CTO病變介入治療的基本技能.ppt

慢性閉塞性病變介入治療 基本技能,福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科 福建省冠心病研究所 陳良龍,第1部分,S1 關(guān)于CTO介入治療,CTO-PCI意義,臨床意義 恢復(fù)存活(冬眠）心肌的血供和功能、減少心肌細(xì)胞慢性丟失 改善臨床癥狀、增加運動耐力、減少缺血總負(fù)荷及血管事件 減少CABG需要 提高生活質(zhì)量、降低死亡率 PCI的最后堡壘 衡量術(shù)者的技術(shù)與耐力 主要問題 技術(shù)難度大、再狹窄率高，需要權(quán)衡效果-費用比， DES的應(yīng)用帶來更多的希望,存活心肌的檢測,CTO-PCI的前提 檢測方法 超聲心動圖：負(fù)荷試驗心肌血流和功能檢測 SPECT：負(fù)荷試驗心肌灌注和功能檢測 PET：心肌血流和代謝檢測 MRI：較好區(qū)分疤痕與存活心肌,CTO-PCI成功預(yù)測因素,CTO-PCI成功率10-90% 影響成功的主要因素 閉塞時間 閉塞長度 閉塞形態(tài) 分支血管 側(cè)支血管 鈣化病變 成角病變 開口病變 血管彎曲 再次嘗試 器官功能 全身狀態(tài),CTO-PCI成功預(yù)測因素,不利,錐形殘端,功能性閉塞,解剖性閉塞,無殘端,分支后閉塞,分支處閉塞,無橋血管,橋血管形成,有利,S2 CTO的造影檢查及技巧,同側(cè)冠脈造影,評價CTO病變特征 閉塞長度 閉塞形態(tài) 分支血管 側(cè)支血管 造影的技術(shù)要求 注射時間足夠長 盡可能顯示前向血流 多角度投照,對側(cè)或雙側(cè)同步冠脈造影,評價CTO病變特征、引導(dǎo)鋼絲推進(jìn) 顯示逆向血流：在無前向血流時較準(zhǔn)確評價閉塞段長度 閉塞遠(yuǎn)端血管形態(tài) 遠(yuǎn)端血管的走向 指引鋼絲推進(jìn)方向 評價逆行鋼絲技術(shù)的可行性 造影的技術(shù)要求 注射時間足夠長、多角度投照 盡可能顯示逆向血流 雙側(cè)同步冠脈造影及雙導(dǎo)管操作技術(shù) 確定PCI過程中鋼絲推進(jìn)方向是否正確(真假腔),S3 CTO-PCI的器械選擇與操作技巧,指引導(dǎo)管選擇及技術(shù)操作,支撐力及同軸性佳 左冠系統(tǒng)：XB、XB-LAD、EBU、VODA-L、AL1.5-2.0 右冠系統(tǒng)：AL1.0-1.5 、XB-RCA、VODA-R、H-STICK 可控導(dǎo)管：導(dǎo)管末端可彎曲如VENTURETM可操控導(dǎo)管 技術(shù)操作要求 徑路彎曲：選用長鞘，改善鋼絲操控能力 操作特性：熟悉各種導(dǎo)管尤其是AL導(dǎo)管的插管操作 深插導(dǎo)管：在同軸較好時直接深插，否則應(yīng)在鋼絲到達(dá)一定深度后再深插 套管技術(shù)：大管套小管技術(shù)如5F-IN-6F技術(shù),指引導(dǎo)管選擇及技術(shù)操作,JL FL JCL VL,XB GL EBU AL,JR SCR JCR VR,AR H-STICK LCB RCB,常用指引鋼絲的種類,一般CTO指引鋼絲：如BMW，有些單位作為最初選擇 親水涂層和/或獨特錐形頭鋼絲： ACS H/T intermediate CHOICE PT、PT GRAPHIX、PT2 CROSSWIRE、CROSSWIRE NT SHINOBI、SHINOBI PLUS、 CROSS-IT XT系列 PILOT系列 日本專用于CTO的鋼絲： MIRACLE系列 CONQUEST系列,常用或?qū)Ｓ弥敢摻z的特征,CROSS-IT XT系列 末端呈軸心直達(dá)彈簧圈頂端，頭端錐形并由0.014至0.010 推送和操控力與標(biāo)準(zhǔn)0.014鋼絲相同,但通過性顯著改善 從CROSS-IT 100-400XT,其頭端硬度逐步增加,后者頭端硬度為9g,常用或?qū)Ｓ弥敢摻z的特征,CONQUEST系列 頭端錐形、與CROSS-IT XT比較，其頭端直徑更?。?.009）更硬 頭端硬度有4級別：CONQUEST9、CONQUEST12、CONQUEST9 PRO和 CONQUEST PRO12。 CONQUEST PRO末端無親水涂層，使之增加摩擦力，容易過CTO,常用或?qū)Ｓ弥敢摻z的特征,PILOT系列 親水涂層。 頭端硬度有3級別： PILOT50、150、200。 與一般親水涂層綱絲如CHOICE PT、WHISPER比較，通過性更好。,常用或?qū)Ｓ弥敢摻z的特征,MIRACLE系列 頭端0.014 頭端硬度有4級別：MIRACLE-3、4.5、6和12g 推送和操控力與標(biāo)準(zhǔn)0.014鋼絲相同,但通過性顯著改善 從MIRACLE-312,其頭端硬度逐步增加,后者頭端硬度為12g,指引鋼絲的選擇,選擇原則： 閉塞時間越長、所需的鋼絲硬度越大 逐步增加鋼絲硬度 普通頭鋼絲到錐型頭鋼絲 兩種策略 鉆技術(shù)（DRILLING）：中等硬度-高硬度-其它硬鋼絲-錐頭鋼絲 穿技術(shù)（PENETRATING）：中等硬度-錐頭鋼絲 軟硬鋼絲 軟鋼絲：CROSSWIRE、CROSSWIRE NT 硬鋼絲：SHINOBI、SHINOBI PRO,指引鋼絲的塑形技巧,5種塑形： A 漸彎曲：末端45度彎曲、彎曲段2-3mm、逐漸彎曲，常規(guī)塑形。 B 雙彎曲：同上并在第1彎曲之后再形成一小角度，用于試圖從假腔再入真腔。 C 直彎曲：末端45度屈曲、無漸彎，用于硬病變，尤其MIRACLE、CONQUEST塑形。 D 雙直彎：第1彎曲2mm、45-60度屈曲，第2彎曲4mm、15-30度屈曲，用于再入真腔。 E 長彎曲：末端45度彎曲，接近末段彎曲之前10mm輕度逐漸彎曲，用于分叉血管。,A,B,C,D,E,增加導(dǎo)管支撐力的特殊方法,TRANSIT 導(dǎo)管：3F，插入指引導(dǎo)管直至病變，除增加撐力外，還可方便鋼絲交換。 OTM 球囊導(dǎo)管：插入指引導(dǎo)管，增加撐力外，還可方便鋼絲交換及遠(yuǎn)端血管造影。 大小導(dǎo)管相套：如5F-IN-6F，該技術(shù)顯著增加撐力。 直接深插技術(shù)：前提是導(dǎo)管的同軸性佳，否則容易損傷血管開口。 錨定導(dǎo)管技術(shù)：分支內(nèi)置入球囊、加壓錨定導(dǎo)管，以增加主支血管鋼絲操作時導(dǎo)管的撐力。,增加鋼絲過病變能力的特殊方法,平行鋼絲技術(shù)（parallel wiring technique） 一根鋼絲留置原位，插入第2根鋼絲。 第2根鋼絲硬度應(yīng)高于第1根鋼絲硬度。 TRANSIT 導(dǎo)管或OTM 球囊導(dǎo)管可避免雙鋼絲操作時鋼絲互相纏繞。 用途： 血管彎曲導(dǎo)致鋼絲操控性下降，第1根鋼絲用于拉伸彎曲血管，第2根鋼絲用于過病變。 第1根鋼絲進(jìn)入假腔，該鋼絲可作第2根鋼絲的導(dǎo)向。,增加鋼絲過病變能力的特殊方法,平行鋼絲技術(shù),增加鋼絲過病變能力的特殊方法,蹺板鋼絲技術(shù)（see-saw wiring technique） 同時使用2根OTW球囊導(dǎo)管 與平行鋼絲技術(shù)比較，可更快交換鋼絲。 若第2根鋼絲不能進(jìn)入真腔，術(shù)者可以其作為標(biāo)記，通過第1根鋼絲的OTW球囊導(dǎo)管更換合適的鋼絲，如此反復(fù)交換直至過病變。 用途： 同平行鋼絲技術(shù) 鋼絲交換十分方便,增加鋼絲過病變能力的特殊方法,蹺板鋼絲技術(shù),增加鋼絲過病變能力的特殊方法,分支技術(shù)（side-branch technique） 鋼絲進(jìn)入閉塞血管遠(yuǎn)段的分支內(nèi) 送入1.5mm球囊導(dǎo)管擴(kuò)張以期擠壓閉塞血管段恢復(fù)閉塞血管遠(yuǎn)端血流。 缺點：在血管閉塞段周圍形成假腔、夾層或穿孔，使鋼絲進(jìn)入CTO遠(yuǎn)端更困難。因此，應(yīng)慎用該技術(shù)。 注意事項： 鋼絲走向與分支血管夾角小于90度。 分支血管直徑不宜太大1.5mm以內(nèi),增加鋼絲過病變能力的特殊方法,分支技術(shù),增加鋼絲過病變能力的特殊方法,STAR技術(shù)（subintimal tracking and reentry） 鋼絲進(jìn)入血管假腔后，嘗試在遠(yuǎn)段血管再次進(jìn)入真腔，并經(jīng)由真-假-真腔植入支架。 通常需要親水涂層鋼絲，并對鋼絲進(jìn)行雙屈曲成形，以期改變力的方向重入真腔。 缺點：在血管閉塞段周圍形成假腔、夾層或穿孔，使鋼絲進(jìn)入CTO遠(yuǎn)端更困難。因此，應(yīng)慎用該技術(shù)。,增加鋼絲過病變能力的特殊方法,逆行鋼絲技術(shù)（retrograde wiring technique） 鋼絲自非閉塞血管通過側(cè)支循環(huán)形成的血管逆行進(jìn)入閉塞血管遠(yuǎn)端甚至逆行穿過病變處進(jìn)入閉塞血管近端。 在逆行鋼絲的指引下，再通過閉塞血管順行鋼絲技術(shù)穿過病變完成PCI。 注意事項 側(cè)支循環(huán)血管足夠大（1-1.5mm），彎曲較小 逆行鋼絲具有親水涂層、軟鋼絲 雙導(dǎo)管技術(shù) 缺點 技術(shù)難度大，術(shù)者經(jīng)驗豐富、耐心 可能導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)血管穿孔、心包填塞,其它增加過病變能力的新器械,FRONT-RUNNER系統(tǒng)：類似活檢鉗，具有鈍性分離作用。 SAFE-CROSS系統(tǒng)：OCR技術(shù)指引鋼絲在CTO中前進(jìn)方向，并以射頻能量形成隧道。 CROSSER系統(tǒng)：高頻機(jī)械再通裝置 TONUS導(dǎo)管:微導(dǎo)管2.7F,末端有螺紋類似錐釘 RUNTHROUGH鋼絲:親水涂層、超軟、順應(yīng)性極好、用于逆行鋼絲技術(shù)。,CASE-3,CASE-3,CASE-3,CASE-3,CASE-3,CASE-3,CASE-3,謝謝!,