18 腎功能不全

第十八章第十八章第十八章第十八章 腎功能不全腎功能不全腎功能不全腎功能不全 典型病例 患者，女，患者，女，患者，女，患者，女，3535歲?；?xì)q?；?xì)q?；?xì)q?；肌澳I小球腎炎腎小球腎炎腎小球腎炎腎小球腎炎”、反復(fù)浮腫、反復(fù)浮腫、反復(fù)浮腫、反復(fù)浮腫2020年，尿閉年，尿閉年，尿閉年，尿閉1 1天天天天急診入院。急診入院。急診入院。急診入院?；寄I炎后反復(fù)眼瞼浮腫?；寄I炎后反復(fù)眼瞼浮腫?；寄I炎后反復(fù)眼瞼浮腫?；寄I炎后反復(fù)眼瞼浮腫。6 6年來(lái)排尿每天年來(lái)排尿每天年來(lái)排尿每天年來(lái)排尿每天1010余次，夜尿余次，夜尿余次，夜尿余次，夜尿4-54-5次，次，次，次，2000ml/2000ml/天。期間，天。期間，天。期間，天。期間，BP19.3/13.3kPaBP19.3/13.3kPa，Hb40-70g/LHb40-70g/L，RBC1.3-RBC1.3-1.761.76 10101212/L/L。尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白+，RBCRBC、WBCWBC、上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞0-2/HP0-2/HP。3 3年來(lái)年來(lái)年來(lái)年來(lái)夜尿更明顯，尿量約夜尿更明顯，尿量約夜尿更明顯，尿量約夜尿更明顯，尿量約3000ml/3000ml/天，比重天，比重天，比重天，比重1.0101.010左右。全身骨痛并逐左右。全身骨痛并逐左右。全身骨痛并逐左右。全身骨痛并逐漸加重。近漸加重。近漸加重。近漸加重。近1010天來(lái)尿少、浮腫加重，食欲銳減、惡心嘔吐、腹痛。天來(lái)尿少、浮腫加重，食欲銳減、惡心嘔吐、腹痛。天來(lái)尿少、浮腫加重，食欲銳減、惡心嘔吐、腹痛。天來(lái)尿少、浮腫加重，食欲銳減、惡心嘔吐、腹痛。全身瘙癢、四肢麻木輕微抽搐。一天來(lái)尿閉，癥狀加重急診入院。全身瘙癢、四肢麻木輕微抽搐。一天來(lái)尿閉，癥狀加重急診入院。全身瘙癢、四肢麻木輕微抽搐。一天來(lái)尿閉，癥狀加重急診入院。全身瘙癢、四肢麻木輕微抽搐。一天來(lái)尿閉，癥狀加重急診入院。T37T37、R20R20、P120P120、BP20/13kPaBP20/13kPa、RBC1.49 RBC1.49 10101212/L/L、Hb47g/LHb47g/L，WBC9.6 WBC9.6 10109 9/L/L，血磷血磷血磷血磷1.9mmol/L1.9mmol/L，血鈣血鈣血鈣血鈣1.3mmol/L1.3mmol/L。尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白+，RBC10-15/HpRBC10-15/Hp，WBC0-2/HpWBC0-2/Hp，上皮上皮上皮上皮0-2/Hp0-2/Hp，顆粒管型顆粒管型顆粒管型顆粒管型2-3/LP2-3/LP。X X線線線線檢查：雙肺正常，心界略擴(kuò)大，手骨質(zhì)普遍性稀疏、骨質(zhì)變薄。檢查：雙肺正常，心界略擴(kuò)大，手骨質(zhì)普遍性稀疏、骨質(zhì)變薄。檢查：雙肺正常，心界略擴(kuò)大，手骨質(zhì)普遍性稀疏、骨質(zhì)變薄。檢查：雙肺正常，心界略擴(kuò)大，手骨質(zhì)普遍性稀疏、骨質(zhì)變薄。學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)v1 1 1 1、掌握急性腎功能衰竭（、掌握急性腎功能衰竭（、掌握急性腎功能衰竭（、掌握急性腎功能衰竭（ARFARFARFARF）、功能性急性腎）、功能性急性腎）、功能性急性腎）、功能性急性腎功能衰竭、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的概念。功能衰竭、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的概念。功能衰竭、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的概念。功能衰竭、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的概念。v2 2 2 2、掌握少尿型急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制及少尿、掌握少尿型急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制及少尿、掌握少尿型急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制及少尿、掌握少尿型急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制及少尿期的代謝紊亂。期的代謝紊亂。期的代謝紊亂。期的代謝紊亂。v3 3 3 3、熟悉急性腎功能衰竭的病因與類型，少尿型急、熟悉急性腎功能衰竭的病因與類型，少尿型急、熟悉急性腎功能衰竭的病因與類型，少尿型急、熟悉急性腎功能衰竭的病因與類型，少尿型急性腎功能衰竭的發(fā)病過(guò)程。性腎功能衰竭的發(fā)病過(guò)程。性腎功能衰竭的發(fā)病過(guò)程。性腎功能衰竭的發(fā)病過(guò)程。v4 4 4 4、熟悉慢性腎功能衰竭（、熟悉慢性腎功能衰竭（、熟悉慢性腎功能衰竭（、熟悉慢性腎功能衰竭（CRFCRFCRFCRF）的概念、機(jī)體功）的概念、機(jī)體功）的概念、機(jī)體功）的概念、機(jī)體功能代謝變化的發(fā)生機(jī)制。能代謝變化的發(fā)生機(jī)制。能代謝變化的發(fā)生機(jī)制。能代謝變化的發(fā)生機(jī)制。v5 5 5 5、了解尿毒癥的概念、功能代謝變化及其機(jī)制。、了解尿毒癥的概念、功能代謝變化及其機(jī)制。、了解尿毒癥的概念、功能代謝變化及其機(jī)制。、了解尿毒癥的概念、功能代謝變化及其機(jī)制。v6 6 6 6、了解急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭與尿毒、了解急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭與尿毒、了解急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭與尿毒、了解急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭與尿毒癥防治的病理生理基礎(chǔ)。癥防治的病理生理基礎(chǔ)。癥防治的病理生理基礎(chǔ)。癥防治的病理生理基礎(chǔ)。急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭1慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭2尿毒癥尿毒癥3目目 錄錄概概述述0腎臟的功能？腎臟的功能？概述概述（introduction）腎腎臟臟生生理理功功能能 排泄代謝產(chǎn)物排泄代謝產(chǎn)物 排排 酸酸 保保 堿堿 保持內(nèi)環(huán)境恒定保持內(nèi)環(huán)境恒定 泌泌尿尿 內(nèi)內(nèi)分分泌泌功功能能 分泌內(nèi)分泌激素分泌內(nèi)分泌激素 滅活內(nèi)分泌激素滅活內(nèi)分泌激素 調(diào)節(jié)正常功能代謝調(diào)節(jié)正常功能代謝 促胃液素促胃液素甲狀旁腺素甲狀旁腺素胰島素胰島素促紅細(xì)胞生成素促紅細(xì)胞生成素 1,25-1,25-二羥二羥D D3 3 前列腺素前列腺素 腎素腎素調(diào)節(jié)功能調(diào)節(jié)功能 水電解質(zhì)、酸堿平衡；水電解質(zhì)、酸堿平衡；腎功能不全腎功能不全（renal insufficiency）各各種種原原因因引引起起的的腎腎臟臟泌泌尿尿功功能能障障礙礙，使使代代謝謝終終產(chǎn)產(chǎn)物物和和毒毒性性物物質(zhì)質(zhì)不不能能排排出出體體外外，以以致致產(chǎn)產(chǎn)生生水水、電電解解質(zhì)質(zhì)和和酸酸堿堿平平衡衡紊紊亂亂，并并伴伴有有腎腎臟臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過(guò)程。內(nèi)分泌功能障礙的病理過(guò)程。腎功能衰竭腎功能衰竭(renal failure)腎功能不全分類腎功能不全分類急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭Acute renal failure慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭Chronic renal failure 尿毒癥尿毒癥Uremia第一節(jié)第一節(jié)急性腎衰竭急性腎衰竭 急性腎功能衰竭(acute renal failure,ARF)各種病因引起雙側(cè)腎臟在短期內(nèi)泌尿功能急劇各種病因引起雙側(cè)腎臟在短期內(nèi)泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過(guò)程。降低，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過(guò)程。主要表現(xiàn)為尿量和尿成分的改變、氮質(zhì)血癥、高鉀主要表現(xiàn)為尿量和尿成分的改變、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等。血癥和代謝性酸中毒等。GFR降低是發(fā)生急性腎衰的中心環(huán)節(jié)降低是發(fā)生急性腎衰的中心環(huán)節(jié)少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型一、病因和分類一、病因和分類腎前性腎前性 病因：腎血流量下降病因：腎血流量下降 腎性腎性 病因：腎實(shí)質(zhì)性疾病病因：腎實(shí)質(zhì)性疾病 特點(diǎn)：等滲尿，比重特點(diǎn)：等滲尿，比重1.010，尿鈉高，尿鈉高 尿檢出現(xiàn)細(xì)胞和管型尿檢出現(xiàn)細(xì)胞和管型 尿尿/血肌酐血肌酐 20腎后性腎后性 病因：腎以下尿路梗阻病因：腎以下尿路梗阻 特點(diǎn)：突然出現(xiàn)無(wú)尿特點(diǎn)：突然出現(xiàn)無(wú)尿 腎后性氮質(zhì)血癥腎后性氮質(zhì)血癥(一一)腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭(PrerenalPrerenal acute renal failure)acute renal failure)有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量腎血管收縮腎血管收縮腎血管收縮腎血管收縮 腎血流灌注急劇腎血流灌注急劇腎血流灌注急劇腎血流灌注急劇腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰功能性腎衰功能性腎衰功能性腎衰)概念概念概念概念 由于失血、脫水、創(chuàng)傷、感染、心衰由于失血、脫水、創(chuàng)傷、感染、心衰及錯(cuò)用血管收縮藥等原因，引起有效循環(huán)及錯(cuò)用血管收縮藥等原因，引起有效循環(huán)血量減少和腎血管強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致腎血流血量減少和腎血管強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致腎血流灌流量和灌流量和GRF顯著降低，出現(xiàn)尿量減少和顯著降低，出現(xiàn)尿量減少和氮質(zhì)血癥等，但腎小管功能尚屬正常，腎氮質(zhì)血癥等，但腎小管功能尚屬正常，腎臟并未發(fā)生器質(zhì)性病變，故稱臟并未發(fā)生器質(zhì)性病變，故稱功能性急性功能性急性腎功能衰竭。腎功能衰竭。功能性急性腎衰功能性急性腎衰概念概念 病病因因：shock;bleeding;crush injury;serious burn;trauma;acute heart failure;serious infection;hepatorenal syndrome.特點(diǎn)特點(diǎn)：尿少，比重高，滲透壓高尿少，比重高，滲透壓高 尿鈉濃度低尿鈉濃度低 尿尿/血肌酐比值高血肌酐比值高 40 尿蛋白（尿蛋白（-）尿沉渣（尿沉渣（-）甘露醇利尿，效果顯著。甘露醇利尿，效果顯著。腎小球損傷腎小球損傷腎間質(zhì)疾患腎間質(zhì)疾患GFRGFR腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰器質(zhì)性腎衰)(二二)腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭(IntrarenalIntrarenal acute renal failure)acute renal failure)腎小管壞死腎小管壞死 腎實(shí)質(zhì)損害腎實(shí)質(zhì)損害病因病因：1、腎小球、腎間質(zhì)與腎血管疾病、腎小球、腎間質(zhì)與腎血管疾病2、急性腎小管壞死、急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis,ATN）急性腎小球腎炎狼瘡性腎炎血管炎及血栓性微血管病引起的腎小球損傷間質(zhì)性腎炎嚴(yán)重感染敗血癥移植排異藥物過(guò)敏惡性腫瘤血栓形成栓子動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落 ATNATN是腎性急性腎功能不全是腎性急性腎功能不全最重要、最常見(jiàn)最重要、最常見(jiàn)的的一種類型，約占腎性急性腎功能不全的一種類型，約占腎性急性腎功能不全的8080左右，左右，狹義的急性腎功能不全即指急性腎小管壞死。狹義的急性腎功能不全即指急性腎小管壞死。ATN的病因的病因（1）腎臟缺血和再灌注損傷）腎臟缺血和再灌注損傷（2）腎中毒）腎中毒外源性毒物外源性毒物內(nèi)源性毒物內(nèi)源性毒物金屬、抗生素、腫瘤化療藥物、免疫抑制劑、造影劑、有機(jī)化合物、細(xì)菌毒素、蛇毒 肌紅蛋白血紅蛋白尿酸正常腎與HgCL2中毒腎皮質(zhì)之比較（200）正常HgCl2中毒腎小球腎小管正常中毒正常腎與HgCL2中毒腎髓質(zhì)之比較（200）特點(diǎn)特點(diǎn) 尿比重低，滲透壓低尿比重低，滲透壓低 尿鈉濃度高尿鈉濃度高 尿尿/血肌酐比值低血肌酐比值低 尿蛋白（尿蛋白（+）尿沉渣尿沉渣 管型，細(xì)胞碎片管型，細(xì)胞碎片 甘露醇利尿，效果不明顯。甘露醇利尿，效果不明顯。(三三)腎后性急性腎功能衰竭腎后性急性腎功能衰竭(PostrenalPostrenal acute renal failure)acute renal failure)見(jiàn)于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻見(jiàn)于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻病因病因 泌尿道周圍腫物壓迫，結(jié)石；前列泌尿道周圍腫物壓迫，結(jié)石；前列 腺病變。腺病變。特點(diǎn)特點(diǎn) 膀胱以上梗阻：雙側(cè)膀胱以上梗阻：雙側(cè) 早期無(wú)腎實(shí)質(zhì)受損；解除梗阻，腎早期無(wú)腎實(shí)質(zhì)受損；解除梗阻，腎 功能恢復(fù)；長(zhǎng)期梗阻，腎皮質(zhì)萎縮。功能恢復(fù)；長(zhǎng)期梗阻，腎皮質(zhì)萎縮。二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制中心環(huán)節(jié)：中心環(huán)節(jié)：腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率（一）腎血流動(dòng)力學(xué)異常（一）腎血流動(dòng)力學(xué)異常1 1、腎血流量急劇減少（腎缺血）、腎血流量急劇減少（腎缺血）u腎灌注壓降低腎灌注壓降低腎血流自身調(diào)節(jié)腎血流自身調(diào)節(jié) GFRGFR不變不變BP 80BP 80160 mmHg160 mmHgGFRGFR降低降低BP80 mmHgBP1.020500350尿鈉尿鈉mmolmmol/L/L40尿尿/血肌酐比血肌酐比40:11.020500350尿鈉含量尿鈉含量mmol/L40尿尿/血肌酐比值血肌酐比值40:110:1尿尿蛋白蛋白(-)或微量或微量(+)尿尿沉渣鏡檢沉渣鏡檢基本正?；菊９苄?、細(xì)胞碎片管型、細(xì)胞碎片甘露醇利尿甘露醇利尿效果明顯效果明顯效果不明顯效果不明顯腎衰指數(shù)腎衰指數(shù)1濾過(guò)鈉排泄指數(shù)濾過(guò)鈉排泄指數(shù)1腎前性與腎性腎前性與腎性急性腎小管壞死的比較急性腎小管壞死的比較