實(shí)踐技能考試指南與大綱

臨床醫(yī)師（助理）資格實(shí)踐技能考試 應(yīng)試指南 我國(guó)臨床醫(yī)師（助理）資格考試從1999年至今已跨入第十四個(gè)年頭，2009年進(jìn)行總結(jié)并作了較大幅度調(diào)整。 要避免兩個(gè)誤區(qū)： 一是在技能考試復(fù)習(xí)時(shí)間化得過(guò)多，理論考試復(fù)習(xí)時(shí)間少。應(yīng)該實(shí)踐技能與理論有機(jī)結(jié)合起來(lái)復(fù)習(xí)； 二是技能考試前不復(fù)習(xí)，靠找關(guān)系通過(guò)；,醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試應(yīng)試指南 考站 考試項(xiàng)目 分值 考試時(shí)間(分鐘) 考試設(shè)備 考試方法 第一考站 :37分,病史采集 15分 試題卡 筆試 病例分析 22分 試題卡 筆試 第二考站: 40分, 醫(yī)學(xué)教學(xué)模擬人 操作 口試 基本操作技能 20分；時(shí)間13分 體格檢查 20分；時(shí)間11分 考生互檢 第三考站: 23分,多媒體考試；時(shí)間15分 心臟聽(tīng)診 4分 肺部聽(tīng)診 4分 影像學(xué)6分 2、2、2分 心電圖7分 3、4分 醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 2分 合 計(jì) 分值：100分（過(guò)關(guān)60分） ；時(shí)間65分鐘,二、病史采集 （一）發(fā)熱 （二）疼痛：頭痛、胸痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛、腰背痛。 （三）咳嗽與咳痰 （四）咯血 （五）呼吸困難 （六）心悸 （七）水腫 （八）惡心與嘔吐 （九）嘔血與便血 （十）腹瀉與便秘 （十一）黃疸,（十二）消瘦 （十三）少尿、無(wú)尿與多尿 （十四）尿頻、尿急與尿痛 （十五）血尿 （十六）驚厥 （十七）意識(shí)障礙 （十八）腫塊 （十九）眩暈與暈厥 （二十）皮膚粘膜出血 （二十一）休克,臨床執(zhí)業(yè)實(shí)踐技能考試大綱 (第1站),三、病例分析 （一）慢性阻塞性肺疾病 （二）肺炎 （三）支氣管哮喘 （四）肺癌 （五）呼吸衰竭 （六）結(jié)核病 （七）胸部閉合性損傷:肋骨骨折、血胸和氣胸。 （八）高血壓病 （九）心律失常 （十）冠心病 （十一）心力衰竭 （十二）心臟瓣膜病,（十三）休克 （十四）胃食管反流病 （十五）胃炎 （十六）消化性潰瘍 （十七）潰瘍性結(jié)腸炎 （十八）肛門(mén)、直腸良性病變 （十九）肝硬化 （二十）膽石病、膽道感染 （二十一）急性胰腺炎 （二十二）急腹癥 急性闌尾炎、消化道穿孔、腸梗阻、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫破裂、急性盆腔炎。 （二十三）消化系統(tǒng)腫瘤 食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肝癌、胰腺癌。 （二十四）腹部閉合性損傷 肝、膽、脾、腸、腎損傷。 （二十五）腹外疝,（二十六）病毒性肝炎：甲型、乙型、丙型病毒性肝炎。 （二十七）細(xì)菌性痢疾 （二十八）艾滋病 （二十九）急、慢性腎小球腎炎 （三十）尿路感染 （三十一）慢性腎衰竭 （三十二）尿路梗阻：尿路結(jié)石、前列腺增生。 （三十三）貧血：缺鐵性貧血、再障、溶血性貧血。 （三十四）特發(fā)性血小板減少性紫癜 （三十五）白血病 （三十六）甲狀腺疾?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥、甲狀腺腫瘤。 （三十七）糖尿病 （三十八）系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （三十九）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,【提示】在實(shí)踐考核過(guò)程中，對(duì)病史詢(xún)問(wèn)的考核的形式：,1給你一個(gè)主訴，讓你依據(jù)主訴為主線進(jìn)行深入詢(xún)問(wèn)，獲得完整資料；也就是最近幾年來(lái)一直采用的方法-病史采集。 2一位模擬病人，根據(jù)你的詢(xún)問(wèn)，述說(shuō)病史，問(wèn)什么？答什么？可能采用的是一種改革的病史采集方法，更實(shí)際、現(xiàn)實(shí)。 這種形式的主訴是要自己整理出來(lái)的。,問(wèn)診要點(diǎn),一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn) 1、發(fā)病原因及誘因：從兩方面入手，一是精神、心理；二是環(huán)境、軀體 2、主要癥狀：占有主導(dǎo)地位的癥狀或體征 3、次要癥狀：具有輔助功能的癥狀或體征 （癥狀或和體征答題的順序：誘因、病程、部位、程度、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)和特點(diǎn)、發(fā)作頻率、加重與緩解方式） 4、伴隨癥狀：伴隨主、次癥狀而出現(xiàn)的癥狀 5、一般情況：大便、小便、睡眠、飲食和體重情況 二、診療經(jīng)過(guò) 1、是否到醫(yī)院就診？做過(guò)哪些檢查？ 2、治療和用藥情況，療效如何？,三、分值舉例 病史采集：提供主訴，要求采集和記錄現(xiàn)病史和相關(guān)病史 舉例說(shuō)明: 簡(jiǎn)要病史：男性，56歲，發(fā)熱伴右下肢皮膚紅、痛一天 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)將如何詢(xún)問(wèn)患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。 時(shí)間：11分鐘,評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分） 一、問(wèn)診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分） （1）病因和誘因：有否足癬、皮膚破損等 1分 （2）發(fā)熱情況：具體體溫、熱型，有無(wú)寒戰(zhàn)？ 2分 （3）下肢皮膚發(fā)紅、痛的特點(diǎn)，疼痛性質(zhì)、范圍、時(shí)間，邊界是否清楚，有否腫脹、流液，對(duì)步行有否影響 2分 （4）伴隨癥狀：有無(wú)全身中毒癥狀（-） 2分 （5）一般情況：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化1分 2、診療經(jīng)過(guò)（2分） （1）是否曾到醫(yī)院就診？作過(guò)哪些檢查？ 1分 （2）治療用藥情況？ 1分,（二）相關(guān)病史（3分） 1、有否藥物過(guò)敏史 （1分） 2、與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)類(lèi)似發(fā)作、有無(wú)糖尿病、肝病、絲蟲(chóng)病 （2分） 二、問(wèn)診技巧（2分）(考官根據(jù)上述答題分析綜合評(píng)分) 1. 問(wèn)診有無(wú)條理性，是否重點(diǎn)突出？ 2. 是否圍繞病情詢(xún)問(wèn)？,病史采集 簡(jiǎn)要病史：女性，60歲。間歇右上腹痛3周余，皮膚黃染5天于急診就診 初步診斷（僅供參考）：膽總管結(jié)石 要求：你作為住院醫(yī)師，請(qǐng)按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上,病史采集(參考答案) 女性，60歲。間歇右上腹痛3周余，皮膚黃染5天于急診就診 一、問(wèn)診內(nèi)容13分 （一）現(xiàn)病史13分 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)8分 （1）發(fā)病誘因：有無(wú)暴飲暴食、油膩飲食、過(guò)度勞累 1分 （2）腹痛性質(zhì)、程度、部位，有無(wú)放射性痛，體位等變化情況 2分 （3）皮膚黃染出現(xiàn)的時(shí)間、范圍，發(fā)生與變化情況，有無(wú)皮膚瘙癢，尿及糞便顏色的變化 2分 （4）伴隨癥狀：有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等 2分 （5）發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、體重變化 1分,2診療經(jīng)過(guò)2分 （1）是否到醫(yī)院就診？作過(guò)哪些檢查？ 1分 相關(guān)檢查（血、尿常規(guī)，肝腎功能、凝血功能，B超，CT） （2）治療措施及效果1分 （二）相關(guān)病史 3分 1是否有藥物過(guò)敏史、飲酒史 1分 2與該病有關(guān)的其他病史：膽道蛔蟲(chóng)史、心血管病史、肝炎病史 2分 二、問(wèn)診技巧 2分 （一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn) （二）結(jié)合病情詢(xún)問(wèn),病例分析 1. 提供病歷摘要，要求寫(xiě)出診斷及其依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查項(xiàng)目、治療原則。 2. 舉例說(shuō)明: 病例摘要： 男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí) 患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過(guò)兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙20余年，每天1包,查體：T36.8, P100次/分，R20次/分，BP:100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無(wú)皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。 心電圖示：ST V1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 要求：根據(jù)以上病例摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題卡上。 時(shí)間：15分鐘。,評(píng)分要點(diǎn)：(總分22分) 一、診斷及診斷依據(jù)(9分) (一)診斷：冠心病 急性前壁心肌梗死 3分 室性期前收縮 1分 心功能級(jí) 1分 (二)診斷依據(jù)： 1. 典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無(wú)效，有吸煙史(危險(xiǎn)因素) 1分 2. 心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮 2分 3.叩診心界不大，有期前收縮，心尖部有S4 1分,二、鑒別診斷(5分) 1. 夾層動(dòng)脈瘤 2分 2. 心絞痛 2分 3. 急性心包炎 1分 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1. 繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化1分 2. 化驗(yàn)心肌酶譜 1分 3. 凝血功能檢查，以備溶栓抗凝劑1分 4. 化驗(yàn)血脂、血糖、腎功 0.5分 5. 恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療 0.5分,四、治療原則(4分) 1. 絕對(duì)臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢 1分 2. 溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無(wú)出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶等治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿斯匹林 1分 3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 1分 4. 有條件和必要時(shí)行介入治療 1分,病例2： 男性，3歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉2天 患兒2天前開(kāi)始發(fā)熱39，然后開(kāi)始吐瀉，每日約嘔吐2-3次，嘔吐為非噴射性，吐出物為胃內(nèi)容物，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無(wú)粘液及膿血，無(wú)特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，近8小時(shí)以來(lái)無(wú)尿。 急性病容，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無(wú)黃染，末見(jiàn)皮疹，皮膚彈性差，眼窩明顯凹陷。心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺（-），腹稍脹，肝肋下lcm，腸鳴音存在。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。 化驗(yàn)：Hb 110g/L，WBC 8.6109/L，plt 250109/L，糞便常規(guī)偶見(jiàn)WBC.,一、診斷及診斷依據(jù)：9分 （一）診斷(5分) （二）診斷依據(jù)(4分) 二、鑒別診斷：5分 三、進(jìn)一步檢查：4分 四、治療原則：4分,病例2： 男性，3歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉2天 患兒2天前開(kāi)始發(fā)熱39，然后開(kāi)始吐瀉，每日約嘔吐2-3次，嘔吐為非噴射性，吐出物為胃內(nèi)容物，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無(wú)粘液及膿血，無(wú)特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，近8小時(shí)以來(lái)無(wú)尿。 急性病容，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無(wú)黃染，末見(jiàn)皮疹，皮膚彈性差，眼窩明顯凹陷。心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺（-），腹稍脹，肝肋下lcm，腸鳴音存在。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。 化驗(yàn)：Hb 110g/L，WBC 8.6109/L，plt 250109/L，糞便常規(guī)偶見(jiàn)WBC.,一、診斷及診斷依據(jù)：9分 （一）診斷5分（助理答對(duì)1和2得4分） 1.小兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染。（ 2分） 2.重度等張性脫水。（1分） 3.代謝性酸中毒。（1分） 4 .輕度貧血（1分） （二）診斷依據(jù)4分（助理答對(duì)1和2得4分） 1.急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢偶見(jiàn)WBC，為輪狀病毒感染的特點(diǎn)。（2分） 2.有明顯脫水表現(xiàn)：近8小時(shí)以來(lái)無(wú)尿, 皮膚彈性差，眼窩明顯凹陷。（1分） 3.代謝性酸中毒，綜合嚴(yán)重腹瀉，精神萎靡，煩躁，心率138次/分，心音低鈍， （ 0.5分） 4 .輕度貧血的診斷，男性，3歲， Hb 110g/L，（ 0.5分）,二、鑒別診斷：5分（助理答對(duì)1和任何1項(xiàng)得5分） 1.生理性腹瀉。（2分） 2.細(xì)菌性痢疾。（1分） 3.壞死性腸炎。（1分） 4.腸套疊。（1分） 三、進(jìn)一步檢查：4分 1.血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)檢查。（2分） 2.大便找病原體（必要時(shí)）。（2分） 四、治療原則：4分 1.對(duì)癥和一般治療:休息、飲食、病情觀察等（2分） 2.液體療法：累積損失補(bǔ)充，繼續(xù)及維持補(bǔ)充。（2分）,病歷分析 病例摘要男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽5天 患者5天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無(wú)胸痛，無(wú)痰中帶血，無(wú)咽痛及關(guān)節(jié)痛。門(mén)診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38到40之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。 體檢：T38.5， P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清。無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官無(wú)異常，咽無(wú)充血，扁桃體不大，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，胸廓無(wú)畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，肝脾未及。 化驗(yàn)：Hb130g/L， WBC11.7109/L， 中性79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210109/L，尿常規(guī)（-），便常規(guī)（-）,評(píng)分要點(diǎn)：總分22分 分析 一、診斷及診斷依據(jù)（9分） （一）診斷5分 （二）診斷依據(jù)4分 二、鑒別診斷（5分） 三、進(jìn)一步檢查（4分） 四、治療原則（4分）,病歷分析(參考答案) 病例摘要男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天 患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無(wú)胸痛，無(wú)痰中帶血，無(wú)咽痛及關(guān)節(jié)痛。門(mén)診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38到40之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。 體檢：T38.5， P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清， 無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無(wú)充血，扁桃體不大，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，胸廓無(wú)畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，肝脾未及。 化驗(yàn)：Hb130g/L， WBC11.7109/L，中性79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210109/L，尿常規(guī)（-），便常規(guī)（-）,評(píng)分要點(diǎn)總分22分 分析 一、診斷及診斷依據(jù)（9分） （一）診斷5分 左側(cè)肺炎3分、肺炎鏈球菌性可能性大2分 （二）診斷依據(jù)4分 1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰1.5分 2.左上肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞及濕性羅音1.5分 3.化驗(yàn)血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高1分,二、鑒別診斷（5分） 1.其他類(lèi)型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2分 2.急性肺膿腫1.5分 3.肺癌1.5分 三、進(jìn)一步檢查（4分） 1.X線胸片 2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn) 四、治療原則（4分） 1.抗感染：青霉素等 2分 2.對(duì)癥治療：- 2分,