神經(jīng)外科疾病課件

單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,#,一、概 念,顱內(nèi)壓增高,(increased intracranial pressure ),各種原因，特別是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在,2.0kPa(200mmH,2,O),以上，而引起相應(yīng)的臨床病理綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。,一、概 念顱內(nèi)壓增高(increased intracra,1,顱內(nèi)壓正常值,成人為,0.7-2.0 kPa(70-200mmH,2,O),兒童為,0.5-1.0 kPa (50-100mmH,2,O),當(dāng),ICP,200mmH2O,時即為顱內(nèi)壓增高。,顱內(nèi)壓的測量：,去枕側(cè)臥，腰椎穿刺穿所測得腦脊液壓即代表顱內(nèi)壓。,顱內(nèi)壓正常值 成人為 0.7-2.0 kPa(70-200m,2,顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。由于腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，故腦脊液的靜水壓就代表顱內(nèi)壓。,顱腔容積腦組織體積腦血容量腦脊液,1400mL 1250mL 75mL 75mL,100% 89% 5.5% 5.5%,顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。由于腦脊液,3,顱內(nèi)容積的組成：,腦組織,腦脊液,血液,顱內(nèi)容積的組成：腦組織腦脊液血液,4,二、顱內(nèi)壓增高的原因,顱內(nèi)容物體積增大,腦組織增大,-,腦水腫,等；,腦脊液增多,-,腦積水,等；,腦血流量增加,-,腦血管畸形,、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等。,顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)空間相對變小,顱內(nèi)血,腫,、腦腫瘤、腦膿腫,先天性畸形使顱腔的容積變小,狹顱癥、顱底陷入癥等,二、顱內(nèi)壓增高的原因顱內(nèi)容物體積增大,5,腦水腫,腦挫裂傷,顱內(nèi)占位病變,腦水腫腦挫裂傷顱內(nèi)占位病變,6,機(jī)制,機(jī)制,7,問題錯誤，左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢,三型頭皮血腫的鑒別,上述三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高的“三主征”,0 kPa (50-100mmH2O),是一種嚴(yán)重的頭皮損傷，多因發(fā)辮受機(jī)械力牽拉，是大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一并撕脫。,顱內(nèi)壓增高(increased intracranial pressure ),顱蓋骨折和顱底骨折；,通暢，防止受壓、折疊、扭曲、成角等,胃腸功能紊亂及消化道出血,盡早應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素,9-12分且昏迷時間在20分鐘到6小時，就是中度昏迷,頭部外傷后引起一般頭痛、頭昏、惡心、嘔吐,原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷,原因是腰椎穿刺使椎管內(nèi)壓力驟然下降，部分腦組織經(jīng)高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。,原因是腰椎穿刺使椎管內(nèi)壓力驟然下降，部分腦組織經(jīng)高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。,病情觀察意識狀態(tài)的分級,指頭部因遭受外來直接或間接暴力所造成的損害。,輔助檢查 確定有無顱內(nèi)壓增高及程度和病因,當(dāng)ICP200mmH2O時即為顱內(nèi)壓增高。,3-8分且昏迷時間大于6小時就是重度昏迷,顱內(nèi)壓增高的后果,1.,腦血流量的降低，腦缺血甚至腦死亡,2.,腦疝和腦移位,1.,小腦幕切跡疝,顱內(nèi)壓增高的癥狀,瞳孔改變,運(yùn)動障礙,意識改變,生命體征紊亂,2.,枕骨大孔疝,顱內(nèi)壓增高的癥狀,頸項(xiàng)強(qiáng)直,早期發(fā)生呼吸停止，接著心跳停止。,與小腦幕切跡疝相比具有下述特點(diǎn)：生命體征變化出現(xiàn)較早，瞳孔改變和意識障礙出現(xiàn)較晚。,問題錯誤，左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢顱內(nèi)壓增高的后果1.小腦幕,8,3.,腦水腫,細(xì)胞中毒性、血管源性和混合性腦水腫,4.,庫欣反應(yīng),(Cushing,s Reaction),ICP,增高接近舒張壓時，,BP,P ,T,R,這種生命體征的改變多見于急性顱內(nèi)壓增高，稱之為庫欣反應(yīng)。,正常情況下 ：心率,呼吸,血壓,Cushing,反應(yīng)：,心率,呼吸,血壓,5.,胃腸功能紊亂及消化道出血,ICP,增高,下丘腦植物神經(jīng)中樞功能紊亂,胃腸功能紊亂,嘔吐、胃腸出血、潰瘍和穿孔等。,9,頭痛,嘔吐,視乳頭水腫,上述三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為,顱內(nèi)壓增高的“三主征”,意識障礙及生命體征變化,其他癥狀和體征,三、臨床表現(xiàn),三、臨床表現(xiàn),10,臨床表現(xiàn),頭痛,嘔吐,視乳頭水腫,臨床表現(xiàn)頭痛嘔吐視乳頭水腫,11,四、診 斷,病史,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,出現(xiàn)視乳頭水腫及頭痛、嘔吐三主征時，顱內(nèi)壓增高 的診斷大致可以肯定。,輔助檢查,確定有無顱內(nèi)壓增高及程度和病因,CT,MRI,腦血管造影,顱骨,X,線攝片,腰穿（慎）,四、診 斷病史,12,病例啟迪,女性，,70,歲，因顱內(nèi)壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后，突然呼吸停止，雙側(cè)瞳孔直徑,2mm,，以后逐漸散大，血壓下降，判斷該病人可能發(fā)生了腦疝，根據(jù)身體狀況分析，應(yīng)為枕骨大孔疝。原因是,腰椎穿刺使椎管內(nèi)壓力驟然下降，部分腦組織經(jīng)高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。,病例啟迪 女性，70歲，因顱內(nèi)壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿,13,五、處理原則,（,處理原發(fā)疾病，顱內(nèi)壓增高造成腦疝時，應(yīng)緊急手術(shù)處理）,一、非手術(shù)治療,1,、脫水治療 常用,20%,甘露醇,250ml,，,1530,分鐘內(nèi)滴完，每日,24,次，,1020,分鐘顱內(nèi)壓開始下降，可以持續(xù),46,個小時。速尿,2040mg,，口服、靜脈或肌肉注射，每日,24,次。,2,、激素治療 常用地塞米松、氫化可的松、潑尼松等。,五、處理原則（處理原發(fā)疾病，顱內(nèi)壓增高造成腦疝時，應(yīng)緊急手術(shù),14,3,、抗感染 伴有顱內(nèi)感染者，使用抗生素控制感染。,4,、吸氧 可增加血液中的氧分壓、排出二氧化碳，使腦血管收縮，減少腦血流量，從而使顱內(nèi)壓相應(yīng)降低。,5,、冬眠低溫治療,二、手術(shù)治療,如去骨瓣減壓及血腫清除術(shù)、慢性血腫鉆孔引流術(shù)、腫瘤切除術(shù)、腦積水者行腦脊液分流術(shù)等,3、抗感染 伴有顱內(nèi)感染者，使用抗生素控制感染。,15,病例啟迪,女性，,70,歲，因顱內(nèi)壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后，突然呼吸停止，雙側(cè)瞳孔直徑,2mm,，以后逐漸散大，血壓下降，判斷該病人可能發(fā)生了腦疝，根據(jù)身體狀況分析，應(yīng)為枕骨大孔疝。原因是,腰椎穿刺使椎管內(nèi)壓力驟然下降，部分腦組織經(jīng)高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。,護(hù)理措施,病例啟迪 女性，70歲，因顱內(nèi)壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿,16,護(hù)理措施,1.,休息：絕對臥床休息,2.,體位：抬高床頭,15°,30°,的斜坡位,3.,吸氧：持續(xù)或間斷吸氧,4.,適當(dāng)限制入液量：成人每日輸液量控制在,1500,2000ml,，其中生理鹽水不超過,500ml ,輸液速度慢,5.,維持正常體溫,6.,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,1.,意識,2.,瞳孔,3.,生命體征,4.,肢體活動和癲癇發(fā)作,5.,頭痛、嘔吐等癥狀,6.,顱內(nèi)壓動態(tài)監(jiān)測,一般護(hù)理,病情觀察,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理,護(hù)理措施 1.休息：絕對臥床休息2.體位：抬高床頭15°3,17,表,10-1,格拉斯哥昏迷計分表,睜眼反應(yīng)（,E,）,得分,語言反應(yīng)（,V,）,得分,運(yùn)動反應(yīng)（,M,）,得分,正常睜眼,4,回答正確,5,按吩咐動作,6,呼喚睜眼,3,回答錯亂,4,刺痛能定位,5,刺痛睜眼,2,語句不清,3,刺痛時躲避,4,無反應(yīng),1,只能發(fā)聲,2,刺痛后屈曲,3,無反應(yīng),1,刺痛后過伸,2,無反應(yīng),1,13-15,分且昏迷時間小于,20,分鐘，就是輕度昏迷,9-12,分且昏迷時間在,20,分鐘到,6,小時，就是中度昏迷,3-8,分且昏迷時間大于,6,小時就是重度昏迷,表10-1 格拉斯哥昏迷計分表睜眼反應(yīng)（E）得分,18,親屬敘述病人傷后即不省人事，持續(xù)約2小時，以后神志蘇醒。,“腦震蕩綜合征”者，加強(qiáng)心理護(hù)理,使用20%甘露醇250ml，1530min內(nèi)快速輸入,生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)有異常表現(xiàn),2小時前，病人再次不省人事，頻繁嘔吐。,9-12分且昏迷時間在20分鐘到6小時，就是中度昏迷,用藥前測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,頭部外傷后引起一般頭痛、頭昏、惡心、嘔吐,原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等，,作為急診科護(hù)士，當(dāng)你了解完病人的病情后，請思考：,由于腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，故腦脊液的靜水壓就代表顱內(nèi)壓。,頭皮解剖：分五層（皮膚、皮下、帽狀腱膜、,乳突后、枕下區(qū)皮下瘀血斑,對癥護(hù)理腦脊液漏的護(hù)理,細(xì)胞中毒性、血管源性和混合性腦水腫,顱內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫,0 kPa (50-100mmH2O),頭部外傷后引起一般頭痛、頭昏、惡心、嘔吐,態(tài)，壓眶肢體去腦強(qiáng)直反應(yīng)，不語，疼痛刺,原因是腰椎穿刺使椎管內(nèi)壓力驟然下降，部分腦組織經(jīng)高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。,顱內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫,練習(xí)一,患者男，,40,歲，診斷為右側(cè)基底結(jié)區(qū)腦,出血，入院第二天。查體：嗜睡狀態(tài)，,血壓,180/96mmHg,，,呼之睜眼,，,回答,問題錯誤,，左側(cè)肢體肌力,0,級，,右側(cè)肢,體肌可執(zhí)行指令抬起。,GCS,？,13,分,親屬敘述病人傷后即不省人事，持續(xù)約2小時，以后神志蘇醒。練習(xí),19,案例啟迪,男，,45,歲，,3,天前因車禍傷及頭部，頭痛、嘔吐逐漸加重，,今晨用力咳嗽后突然不省人事,，查體發(fā)現(xiàn)病人已呈昏迷狀態(tài)，左側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，右側(cè)肢體癱瘓，呼吸、血壓不穩(wěn)。,最后的考慮是：傷后病人已存在顱內(nèi)壓緩慢增高，由于用力咳嗽，致使顱內(nèi)壓力驟升，出現(xiàn)瞳孔變化，意識障礙，肢體癱瘓以及生命體征改變，確定是發(fā)生了左側(cè)小腦幕切跡疝。,案例啟迪 男，45歲，3天前因車禍傷及頭部，頭痛、嘔吐逐漸加,20,護(hù)理措施,1.,安靜休息,2.,保持呼吸道通暢,3.,避免劇烈咳嗽和便秘,4.,及時控制癲癇發(fā)作,1.,高熱：,39,以上應(yīng)物理降溫，必要時應(yīng)用冬眠低溫療法,2.,頭痛：最好方法是應(yīng)用高滲性脫水劑，適當(dāng)應(yīng)用止痛劑，禁用嗎啡和哌替啶,3.,躁動：尋找原因，慎用鎮(zhèn)靜劑，禁忌強(qiáng)制約束,4.,嘔吐：及時清除嘔吐物，觀察并記錄嘔吐物的量和性狀,防止顱內(nèi)壓驟升,對癥護(hù)理,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理,護(hù)理措施 1.安靜休息 2.保持呼吸道通暢3.避免劇烈咳嗽和,21,1.,脫水治療的護(hù)理：,按醫(yī)囑定時、反復(fù)使用，停藥前逐漸減量或延長給藥間隔,使用,20%,甘露醇,250ml,，,15,30min,內(nèi)快速輸入,使用呋塞米需注意有無血糖升高,加強(qiáng)觀察血壓、脈搏、尿量變化，了解脫水效果及副作用,2.,激素治療的護(hù)理：加強(qiáng)觀察，有無消化道應(yīng)激性潰瘍和感染等副作用,藥物治療護(hù)理,護(hù)理措施,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理,1.脫水治療的護(hù)理：藥物治療護(hù)理 護(hù)理措施 第一節(jié) 顱內(nèi)壓,22,快速靜脈輸注,20%,甘露醇,保持氣道通暢、吸氧,密切觀察病人病情變化,配合醫(yī)生完成必要的診斷性檢查,做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備,腦疝的急救與護(hù)理,護(hù)理措施,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理,快速靜脈輸注20%甘露醇 腦疝的急救與護(hù)理護(hù)理措施 第一節(jié),23,5.,拔管時間：引流一般不超過,5,7,天，開顱術(shù)后不超過,3,4,天,1.,嚴(yán)格無菌操作，防腦脊液逆流，注意整個裝置無菌,2.,固定，防止脫出,3.,通暢，防止受壓、折疊、扭曲、成角等,4.,禁忌流速過快：引流袋最高處距側(cè)腦室的距離：,10,15cm,腦室外引流的護(hù)理,護(hù)理措施,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理,5.拔管時間：引流一般不超過57天，開顱術(shù)后不超過34天,24,冬眠低溫療法的護(hù)理,1.,安置于單人房間,2.,用藥前測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,3.,用冬眠藥半小時內(nèi)不能搬動病人或?yàn)椴∪朔恚荒芪锢斫禍?4.,密切觀察病情，肛溫,32,34,為宜，收縮壓,10.6kpa,5.,液體輸入量每日不宜超過,1500ml,6.,預(yù)防肺部、泌尿系感染，防止凍傷和壓瘡等并發(fā)癥,7.,終止冬眠療法，先停止物理降溫，后停冬眠藥物,8.,疑有顱內(nèi)血腫在觀察中的病人，禁用冬眠療法,護(hù)理措施,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理,冬眠低溫療法的護(hù)理1.安置于單人房間護(hù)理措施 第一節(jié) 顱內(nèi),25,案例導(dǎo)入,王先生，,56,歲，門診以“顱內(nèi)腫瘤”收治入院。入院待手術(shù)治療，王先生今晨解大便后突然出現(xiàn)煩躁不安、頭痛加劇、嘔吐等癥狀。若你是當(dāng)班護(hù)士，請思考：,1.,王先生可能發(fā)生了什么情況？,2.,應(yīng)對王先生采取哪些護(hù)理措施？,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理,案例導(dǎo)入 王先生，56歲，門診以“顱內(nèi)腫瘤”收治,26,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,神經(jīng)外科疾病課件,27,案例導(dǎo)入,急診室來了一位頭部外傷,10,小時的男性病人。親屬敘述病人傷后即不省人事，持續(xù)約,2,小時，以后神志蘇醒。,2,小時前，病人再次不省人事，頻繁嘔吐。作為急診科護(hù)士，當(dāng)你了解完病人的病情后，請思考：,1.,該病人可能發(fā)生了什么情況？,2.,你將如何護(hù)理？,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,案例導(dǎo)入 急診室來了一位頭部外傷10小時的男性病人,28,病情觀察意識狀態(tài)的分級,問題錯誤，左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢,線形骨折和凹陷性骨折,但因組織致密，血管固定，不易回縮，損傷后出血多。,如去骨瓣減壓及血腫清除術(shù)、慢性血腫鉆孔引流術(shù)、腫瘤切除術(shù)、腦積水者行腦脊液分流術(shù)等,使用呋塞米需注意有無血糖升高,5mm，光反應(yīng)（-），中昏迷狀,原因是腰椎穿刺使椎管內(nèi)壓力驟然下降，部分腦組織經(jīng)高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。,線形骨折和凹陷性骨折,查體：血壓160/70mmHg，,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,疑有顱內(nèi)血腫在觀察中的病人，禁用冬眠療法,3、損傷嗅、視神經(jīng) 。,激素治療的護(hù)理：加強(qiáng)觀察，有無消化道應(yīng)激性潰瘍和感染等副作用,由于腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，故腦脊液的靜水壓就代表顱內(nèi)壓。,可鑒別視神經(jīng)損傷與動眼神經(jīng)損,ICP增高接近舒張壓時，BP,P ,T,R,由于腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，故腦脊液的靜水壓就代表顱內(nèi)壓。,用藥前測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,疑有顱內(nèi)血腫在觀察中的病人，禁用冬眠療法,胃腸功能紊亂及消化道出血,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,局灶癥狀和體征：如失語、失聰、偏癱等,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,加強(qiáng)觀察血壓、脈搏、尿量變化，了解脫水效果及副作用,開放性和閉合性腦損傷。,表10-1 格拉斯哥昏迷計分表,使用呋塞米需注意有無血糖升高,意識恢復(fù)后頭痛、嘔吐等較嚴(yán)重,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,患者男，40歲，診斷為右側(cè)基底結(jié)區(qū)腦,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,當(dāng)ICP200mmH2O時即為顱內(nèi)壓增高。,出現(xiàn)視乳頭水腫及頭痛、嘔吐三主征時，顱內(nèi)壓增高 的診斷大致可以肯定。,問題錯誤，左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢,顱內(nèi)壓增高與腦疝的癥狀與體征,疑有顱內(nèi)血腫在觀察中的病人，禁用冬眠療法,生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)有異常表現(xiàn),處理： 小的讓其自行吸收（早期冷敷以減少出血和疼痛，2448小時后改用熱敷，以促進(jìn)血腫吸收）。,顱內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫,由于腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，故腦脊液的靜水壓就代表顱內(nèi)壓。,原因是腰椎穿刺使椎管內(nèi)壓力驟然下降，部分腦組織經(jīng)高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。,29,顱腦損傷,顱腦損傷的定義,指頭部因遭受外來直接或間接暴力所造成的損害。,病情觀察意識狀態(tài)的分級第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理29顱,29,一、顱腦損傷分類,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,頭皮撕脫傷,頭皮裂傷,頭皮血腫,腦損傷,顱骨損傷,分類,頭皮損傷,顱底骨折,顱蓋骨折,凹陷骨折,線形骨折,顱后窩骨折,顱中窩骨折,前顱窩骨折,腦震蕩,腦挫裂傷,原發(fā)性腦損傷,繼發(fā)性腦損傷,顱腦血腫,腦水腫,腦疝,一、顱腦損傷分類 第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理頭皮撕脫傷頭皮,30,31,第一節(jié)頭皮損傷,頭皮解剖,：,分五層（皮膚、皮下、帽狀腱膜、,腱膜下、顱骨外骨膜）外科將前三層視為一層。,特點(diǎn),：,血運(yùn)豐富,，,抗感染和愈合能力強(qiáng)；,但因組織致密，血管固定，,不易回縮,，損傷后,出血多,。,頭皮損傷包括,:,頭皮血腫,、,頭皮裂傷,和,頭皮撕脫傷,三種。,表皮層,皮下組織,帽狀腱膜,腱膜下,組織,顱骨骨膜,31第一節(jié)頭皮損傷頭皮解剖：分五層（皮膚、皮下、帽狀腱膜、表,31,32,一、頭皮血腫,按血腫部位分為,皮下,、,帽狀腱膜下,、,骨膜下,血腫，共同,表現(xiàn),：局部,隆起,、,疼痛,、,觸痛,。,皮下血腫,帽狀腱膜下血腫,骨膜下血腫,32一、頭皮血腫按血腫部位分為皮下、帽狀腱膜下、骨膜下血腫，,32,33,血腫類型,血腫位置,軟硬度,血腫范圍,皮下血腫,皮下組織,較硬，無波動,限挫傷中心，較小,帽狀腱膜下血腫,帽狀腱膜與骨膜之間,較軟，有明顯波動感,較大，可蔓延至全頭部、帽狀,骨膜下血腫,骨膜與顱骨之間,張力較大，可有波動,常局限于骨縫之間,三型頭皮血腫的鑒別,處理,：, 小的讓其自行吸收（,早期冷敷以減少出血和疼痛，,24,48,小時后改用熱敷，以促進(jìn)血腫吸收）,。, 大的穿刺抽血，加壓包扎。, 感染血腫切開引流，防止擴(kuò)散，應(yīng),用抗生素。,33血腫類型血腫位置軟硬度血腫范圍皮下血腫皮下組織較硬，無波,33,34,二、頭皮裂傷,多為銳器或鈍器打擊所致。,頭皮血供豐富，,頭皮裂傷較淺時，因受皮下纖維隔的牽拉，斷端血管不能收縮，出血量多 ，失血性休克的發(fā)生。,現(xiàn)場急救：局部加壓止血，爭取,24,小時清創(chuàng)。著重檢查有無顱骨和腦損傷，若有腦脊液或腦組織外溢，按開放性腦損傷處理。,34 二、頭皮裂傷,34,35,三、頭皮撕脫傷,是一種嚴(yán)重的,頭皮損傷，多因發(fā)辮受機(jī)械力牽拉，是大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一并撕脫。,劇烈疼痛,大量出血,警惕失血性休克或疼痛性休克的發(fā)生，較少發(fā)生無顱骨和腦損傷。,處理原則； 包扎止血，防治休克；盡可能在傷后,6,8,小時內(nèi)清創(chuàng)，皮瓣移植,。,35三、頭皮撕脫傷 是一種嚴(yán)重的頭皮損傷，,35,第二節(jié)、顱骨骨折,第二節(jié)、顱骨骨折,36,分類,按骨折部位分：,顱蓋骨折和顱底骨折；,按骨折是否與外界相通分：,開放性和閉合性骨折；,按骨折形態(tài)分：,線形骨折和凹陷性骨折,分類按骨折部位分：,37,表,10,-,3,三種顱底骨折的臨床特征,骨折部位,軟組織出血,腦脊液漏,顱神經(jīng)損傷,顱前窩,（額底或鞍區(qū)骨折）,眼眶青紫，,球結(jié)膜下出血，呈熊貓眼征,自鼻或口腔流出,嗅神經(jīng),-,嗅覺障礙,視神經(jīng),-,視覺減退 或失明,顱中窩,（顳下骨折）,咽粘膜下、乳突部皮下瘀血斑,自外耳道流出,面神經(jīng),-,周圍性面癱聽神經(jīng),-,耳鳴，聽力障礙,顱后窩,（枕下骨折）,乳突后、枕下區(qū)皮下瘀血斑,漏至乳突后皮 下及胸鎖乳突 肌,偶有, ,對顱神經(jīng)損傷,表10 - 3 三種顱底骨折的臨床特征骨折部位軟組織出,38,顱前窩骨折,1,、腦脊液鼻漏,2,、球結(jié)膜下出血、眼眶青紫（,“,熊貓眼,”,）,3,、損傷嗅、視神經(jīng),。,顱前窩骨折,39,顱中窩骨折,1,、骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時經(jīng)耳咽管鼻腔流出。,2,、乳突部皮下淤血瘀斑。,3,、面、聽神經(jīng)易受損；,顱中窩骨折1、骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時，腦脊液經(jīng)外,40,顱后窩骨折,1,、腦脊液漏致乳突后,2,、乳突后、枕區(qū)下皮下淤血,3,、相應(yīng)神經(jīng)損傷,顱后窩骨折1、腦脊液漏致乳突后,41,42,第三節(jié),腦 損 傷,一、概 述,腦損傷：腦膜、腦組織、腦血管和,腦神經(jīng)的損傷。,42 第三節(jié) 腦 損 傷 一、概,42,43,【,分類,】,（一）根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為：,開放性和閉合性腦損傷。,（二）根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為：,原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷,原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等，,繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等。,43【分類】,43,咽粘膜下、乳突部皮下瘀血斑,原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等，,一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)清除血腫,胃腸功能紊亂及消化道出血,使用呋塞米需注意有無血糖升高,疑有顱內(nèi)血腫在觀察中的病人，禁用冬眠療法,該病人可能發(fā)生了什么情況？,4、吸氧 可增加血液中的氧分壓、排出二氧化碳，使腦血管收縮，減少腦血流量，從而使顱內(nèi)壓相應(yīng)降低。,顱腔容積腦組織體積腦血容量腦脊液,顱內(nèi)壓增高與腦疝的癥狀與體征,親屬敘述病人傷后即不省人事，持續(xù)約2小時，以后神志蘇醒。,原因是腰椎穿刺使椎管內(nèi)壓力驟然下降，部分腦組織經(jīng)高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。,偶有 對顱神經(jīng)損傷,2、球結(jié)膜下出血、眼眶青紫（“熊貓眼”）,問題錯誤，左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢,并發(fā)癥護(hù)理：顱內(nèi)壓增高和腦疝；,一、概 述,“腦震蕩綜合征”者，加強(qiáng)心理護(hù)理,頭痛：最好方法是應(yīng)用高滲性脫水劑，適當(dāng)應(yīng)用止痛劑，禁用嗎啡和哌替啶,ICP增高接近舒張壓時，BP,P ,T,R,按血腫部位分為皮下、帽狀腱膜下、骨膜下血腫，共同表現(xiàn)：局部隆起、疼痛、觸痛。,局灶癥狀和體征：如失語、失聰、偏癱等,腦震蕩,短暫昏迷史,30,分鐘,近事遺忘,(,逆行性遺忘,),頭部外傷后引起一般頭痛、頭昏、惡心、嘔吐,神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征無異常,意識障礙較嚴(yán)重，昏迷時間較長，,>30,分鐘,局灶癥狀和體征：如失語、失聰、偏癱等,意識恢復(fù)后頭痛、嘔吐等較嚴(yán)重,顱內(nèi)壓增高與腦疝的癥狀與體征,生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)有異常表現(xiàn),腦挫裂傷,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,咽粘膜下、乳突部皮下瘀血斑腦震蕩 短暫昏迷史30分鐘 近,44,顱內(nèi)血腫,血腫類型,臨床表現(xiàn),急性硬腦膜外血腫,典型病例意識狀態(tài)改變有,“,中間清醒期,”,患側(cè),瞳,孔進(jìn)行性散大,對側(cè)肢體癱瘓以及生命體征變化,硬腦,膜,下,血,腫,急性：顱內(nèi)壓增高癥狀明顯,，,腦,疝,出現(xiàn)迅速,慢性：臨床癥狀不典型，可有頭痛、嘔吐、神經(jīng)定位體征或精神癥狀,腦內(nèi)血腫,其,臨床,癥狀和,體征與,急性硬腦膜下血腫相近，神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀和體征表現(xiàn)更為突出,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,顱內(nèi)血腫 血腫類型臨床表現(xiàn)急性硬腦膜外血腫典型病例意識狀,45,腦損傷,類型,處理原則,腦震蕩,一般無需特殊處理，臥床休息、,對癥處理,；“,腦震蕩綜合征,”者，,加強(qiáng)心理護(hù)理,腦挫裂傷,保持呼吸道暢通；防治腦水腫；,防治高熱,；,防治癲,癇；,清創(chuàng)、減壓,；營養(yǎng)支持；,預(yù)防并發(fā)癥,；促進(jìn)腦功能恢復(fù)；嚴(yán)密觀察病情,顱內(nèi)血腫,一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)清除血腫,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,腦損傷 類型處理原則腦震蕩一般無需特殊處理，臥床休息、對癥處,46,護(hù)理措施,保持呼吸道暢通,妥善處理傷口：開放性顱腦損傷有外露的腦組織，用消毒紗布卷架空保護(hù)，避免局部受壓,盡早應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素,防治休克，做好護(hù)理記錄,意識狀態(tài),瞳孔,生命體征,神經(jīng)系統(tǒng)體征,其他癥狀,1.,現(xiàn)場急救,2.,病情觀察,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,護(hù)理措施保持呼吸道暢通 意識狀態(tài)1.現(xiàn)場急救 2.病情觀察,47,病情觀察,意識狀態(tài)的分級,清醒,模糊,淺昏迷,昏迷,深昏迷,語言刺激反應(yīng),靈敏,遲鈍,無,無,無,疼痛刺激反應(yīng),靈敏,不靈敏,遲鈍,無防御,無,生理反射,正常,正常,正常,減弱,無,大小便失禁,能,有時不能,不能,不能,不能,配合檢查,能,尚能,不能,不能,不能,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,病情觀察意識狀態(tài)的分級清醒模糊淺昏迷昏迷深昏迷語言刺激反,48,病情觀察,Glasgow,昏迷評分法,睜眼反應(yīng),計分,言語反應(yīng),計分,運(yùn)動反應(yīng),計分,正常睜眼,4,回答正確,5,遵命動作,6,呼喚睜眼,3,回答錯誤,4,定位動作,5,刺痛睜眼,2,含混不清,3,肢體回縮,4,無反應(yīng),1,唯有聲嘆,2,肢體屈曲,3,無反應(yīng),1,肢體過伸,2,無反應(yīng),1,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,病情觀察Glasgow昏迷評分法 睜眼反應(yīng)計分言語反應(yīng)計,49,練習(xí)二,患者男性，,43,歲，診斷：大面積腦梗塞去骨瓣,減壓術(shù)后,3,天。查體：血壓,160/70mmHg,，,雙側(cè)瞳孔,4.5mm,，光反應(yīng)（,-,），中昏迷狀,態(tài)，,壓眶肢體去腦強(qiáng)直反應(yīng),，,不語,，,疼痛刺,激無睜眼反應(yīng)。,GCS,？,4,分,練習(xí)二患者男性，43歲，診斷：大面積腦梗塞去骨瓣4分,50,病情觀察,瞳孔,等大、等圓，直徑,3,4mm,，直接和間接對光反射靈敏,正常瞳孔,傷后一側(cè)瞳孔散大、對側(cè)肢體癱瘓,提示腦受壓或腦疝,雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失、眼球固定,原發(fā)性腦干損傷或臨終狀態(tài),雙側(cè)瞳孔縮小，對光反應(yīng)遲鈍,提示腦橋損傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血,雙側(cè)瞳孔大小多變，光反射消失伴眼球分離,提示中腦損傷,有無間接對光反射,可鑒別視神經(jīng)損傷與動眼神經(jīng)損,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,病情觀察瞳孔等大、等圓，直徑34mm，直接和間接對光反,51,護(hù)理措施,3.,一般護(hù)理： 同顱內(nèi)壓增高,4.,避免顱內(nèi)壓突然升高：保持呼吸道、大便通暢，控制咳嗽、癲癇發(fā)作等,5.,對癥護(hù)理：做好,腦脊液漏的護(hù)理,6.,并發(fā)癥護(hù)理：顱內(nèi)壓增高和腦疝；外傷性癲癇護(hù)理；應(yīng)激性潰瘍護(hù)理,7.,心理護(hù)理,8.,健康指導(dǎo),第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,護(hù)理措施3.一般護(hù)理： 同顱內(nèi)壓增高4.避免顱內(nèi)壓突然升高：,52,體位：頭高位,保持外耳道、鼻腔、口腔清潔,估計腦脊液外漏量,嚴(yán)禁填塞、沖洗和滴液,嚴(yán)禁經(jīng)鼻腔置胃管、吸痰等，禁腰穿,避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕等,觀察有無顱內(nèi)感染跡象,按醫(yī)囑使用抗生素和,TAT,對癥護(hù)理,腦脊液漏的護(hù)理,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,體位：頭高位對癥護(hù)理腦脊液漏的護(hù)理第二節(jié) 顱腦損傷病人,53,顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。由于腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，故腦脊液的靜水壓就代表顱內(nèi)壓。,顱腔容積腦組織體積腦血容量腦脊液,1400mL 1250mL 75mL 75mL,100% 89% 5.5% 5.5%,顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。由于腦脊液,54,機(jī)制,機(jī)制,55,四、診 斷,病史,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,出現(xiàn)視乳頭水腫及頭痛、嘔吐三主征時，顱內(nèi)壓增高 的診斷大致可以肯定。,輔助檢查,確定有無顱內(nèi)壓增高及程度和病因,CT,MRI,腦血管造影,顱骨,X,線攝片,腰穿（慎）,四、診 斷病史,56,3,、抗感染 伴有顱內(nèi)感染者，使用抗生素控制感染。,4,、吸氧 可增加血液中的氧分壓、排出二氧化碳，使腦血管收縮，減少腦血流量，從而使顱內(nèi)壓相應(yīng)降低。,5,、冬眠低溫治療,二、手術(shù)治療,如去骨瓣減壓及血腫清除術(shù)、慢性血腫鉆孔引流術(shù)、腫瘤切除術(shù)、腦積水者行腦脊液分流術(shù)等,3、抗感染 伴有顱內(nèi)感染者，使用抗生素控制感染。,57,案例導(dǎo)入,急診室來了一位頭部外傷,10,小時的男性病人。親屬敘述病人傷后即不省人事，持續(xù)約,2,小時，以后神志蘇醒。,2,小時前，病人再次不省人事，頻繁嘔吐。作為急診科護(hù)士，當(dāng)你了解完病人的病情后，請思考：,1.,該病人可能發(fā)生了什么情況？,2.,你將如何護(hù)理？,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,案例導(dǎo)入 急診室來了一位頭部外傷10小時的男性病人,58,59,一、頭皮血腫,按血腫部位分為,皮下,、,帽狀腱膜下,、,骨膜下,血腫，共同,表現(xiàn),：局部,隆起,、,疼痛,、,觸痛,。,皮下血腫,帽狀腱膜下血腫,骨膜下血腫,59一、頭皮血腫按血腫部位分為皮下、帽狀腱膜下、骨膜下血腫，,59,顱前窩骨折,1,、腦脊液鼻漏,2,、球結(jié)膜下出血、眼眶青紫（,“,熊貓眼,”,）,3,、損傷嗅、視神經(jīng),。,顱前窩骨折,60,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,配合醫(yī)生完成必要的診斷性檢查,神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征無異常,用藥前測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,液體輸入量每日不宜超過1500ml,親屬敘述病人傷后即不省人事，持續(xù)約2小時，以后神志蘇醒。,處理： 小的讓其自行吸收（早期冷敷以減少出血和疼痛，2448小時后改用熱敷，以促進(jìn)血腫吸收）。,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,包扎止血，防治休克；,顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)空間相對變小,顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。,1400mL 1250mL 75mL 75mL,病情觀察Glasgow昏迷評分法,疑有顱內(nèi)血腫在觀察中的病人，禁用冬眠療法,神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征無異常,輔助檢查 確定有無顱內(nèi)壓增高及程度和病因,庫欣反應(yīng)(Cushings Reaction),正常情況下 ：心率 呼吸 血壓,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,腦震蕩,短暫昏迷史,30,分鐘,近事遺忘,(,逆行性遺忘,),頭部外傷后引起一般頭痛、頭昏、惡心、嘔吐,神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征無異常,意識障礙較嚴(yán)重，昏迷時間較長，,>30,分鐘,局灶癥狀和體征：如失語、失聰、偏癱等,意識恢復(fù)后頭痛、嘔吐等較嚴(yán)重,顱內(nèi)壓增高與腦疝的癥狀與體征,生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)有異常表現(xiàn),腦挫裂傷,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護(hù)理腦震蕩 短暫昏迷史30分鐘,61,