ECMO 在危重病人搶救中的應(yīng)用

ECMO 在危重病人搶救中的應(yīng)用 體外膜肺氧合（ECMO）起源于體外循環(huán)技術(shù)（CPB），最初是通過(guò)體外血液氣體交換來(lái)治療可逆性的呼吸衰竭，繼而成為手術(shù)室外各種原因引起的心肺功能衰竭的暫時(shí)性替代措施，并取得了一定的治療效果。本文結(jié)合文獻(xiàn)就ECMO的發(fā)展歷史、機(jī)械原理、臨床應(yīng)用及存在的問(wèn)題作一綜述。1. ECMO的發(fā)展歷史鼓泡式氧合器 于1953 年成功應(yīng)用于體外循環(huán)心臟直視手術(shù)，但鼓泡式氧合器并發(fā)癥較多，其應(yīng)用時(shí)間僅限數(shù)小時(shí)。1956年，Clowes等研發(fā)了氣體交換膜，隨著交換膜材料的不斷改進(jìn)，仿生呼吸的膜式氧合器（膜肺）逐漸在臨床普及使用，膜肺的氣體交換能力強(qiáng)、生物相容性好、血液破壞少、氣栓發(fā)生率低，尤其是纖維膜肺的研制，其良好的穩(wěn)定性和安全性為長(zhǎng)時(shí)間體外氧合應(yīng)用提供了可能。20 世紀(jì)60 年代末，有人嘗試用體外心肺支持技術(shù)治療呼吸功能衰竭，并提出 ECMO 的概念。Hill等于1972 年采用ECMO 技術(shù)成功治愈了一位24 歲合并呼吸衰竭的復(fù)合傷患者。四年之后，Bartlett 等報(bào)道了首例新生兒急性肺損傷應(yīng)用ECMO 技術(shù)治療并存活。此后ECMO的應(yīng)用逐漸增多，多項(xiàng)研究表明ECMO可顯著降低新生兒急性肺損傷及小兒急性呼衰的死亡率，這是吸入NO、高頻振蕩通氣、肺泡表面活性物質(zhì)替代等治療措施都無(wú)法實(shí)現(xiàn)的，因而ECMO已經(jīng)成為了新生兒急性肺損傷的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。1989 年以來(lái)，登記在體外生命支持組織（ELSO）臨床應(yīng)用 ECMO的例數(shù)超過(guò)24,000例，多數(shù)為新生兒。ECMO對(duì)成人肺損傷的療效尚存在爭(zhēng)議，但普遍認(rèn)為此技術(shù)是一項(xiàng)安全有效的維持生命的臨時(shí)救治手段。2 ECMO的原理和簡(jiǎn)要操作簡(jiǎn)單地說(shuō)，ECMO 治療時(shí)先將體內(nèi)血液引流至儲(chǔ)血罐，然后由機(jī)械泵將血泵入氧合器，經(jīng)膜肺將血液氧合、排出CO2并加溫后再通過(guò)另一路管道回輸患者體內(nèi)。引流體外和泵入體內(nèi)的管道之間有一備用的短路，其作用是一旦回路或機(jī)械故障時(shí)可迅速將機(jī)體與ECMO系統(tǒng)脫離，從而確保臨床使用安全。ECMO 的管道回路模式分二種，即靜脈動(dòng)脈體外氧合（VA-ECMO 模式）和靜脈靜脈體外氧合（VV-ECMO 模式）。VA-ECMO 模式經(jīng)靜脈置管到達(dá)右心房引流靜脈血，通過(guò)動(dòng)脈置管到主動(dòng)脈弓處將排除了CO2的氧合血回輸動(dòng)脈系統(tǒng)。新生兒一般選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈置管，而成人可選擇股動(dòng)靜脈。VA方式的優(yōu)點(diǎn)是可同時(shí)提供心肺支持。其缺點(diǎn)是干擾了正常循環(huán)的血液分配和搏動(dòng)方式，可造成腦、肺、心肌的損害，氣栓的發(fā)生率較高；此外動(dòng)脈置管結(jié)扎后尤其在小兒容易發(fā)生血管重構(gòu)畸形。VV-ECMO模式是將血液在右心房水平進(jìn)行氧合并去除CO2，一般認(rèn)為其只提供肺功能的支持，其缺點(diǎn)是血液重復(fù)轉(zhuǎn)流，效率低于VA模式，因而不適用于心功能不能及時(shí)糾正的心衰患者。VV模式的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血液和機(jī)體的影響較小，避免了動(dòng)脈插管及其相關(guān)的栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。體外二氧化碳清除（ECCO2R）的實(shí)際上也是VV-ECMO 的一種方式，膜肺在此的作用主要是清除多余的CO2，結(jié)合低頻正壓通氣（LFPPV：f35/min）用于治療成人ARDS。3 ECMO的臨床應(yīng)用31新生兒肺疾病 適應(yīng)ECMO治療的新生兒肺疾病包括胎糞吸入綜合征、先天性隔疝、肺部感染等，因最終都導(dǎo)致肺損傷、低氧血癥甚至持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓。一般認(rèn)為，新生兒氧合指數(shù)（OI）40時(shí)為ECMO 啟用標(biāo)準(zhǔn)（氧合指數(shù)平均氣道壓力 吸入氧濃度100動(dòng)脈氧分壓）。ECMO的目標(biāo)是維持機(jī)體正常氣體交換，通常 VA方式應(yīng)維持回路中靜脈血氧飽和度高于75，而VV方式時(shí)脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)應(yīng)在85以上。一旦轉(zhuǎn)流穩(wěn)定，肺內(nèi)機(jī)械通氣一般調(diào)整為低呼吸頻率（510次/min）、低氣道壓（