深圳勞動人事爭議仲裁申請書.doc

合同編號：_深圳勞動人事爭議仲裁申請書甲方：_乙方：_簽訂日期：_年_月_日第 1 頁 共 8 頁深圳勞動人事爭議仲裁申請書申請人：（員工姓名）_，身份證號碼：_，住址：_聯(lián)系電話：_。被申請人：（企業(yè)名稱）_公司，法定代表人：_，職務(wù)：_，注冊地址：_，實際經(jīng)營地址：_，聯(lián)系電話：_。風(fēng)險提示： 勞動爭議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。一、請求事項（簡明扼要，爭議金額或其他請求要清楚、明確）：1、要求被申請人支付正常工作時間工資（_ 年_ 月_日至_ 年_ 月_日日）_元；2、要求被申請人支付休息日加班工資（_ 年_ 月_日至_ 年_ 月_日）_元；3、要求被申請人支付_年未休年休假工資 _ 元；4、要求被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_ 元；5、要求被申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金 _元。合計：_元。二、基本事實：（一）員工入職時間：_ 年_ 月_日。（二）勞動合同簽訂情況：1、有無簽訂書面勞動合同：有 無2、最后一份勞動合同的期限：_ 年_ 月_日起至 _ 年_ 月_日止的固定期限勞動合同；從 年 月 日起的無固定期限勞動合同；其他（三）員工工作崗位：_；（四）員工工資情況：1、實際發(fā)放的月工資數(shù)額：_元。2、工資發(fā)放形式：現(xiàn)金發(fā)放 銀行轉(zhuǎn)賬 部分現(xiàn)金發(fā)放、部分銀行轉(zhuǎn)賬 其他3、員工離職前十二個月的月平均工資（不足十二個月的按實際工作時間平均計算）： _元。（五）員工離職情況：1、是否已離職：已離職 未離職2、離職時間：  _ 年_ 月_日；最后正常工作日：_ 年_ 月_日。3、離職原因： 申請人工傷治療出院后，于  _ 年_ 月_日回到被申請人處要求上班，但被申請人不讓申請人進(jìn)入車間，并于當(dāng)天違法辭退申請人。三、請求事項所依據(jù)的事實、理由、證據(jù)及計算方式（請逐項列明）：訴求 1：1、事實及理由：申請人在_ 年_ 月_日至 _ 年_ 月_日期間每天按時上班，但被申請人未發(fā)放上述期間的工資，根據(jù)勞動合同法第三十條，被申請人應(yīng)予支付。2、證據(jù)：考勤表、工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、工資條。3、計算方式：_。訴求 2：1、事實及理由：被申請人對申請人實行標(biāo)準(zhǔn)工時制，_ 年_ 月_日至_ 年_ 月_日期間，申請人每周六加班 1 天，每天加班 8 小時，被申請人未依法支付加班工資。2、證據(jù)：考勤表 。3、計算方式：_。訴求 3：1、事實及理由：申請人 2013 年可享受 5 天年休假，但被申請人未安排申請人休假，根據(jù)職工帶薪年休假條例的相關(guān)規(guī)定，被申請人應(yīng)支付申請人未休年休假工資。2、證據(jù)：考勤表 、工資條等。3、計算方式：_。訴求 4：1、事實及理由：被申請人違法解除勞動關(guān)系，根據(jù)勞動合同法第四十七條、四十八條、八十七條的規(guī)定，被申請人應(yīng)支付申請人違法解除勞動合同的賠償金。2、證據(jù)：工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、辭退通知書等3、計算方式：_。訴求 5：1、事實及理由：申請人于 2014 年 1 月 15 日受工傷，被評定為十級傷殘，被申請人未為申請人購買社會保險，根據(jù)廣東省工傷保險條例第三十四條、第三十五條的規(guī)定，被申請人應(yīng)支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金。2、證據(jù)：工傷認(rèn)定書、勞動能力鑒定結(jié)論、工資條等3、計算方式：_。四、需要說明的其他事項（如沒有需要說明的事項，請寫明“無”）：無。此致深圳市勞動人事爭議仲裁委員會申請人：_ 年_ 月_日風(fēng)險提示： 遞交勞動爭議仲裁申請書的同時，向勞動仲裁委員會遞交下列材料：1、申請人為勞動者的，應(yīng)提交身份證復(fù)印件；2、勞動關(guān)系相關(guān)證明，其它證明材料。3、申請人系用人單位的，交企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件加蓋公章、組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。4、有委托代理人的，提交授權(quán)委托書。證據(jù)目錄：1、考勤表；2、工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、工資條。第 7 頁 共 8 頁合同編號：_本文至此結(jié)束，感謝您的瀏覽!（模板僅供參考）下載修改即可使用第 8 頁 共 8 頁