預(yù)防接種表格.doc

附件1 預(yù)防接種卡（14歲以下兒童）兒童編碼： 身份證號： 出生證號： 兒童姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 時出生醫(yī)院： 出生體重: 千克監(jiān)護人姓名： 與兒童關(guān)系： 聯(lián)系電話： 家庭住址： 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會） 戶籍地址： 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）預(yù)防接種異常反應(yīng)史： 接種禁忌： 傳染病史: 遷入時間： 年 月 日 遷出時間： 年 月 日 遷出原因： 建卡日期： 年 月 日 建卡人： 疫苗與劑次接種日期接種部位疫苗批號有效日期生產(chǎn)企業(yè)所用疫苗電子監(jiān)管碼接種醫(yī)生備注乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻風(fēng)疫苗麻腮風(fēng)疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12A群流腦多糖疫苗12疫苗與劑次接種日期接種部位疫苗批號有效日期生產(chǎn)企業(yè)接種醫(yī)生備注A+C群流腦多糖疫苗12乙腦減毒活疫苗12乙腦滅活疫苗1234甲肝減毒活疫苗甲肝滅活疫苗12水痘疫苗12b型流感嗜血桿菌疫苗1234口服輪狀病毒疫苗1234附件2預(yù)防接種卡（14歲以上使用） 編 碼： 身份證號： 姓 名： 性別： 出生日期： 年 月 日 時家庭住址： 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會） 戶籍地址： 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）預(yù)防接種異常反應(yīng)史： 接種禁忌： 傳染病史: 建卡日期： 年 月 日 建卡人： 疫苗名稱劑次接種日期接種部位疫苗批號有效日期生產(chǎn)企業(yè)所用疫苗電子監(jiān)管碼接種醫(yī)生備注 _年_月冷鏈設(shè)備溫度記錄表冷鏈設(shè)備名稱: 設(shè)備編碼： 使用單位： 記錄日期記錄時間溫度()記錄人記錄日期記錄時間溫度()記錄人冷藏冷凍冷藏冷凍1上午17上午下午下午2上午18上午下午下午3上午19上午下午下午4上午20上午下午下午5上午21上午下午下午6上午22上午下午下午7上午23上午下午下午8上午24上午下午下午9上午25上午下午下午10上午26上午下午下午11上午27上午下午下午12上午28上午下午下午13上午29上午下午下午14上午30上午下午下午15上午31上午下午下午16上午下午填寫說明：每臺冷鏈設(shè)備一張表，每天記錄2次溫度，間隔不少于6小時 疫苗出入庫登記表疫苗名稱： 生產(chǎn)企業(yè)： 批號： 疫苗屬性：1第一類 2第二類 劑型：1液體 2凍干 3丸劑 4 其他 規(guī)格： 劑/支或粒 有效日期： 年 月 日 批準文號： 批簽發(fā)合格證明編號： 進口通關(guān)單編號： 日期出入庫類型來源/去向單位出入庫數(shù)(支或粒)庫存數(shù)(支或粒)對方單位經(jīng)手人本單位經(jīng)手人備注填寫說明：疫苗按品種、生產(chǎn)企業(yè)和批號管理；“出入庫類型”：領(lǐng)取/購進、下級退回、下發(fā)/售出、報廢、退回上級；“來源/去向單位”：入庫為來源單位，出庫為去向單位；批號按疫苗標明的實際批號填寫；表格的具體形式可根據(jù)需要調(diào)整，但應(yīng)包含以上內(nèi)容。 注射器出入庫登記表注射器類型：1自毀型 2一次性 生產(chǎn)企業(yè)： 規(guī)格： ml/支批號： 有效日期： 年 月 日注射器屬性：1第一類 2第二類 批準文號： 日期出入庫類型來源/去向單位出入庫數(shù)（支)庫存數(shù)(支)對方單位經(jīng)手人本單位經(jīng)手人備注填寫說明：注射器按類型、生產(chǎn)企業(yè)、規(guī)格和批號管理；“出入庫類型”：領(lǐng)取/購進、下級退回、下發(fā)/售出、報廢、退回上級；“來源/去向單位”：入庫為來源單位，出庫為去向單位；表格的具體形式可根據(jù)需要調(diào)整，但應(yīng)包含以上內(nèi)容。 疫苗運輸記錄表疫苗運輸工具：冷藏車 疫苗運輸車 其他_疫苗冷藏方式：冷藏車 車載冷藏箱 其他_運輸疫苗情況:疫苗名稱生產(chǎn)企業(yè)規(guī)格(劑/支或粒)批號有效日期數(shù)量(支或粒)運輸溫度記錄:日期/時間疫苗儲存溫度冰排狀態(tài)環(huán)境溫度啟運 年 月 日 時 分 途中 年 月 日 時 分 年 月 日 時 分 年 月 日 時 分 到達 年 月 日 時 分 啟運至返回時行駛千米數(shù)：_送貨單位:_送貨人簽名：_收貨單位:_收貨人簽名：_填寫說明：本表供各級發(fā)放/購進疫苗運輸時填寫；運輸超過6小時需記錄途中溫度，每天記錄2次，間隔不少于6小時；使用無自動溫度顯示的冰排保冷設(shè)備時，只在啟運和到達時填寫冰排狀態(tài)（凍結(jié)、冰水混合物、完全融化）。冷鏈設(shè)備檔案表設(shè)備名稱：冷藏車 疫苗運輸車 普通冷庫 低溫冷庫 普通冰箱 冰襯冰箱 低溫冰箱 冷藏箱 備用冷庫制冷機組 發(fā)電機設(shè)備編碼： 設(shè)備來源：中央財政 省財政 市財政 縣財政 國際項目 自購 其他來源 生產(chǎn)企業(yè)： 設(shè)備型號： 出廠編號： 總 容 積：_ _ 升到貨日期： 年 月 日啟用日期： 年 月 日收貨人簽名： 保管人簽名： 當前狀態(tài)：正常 待修 報廢 備用當前使用單位： 維修記錄:損壞日期故障原因是否修復(fù)修復(fù)日期報廢記錄:報廢日期報廢原因報廢批準單位(蓋章)填寫說明：每個冷鏈設(shè)備填寫一張冷鏈設(shè)備檔案表，設(shè)備的當前運轉(zhuǎn)狀態(tài)應(yīng)根據(jù)變化情況隨時修改；容積單位全部換算為升；冷藏包和冰排在“冷鏈設(shè)備運轉(zhuǎn)狀況報表”中每年匯總報告一次。 疫苗日清月結(jié)盤點記錄本疫苗名稱規(guī)格單位生產(chǎn)企業(yè)效期批號賬余額數(shù)實際庫存數(shù)備注 預(yù)防接種異常反應(yīng)登記本編號姓名性別出生日期可疑疫苗生產(chǎn)企業(yè)疫苗批號接種日期反應(yīng)發(fā)生日期主要癥狀臨床診斷聯(lián)系人聯(lián)系電話信息來源* 1、家長報告 2、主動搜索發(fā)現(xiàn) 3、疫苗機構(gòu)反饋 4、其他（請注明） 接種后留觀登記本兒童姓名接種疫苗開始留觀時間結(jié)束留觀時間是否出現(xiàn)皮疹是否高熱驚厥是否發(fā)生嚴重AEFI備注監(jiān)護人簽字注：家長拒絕留觀的，在備注欄注明理由并簽字。