勞動工傷事故爭議仲裁申請書范本.doc

合同編號：_勞動工傷事故爭議仲裁申請書范本甲方：_乙方：_簽訂日期：_年_月_日第 1 頁 共 6 頁勞動工傷事故爭議仲裁申請書范本申請人：家庭住址：聯(lián)系電話：被申請人：單位地址：法定代表人：聯(lián)系電話：公司負責人：證明人：住址：職務：風險提示： 勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權(quán)利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。申請事項1、申請被申請人支付_因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節(jié)松動技術(shù)、關節(jié)被動活動功能訓練等康復費用_元。2、申請被申請人支付_因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費_元。3、申請被申請人支付_因工傷事故住院期間_天和出院后_天專人護理（共_天×_元）費用_元。4、申請被申請人支付_因工傷事故休息治療期限_個月工資（_元/月）_元）。5、申請被申請人支付_因工傷事故營養(yǎng)補助費_元。申請被申請人合計支付_因工傷事故總費用_元。事實和理由一、入職工作情況和工傷事故事實本人_，現(xiàn)年_歲，_，_族，職業(yè)_。住本市_村。于_年_月受聘于_市_設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_鞭炮煙花總廠和醴陵_與大瑤_分廠，以及_煙花廠進行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標準_元/天，吃住由_負責。_年_月_日上午_時左右，本人在金剛_鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐_市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術(shù)。對左腳實施了切開復位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療_天。于（注：住院治療費用共_元，已由_公司支付）。于_年_月_日出院回家進行蠟療、磁療、關節(jié)松動技術(shù)、關節(jié)被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。二、申請理由本人在康復期先后多次與_公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。此致_市勞動人事爭議仲裁委員會申請人：_年_月_日風險提示： 遞交勞動爭議仲裁申請書的同時，向勞動仲裁委員會遞交下列材料：1、申請人為勞動者的，應提交身份證復印件；2、勞動關系相關證明，其它證明材料。3、申請人系用人單位的，交企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復印件加蓋公章、組織機構(gòu)代碼證復印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。4、有委托代理人的，提交授權(quán)委托書。附件：1、申請人身份證（復印件）2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照（網(wǎng)查打?。?、被申請人公司企業(yè)代碼證（網(wǎng)查打?。?、證人證明書（復印件）5、申請人傷殘鑒定書（復印件）第 5 頁 共 6 頁合同編號：_本文至此結(jié)束，感謝您的瀏覽!（模板僅供參考）下載修改即可使用第 6 頁 共 6 頁