《醫(yī)院感染培訓》PPT課件

手足口病預防與控制,院感科 邱 莉,培訓內(nèi)容,病原學特征,流行病學,防控措施,工作人員防護,5,2,3,4,1,6,手足口病簡介,衛(wèi)生宣教,一、感染,一、手足口病簡介,、手足口病（HFMD） 手足口病是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主。大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。少數(shù)患者可并發(fā)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，個別重癥患兒病情進展快，易發(fā)生死亡。,一、手足口病簡介,一、手足口病簡介,部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎 皰疹性咽峽炎 （由感染柯薩奇病毒A4所引起的口腔皰疹損害，臨床需與急性皰疹性齦口炎鑒別),一、手足口病簡介,水 痘,一、手足口病簡介,麻疹,一、手足口病簡介,（二）2014年3月全國法定傳染病報告發(fā)病、死亡統(tǒng)計表,3月手足口病發(fā)病153141例，死亡34例。,一、手足口病簡介,（三）山東省手足口病發(fā)病情況,2014年 2月份，全省報告丙類法定傳染病6種共4 465例，報告發(fā)病數(shù)較1月下降25.61%，較去年同月下降18.55%。與去年同期相比，發(fā)病數(shù)上升的傳染病為流行性感冒、風疹、其它感染性腹瀉病、手足口病。,一、手足口病簡介,手足口病是常見的丙類傳染病,顯性感染,死亡,隱性感染,一、手足口病簡介,二、病原學特征,、引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種(型) 柯薩奇病毒A組的4、5、7、9、10、16型 柯薩奇病毒B組的2、5、13型 腸道病毒71型 新腸道病毒 最常見病毒 柯薩奇病毒A16型 腸道病毒71型 EV71,腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播，75%酒精和5%來蘇不能將其滅活，對乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感；對紫外線和干燥敏感，各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒以及5630分鐘可以滅活病毒。病毒在4可存活1年，-20可長期保存，在外環(huán)境中可長期存活。,二、病原學特征,、微生物對消毒因子的敏感性 一般認為，微生物對消毒因子的敏感性從高到低的順序為： 1、親脂病毒 例如流感病毒等。 2、細菌繁殖體 3、真菌 4、親水病毒 例如甲肝病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、手足 口病毒等。 5、分支桿菌 結(jié)核分支桿菌、龜分支桿菌等。 6、細菌芽胞。例如炭疽桿菌芽胞、枯草桿菌芽胞等。 7、朊毒體。,二、病原學特征,三、流行病學,傳染源,傳播途徑,易感人群,隔離傳染源、阻斷傳播途徑、保護易感人群。,感染鏈,、傳染源 人是腸道病毒唯一宿主，患者和隱性感染者均為本病的傳染源。,三、流行病學,、傳染途徑 腸道病毒主要經(jīng)糞-口和/或呼吸道飛沫傳播，亦可經(jīng)接觸病人皮膚、粘膜泡疹液而感染。是否可經(jīng)水或食物傳播尚不明確。發(fā)病前數(shù)天，感染者咽部與糞便就可檢出病毒，通常以發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強。 病人糞便、皰疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、內(nèi)衣以及醫(yī)療器具等均可造成本病傳播。,三、流行病學,、易感染群 人對人腸道病毒普遍易感。不同年齡組均可感染發(fā)病，以5歲及以下兒童為主，尤以3歲及以下兒童發(fā)病率最高。顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，產(chǎn)生的中和抗體可在體內(nèi)存留較長時間，對同血清型病毒產(chǎn)生比較牢固的免疫力，但不同血清型間鮮有交叉免疫。,三、流行病學,、流行特征 該病流行無明顯的地區(qū)性，全年均可發(fā)生，一般5-7月為發(fā)病高峰。托幼機構(gòu)等易感人群集中單位可發(fā)生暴發(fā)。腸道病毒傳染性強、隱性感染比例大、傳播途徑復雜、傳播速度快，控制難度大，容易出現(xiàn)暴發(fā)和短時間內(nèi)較大范圍流行。,三、流行病學,四、防控措施,、醫(yī)療機構(gòu)的預防控制措施 1.疾病流行期間，醫(yī)院應(yīng)實行預檢分診，并專辟診室（臺）接診疑似手足口病人，引導發(fā)熱出疹患兒到專門診室就診，候診及就診區(qū)應(yīng)增加清潔消毒頻次，室內(nèi)清掃時應(yīng)采用濕式清潔方式； 2.醫(yī)務(wù)人員在診療、護理每一位病人后，均應(yīng)認真洗手或?qū)﹄p手消毒； 3.診療、護理病人過程中所使用的非一次性的儀器、物品等要擦拭消毒；,四、防控措施,4. 同一間病房內(nèi)不應(yīng)收治其他非腸道病毒感染患兒。重癥患兒應(yīng)單獨隔離治療； 5. 對住院患兒使用過的病床及桌椅等設(shè)施和物品必須消毒后才能繼續(xù)使用； 6. 患兒的呼吸道分泌物和糞便及其污染的物品要進行消毒處理； 7. 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)手足口患者增多或腸道病毒感染相關(guān)死亡病例時，要立即向當?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾控機構(gòu)報告。,就診患兒,小兒科發(fā)熱與皰疹門診,轉(zhuǎn)回所在轄區(qū)定點醫(yī)院,手足口病隔離病房住院,屬地定點醫(yī)院留觀,縣市區(qū)非重癥患兒,普通門診,排除,白天,重癥患兒,留觀患兒,就診患兒,急診室兒科發(fā)熱門診,轉(zhuǎn)回所在轄區(qū)定點醫(yī)院,手足口病隔離病房住院,屬地定點醫(yī)院留觀,縣市區(qū)非重癥患兒,急診室兒科門診,排除,夜間（包括中午）,危重患兒,留觀患兒,、散居兒童的預防控制措施,1、飯前便后、外出回家后要用肥皂或洗手液等給兒童洗手；看護人接觸兒童前、替幼童更換尿布、處理糞便后均要洗手；2、嬰幼兒的尿布要及時清洗、曝曬或消毒；注意保持家庭環(huán)境衛(wèi)生，居室要經(jīng)常通風，勤曬衣被；3、嬰幼兒使用的奶瓶、奶嘴及兒童使用的餐具使用前后應(yīng)充分清洗、消毒；不要讓兒童喝生水、吃生冷食物；4、本病流行期間不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場所；避免接觸患病兒童；5、兒童出現(xiàn)發(fā)熱、出疹等相關(guān)癥狀要及時到醫(yī)院就診；6、居家治療的患兒避免與其他兒童接觸，以減少交叉感染；父母要及時對患兒的衣物進行晾曬或消毒，對患兒糞便及時進行消毒處理。,托幼機構(gòu)及學校防控措施,托幼機構(gòu)及學校防控措施,1.流行季節(jié)，教室和宿舍等場所要保持良好通風； 2.每日對玩具、個人衛(wèi)生用具、餐具等物品進行清洗消毒； 3. 進行清掃或消毒工作（尤其清掃廁所）時，應(yīng)戴手套。清洗工作結(jié)束后應(yīng)立即洗手； 4. 每日對門把手、樓梯扶手、桌面等物體表面進行擦拭消毒；,、托幼機構(gòu)及小學等集體單位的預防控制措施,5. 教育指導兒童養(yǎng)成正確洗手的習慣； 6. 每日進行晨檢，發(fā)現(xiàn)可疑患兒時，要對患兒采取及時送診、居家休息的措施；對患兒所用的物品要立即進行消毒處理； 7. 患兒增多時，要及時向衛(wèi)生和教育部門報告。根據(jù)疫情控制需要當教育和衛(wèi)生部門可決定采取托幼機構(gòu)或小學放假措施。,、托幼機構(gòu)及小學等集體單位的預防控制措施,、手衛(wèi)生,1、洗手。洗手設(shè)施齊全：水龍頭、洗手液或肥皂、干手物品；洗手方法正確：六步洗手法，口訣“內(nèi)外夾攻大力腕”。 2、手消毒。消毒劑選用：0.5%碘伏、快速手消毒劑（聚六亞甲基胍、洗必泰、新潔爾滅等復配消毒液）。殺滅微生物類別：可殺滅腸道致病菌、化膿性球菌、致病性酵母菌和醫(yī)院感染常見細菌。病毒殺滅：脊髓灰質(zhì)炎病毒。,、消毒 1.隨時消毒：是指對患兒污染的物品和場所及時進行的消毒處理?；純壕蛹抑委煹?，不可在傳染期前往托幼機構(gòu)或?qū)W校，也不可與其他兒童接觸，患病期間應(yīng)做好病家的隨時消毒。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立手足口病專門病區(qū)，患兒住院期間，做好隨時消毒。,隨時消毒特別要注意下列物品和場所：分泌物或排泄物（糞便、皰疹液等）及其污染的場所和物品、生活用具、手、衣服、被褥、生活污水、污物。,、消毒 2、終末消毒：是指傳染源（包括患兒和隱性感染者）離開有關(guān)場所后進行的徹底的消毒處理，應(yīng)確保終末消毒后的場所及其中的各種物品不再有病原體的存在。終末消毒特別要注意病家、托幼機構(gòu)、小學和診室、病房。,終末消毒的對象包括：地面、墻壁，桌、椅等家具臺面，門把手，患兒奶嘴、奶瓶、餐飲具、衣服、被褥等生活用品，診療用品、學習用品，玩具，廁所、衛(wèi)生間，垃圾，污水等。,3.消毒方法 、室內(nèi)空氣 應(yīng)注意開窗通風，保持室內(nèi)空氣流通。每天通風23次，每次不少于30min。病家、托幼機構(gòu)和小學以自然通風為主，無法自然通風的可采用空調(diào)等機械通風措施。醫(yī)療機構(gòu)可采取通風（包括自然通風和機械通風），也可采用循環(huán)風式空氣消毒機進行空氣消毒，無人條件下還可用紫外線對空氣消毒，不必常規(guī)采用噴灑消毒劑的方法對室內(nèi)空氣進行消毒。,3、消毒方法,、地面、墻壁 對污染地面、墻壁用含有效氯1000mg/L消毒劑溶液噴灑消毒，作用15min。泥土墻吸液量為150 ml/平方米300 ml/平方米，水泥墻、木板墻、石灰墻為100 ml/平方米。對上述各種墻壁的噴灑消毒劑溶液不宜超過其吸液量。地面消毒先由外向內(nèi)噴霧一次，噴藥量為200 ml/平方米300ml/平方米，待室內(nèi)消毒完畢后，再由內(nèi)向外重復噴霧一次。以上消毒處理，作用時間應(yīng)不少于15min。,3、消毒方法,、物體表面 對門把手、樓梯扶手、床圍欄、桌椅臺面、水龍頭、診療用品、兒童玩具等物體表面用含有效氯（溴）500mg/L消毒液擦拭或噴灑、浸泡消毒，作用15min，必要時用清水擦拭干凈以免腐蝕損壞。,3、消毒方法,、污染物 患者的排泄物、嘔吐物等最好用固定容器盛放，稀薄的排泄物、嘔吐物，每1000mL 可加漂白粉50g或含有效氯20000mg/L消毒劑溶液2000mL，攪勻放置2h。成形糞便不能用干漂白粉消毒，可用20% 漂白粉乳劑（含有效氯5%），或含有效氯50000mg/L含氯消毒劑溶液2份加于1份糞便中，混勻后，作用2h。盛排泄物或嘔吐物的容器可用含有效氯（溴）5000mg/L消毒劑溶液浸泡15min，浸泡時，消毒液要漫過容器。被排泄物、嘔吐物等污染的地面，用漂白粉或生石灰覆蓋，作用60min后清理。,3、消毒方法,、衣物、被褥等織物 患兒的衣服、被褥需要單獨清洗，用70以上熱水浸泡30min，患兒所用毛巾、擦手巾、尿布等每次清洗后煮沸5min。 、奶瓶和食飲具 患兒的奶瓶、奶嘴應(yīng)充分清洗并煮沸消毒20min后使用。食飲具每天煮沸消毒20min，也可用含有效氯250-500mg/L的消毒液浸泡30min后再用清水沖洗干凈。,對病人應(yīng)根據(jù)病情做到“三分開”與“六消毒”。 “三分開”是指： 分住室（條件不具備可用布簾隔開，至少要分床）； 分飲食； 分生活用具（包括餐具、洗漱用具、便盆、痰罐等）。 “六消毒”是指： 消毒排泄物（糞便）； 消毒生活用具； 消毒雙手； 消毒衣服、被單； 消毒患者居室； 消毒生活污水、污物。,傳染病管理的“三分開”與“六消毒”,、標準預防：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。 、額外預防： 飛沫傳播（飛沫5um） （細菌性腦膜炎、白喉、呼吸道合胞病毒、手足口病病毒） 病人住單人病房 醫(yī)療保健工作人員外科戴口罩 限制病人活動，如果病人離開病房應(yīng)戴外科口罩,四、工作人員個人防護,、一般防護 適用于普通門（急）診、普通病房的醫(yī)務(wù)人員。 嚴格遵守標準預防的原則。 工作時應(yīng)穿工作服、戴外科口罩。 認真執(zhí)行手衛(wèi)生。,四、工作人員個人防護,、一級防護 適用于發(fā)熱門（急）診、手足口門診、專用病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員。 嚴格遵守標準預防原則。 嚴格遵守消毒、隔離的各項規(guī)章制度。 工作時應(yīng)穿工作服、隔離衣、戴工作帽和外科口罩，必要時戴乳膠手套。進行氣管插管、吸痰等操作時戴面罩或防護眼睛。 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。 下班時進行個人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與黏膜的防護。,四、工作人員個人防護,1.飯前便后、外出后要用肥皂或洗手液等給兒童洗手，不要讓兒童喝生水、吃生冷食物，避免接觸患病兒童； 2.看護人接觸兒童前、替幼童更換尿布、處理糞便后均要洗手，并妥善處理污物； 3.嬰幼兒使用的奶瓶、奶嘴使用前后應(yīng)充分清洗；,五、衛(wèi)生宣教,4. 本病流行期間不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場所，注意保持家庭環(huán)境衛(wèi)生，居室要經(jīng)常通風，勤曬衣被； 5. 兒童出現(xiàn)相關(guān)癥狀要及時到醫(yī)療機構(gòu)就診。居家治療的兒童，不要接觸其他兒童，父母要及時對患兒的衣物進行晾曬或消毒，對患兒糞便及時進行消毒處理；輕癥患兒不必住院，宜居家治療、休息，以減少交叉感染。,五、衛(wèi)生宣教,Thank you!,培訓內(nèi)容,2,一、感染,（一）感染的概念,（一）感染的概念 感染由微生物入侵繁殖或機體自身菌群的異位，比例失調(diào)對機體所造成的損害而發(fā)生的一種炎癥反應(yīng)叫做感染。 由病毒、衣原體、支原體、立克次氏體、細菌、真菌、螺旋體、原蟲、蠕等所引起的疾病均可稱為感染性疾病。,（二）感染類型,（二）感染類型：分五類 1、病原體被清除 2、病原攜帶狀態(tài) 分潛伏期、恢復期和“健康”攜帶。 “健康”病原攜帶者的共同特點是能排出病原體而無臨床表現(xiàn)及免疫應(yīng)答。 健康攜帶者和慢性攜帶者常不易為人們識別（如MRSA攜帶者），在醫(yī)院感染中具有重要流行病學意義。,（二）感染類型,3、潛伏性感染 病原體進入機體后或患某一傳染病后，病原體寄生于人體某一部位，機體免疫將病原體局限不顯示臨床表現(xiàn)，也不能將病原體清除，當機體免疫功能明顯降低時，病原體又大量復制或繁殖，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。 如器官移植后的CMV感染 4、隱形感染 又稱亞臨床感染。病原體僅引起宿主發(fā)生特異性免疫應(yīng)答，而不引起或只引起輕度組織損傷，無明顯的癥狀、體征甚至生化改變，只能通過免疫學檢測才能發(fā)現(xiàn)，但宿主能排出病原體。 醫(yī)院感染流行的病原體重要來源,（二）感染類型,5、顯性感染 又稱臨床感染系指病原體侵入人體后，不僅引起免疫應(yīng)答，而且通過病原體本身的作用和變態(tài)反應(yīng)導致組織損傷，引發(fā)病理改變和臨床表現(xiàn)。,（三）感染臨床分期,1、潛伏期：對醫(yī)院感染非常重要，不僅確診某些感染是否發(fā)生在院內(nèi)，也是醫(yī)學觀察、檢疫、隔離、留觀期限的依據(jù)。 2、前驅(qū)期 3、癥狀明顯期 4、恢復期 5、復發(fā)與再燃：進入恢復期后，以穩(wěn)定退熱一定時間，而病原體再度繁殖以致原病的癥狀再度出現(xiàn)，稱為復發(fā)。在恢復期，體溫尚未完全正常，有再度體溫上升，癥狀加重，稱再燃。復發(fā)再燃不屬于醫(yī)院感染。 6、后遺癥期,（四）感染臨床表現(xiàn),1、發(fā)熱與毒血癥 大多數(shù)感染者有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴脈速是感染常見的前驅(qū)征象?？勺鳛樵\斷、評估感染過程和治療效果價值。 在免疫反應(yīng)的個體，可以不發(fā)熱或低體溫，如：老年肺炎、新生兒敗血癥等，不管發(fā)熱還是低體溫，均發(fā)生全身不適、軟弱、炎癥、肌痛等毒血癥狀。嚴重者可出現(xiàn)瞻妄、意識障礙、多器官功能障礙等表現(xiàn)。,（四）感染臨床表現(xiàn),2、炎性體征 局部紅、腫、熱、痛表現(xiàn)； 內(nèi)臟壓痛，鄰近部位體液出現(xiàn)炎性改變，X片、B超有特征性表現(xiàn)，器官功能改變等。 3、皮炎 4、單核巨細胞系統(tǒng)反應(yīng) 該系統(tǒng)呈充血、增生反應(yīng)。 臨床上表現(xiàn)為肝、脾、淋巴結(jié)腫大。,（四）感染臨床表現(xiàn),5、外周血中嗜中性粒細胞增多 6、其它：血清蛋白組成的變化，C蛋白反應(yīng)增高。 感染的特征、臨床癥狀、體征有所了解，對感染的診斷并不難，關(guān)鍵在于鑒別是院內(nèi)還是院外的。,二、醫(yī)院感染診斷標準,（一）醫(yī)院感染定義,醫(yī)院感染定義： 是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。,（一）醫(yī)院感染定義,A、廣義：在醫(yī)院內(nèi)獲得的一切感染 感染地點-醫(yī)院 感染對象-病人(住院、門診、急診) 陪護、探視 醫(yī)務(wù)人員,B.窄義：病人在住院過程中獲得的感染。 入院前不存在，入院后獲得 住院過程獲得，出院后發(fā)病 與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)院環(huán)境中的病原體同源 與診療操作相關(guān) 本次感染與上次住院密切相關(guān),（二）醫(yī)院感染分類,（二）醫(yī)院感染分類-外源性感染,（二）醫(yī)院感染分類-內(nèi)源性感染,內(nèi)源性感染病原體來源：,（二）醫(yī)院感染分類-內(nèi)源性感染,（三）醫(yī)院感染診斷程序,（四）醫(yī)院感染診斷依據(jù),醫(yī)院感染診斷依據(jù)： 1、詳細的病史（既往史、現(xiàn)病史） 2、疾病發(fā)展過程的記錄 3、實驗室及影像學檢查結(jié)果 4、易感因素 5、流行病學資料 6、入院至發(fā)病時間 7、該感染平均潛伏期,（五）醫(yī)院感染診斷原則,下列情況屬于醫(yī)院感染 1、無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。 具有明顯潛伏期者平均潛伏期 無明顯潛伏期者48h 注意：潛伏期 平均潛伏期+48h,（五）醫(yī)院感染診斷原則,病人發(fā)生急性多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷和急性腦卒中，幾小時內(nèi)即入院，病前健康無感染。這類病人發(fā)生感染即使發(fā)生在48h以內(nèi)也列入醫(yī)院感染，因為免疫功能低下者自身細菌可短期即引起感染，如上呼吸道細菌引起下呼吸道感染。另外，嚴重創(chuàng)傷可致全身炎癥反應(yīng)綜合征和膿毒癥，腸道細菌移位也可發(fā)生在24小時左右。 內(nèi)源性感染 2、本次感染直接與上次住院有關(guān)。 如:輸血相關(guān)感染 手術(shù)切口感染,（五）醫(yī)院感染診斷原則,3、在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶),或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。 注意：在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染 肺炎敗血癥，屬新的醫(yī)院感染 遷徙灶不算醫(yī)院感染： 敗血癥后在遠隔器官或組織形成病灶，如肝、腎、盆 腔等部位出現(xiàn)繼發(fā)膿腫。感染性疾病本身并發(fā)癥不列人醫(yī)院感染，如闌尾炎穿孔并腹膜炎；菌血癥并肝膿腫。 另外鄰近部位感染的自然擴散也不列入醫(yī)院感染統(tǒng)計，如肺部感染所致膿胸。,（五）醫(yī)院感染診斷原則,4、新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。 注意：宮內(nèi)感染與新生兒感染鑒別：,（五）醫(yī)院感染診斷原則,5、由于診療措施激活的潛在性感染,如皰疹病毒、TB桿菌等的感染。 注意：潛在性感染激活： 人體首次感染皰疹病毒、結(jié)核等，一般不發(fā)病， 細菌或病毒在體內(nèi)潛伏下來，當免疫功能低下或在某些誘因的激發(fā)下，如創(chuàng)傷、放射治療、使用激素等，病原體重新活動起來，引起機體組織損傷 。 6、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。,（五）醫(yī)院感染診斷原則,輸液反應(yīng)與醫(yī)院感染鑒別： 出現(xiàn)輸液反應(yīng)，6小時后體溫恢復正常，癥狀消除，為熱原反應(yīng)，不算醫(yī)院感染。如10小時后高熱不退，血常規(guī)WBC計數(shù)或血培養(yǎng)（+），應(yīng)考慮醫(yī)院感染。 醫(yī)院感染主要依據(jù)臨床診斷，力求作出病原學診斷。,三、常見醫(yī)院感染診斷標準,（一）呼吸系統(tǒng),上呼吸道感染 發(fā)熱，體溫38超過2天，并伴有上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。 注意：排除普通感冒和非感染性病因（如過敏）所致的上呼吸道急性炎癥。 下呼吸道感染 有明顯的臨床癥狀和體征診斷并不難。 1、慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期繼發(fā)急性感染，穩(wěn)定期必須在半月以上，X線胸片或病原體與入院時比較有明顯改變。復發(fā)復燃均不算醫(yī)院感染。 2、病人同時有上、下呼吸道感染僅報告下呼吸道感染。病變局限于氣道者，為醫(yī)院感染氣管炎或支氣管炎；出現(xiàn)肺實質(zhì)炎癥為醫(yī)院感染肺炎（包括肺膿腫），報告時分別標明。,（一）呼吸系統(tǒng),3、肺炎在鑒別診斷上應(yīng)注意以下幾點： 不發(fā)熱，肺部可聽見羅音，要與心衰鑒別。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡多累及呼吸系統(tǒng)，臨床上常出現(xiàn)支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎的癥狀和體征，X光片有顯示，不算醫(yī)院感染。經(jīng)激素等治療控制后再出現(xiàn)肺炎表現(xiàn)，應(yīng)列為醫(yī)院感染。 4、結(jié)核性胸膜炎自然演變成結(jié)核性膿胸不算醫(yī)院感染 診斷吸入性肺炎必須對吸人物的性質(zhì)、吸入后自然吸收情況及是否發(fā)生感染性肺炎進行分析。除外宮內(nèi)窒息窘迫等因素造成的宮內(nèi)肺炎。 若為急產(chǎn)、窒息、助產(chǎn)士未及時清理呼吸道所致的吸人性肺炎多為醫(yī)院內(nèi)感染。吸入乳汁、羊水后68小時后即緩解不列為感染，但若持續(xù)加重繼發(fā)感染則列入醫(yī)院感染。,（二）腹部和消化系統(tǒng),1、感染性腹瀉 臨床診斷：符合下列3條之一即可診斷。 急性腹瀉每天3次以上，連續(xù)2天，或1天水瀉5次以上者。 急性腹瀉，便常規(guī)鏡檢白細胞10個/高倍視野。 急性腹瀉伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等。 注意：應(yīng)排除診斷治療原因、基礎(chǔ)疾病、慢性腹瀉的急性發(fā)作及非感染性因素所致的腹瀉。 2、胃腸道感染 患者出現(xiàn)發(fā)熱（38）、惡心、嘔吐和/或腹痛、腹瀉、無其他原因解釋。,（二）腹部和消化系統(tǒng),（二）腹部和消化系統(tǒng),3、腹（盆）腔內(nèi)組織感染 應(yīng)排除非生物因子引起的炎癥反應(yīng)及慢性感染的急性發(fā)作。 原發(fā)性臟器穿孔所致的感染不計為醫(yī)院感染。,（三）泌尿系統(tǒng),WHO提示：臨床泌尿系感染70-80%與插管有關(guān) （1）臨床癥狀和體征：患者出現(xiàn)尿道刺激癥狀，或有下腹觸痛，伴有或不伴有發(fā)熱。 （2）尿檢WBC數(shù)：男性5個/高倍視野，女性10個/高倍視野。 （3）病原菌：根據(jù)標本采集方法不同，不同種類細菌標準也不一樣。,（三）泌尿系統(tǒng),說明： 非導尿或穿刺留取的尿液標本，細菌培養(yǎng)結(jié)果為兩種或兩種以上細菌，應(yīng)考慮有污染可能，需重新留標本送檢。 尿標本應(yīng)及時送檢，若在室溫下放置超過2小時，即使培養(yǎng)結(jié)果細菌數(shù)104cfu/ml或105cfu/ml，亦不作為診斷依據(jù)，應(yīng)重新留取標本送檢。 女性患者尿液中細菌數(shù)105cfu/ml，先排除陰道炎，再考慮泌尿道感染。 尿培養(yǎng)霉菌陽性，但無臨床癥狀，不算醫(yī)院感染。但重新送檢尿標本，連續(xù)兩次以上培養(yǎng)陽性應(yīng)診斷。,（四）手術(shù)部位,手術(shù)部位感染：包括表淺手術(shù)切口感染、深部手術(shù)切口感染和器官(或腔隙）感染。 無植入物手術(shù)，感染發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)； 有植入物手術(shù)，（如人工心臟瓣膜、人造血管、人工關(guān)節(jié)等）術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生與手術(shù)有關(guān)的深部軟組織或器官的感染。,（五）皮膚軟組織感染,1、皮膚和軟組織感染：具有皮膚軟組織感染的臨床癥狀和體征，局部紅腫熱疼，無其他原因解釋。 注意： 有細菌定植，無皮膚軟組織感染的臨床癥狀和體征，不算醫(yī)院感染。 如果皮膚局部出現(xiàn)紅腫或膿性分泌物應(yīng)歸入皮膚軟組織感染。 新生兒尿布疹不屬感染，但若繼發(fā)感染則列入醫(yī)院內(nèi)皮膚軟組織感染。,（五）皮膚軟組織感染,2、褥瘡感染 褥瘡分為瘀血期、炎癥浸潤期和潰瘍期。局部有炎性表現(xiàn)，同時有膿性分泌物為褥瘡感染。 3、燒傷感染 患者出現(xiàn)發(fā)熱、創(chuàng)面有膿性分泌物，焦痂迅速分離，燒傷邊緣水腫。 4、臍炎 新生兒臍周紅腫或有膿性滲出物。滲出物涂片可見膿球。 5、嬰兒膿皰疹 皮膚出現(xiàn)膿皰。,（六）生殖道感染,1、外陰切口感染 經(jīng)陰道分娩，病人外陰切口感染發(fā)生于產(chǎn)后兩周內(nèi)。 說明： 外陰切口感染含會陰切開或會陰裂傷縫合術(shù)。 切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬于外陰切口感染,（六）生殖道感染,2、急性盆腔炎 下腹疼痛或觸痛、陰道分泌物增多呈膿性，病人可伴有發(fā)熱、惡心或嘔吐。陰道分泌物細菌培養(yǎng)可見病原菌。 說明： 限于入院48h后或有宮腔侵襲性操作者。 自然分娩24h后出院一周內(nèi)發(fā)生者。,（六）生殖道感染,3、子宮內(nèi)膜炎 發(fā)熱或寒顫、下腹痛或壓痛，不規(guī)則陰道流血或惡露有臭味。刮宮內(nèi)膜病理檢查證實或分泌物細菌培養(yǎng)（+）。 說明： 入院時病人無羊水感染，羊膜破裂時間不超過48h。 子宮內(nèi)膜炎僅包括早孕流產(chǎn)、中孕引產(chǎn)、分娩后一周內(nèi)的子宮內(nèi)膜感染。,（七）其他,新生兒鵝口瘡列入醫(yī)院感染。,（八）兩種攜帶要報,1、MRSA（耐甲氧西林金葡菌） 2、耐氨基醣甙類的腸桿菌如克雷伯氏菌、副大腸桿菌也要報。 特殊病原體要報： VRSA(耐萬古霉素的金葡菌) PRSP(耐青霉素肺炎鏈球菌) VRE(耐萬古霉素的腸球菌) ESBLs（產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶的菌株）,（九）下列不屬于醫(yī)院感染,1、感染性疾病并發(fā)癥不屬醫(yī)院感染。 如；闌尾炎穿孔的腹膜炎； 2、非生物因子所致炎癥； 3、住院期間發(fā)生膽囊炎、闌尾炎。,四、醫(yī)院感染案例分析,案例1,4月21患者因高處墜落入院，診斷肋骨骨折、恥骨骨折，入院后予手術(shù)、預防感染等治療，患者病情平穩(wěn)，能下床活動。5月18日（入院27天后）患者發(fā)熱，咳嗽、咳痰，雙肺濕羅音，拍片示肺炎，痰培養(yǎng)示頭狀蘭孢酵母菌，血象正常。 是醫(yī)院感染嗎？ 甲：醫(yī)院感染：是醫(yī)院獲得性肺炎（原因有使用抗生素時間長、臥床、病情重等） 乙：肋骨創(chuàng)傷后造成的創(chuàng)傷性濕肺。,案例1-解析,創(chuàng)傷性濕肺臨床表現(xiàn)由于創(chuàng)傷性濕肺的嚴重程度和范圍大小不同，臨床表現(xiàn)有很大的差異。輕者僅有胸痛、胸悶、氣促、咳嗽和血痰等，聽診有散在羅音。X線胸片上有斑片狀陰影（常報告為創(chuàng)傷性濕肺）、12天即可完全吸收。血氣可正常。有人稱之為肺震蕩。嚴重者則有明顯呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰、心動過速和血壓下降等。聽診有廣泛羅音、呼吸音減弱至消失或管型呼吸音。動脈血氣分析有低血氧癥在胸片尚未能顯示之前具有參考價值。X線胸片是診斷創(chuàng)傷性濕肺的重要手段。其改變約70病例在傷后1小時內(nèi)出現(xiàn)，30病例可延遲到傷后46小時，范圍可由小的局限區(qū)域到一側(cè)或雙側(cè)，程度可由斑點狀浸潤、彌漫性或局部斑點融合浸潤、以致彌漫性單肺或雙肺大片浸潤或?qū)嵶冴幱?。?jīng)治療后一般在傷后23天開始吸收，完全吸收需23周以上。,案例2,孕22周先兆流產(chǎn)病人入院保胎治療，入院前已發(fā)熱3天，因害怕用藥對胎兒不利沒有就診，入院時體溫39.5度，血象高，血養(yǎng)，結(jié)果是陰性，沒有其他臨床癥狀。入院后保胎加抗菌素治療。入院后第3天病人出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀，咳嗽咳痰，拍胸片兩肺紋理增粗，右下肺紋理粗亂，體溫仍然在38-39.5度之間，再次血培養(yǎng)，結(jié)果為洋蔥伯克霍爾德菌，根據(jù)藥敏實驗，調(diào)整及加大抗菌素用量，給予終止妊娠。3天后病人體溫逐漸下降，咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)。婦產(chǎn)科體征正常。出院診斷為先兆流產(chǎn)、肺炎。 這個肺炎屬于院內(nèi)感染嗎,案例2,這個孕婦在院外就感染上了，但是癥狀還沒有完全顯現(xiàn)出來，因為沒有治療，導致病情逐漸加重，最后導致肺炎，所以這種情況不算院感。,案例3,患者入院后1周發(fā)生肺結(jié)核。 是醫(yī)院感染嗎？ 肺結(jié)核的潛伏期一般為1個月。不是！,案例4,某患者，男，71歲，以冠心病、慢支于7.6日入院。入院查雙肺呼吸音粗，無干濕邏音，血常規(guī)正常。7.29日，患者咳嗽、咳痰，測體溫兩次體溫在38.5-39度之間，查雙肺呼吸音粗,大量干濕邏音,血常規(guī)中性高。 請問這是院感嗎?,案例4,患者入院時盡管有慢支，但處于慢支的穩(wěn)定期。23天后出現(xiàn)了癥狀，根據(jù)醫(yī)院感染診斷標準（試行）：慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴張癥）繼發(fā)急性感染，并有病原學改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變可診斷下呼吸道感染。 更好：X片檢查、痰培養(yǎng),案例5,患者男性，52歲，2008年5月21日以右脛骨下段骨折入院，5月26日做了右脛骨切開內(nèi)固定術(shù)。7月11日病程記錄：患者出現(xiàn)咽部疼痛、咳嗽、發(fā)熱，體溫38度，咽部紅腫，雙側(cè)扁桃腺二度腫大。7月21日病程記錄：患者咽部紅，雙側(cè)扁桃腺二度腫大，雙肺呼吸音清。 是醫(yī)院感染嗎？,案例6,出生40個小時的新生兒出現(xiàn)肺炎癥狀，詢問出生史，患兒出生時評分91010，母親羊水清亮，無窒息史。醫(yī)生診斷為新生兒肺炎。 是醫(yī)院感染嗎？,案例6,單純的羊水吸入引起的肺炎不屬于醫(yī)院感染，僅為創(chuàng)傷或非生物因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。但羊水吸入性肺炎易繼發(fā)感染。如果新生兒羊水吸入性肺炎處理不當，導致羊水中的細菌侵入肺而出現(xiàn)體溫升高，炎癥吸收延遲等情況，則考慮醫(yī)院感染。 更好：同時有胸片提示肺炎或痰液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的病原體，則診斷為醫(yī)院感染。,案例7,1、患者甲，于2009年2月2日以化膿性闌尾炎診斷入院，入院當天急診行闌尾切除手術(shù)。2月6日，患者切口紅、腫、熱，有膿性分泌物。 2、患者乙，于2009年2月2日以化膿性闌尾炎診斷入院，入院當天急診行闌尾切除手術(shù)，2月6日，患者切口無紅、腫、熱痛，引流管內(nèi)排出的引流液為膿性分泌物。 這兩例手術(shù)切口屬于醫(yī)院感染嗎？,案例7,雖然化膿性闌尾炎穿孔為感染性手術(shù)，但其感染部位為腹腔，如果手術(shù)后發(fā)生切口感染即說明手術(shù)過程存在問題，導致手術(shù)部位被腹腔或環(huán)境中的細菌所污染，故應(yīng)為醫(yī)院感染。符合醫(yī)院感染診斷標準中的“在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染”,案例7,案例7,深部手術(shù)切口感染診斷標準： 無植入物手術(shù)后30天內(nèi)、有植入物（如人工心臟瓣膜、人造血管、機械心臟、人工關(guān)節(jié)等）術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織（深筋膜和肌肉）的感染。 臨床診斷：符合上述規(guī)定，并具有下述四條之一即可診斷。 1從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術(shù)后引流液除外。 2自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱38，局部有疼痛或壓痛。 3再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學或影像學檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其它感染證據(jù)。 4臨床醫(yī)師診斷深部切口感染。從深部切口引流出或穿刺抽到膿液但感染性手術(shù)后引流液除外,案例8,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后一個半月，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫，積液，切口裂開，有淡黃色液體流出，無混濁，無膿性分泌物。菌培養(yǎng)（-） 屬于醫(yī)院感染嗎？,案例8,切口有裂開，無膿性分泌物，無明顯的紅腫熱痛，傷口化驗正常，延遲愈合。對于營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、化療等患者可以出現(xiàn)切口延遲愈合。 該病例目前診斷切口感染依據(jù)不足，應(yīng)密切觀察，即便現(xiàn)在不是，此種情況也容易發(fā)生感染，以后也有可能是。,案例9,有一闌尾穿孔病人術(shù)后6天，線未拆自行出院在家換藥，出院4天（術(shù)后10天）發(fā)現(xiàn)縫針中有2針發(fā)紅，遂自行拆線，又過3天傷口感染，來院換藥。 請問算不算院內(nèi)感染？,案例9,手術(shù)切口監(jiān)測，要追蹤病人到出院后30天。因此這例應(yīng)該算是院感。 這個切口為III類污染切口，因此感染率應(yīng)該更高。 環(huán)境、換藥、拆線的無菌操作,案例10,某患者，于2005年3月2日入院行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)，術(shù)后切口遷延不愈，至4月23日換藥時仍發(fā)現(xiàn)切口紅、腫，痛，有膿性分泌物。期間曾3次對切口分泌物進行培養(yǎng)，均為陰性。 是感染嗎？醫(yī)院感染嗎？,案例10,切口遷延不愈，紅、腫，痛，有膿性分泌物。可 以診斷為表淺切口感染。 膿液培養(yǎng)陰性原因：標本不合格、實驗室條件有限 留取標本時應(yīng)用無菌生理鹽水沖洗切口部位，采集新鮮的感染組織，避免采集淺表的組織碎屑； 實驗室應(yīng)該進行普通培養(yǎng)的同時進行涂片鏡檢。 非結(jié)核分枝桿菌的篩查。,案例11,一產(chǎn)婦，2010年1月16日15時入院，入院診斷：1、孕產(chǎn)34周+6（雙胎）2、胎膜早破（2周），入院時T：36.2，血象：WBC12.5109/L；中性細胞比率91.9%。于入院當天行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后第一天開始均出現(xiàn)午后低熱，體溫最高一次有38.8，其余的都為低熱，波動在37.5-38.2,其它時段體溫均正常，血象：10.5*109/L；中性細胞比率89.3%.查不出有呼吸道、泌尿系感染癥狀，X光片未見有TB等陽性體征，惡露量少，無異味。1月22日（術(shù)后第6天）腹部切口拆線甲級愈合。入院后給予頭孢呋新鈉抗感染治療，用至術(shù)后第五天，體溫未下降，后加0.5%甲硝唑溶液靜滴。二聯(lián)用藥連續(xù)用至術(shù)后第七天。術(shù)后第七天午后體溫仍為38，以上抗菌藥物使用無效,案例11,感染嗎？ 醫(yī)院感染？（產(chǎn)褥感染？） 診斷依據(jù),案例11,該患者入院前胎膜早破已達兩周（超過48小時），且入院時血象和中性粒均偏高，可以認為入院就有感染征象的，診斷為產(chǎn)褥期感染中的“急性盆腔炎或子宮內(nèi)膜炎”依據(jù)不足。 婦產(chǎn)科討論的是可能是支原體或衣原體感染，做支原體和衣原體培養(yǎng)，調(diào)整用藥，停用頭孢呋新鈉，先予阿奇霉素+甲硝唑繼續(xù)抗感染治療。72小時后得出結(jié)果，脲解支原體陽性。經(jīng)改用阿奇霉素治療第二天，病人體溫降至正常，第三天復查血象也正常了。,案例12,某產(chǎn)婦，于2010年6月3日入院，于6月8日因持續(xù)性枕橫位行剖宮產(chǎn)，術(shù)后第三天出現(xiàn)體溫升高（測兩次均在39度左右），血常規(guī)：WBC18.5*109/L；中性細胞比率81.3%，體檢：咽部無充血、肺部無羅音、腹部無壓痛、陰道分泌物無異常，尿常規(guī)正常。經(jīng)驗抗感染用藥3天體溫降至正常。 請問：是醫(yī)院感染嗎？屬哪個部位感染？,案例13,某患兒，1歲2個月，于2010年3月5日以嬰幼兒肺炎之診斷入院，給予中藥止咳、頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染等對癥治療。3月6日患兒出現(xiàn)腹瀉，每日3-5次，量不多，無粘液及膿血，患兒精神狀況同前。 算不算院內(nèi)感染？,案例13,可能原因： 1.呼吸道感染引起的胃腸功能性改變。 2.吞咽的呼吸道分泌物（所有孩子都不會吐痰）。 3.口服藥物影響，所有清熱解毒、止咳祛痰藥物中成藥都有“泄”的作用，都會引起大便性狀改變。 4.抗菌藥物作用，雖然抗菌藥物相關(guān)性腹瀉診斷標準可能不足，但如果都做大便菌群分析，存在菌群分析可能比例不會太低。 5.醫(yī)院感染輪狀病毒腸炎當然應(yīng)該首先考慮，病原檢測不可缺少。如果沒有病原檢測，根據(jù)大便性狀大致可以區(qū)分，典型的輪狀病毒腸炎、稀水樣便，每次量較多，易發(fā)生脫水；而其他原因引起的腹瀉，大便次數(shù)增多，每次量不多，可以帶有粘液，一般不引起脫水。 病歷描述的重要性,案例14,某患者，69歲，肺癌，于2010年8月2日入院行化療，8月12日患者背部出現(xiàn)水泡，帶狀分布，并自訴非常疼痛，請皮膚科會診，診斷結(jié)果為帶狀皰疹。 是醫(yī)院感染嗎？,案例14,下列情況屬于醫(yī)院感染 由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。 初次感染后表現(xiàn)為水痘，以后病毒長期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)，免疫功能減弱可誘發(fā)病毒再度活動。 化療=診療措施,案例15,某患者以高血壓入院，入院無任何感染征象，入院第10天，患者出現(xiàn)左足紅腫，臨床醫(yī)生在病歷中這樣描述：“左足紅腫，既往有痛風史，給予抗生素治療”。 患者質(zhì)問醫(yī)院：應(yīng)用抗生素是我發(fā)生感染了嗎？ 什么部位感染？什么原因？ 醫(yī)院這樣回答：紅腫主要是由于痛風引起的。 患者：通風需要使用抗生素嗎？,案例15,紅腫原因？ 抗生素合理？ 病歷資料的完整性,案例16,一老年病人右股骨頸骨折收入院，入院后給予傷肢丁字行固定，預防感染等處理。住院第二天出現(xiàn)發(fā)熱，腋溫37.8-38度，醫(yī)生病程中記錄“患者體溫高，懷疑存在感染，給予退熱、加強抗感染治療?！?第四日查血常規(guī)正常，體溫仍高。第五日體溫恢復正常。 是否屬于醫(yī)院感染？如果是的話，醫(yī)院感染部位 在哪里？,案例16,病程描述簡單，未作相關(guān)檢查。 診斷難！依據(jù)不充分！ 發(fā)熱原因應(yīng)除外結(jié)核、結(jié)締組織疾病、藥物熱、創(chuàng)傷引起的吸收熱等非感染因素 因系老年當然惡性腫瘤所致的發(fā)熱也應(yīng)除外 重視病歷記載，避免證據(jù)死結(jié)。,案例16,向主管醫(yī)生做如下建議： 首先：考慮發(fā)熱的可能原因是什么？ 第二：在以后的工作中詳細記錄與發(fā)熱有關(guān)的癥狀、體征，包括重要的具有鑒別意義的陰性癥狀體征； 第三：根據(jù)病人的情況結(jié)合本院的實驗室等情況盡可能完善患者的輔助檢查； 第四：對于疑難病例，應(yīng)該在科室甚至全院提出疑難病例討論； 第五：不管是從舉證倒置或?qū)Σ∪素撠煟岣邩I(yè)務(wù)水平、完善病歷資料非常重要 重視病歷記載，避免證據(jù)死結(jié),總結(jié),醫(yī)院感染診斷并不是新課題，只是臨床診斷的一個分枝，其特殊在于它來源和發(fā)生在醫(yī)院，即所謂醫(yī)院獲得性感染。醫(yī)院感染診斷有一定的復雜性。但我相信，隨著經(jīng)驗的積累，不久的將來我們一定能擺脫各種難點和盲點，真正做到醫(yī)院感染 “監(jiān)、控、管”全方位管理。,謝 謝,