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《護(hù)理工作制度》PPT課件

  • 資源ID:16077153       資源大小:3.67MB        全文頁數(shù):40頁
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《護(hù)理工作制度》PPT課件

護(hù)理工作制度培訓(xùn),核心制度 主講人,2,、,1、首接負(fù)責(zé)制度,3、患者身份識(shí)別制度,2、分級(jí)護(hù)理制度,4、查對(duì)制度,6、 護(hù)理人員交接班制度,7、危重癥患者搶救制度,8、 護(hù)患溝通制度,9、 疑難病例護(hù)理討論制度,10、 護(hù)理會(huì)診制度,11、護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度,12、護(hù)理技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度,13、 臨床輸血護(hù)理管理制度,14、病歷書寫規(guī)范及管理制度,5、手術(shù)安全核查制度,首接負(fù)責(zé)制度,1、對(duì)來院就診的急、門診和住院患者, 首接護(hù)理人員須熱情接待, 認(rèn)真處 理,不得以任何理由推諉。 2、首接人員積極作為,主動(dòng)聯(lián)系,妥 善安排。 3、首接人員認(rèn)真準(zhǔn)確履行相關(guān)告知義 務(wù),不得出現(xiàn)拖延。,4、對(duì)新入院患者,責(zé)任護(hù)士應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)到患者床前做自我介紹及入院指導(dǎo)。護(hù)士長需在患者入院4小時(shí)內(nèi)到患者床前做自我介紹并了解患者需求。 5、遇搶救患者,首接人員負(fù)責(zé)安置患者,及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師,同時(shí)做好協(xié)調(diào)、配合等工作。 6、首接對(duì)象不僅是患者、家屬,還包括來醫(yī)院辦事的其它人員。 7、首接人員違反上述規(guī)定,造成延誤引發(fā)投訴者,按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。,分級(jí)護(hù)理制度,按照綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)依據(jù)患者病情和生活自理能力,確定護(hù)理級(jí)別,并根據(jù)護(hù)理要求,將護(hù)理分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃,為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。,依據(jù): 1、病情危重,隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者; 2、重癥監(jiān)護(hù)患者; 3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者; 4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者; 5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者; 6、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者; 7、其他有生命危險(xiǎn),需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。,特 級(jí) 護(hù) 理,特級(jí)護(hù)理,要求: 1、嚴(yán)密觀察患者病情變化,監(jiān)測生命體征; 2、根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施; 3、根據(jù)醫(yī)囑,準(zhǔn)確測量出入量; 4、根據(jù)患者病情,正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專 科護(hù)理,如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道 護(hù)理及管路護(hù)理等,實(shí)施安全措施; 5、保持患者的舒適和功能體位; 6、實(shí)施床旁交接班。,2020/9/17,依據(jù): 1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者; 2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者; 3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者; 4、生活部分自理,病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。,一 級(jí) 護(hù) 理,一級(jí)護(hù)理,要求: 1、每小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變 化; 2、根據(jù)患者病情,測量生命體征; 3、根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措 施; 4、根據(jù)患者病情,正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理 和??谱o(hù)理,如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù) 理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,實(shí)施 安全措施; 5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。,依據(jù): 1、病情穩(wěn)定,仍需臥床的患者; 2、生活部分自理的患者。 要求: 1、每2小時(shí)巡視患者,觀察患者病 情變化; 2、根據(jù)患者病情,測量生命體征; 3、根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給 藥措施; 4、根據(jù)患者病情,正確實(shí)施護(hù)理 措施和安全措施; 5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。,二 級(jí) 護(hù) 理,依據(jù): 1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者; 2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者 要求: 1、每3小時(shí)巡視患者,觀察患者病情 變化; 2、根據(jù)患者病情,測量生命體征; 3、根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措 施; 4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。,三 級(jí) 護(hù) 理,患者身份識(shí)別制度,1、身份識(shí)別應(yīng)依據(jù)腕帶、床頭卡等途徑使用兩種或兩種以上(姓名、性別、住院號(hào)等)方法識(shí)別,不得僅以床號(hào)、房號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。 2、意識(shí)障礙、小兒、手術(shù)、急診、監(jiān)護(hù)、病危、病重患者必須進(jìn)行腕帶標(biāo)識(shí)管理。 3、在為患者使用腕帶進(jìn)行標(biāo)識(shí)時(shí),須由兩名護(hù)士共同核對(duì),必要時(shí)與患者或家屬有效溝通方可作為確認(rèn)依據(jù)。,2020/9/17,4、腕帶內(nèi)容(包括科室、姓名、 性別、床號(hào)、診斷、住院號(hào) 等) 準(zhǔn)確、規(guī)范。 5、手術(shù)患者除標(biāo)識(shí)常規(guī)內(nèi)容外 ,須標(biāo)注手術(shù)名稱、手術(shù)部 位。 6、腕帶松緊適宜,局部皮膚清 潔 、完整、無擦傷,手、 足部血運(yùn)良好。,2020/9/17,7、護(hù)士在抽血、給藥、輸血、手術(shù)、 護(hù)理等治療操作前,須嚴(yán)格執(zhí)行 查對(duì)制度,識(shí)別患者身份。 8、質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理部落實(shí) 督導(dǎo)職能,有記錄。 9、關(guān)鍵流程危重癥、手術(shù)、急 診患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接識(shí)別患者身份 的具體措施:,查對(duì)制度,查對(duì)工作要求嚴(yán)肅、認(rèn)真、客觀、按時(shí)、準(zhǔn)確。各項(xiàng)操作均遵守三查十對(duì)即: 三查:擺藥、注射、處置前查;擺藥、 注射、處置時(shí)查:擺藥、注射、 處置后查。 十對(duì):床號(hào)及住院號(hào),姓名,性別,年齡, 藥名,劑量,濃度,時(shí)間,用法, 有效期。,一、醫(yī)囑查對(duì)制度,1、每日處置治療前進(jìn)行三查十對(duì),無誤后方可執(zhí)行。 2、護(hù)士班班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑,長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容及執(zhí)行準(zhǔn)確無誤。登記查對(duì)結(jié)果,簽全名。 3、護(hù)士長每周總查對(duì)醫(yī)囑及執(zhí)行,查對(duì)結(jié)果記錄在查對(duì)醫(yī)囑本上,簽全名。 4、當(dāng)日臨時(shí)醫(yī)囑,需經(jīng)另一名護(hù)士查對(duì)后方可執(zhí)行。 5、搶救患者時(shí),醫(yī)師口頭醫(yī)囑執(zhí)行后,注射安瓿等物,須經(jīng)過兩人核對(duì)方可棄去。,二、服藥、注射、輸液查對(duì)制度,1、服藥、注射、輸液嚴(yán)格執(zhí)行三查十 對(duì)。 2、檢查藥品質(zhì)量。除查對(duì)批號(hào)等標(biāo)識(shí), 水劑、片劑檢查有無變質(zhì)發(fā)霉;針 劑檢查瓶身有無裂痕,藥液有無渾 濁,沉淀、變色和絮狀物等,一處 不符合要求不得使用。 3、擺好的藥品必須經(jīng)二人核對(duì)無誤后 方可使用。,2020/9/17,4、對(duì)易發(fā)生過敏反應(yīng)的藥物,使用前 詢問過敏史,使用中加強(qiáng)觀察。 5、使用毒、麻、限、劇藥時(shí),雙人核 對(duì),用后保留安瓿。 6、用多種藥物時(shí),嚴(yán)格執(zhí)行分步醫(yī)囑 ,觀察配伍禁忌。 7、發(fā)出藥物或注射時(shí),如患者提出疑 問,應(yīng)及時(shí)查清方可執(zhí)行。 8、觀察藥物療效和不良反應(yīng),必要時(shí) 做好記錄。,三、輸血制品查對(duì)制度,1、根據(jù)醫(yī)囑抽取患者血標(biāo)本時(shí),需將貼好標(biāo)簽的試管連同臨床輸血申請單攜至患者處,當(dāng)面核對(duì)床號(hào)、姓名、標(biāo)本號(hào)、血型、輸血史,無誤后才能采血并由醫(yī)務(wù)人員送交血庫,有記錄,不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中采集標(biāo)本。 2、取血時(shí)與血庫人員共同核對(duì)受血人的科室、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、血型,輸血通知單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型、血袋號(hào)是否相符。,四、飲食查對(duì)制度,1、床頭飲食卡與醫(yī)囑相符(床號(hào)、姓名、飲食種類),并向患者宣教治療飲食的臨床意義。 2、患者就餐時(shí),查對(duì)床頭飲食卡與患者飲食(含自備飲食)種類是否相符。 3、特殊治療飲食、檢查飲食,護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格查對(duì)落實(shí)。 4、禁食患者,應(yīng)在床尾設(shè)有醒目標(biāo)志,并告訴患者或家屬禁食時(shí)限。,五、供應(yīng)室物品查對(duì)制度,1、一次性物品在有效期內(nèi)、有中文標(biāo) 識(shí)、包裝無破損。 2、滅菌物品外包裝清潔、干燥、無破 損,消毒標(biāo)識(shí)3M標(biāo)簽長度適宜、 項(xiàng)目填寫齊全(名稱、失效日期、 滅菌有效期、包裝人員姓名、消毒 員、鍋號(hào)、鍋次等)。 3、清潔消毒物品清潔無垢。 4、各類消毒包品名與卡片內(nèi)容相符。,手術(shù)安全核查制度,一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和潔凈手術(shù)部護(hù)士三方,分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開潔凈手術(shù)部前,共同查對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 二、手術(shù)患者均應(yīng)配戴患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。 三、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持,三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表。,2020/9/17,四、手術(shù)安全核查必須按照上述步 驟依次進(jìn)行,每一步核查無誤 后方可進(jìn)行下一步操作,不得 提前填寫表格。 五、術(shù)中用藥、輸血的核查:由麻 醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需 要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄, 由潔凈手術(shù)部護(hù)士與麻醉醫(yī)師 共同核查。,護(hù)理人員交接班制度,1、書面寫清,口頭交清,床頭看清。 2、交接人員共同查看護(hù)理站、治療室、搶救室等,共同查看病房是否清潔、整齊、安靜,陪探視人員是否符合管理要求。 3、日間護(hù)理人員應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備,如搶救藥品及搶救用物不得影響夜班護(hù)士工作。 4、交班中發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)立即追查,接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,由交班者負(fù)責(zé),接班后發(fā)現(xiàn)問題,由接班者負(fù)責(zé)。 5、危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、特殊患者等實(shí)行床頭交接。 6、交接方式采用集中交接、床頭交接、口頭交接三種方式。,危重癥患者搶救制度,1、搶救工作須有周密、健全的組織分工。 2、遇重大搶救,應(yīng)根據(jù)病情制定搶救護(hù)理方案,并報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。 3、搶救器材及藥品要齊全完備,定人保管,定位放置,定量儲(chǔ)存。工 4、參加搶救的人員,必須堅(jiān)守崗位,聽從指揮。 5、嚴(yán)密觀察病情變化,搶救記錄有時(shí)間、有內(nèi)容、有簽名符合文書標(biāo)準(zhǔn)。 6、嚴(yán)格執(zhí)行交接班和查對(duì)制度,依據(jù)病情及醫(yī)囑設(shè)專人負(fù)責(zé),對(duì)病情搶救經(jīng)過及各種用藥詳細(xì)記錄,使用后藥品安瓿等,經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。護(hù)理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍,并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行,防止差錯(cuò)事故。 7、各種搶救物品、器械用后及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處,以備再用。用過的藥物安瓿等,經(jīng)查對(duì)后棄去,房間進(jìn)行終末消毒。,護(hù)患溝通制度,為提高患者對(duì)疾病診斷、治療、護(hù)理等全過程及其風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí),增加患者健康知識(shí),增強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí),維護(hù)良好醫(yī)療秩序,確保護(hù)理安全,化解護(hù)患矛盾,提升護(hù)理質(zhì)量,特制訂本制度。,疑難病例護(hù)理討論制度,疑難病例、高難度護(hù)理技術(shù)是指應(yīng)用常規(guī)護(hù)理內(nèi)容和常規(guī)操作有困難的病例或技術(shù)。 一、疑難病例、高難度護(hù)理技術(shù)討論必須在一周之內(nèi)進(jìn)行,特殊病種、特殊病情、特殊患者6小時(shí)之內(nèi)討論。 二、討論由護(hù)士長或副主任護(hù)師職稱以上人員主持,必要時(shí)可邀請醫(yī)療、醫(yī)技專家、護(hù)理部及兄弟科室相關(guān)人員參加。 三、參加人員需圍繞護(hù)理措施可行方案認(rèn)真討論,積極發(fā)言,提出具體解決措施,為護(hù)理人員、患者解決實(shí)際問題,提高護(hù)理質(zhì)量,保證護(hù)理安全。,護(hù)理會(huì)診制度,為確保病人安全,最大限度為病人提供方便,解除病人痛苦,增強(qiáng)護(hù)士專業(yè)知識(shí)及技能,特規(guī)定護(hù)理會(huì)診工作做如下: 1.本??撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題,需要請其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診協(xié)助解決。 2.凡參加護(hù)理會(huì)診工作的護(hù)理人員必須是護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士或主管護(hù)士。 3.院內(nèi)單科會(huì)診:由護(hù)士長聯(lián)系被邀請科室護(hù)士長,應(yīng)邀科室在接到會(huì)診通知后48小時(shí)內(nèi)安排人員完成會(huì)診。 4.院內(nèi)多科會(huì)診:需組織兩個(gè)以上科室去會(huì)診時(shí),由申請科室護(hù)士長向護(hù)理部提出會(huì)診申請(附請求會(huì)診通知單),由護(hù)理部審批后,確定會(huì)診時(shí)間,通知相關(guān)人員參加會(huì)診。 5.院內(nèi)急會(huì)診:急會(huì)診以電話通知,各科接通知后,在10分鐘內(nèi)到達(dá)。如因工作暫不能離開時(shí),請與護(hù)士長或值班護(hù)士長取得聯(lián)系,協(xié)商解決。,6.無論何種會(huì)診,會(huì)診前應(yīng)準(zhǔn)備好與會(huì)診的有關(guān) 材料,會(huì)診中要充分討論,做好記錄。 7.考核護(hù)理會(huì)診落實(shí)情況:護(hù)理部、質(zhì)控小組或 護(hù)士長隨機(jī)抽查當(dāng)班護(hù)士,查看會(huì)診意見的落 實(shí)情況。若由于科室未及時(shí)邀請相關(guān)科室會(huì)診 ,責(zé)任由護(hù)士長負(fù)責(zé),與護(hù)士長素質(zhì)考核掛鉤 8.各科室可以將會(huì)診的內(nèi)容作為科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或 護(hù)理查房對(duì)待,以便院內(nèi)互幫互學(xué),提高全院 護(hù)士的業(yè)務(wù)水平。 9.會(huì)診地點(diǎn)常規(guī)設(shè)在申請科室。 10.做好會(huì)診登記:會(huì)診的內(nèi)容、時(shí)間、住院號(hào) 、邀請科室。,護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度,查房目的:,學(xué)習(xí)護(hù)理專業(yè)的概念、理論更新業(yè)務(wù)知識(shí) 能找出護(hù)理上的難題,交流經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)和護(hù)理工作中的新知識(shí)、新方法。 通過護(hù)理查房能夠促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高。,查房要求:,有組織、有計(jì)劃、有重點(diǎn)、的查房 主要是對(duì)重癥搶救病例、疑難病癥和特殊病例、手術(shù)、新開展的護(hù)理技術(shù)操作、教學(xué)病例等。 專業(yè)性每月進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)查房一次,2020/9/17,查房程序:,一、由護(hù)士長或查房科室選擇適宜的病例。 二、選擇護(hù)理人員查 閱有關(guān)資料,進(jìn)行準(zhǔn)備報(bào)告。 三、提前通知參加人 員護(hù)理查房內(nèi)容。 四、查房時(shí)責(zé)任護(hù)士 報(bào)告。 五、做好查房記錄。 病歷。,2020/9/17,護(hù)理技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度,1、護(hù)理新項(xiàng)目、新技術(shù)申請必須具備科學(xué)性、先進(jìn)性、創(chuàng)新性、實(shí)用性的特點(diǎn)。 2、開展前應(yīng)對(duì)人員進(jìn)行培訓(xùn),經(jīng)培訓(xùn)后以點(diǎn)帶面開展工作,確?;颊甙踩?3、必須符合倫理道德規(guī)范,充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。,定期總結(jié),評(píng)估,建立技術(shù)損害處理預(yù)案 效果得到充分肯定后,積極推廣。,臨床輸血護(hù)理管理制度,一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部管理臨床輸血技術(shù)規(guī)范。 二、確實(shí)做好輸血安全管理的監(jiān)控工作。 三、血標(biāo)本送檢和取血管理。 四、取回的血液不得放置過久和自行貯血 五、醫(yī)生下達(dá)輸血醫(yī)囑后方可執(zhí)行輸血。,2020/9/17,六、輸血前必須兩人核對(duì),準(zhǔn)確無誤方可輸血,并由兩人在輸血登記本上簽名。 七、輸血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度如血型有疑問重新采血做血型鑒定,無誤后方可輸血。 八、輸血完畢,應(yīng)保存血袋24小時(shí),以備必要時(shí)送檢。,2020/9/17,病歷書寫規(guī)范及管理制度,護(hù)理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定,由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容的文字資料,是病歷的重要組成部分。 護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重(病危)患者護(hù)理記錄。 各項(xiàng)護(hù)理文書記錄應(yīng)遵循“病歷書寫基本要求”,書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合,相互統(tǒng)一,避免重復(fù)和矛盾。做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。護(hù)理文書均可以采用表格式。書寫時(shí)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。 一、體溫單填寫繪制要求 體溫單為表格式,主要用于記錄住院患者的生命體征及有關(guān)情況,以護(hù)士填寫為主。按照體溫單項(xiàng)目分為: (一)楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科室、病室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào)); (二)一般項(xiàng)目欄:包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、時(shí)間; (三)體溫、脈搏繪制欄:包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū);4042之間記錄患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時(shí)間及手術(shù)等項(xiàng)目; (四)特殊項(xiàng)目欄:包括血壓、體重、身高、小便次數(shù)、大便次數(shù)、入量、出量、過敏藥物、頁碼(住院周數(shù))等。,2020/9/17,2020/9/17,1楣欄、一般項(xiàng)目欄、呼吸記錄區(qū)、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫,數(shù)字除特殊說明外,均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述,不書寫計(jì)量單位。 2一般項(xiàng)目欄: 日期:住院日期首頁第一日及跨年度第一日需填寫年-月-日(如2010-05-03),其余六日只填日。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日(如05-03),其余只填寫日期。 住院日數(shù):用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫,自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院。 手術(shù)后日數(shù):手術(shù)次日為術(shù)后第1日,依次填寫至第14日止。如在14天內(nèi)又行二次手術(shù),則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母,第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。 3體溫、脈搏繪制欄: 在4042之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi),用紅筆頂格縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等,除手術(shù)不寫具體時(shí)間外,其它一律用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時(shí)制填寫時(shí)分。轉(zhuǎn)科患者由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)入時(shí)間,格式為“轉(zhuǎn)入時(shí)分”。死亡時(shí)間應(yīng)以“死亡時(shí)分”的方式表述。,2020/9/17,一般患者每日測一次體溫;新入院和手術(shù)后患者每日測體溫四次,連測三天;手術(shù)患者術(shù)前一日,每日測體溫四次;體溫在39以上者,每四小時(shí)測一次體溫,37.5以上者,每日測四次體溫;待體溫正常三天后恢復(fù)每日測一次。脈搏和呼吸測量次數(shù)一般同體溫測量次數(shù)。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。 體溫、脈搏、呼吸的繪制 體溫:口腔溫度(口溫)以藍(lán)點(diǎn)“”表示,直腸溫度(肛溫)以藍(lán)圈“”表示,腋下溫度以藍(lán)叉“”表示。相鄰溫度用藍(lán)線相連。 物理降溫30分鐘后測得的體溫用紅圈:“”表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi),用紅色虛線與降溫前的體溫相連,下次體溫與物理降溫前的體溫相連。 患者臨時(shí)外出檢查等2小時(shí)內(nèi),一律補(bǔ)測。體溫不升時(shí),在體溫描述欄35以下寫“T不升”,不與相鄰的溫度相連。 脈搏 脈率以紅點(diǎn)“”表示,心率以紅圈“”表示,兩次之間以紅線相連。記錄脈搏短絀時(shí),心率與脈率各以紅線相連,在兩曲線之間用紅筆斜線填滿。 脈搏與體溫重疊時(shí),先劃體溫符號(hào),再用紅筆在體溫符號(hào)外劃“”。 呼吸 呼吸用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),表述每分鐘呼吸次數(shù);如每日記錄呼吸兩次以上,應(yīng)在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),上下交錯(cuò)記錄,第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以表示。,2020/9/17,4特殊項(xiàng)目欄: 血壓(mmHg) 用數(shù)字表示。新入院當(dāng)日和每周測一次血壓并記錄;若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注。特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄。記錄方式:收縮壓/舒張壓(如130/80) 出入量(ml) 記錄24小時(shí)出、入總量,填入前一日欄內(nèi)。不足 24小時(shí)者按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄。 小便(次/日或毫升/日)記錄前一日24小時(shí)的小便次數(shù)或小便量,填入相應(yīng)日期內(nèi)。不足24小時(shí)尿量的記錄方式為小時(shí)數(shù):尿量,如8h:60;尿失禁和留置尿管用“*”表示。 大便次數(shù) 記錄患者前24小時(shí)的大便次數(shù),無大便記為“0”,灌腸以“E”表示,分子為灌腸后大便次數(shù),如“2E”表示灌腸后大便2次;“32E”表示灌腸兩次后大便3次;“1 2/E”表示灌腸前自解大便一次,灌腸后大便2次;大便失禁,人造肛門用“*”表示。 體重(kg) 新入院當(dāng)日和每周測一次體重并記錄。因病情等原因不能測體重者此欄內(nèi)按患者具體情況記錄“平車”或“臥床”。 身高(cm) 新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量身高并記錄。 藥物過敏 用黑藍(lán)筆寫藥名及括號(hào),陽性用紅筆寫“+”表示。如有過敏史應(yīng)用紅筆記錄過敏的藥物。 特殊治療 如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等,由醫(yī)師填寫。 5. 空格欄:可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目,如記錄管路情況等。 6住院周數(shù)用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。 7使用HIS系統(tǒng)的醫(yī)院,可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng),在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。,2020/9/17,病重(病危)患者護(hù)理記錄 病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。適用于所有病重、病危患者,以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄。 手術(shù)清點(diǎn)記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。,謝謝,2020/9/17,

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