醫(yī)療體制改革新方案的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論分析

醫(yī)療體制改革新方案的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論分析 不久前，國務(wù)院發(fā)展研究中心課題研究得出結(jié)論中國目前市場(chǎng)化取向的醫(yī)改基本上不成功。我國醫(yī)療改革的方向發(fā)生了根本性的變化，這1變化集中反映為政策引導(dǎo)的轉(zhuǎn)變與財(cái)政投入的加強(qiáng)。1、我國醫(yī)療體制改革沿革（1）醫(yī)療體制改革背景與舊方案概述為了滿足人民對(duì)于醫(yī)療的需求，早在1985年，我國就提出“醫(yī)療體制改革”的概念，并且嘗試過許多辦法，但總的來說，醫(yī)療體制改革主要走的是1條“市場(chǎng)化”的道路。然而，這種“市場(chǎng)化”的探索結(jié)果是不盡如人意的。據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2004年、2005年的資料，在這20年中，我國的醫(yī)療費(fèi)用越來越高，且醫(yī)療費(fèi)用的增長速度超過了人們收入的增長速度。從1990年到2004年，全國綜合醫(yī)院的門診費(fèi)用上漲了大約11倍、住院費(fèi)用上漲了約9倍，而同期城鄉(xiāng)民眾的收入僅僅上漲了大約6倍和4倍多?！翱床‰y，看病貴”已經(jīng)成為困擾我國人民生活的最為突出的1個(gè)問題。不久前，國務(wù)院發(fā)展研究中心課題研究得出結(jié)論中國目前市場(chǎng)化取向的醫(yī)改基本上不成功。這個(gè)問題，不單單是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門能夠解決的，它意味著在今后的醫(yī)改進(jìn)程中，政府的介入力度更大，介入面將更廣，衛(wèi)生部門以外的其他部門將發(fā)揮越來越重要的作用。（2）醫(yī)療體制改革新方案的爭論“市場(chǎng)化的醫(yī)改基本上不成功”并不意味著醫(yī)療體制改革的終結(jié)。相反，醫(yī)療體制改革的初衷并沒有因此改變，而且它還要繼續(xù)進(jìn)行下去。改變的，只是1種方法，1種加大了政府介入程度與投入力度的方法。但新的問題也由此產(chǎn)生：政府應(yīng)該如何介入？政策的引導(dǎo)與財(cái)政的支持應(yīng)當(dāng)依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)？國際上的經(jīng)驗(yàn)大約有3種：以全民福利為主的“英國模式”；以社會(huì)保障為主的“德國模式”；以商業(yè)保險(xiǎn)為主的“美國模式”。我國各個(gè)部門出于不同的考慮，所持觀點(diǎn)也有所不同。但在“政府主導(dǎo)”這1既定基調(diào)之下，顯然“英國模式”與“德國模式”更為合適。不過，在借鑒這兩種模式之前，也必須考慮到我國的特殊國情。無論是英國、美國還是德國，這些國家的醫(yī)療保健市場(chǎng)已經(jīng)相當(dāng)完善，財(cái)政收入也更為充足，可以負(fù)擔(dān)相對(duì)龐大的衛(wèi)生保健支出。相比之下，我國的醫(yī)療市場(chǎng)依然處于發(fā)展的初級(jí)階段，信息不對(duì)稱、區(qū)域分布不合理等現(xiàn)象還比較嚴(yán)重。我國的醫(yī)療體制改革，無論采用哪1種模式，有1點(diǎn)是肯定的整合醫(yī)療市場(chǎng)資源，完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。2、醫(yī)療體制改革“3支柱”模型（1）醫(yī)療市場(chǎng)的特點(diǎn)醫(yī)療市場(chǎng)大體上有如下幾個(gè)特點(diǎn)：1.需求曲線缺乏彈性。美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家斯蒂格利茨提出，醫(yī)療保健的需求彈性是0.14。1原因大致分兩個(gè)方面：1方面，醫(yī)療產(chǎn)品的特殊性質(zhì)決定了這種產(chǎn)品難以找到合適的替代品；另1方面，醫(yī)療的對(duì)象直指人的生命健康，而生命健康對(duì)個(gè)人而言是彌足珍貴而且獨(dú)1無2的，不能用其他的商品來衡量。正因?yàn)檫@1特點(diǎn)，等效用曲線等經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法不適用于對(duì)于醫(yī)療市場(chǎng)的分析。需求曲線缺乏彈性，只能當(dāng)作1個(gè)既定事實(shí)，應(yīng)用到模型之中。2.存在信息不對(duì)稱。信息不對(duì)稱是國際上公認(rèn)的醫(yī)療市場(chǎng)上存在的問題，但是這個(gè)問題在我國的表現(xiàn)形式有所不同。國際上對(duì)于信息不對(duì)稱的普遍觀點(diǎn)是，醫(yī)生會(huì)憑借自己的信息優(yōu)勢(shì)，誘導(dǎo)病人采用超過合意水平的治療，增加醫(yī)生自己的利益。不過在我國，幾乎所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是公立的，不久前實(shí)行的“收支兩條線”政策讓醫(yī)生待遇和醫(yī)院效益徹底分離，這大大緩解了“信息不對(duì)稱”的問題。但是在我國，另1個(gè)問題相當(dāng)嚴(yán)重：病人對(duì)于大醫(yī)院存在1種盲目的迷信，無論什么病，只有到大醫(yī)院看才放心。其結(jié)果就是大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院無人問津，醫(yī)療資源沒有得到充分利用。3.區(qū)域分配不合理。這個(gè)問題在我國比較嚴(yán)重。僅以北京市海淀區(qū)為例，海淀區(qū)1000多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)分布在南部。與南部地區(qū)飽和的情況相比，海淀區(qū)北部地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋面不夠。全國醫(yī)療資源最為集中的北京市海淀區(qū)尚且如此，別的地區(qū)的情況就可想而知了。但總的來說，我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，要達(dá)到美國每個(gè)社區(qū)都有若干家醫(yī)院的水平，還有很大的距離。醫(yī)療體制改革的目的就是要讓人民都可以享受到基本的醫(yī)療服務(wù)，既要“看得上病”，又要“看得起病”。反映在供給1需求模型中，應(yīng)當(dāng)是在增加醫(yī)療供給數(shù)量的同時(shí)，降低醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。由于需求是客觀存在的而且是相對(duì)缺乏彈性的，所以筆者的模型主要圍繞供給曲線展開。（2）整合醫(yī)療資源整合醫(yī)療資源是整個(gè)“3支柱”模型中投入最少、見效最快的環(huán)節(jié)。在這1部分中，政府的政策引導(dǎo)與財(cái)政支持發(fā)揮著同樣重要的作用。在我國龐大的醫(yī)療市場(chǎng)中，相當(dāng)1部分資源沒有得到充分利用。由于信息不對(duì)稱，人們對(duì)于小醫(yī)院缺乏信任，盲目崇拜大城市里的大醫(yī)院，導(dǎo)致小醫(yī)院1直處在1個(gè)被人冷落的角落。1些小醫(yī)院，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或者是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，由于沒有病人，導(dǎo)致設(shè)備老化，技術(shù)好的醫(yī)務(wù)人員離開，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。久而久之形成1種惡性循環(huán)，大量的醫(yī)療資源處于閑置狀態(tài)。這種醫(yī)療資源配置不合理的現(xiàn)象，雖然在群眾看來很不合意，但它卻是1個(gè)市場(chǎng)作用的結(jié)果。想要改變這種現(xiàn)象，只能憑借來自政府的“外力”。通過財(cái)政的支持，給予那些有場(chǎng)所沒設(shè)備，或者有設(shè)備沒人員的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必要的支持，使其正常運(yùn)轉(zhuǎn)。通過發(fā)掘、整合并且再利用這些資源，讓過去幾十年里投入的沉沒成本不再“沉沒”。在整合的同時(shí)，對(duì)于那些醫(yī)療覆蓋率低的地區(qū)，也應(yīng)該興建新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過這些措施，加大醫(yī)療市場(chǎng)的供給，從而為人們提供更完善的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)降低人們的醫(yī)療費(fèi)用，達(dá)到醫(yī)療體制改革的目的。相比財(cái)政投入，政策引導(dǎo)在某些方面效果更明顯，而成本卻更低廉。由于超出了經(jīng)濟(jì)學(xué)范疇，在這里就不贅述了。整合醫(yī)療資源的投入是短期的，或者說是1次性的，但其效果卻是最直接的。因此，政府在設(shè)計(jì)衛(wèi)生補(bǔ)助方案和社會(huì)保障計(jì)劃之前應(yīng)該首先考慮這方面的投入。不過從另1個(gè)角度來看，這種1勞永逸的做法可能會(huì)在短期內(nèi)消耗大量資金這可能是財(cái)政部門不愿意看到的。政府整合醫(yī)療資源的目的，從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度分析是增加了醫(yī)療的供給。如圖1所示，通過政策引導(dǎo)和財(cái)政支持，供給曲線從S,0右移至S,1，在同樣的價(jià)格條件下，可以提供的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量比之前有了提高；伴隨著供給的增加，價(jià)格會(huì)下降（P,0至P,1），消費(fèi)者剩余會(huì)大大增加。圖1醫(yī)療服務(wù)的供給曲線變化當(dāng)前政府在整合醫(yī)療資源方面進(jìn)行了1些嘗試。比如“雙向轉(zhuǎn)診制度”，“23級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援社區(qū)衛(wèi)生”等新政策，而社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，在未來幾年中，必定是衛(wèi)生部門投入的重點(diǎn)。（3）提高衛(wèi)生投入前面提到了醫(yī)療改革的“英國模式”。英國模式最重要的特點(diǎn)是全民福利，可能類似于我國1部分人享受的“公費(fèi)醫(yī)療”。但即便是在英國這樣高度發(fā)達(dá)的資本主義國家，全民福利式的醫(yī)療也讓英國政府背上了沉重的財(cái)政負(fù)擔(dān)。英國中央財(cái)政支出總額中，社會(huì)保障支出約占32%，衛(wèi)生及社區(qū)服務(wù)支出約占17%。2就我國當(dāng)前的具體國情而言，像英國那樣實(shí)行全民免費(fèi)看病是不可能的。但是，政府運(yùn)用財(cái)政收入，對(duì)公共衛(wèi)生進(jìn)行補(bǔ)貼還是可行的。而且醫(yī)療行業(yè)擁有非常強(qiáng)的正外部性，政府對(duì)其實(shí)行補(bǔ)貼也是必要的。由于這種補(bǔ)貼的初衷是補(bǔ)貼醫(yī)療衛(wèi)生，所以為了保證“專款專用”，補(bǔ)貼往往直接以政府撥款的方式付給醫(yī)院。我國的絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是公立的，因此在我國，補(bǔ)貼的“途徑”應(yīng)該是暢通的，其中額外的成本會(huì)比較低。因此，對(duì)于公共衛(wèi)生事業(yè)的撥款勢(shì)在必行?；氐侥Ｐ椭校河捎卺t(yī)療服務(wù)的需求是近乎無彈性的，所以補(bǔ)貼最后主要的歸宿是在老百姓那里。如圖2所示，陰影部分為補(bǔ)貼，在原均衡價(jià)格P,1下邊的部分實(shí)質(zhì)上是消費(fèi)者享受到的部分。就我國目前的情況來看，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。以北京市海淀區(qū)為例，2006年海淀區(qū)財(cái)政收入89.6億元，但是全區(qū)社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入只有5460萬元。新的醫(yī)療改革方案無疑對(duì)于財(cái)政有著較大影響：為了迎接奧運(yùn)會(huì)，預(yù)計(jì)2006-2008年3年間，財(cái)政對(duì)社區(qū)衛(wèi)生的投入將超過11億元，其中市財(cái)政負(fù)擔(dān)約3.2億元，區(qū)財(cái)政負(fù)擔(dān)7.8億元。此后，區(qū)財(cái)政每年要安排超過2.5億元的社區(qū)衛(wèi)生正常運(yùn)行費(fèi)用（含醫(yī)療設(shè)備更新和房租）。3圖2實(shí)行補(bǔ)貼醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格變化曲線（四）發(fā)展社會(huì)保障與實(shí)行社會(huì)福利的英國模式不同，德國模式主要是通過第3方社保機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)全民的醫(yī)療保障。社會(huì)保障的基本原理與保險(xiǎn)是相同的，體現(xiàn)的是1種“互助”，這與上述兩方面單純的政府投入有著本質(zhì)上的區(qū)別。但是，作為1種社會(huì)化的行為，社會(huì)保障需要有1個(gè)足夠強(qiáng)大的“領(lǐng)頭人”，而政府恰恰是最合適的人選。而且這里面也確實(shí)牽扯到財(cái)政支出的問題。公共醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府舉辦的，不以營利為目的，因此保費(fèi)相對(duì)較低。即便如此，仍然有1部分低收入階層繳納保費(fèi)的能力有限，難以負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)的成本。為了使其獲得最基本的醫(yī)療保障，財(cái)政部門需要出資彌補(bǔ)這中間的缺口。以企業(yè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)為例。如今我國實(shí)行的是“統(tǒng)賬結(jié)合”的方法，即“統(tǒng)籌基金”與“個(gè)人賬戶”相結(jié)合的方式，其中“統(tǒng)籌基金”的來源1般是政府強(qiáng)制性地從企業(yè)收取。這1部分的資金由于有著強(qiáng)制性、無償性和固定性的特點(diǎn)，所以可以把其看成是準(zhǔn)稅收。既是準(zhǔn)稅收，就存在著“高收入者多納稅，低收入者少納稅”的特點(diǎn)。由于1定區(qū)域內(nèi)的“統(tǒng)籌基金”最后分配到每1個(gè)人的數(shù)額是1樣的，因此，效益好工資高的企業(yè)繳納的“統(tǒng)籌基金”比效益差工資低的企業(yè)多。公共醫(yī)療保險(xiǎn)中“收入再分配”就產(chǎn)生了。這是1種公平精神的體現(xiàn)。把剛才的分析運(yùn)用到模型中，公共醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上并沒有降低醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，但是可以通過醫(yī)療市場(chǎng)上的需求方（病人）和醫(yī)療市場(chǎng)之外的人（健康人）共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用而大大降低病人單純看病的費(fèi)用（不考慮身體健康期間繳納保費(fèi)的問題），在圖3中，單純看病的價(jià)格，從P,2下降至P,3。再來看醫(yī)療救助：醫(yī)療救助實(shí)質(zhì)上是政府為那些看不起病的人（假設(shè)他們也沒有買保險(xiǎn)）交納了醫(yī)療費(fèi)用，這部分費(fèi)用在圖3中用陰影加以表示。圖3考慮到公共醫(yī)療保險(xiǎn)的供求曲線（五）“3支柱”的聯(lián)系與區(qū)別整個(gè)“3支柱”模型，主要是圍繞政府這1主體展開的。在“整合醫(yī)療資源”和“提高衛(wèi)生投入”兩方面，政府的財(cái)政支持顯得尤為重要。但是即便同樣是財(cái)政投入，兩者也有非常大的區(qū)別：“整合醫(yī)療資源”是1種短期內(nèi)可以見效的行為，而且在1段時(shí)間內(nèi)（比如20年），是只需投入1次的。而“提高衛(wèi)生投入”1旦實(shí)行，則是1種長期的行為?，F(xiàn)實(shí)的情況是：整合醫(yī)療資源的資金在初期能夠產(chǎn)生非常明顯的效果，換言之，即整合醫(yī)療資源表現(xiàn)出1種邊際成本遞增的特點(diǎn)。相比之下，衛(wèi)生投入由于直指降低醫(yī)療費(fèi)用，所以其邊際成本應(yīng)該是不變的，或者是緩慢遞增的。它們之間的這種區(qū)別恰好可以用邊際成本曲線圖表現(xiàn)出來。如圖4所示，政府可以找到1個(gè)分界點(diǎn)，在這1點(diǎn)上兩種投入的邊際成本相同?？梢?，在財(cái)政投入有限的情況下，應(yīng)該把有限的經(jīng)費(fèi)用作整合醫(yī)療資源。這個(gè)目標(biāo)原則上可以作為各個(gè)地區(qū)衛(wèi)生部門制定政策、分配經(jīng)費(fèi)的依據(jù)。圖43支柱模型的邊際成本曲線接下來再看社會(huì)保障部分。無論是公共醫(yī)療保險(xiǎn)還是醫(yī)療救助，都是為了讓普通群眾看得起病，歸根結(jié)底還是1個(gè)“錢”的問題。但是這個(gè)“錢”是基于醫(yī)療市場(chǎng)價(jià)格的。也就是說，只有當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格降下來，公共醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)才能降下來，醫(yī)療救助的財(cái)政包袱才能降下來。所以建立完善的社會(huì)保障體系的基礎(chǔ)，在于事先有1個(gè)完善的醫(yī)療市場(chǎng)和長期而堅(jiān)定的財(cái)政支持?！?支柱”模型的意義在于：從不同的角度出發(fā)，全面地用簡單的經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點(diǎn)分析醫(yī)療體制改革中存在的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。通過這個(gè)模型不難發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療體制改革中，政府與財(cái)政發(fā)揮著重要的作用。但在具體實(shí)施上，卻應(yīng)該分情況討論，針對(duì)不同條件采取不同的財(cái)政政策，而不能僅僅考慮衛(wèi)生部門或者財(cái)政部門單方面的意見。只有這樣，才能夠?qū)崿F(xiàn)“保證人人享有最基本的醫(yī)療保障”這1目標(biāo)，真正地造福于人民。