骨科 AO鎖定鋼板技術(shù)

介紹 骨折外科手術(shù)治療的目的是為了重建解剖和恢復(fù)功能。根據(jù)AOASIF的原則，骨折內(nèi)固定是建立于精確的骨折復(fù)位、穩(wěn)定的固定、盡可能保留骨的血運、早期功能性活動基礎(chǔ)上的一種綜合的治療。 接骨板和螺絲釘內(nèi)固定的方法已經(jīng)在臨床上運用了很多年。在干骺端骨折和骨質(zhì)疏松患者，運用成角穩(wěn)定性內(nèi)固定系統(tǒng)，即所謂的內(nèi)固定支架便能獲得較為滿意的臨床效果。 AOASIF鎖定加壓接骨板LCP是在總結(jié)了大量的標(biāo)準(zhǔn)接骨板和螺絲釘及內(nèi)固定支架的臨床療效基礎(chǔ)上發(fā)展而來的AOASIF全新的接骨板和螺絲釘系統(tǒng)。在LCP系統(tǒng)的接骨板上，既能單純運用AO標(biāo)準(zhǔn)的接骨板和螺絲釘技術(shù)、也能運用內(nèi)固定支架的原則、或是兩種方法的結(jié)合使用。因此，在兩種方法完美結(jié)合的情況下對任何骨折的治療可能會取得最好的臨床效果。 使用LCP系統(tǒng)有別于常規(guī)接骨板和螺絲釘內(nèi)固定，主要在于以下幾點：vLCP系統(tǒng)可以使用常規(guī)的松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨螺絲釘，運用加壓固定的原理，使骨折塊間達到加壓固定：vLCP系統(tǒng)也可以作為內(nèi)固定支架，對骨折粉碎區(qū)進行穩(wěn)定的橋接固定。vLCP系統(tǒng)允許常規(guī)螺絲釘和鎖定螺絲釘進行組合使用。 標(biāo)準(zhǔn)的接骨板和螺絲釘技術(shù) 絕對穩(wěn)定性 擰緊螺絲釘所產(chǎn)生的張力(F1)使接骨板對骨面產(chǎn)生壓應(yīng)力(F2)。接骨板和骨面間的摩擦力(F3)可以獲得穩(wěn)定的接骨板固定。為了獲得固定的絕對穩(wěn)定性，抗摩擦阻力必須高于功能恢復(fù)時不斷增加的應(yīng)力(F4)。 接骨板的解剖塑形 內(nèi)固定手術(shù)的目的在于重建解剖，特別是關(guān)節(jié)骨折。因此，接骨板必須精確地按照骨的形狀精確塑形。 拉力螺絲釘 骨折塊間的加壓可以通過拉力螺絲釘來完成。這對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折尤其重要，必須重建平整的關(guān)節(jié)面。拉力螺絲釘幾乎能在接骨板螺釘孔內(nèi)任意成角，從而螺絲釘能垂直于骨折線進行固定。 I期復(fù)位的丟失 I期復(fù)位的丟失可以由于接骨板塑形與骨的解剖形狀不匹配，接骨板內(nèi)的螺絲釘發(fā)生牽拉效應(yīng)所致。 如果拉力螺絲釘不垂直于骨折線(如脛骨遠端螺旋形骨折)，會產(chǎn)生剪切應(yīng)力。這些應(yīng)力均會導(dǎo)致復(fù)位的丟失。 II期復(fù)位的丟失 在應(yīng)力的作用下產(chǎn)生傾斜可以導(dǎo)致期復(fù)位的丟失(如在粉碎性骨折，接骨板對側(cè)缺少支持)。當(dāng)螺絲釘沒有鎖扣于接骨板的情況下，螺絲釘無法對抗作用力，從而會發(fā)生松動或沿接骨板螺釘孔的長軸向外發(fā)生位移。 骨的血液供應(yīng) 接骨板部位的骨膜被強力擠壓，因此大大降低或者阻斷了對于骨的血液供應(yīng)，影響了骨折的愈合。接骨板下方的切割槽則明顯地降低了對骨血運的影響(如A0ASIP有限接觸動力加壓接骨板LCDCP)。 骨質(zhì)疏松 疏松的骨質(zhì)不能提供足夠的把持力，所以會發(fā)生螺絲釘松動。螺絲釘松動導(dǎo)致穩(wěn)定性的丟失，從而發(fā)生骨折再移位。 常規(guī)骨內(nèi)固定的特點：v通過接骨板和螺絲釘能完成骨折的復(fù)位v可以通過接骨板動力加壓或者拉力螺絲釘完成骨折塊間的加壓固定v允許螺絲釘有自由的成角固定v骨能承受部分應(yīng)力載荷以減輕內(nèi)植入物的負擔(dān) 請注意：v由于螺絲釘?shù)臓坷?yīng)會導(dǎo)致I期復(fù)位的丟失v在應(yīng)力的作用下會產(chǎn)生復(fù)位的丟失(疏松骨質(zhì)或粉碎性骨折)v骨膜受壓影響血運 內(nèi)固定支架 與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定不同，在使用內(nèi)固定支架時，螺絲釘頭被鎖扣于接骨板，因此，帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)便與接骨板結(jié)合成為一個牢固的整體。當(dāng)使用內(nèi)固定支架時，通過骨痂的形成達到骨折的間接愈合(期愈合)。 I期復(fù)位的維持 帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)被牢固鎖扣于接骨板后，這樣便不需要進一步擰緊螺絲釘，因此骨塊也不會被拉向接骨板，骨折塊便被穩(wěn)定地固定在釘板鎖扣時的位置。 由于不存在骨向接骨板方向的牽拉，即便接骨板未達到充分的解剖塑形，復(fù)位的維持仍可以得到保證。 這個特點在運用所謂插入接骨板技術(shù)時尤其體現(xiàn)其優(yōu)勢，這種技術(shù)并不需要對接骨板進行精確的塑形。 應(yīng)力作用下的穩(wěn)定性 帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)被牢固鎖扣于接骨板。它們在其機械特性范圍內(nèi)對抗載荷應(yīng)力并通過接骨板將應(yīng)力傳遞。術(shù)中復(fù)位的期丟失的危險性因此被降低到最低點。這種方法還可以應(yīng)用于粉碎性或分離性骨折。 骨的血液供應(yīng) 帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)被牢固鎖扣于接骨板，因此接骨板和骨面不會產(chǎn)生額外的壓應(yīng)力，降低了骨膜的損傷，盡可能多地保留了骨的血運。 內(nèi)固定支架的特點：v 由于帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)不存在任何牽拉應(yīng)力，所以擰緊螺絲釘不會造成I期復(fù)位的丟失。v 在應(yīng)力作用下不會發(fā)生II期復(fù)位丟失(疏松骨質(zhì)或粉碎性骨折)。v 對骨膜無壓迫 請注意：v 單靠接骨板無法完成骨折塊間的加壓固定。v 單純通過帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)和接骨板無法完成骨折的復(fù)位。v 除非犧牲成角穩(wěn)定性，否則帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)無法自由變換角度。 組合內(nèi)固定方法 標(biāo)準(zhǔn)接骨板技術(shù)和內(nèi)固定支架各有其優(yōu)勢。在研究、開發(fā)鎖定加壓接骨板LCP系統(tǒng)時，便考慮將這兩種系統(tǒng)的特點有機地結(jié)合起來?？梢愿鶕?jù)具體的骨折類型，在結(jié)合螺釘孔中選擇標(biāo)準(zhǔn)螺絲釘固定、單純成角固定或組合的治療方式。 鎖定加壓接骨板LCP系統(tǒng)螺釘孔螺釘孔由兩部分組成 A.帶有錐形螺紋的螺釘孔帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)可以通過其鎖扣于接骨板。 B動力加壓單位螺釘孔(與有限接觸動力加壓接骨板上的孔一樣)偏心擰入標(biāo)準(zhǔn)螺絲釘可以產(chǎn)生動力加壓固定。該螺釘孔不能使用帶鎖定頭的螺絲(LHS)。 結(jié)合螺釘孔的分布 鎖定加壓接骨板LCP的螺釘孔是非對稱的?；谶@種非對稱設(shè)計，所以只能進行單方向的加壓。在LCP鎖定加壓接骨板，必須注意接骨板的中心應(yīng)對應(yīng)于骨折部。在接骨板中心的兩側(cè)，螺釘孔的排列會發(fā)生改變。 組合使用標(biāo)準(zhǔn)和鎖定螺絲釘?shù)膬?nèi)固定方法 如果已經(jīng)使用標(biāo)準(zhǔn)螺絲釘固定接骨板(如1)，那么擰人鎖定螺絲釘將非常容易(如2)。 組合使用標(biāo)準(zhǔn)和鎖定螺絲釘?shù)膬?nèi)固定方法 如果已經(jīng)使用鎖定螺絲釘固定接骨板和骨塊(如1)，除非擰松、再擰緊鎖定螺絲釘(LHS)，否則不推薦在相同的骨塊上擰人標(biāo)準(zhǔn)螺絲釘(如2)。 動力加壓 一旦干骺端骨折塊被帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)固定，在鎖定加壓接骨 板LCP組合的動力加壓孔內(nèi)擰人標(biāo)準(zhǔn)螺絲釘便能達到骨折塊間的加壓固定。 具有旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的固定 在骨折塊中至少擰入2枚(最好3枚)帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)就能獲得穩(wěn)定、確實的固定，并具有一定的成角和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。單獨使用一枚帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)無法得到具有旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的確實固定，因為骨塊可以相對于螺絲釘發(fā)生旋轉(zhuǎn)。 手術(shù)技術(shù)說明 鎖定加壓接骨板LCP的塑形 使用現(xiàn)有的執(zhí)彎工具按解剖形狀對接骨板進行塑形。 鎖定加壓接骨板不使用鎖定螺絲釘固定 當(dāng)僅使用常規(guī)皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨螺絲釘進行固定時，在鎖定加壓接骨板上的操作與常規(guī)小骨折塊接骨板相同。相同的操作同樣適用于接骨板的取出。 A中立位擰入標(biāo)準(zhǔn)螺絲釘 對準(zhǔn)鎖定加壓接骨板LCP的動力加壓孔按壓通用鉆套，使用相應(yīng)鉆頭，便會得到中立位鉆孔。 B動力加壓-偏心位擰入皮質(zhì)骨螺絲釘 對準(zhǔn)鎖定加壓接骨板LCP的動力加壓孔遠離骨折線的邊緣偏心性放置通用鉆套，不要向螺釘孔按壓鉆套，使用相應(yīng)鉆頭，便會得到偏心位鉆孔。擰緊皮質(zhì)骨螺絲釘便會產(chǎn)生動力加壓。產(chǎn)生的加壓作用與動力加壓接骨板(DCP)及有限接觸動力加壓接骨板(LC-DCP)相同。 使用鎖定頭螺絲釘LHS進行鎖定加壓接骨板固定 鎖定頭螺絲釘LHS不是拉力螺絲釘。如果需要獲得精確的解剖重建或骨塊間的加壓，可以使用標(biāo)準(zhǔn)螺絲釘。如果需要，在擰入第一枚鎖定螺絲釘前，就應(yīng)該對骨折進行解剖重建并使用拉力螺絲釘進行固定。在擰人鎖定螺絲釘后，再也無法進行解剖的重建，除非擰松鎖定螺絲釘。 擰入自鉆、自攻鎖定螺絲釘 在不需要測量螺絲釘長度的部位如骨干部，可以使用自鉆、自攻鎖定螺絲釘。使用這些螺絲釘可以節(jié)省鎖定加壓接骨板固定的時間，并且專為單皮質(zhì)固定而設(shè)計。挑選合適長度的自鉆、自攻鎖定螺絲釘(SDST LHS)以避免螺釘觸及對側(cè)骨皮質(zhì)。 擰入自攻鎖定螺絲釘 在需要測量螺絲釘精確長度的部位(如干骺端)，可以使用自攻鎖定螺絲釘。 通過使用填塞釘提升接骨板 使用填塞釘可以提升接骨板，使其與骨面相距2毫米。這樣能使骨板的接觸面降低到最低。 當(dāng)在35毫米鎖定加壓接骨板的動力加壓孔中使用27毫米皮質(zhì)骨螺絲釘時，必須使用這種墊圈。 取出內(nèi)植入物 如果需要取出鎖定螺絲釘LHS，首先第一步擰松全部螺絲釘，然后第二步取出全部螺絲釘。這樣可以防止取最后一枚鎖定螺絲釘?shù)耐瑫r會發(fā)生接骨板的旋轉(zhuǎn)。 手術(shù)器械 鉆頭導(dǎo)向器扭力限制接口螺絲刀桿螺絲釘把持套筒執(zhí)彎棒執(zhí)彎鉗金屬鉆頭鉆頭 35毫米有限接觸鎖定加壓接骨板LCLCP 35毫米T形鎖定加壓接骨板、直角35毫米T形鎖定加壓接骨板、斜角35毫米鎖定加壓重建接骨板35毫米圓形鎖定孔重建接骨板3. 5毫米鎖定加壓三葉草形接骨板 自鉆、自攻型35毫米鎖定螺絲釘(藍色)自攻型35毫米鎖定螺絲釘(綠色)填塞釘和墊圈4550毫米有限接觸鎖定加壓接骨板LCLCP、窄型4550毫米鎖定加壓支持接骨板4550毫米鎖定加壓T形接骨板 4550毫米鎖定加壓L形支持接骨板，左側(cè)4550毫米鎖定加壓L形支持接骨板，右側(cè)4550毫米鎖定加壓重建接骨板4550毫米鎖定加壓接骨板填塞釘50毫米自鉆、自攻型鎖定螺絲釘(藍色) 50毫米自攻型鎖定螺絲釘(綠色) 臨床資料 患者，女，70歲，左肱骨干下段骨折，采用35毫米有限接觸鎖定加壓接骨板固定。 患者，男，17歲，右脛腓骨骨折，采用4.5mm干骺端鎖定鋼板固定 患者，男，45歲，左肱骨大結(jié)節(jié)骨折，采用肱骨近端鎖定鋼板固定。 患者，女，31歲，左側(cè)外傷性馬蹄足，行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，采用35毫米T形鎖定加壓接骨板。 患者，女，78歲，右尺骨鷹嘴骨折，采用 35毫米T形鎖定加壓接骨板固定