09版表2 專業(yè)技術(shù)資格評(píng)審表

申報(bào)評(píng)審（09版表二） 廣東省專業(yè)技術(shù)資格評(píng)審表姓 名 身 份 證 號(hào) 碼 工 作 單 位 廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 現(xiàn)專業(yè)技術(shù)資格 專業(yè) 資格申報(bào)專業(yè)技術(shù)資格 專業(yè) 資格填 表 時(shí) 間 2009年8月1日 廣 東 省 人 事 廳 制填 表 說 明 1、本表適用于除教師及體育教練員等系列以外的各類專業(yè)技術(shù)人員申報(bào)評(píng)審各級(jí)別（檔次）專業(yè)技術(shù)資格。2、本表應(yīng)用鋼筆或毛筆以正楷字填寫或計(jì)算機(jī)打印。申報(bào)人應(yīng)按我省專業(yè)技術(shù)資格條件的規(guī)定及表內(nèi)各項(xiàng)目注釋的要求認(rèn)真填寫，內(nèi)容務(wù)必真實(shí)可靠、客觀準(zhǔn)確，字跡應(yīng)端正、清晰。如內(nèi)容較多，可酌加附頁。表內(nèi)各欄項(xiàng)目不得空白，如某項(xiàng)無內(nèi)容則應(yīng)在該欄注明“無”字樣。3、本表由單位出具意見欄目，須待評(píng)前公示結(jié)束之后方可填寫。各項(xiàng)評(píng)價(jià)或?qū)徍艘庖姴慌c申報(bào)人見面。4、申報(bào)時(shí)提交本表一式一份。經(jīng)評(píng)委會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^并經(jīng)人事部門核準(zhǔn)后，由申報(bào)人人事檔案保管單位存入個(gè)人人事檔案。本表不退回申報(bào)人。5、本表共16頁，用A4紙雙面打印，其結(jié)構(gòu)、字體、字號(hào)不予改變。姓 名性別出生年月出生地民族貼相片政治面貌最高學(xué)歷最高學(xué)位參加工作時(shí)間現(xiàn)工作單位廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院現(xiàn)行政職務(wù)及任職時(shí)間現(xiàn)專業(yè)技術(shù)資格名稱取得時(shí)間現(xiàn)資格取得方式現(xiàn)資格發(fā)證單位現(xiàn)聘任 專業(yè)（學(xué)科） 職務(wù)，累計(jì) 年從事本專業(yè)或相近專業(yè)工作合計(jì)： 年參加何學(xué)術(shù)技術(shù)團(tuán)體任何職現(xiàn)從事何專業(yè)技術(shù)工作現(xiàn)申報(bào)何專業(yè)技術(shù)資格 專業(yè) 資格有無同時(shí)或不同時(shí)申報(bào)其他系列(專業(yè))資格及其名稱學(xué) 歷（學(xué)位）教 育 情 況起止年月畢 業(yè) 院 校專 業(yè)學(xué) 歷（學(xué)位）辦學(xué)形式情 況非 學(xué) 歷 教 育 起止年月學(xué) 習(xí) 內(nèi) 容課時(shí)取得何證書辦學(xué)單位主要工作簡歷起止年月在何地、何單位從事何工作任何職證明人注： 1、現(xiàn)資格取得方式：指評(píng)審、考核認(rèn)定、考試。2、學(xué)歷教育：請(qǐng)自中專開始填起，無中專以上學(xué)歷從初中開始填起。辦學(xué)形式：指全日制、在職或電大、函大、業(yè)余大、職大、夜大、自學(xué)考試等。評(píng)審第1頁 共16頁 3、非學(xué)歷教育：指用大、中專學(xué)?；蛳嗤浇滩倪M(jìn)行的基礎(chǔ)教育，如專業(yè)證書班等。評(píng)審第1頁 共144、主要工作簡歷：從參加工作開始填寫，重要兼職亦應(yīng)填寫，所列各項(xiàng)時(shí)間段應(yīng)前后銜接。國內(nèi)外進(jìn)修情況起止時(shí)間國別、省別、單位學(xué) 習(xí) 內(nèi) 容學(xué) 時(shí)技術(shù)人員進(jìn)修情況指導(dǎo)研究生和專業(yè)專業(yè)實(shí)踐能力考試成績（屬于考評(píng)結(jié)合專業(yè)方需填寫）考試時(shí)間2009年4月26日職稱外語考試是否屬政策傾斜范圍及原因級(jí) 別語種、類別成 績考試時(shí)間成績通知編號(hào)計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力考試是否屬政策傾斜范圍及原因：合格證號(hào)碼NO.合格證號(hào)碼NO.合格證號(hào)碼NO.合格證號(hào)碼NO.合格證號(hào)碼NO.模塊（ 個(gè)）模塊（ 個(gè)）模塊（ 個(gè)）模塊（ 個(gè)）模塊（ 個(gè)）評(píng)審第2頁 共16頁注：職稱外語和計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力考試屬政策傾斜或免考范圍的，需列明傾斜或免考的具體原因。獲現(xiàn)資格以來完成繼續(xù)教育任務(wù)情況 類別時(shí) 間學(xué) 習(xí) 內(nèi) 容學(xué)時(shí)學(xué)習(xí)形式舉辦單位公 共 必 修 課專 業(yè) 必 修 課時(shí) 間學(xué) 習(xí) 內(nèi) 容學(xué)時(shí)學(xué)習(xí)形式舉辦單位完成繼續(xù)教育情況的審核意見所 在 單 位 對(duì) 申 報(bào) 人該同志任現(xiàn)職期間,能按照廣東省科學(xué)技術(shù)人員繼續(xù)教育規(guī)定的要求，認(rèn)真參加繼續(xù)教育，達(dá)到規(guī)定的要求并提交有效證明。單位負(fù)責(zé)人（簽名）： 2009 年 8 月17日評(píng)審第3頁 共16頁注：1.獲現(xiàn)資格以來完成繼續(xù)教育任務(wù)（公共必修課和專業(yè)必修課）的情況填入本欄（提供有效憑證方為有效）。2、繼續(xù)教育情況審核意見指本單位對(duì)申報(bào)人完成繼續(xù)教育任務(wù)情況提出的審核意見。獲現(xiàn)資格之前主要專業(yè)技術(shù)工作及取得的業(yè)績成果情況起止年月承擔(dān)專業(yè)技術(shù)工作項(xiàng)目名稱完成情況效果及評(píng)價(jià)注：1.獲現(xiàn)資格之前所承擔(dān)的主要專業(yè)技術(shù)工作任務(wù)及取得的業(yè)績成果、獲獎(jiǎng)情況等填入本欄。評(píng)審第4頁 共16頁2.本欄的項(xiàng)目如系多方合作、多人合作，或發(fā)包承攬關(guān)系的甲方乙方項(xiàng)目，必須如實(shí)注明，并說明本人承擔(dān)部分及所起的作用。如用模糊句法表述造成理解誤差，影響評(píng)委會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果的, 后果自負(fù)。獲現(xiàn)資格以來獲獎(jiǎng)情況時(shí) 間獲 獎(jiǎng) 項(xiàng) 目 名 稱獲 獎(jiǎng) 名 稱 及 等 級(jí)授予部門本人排名獲現(xiàn)資格以來承擔(dān)已完成或結(jié)項(xiàng)的科學(xué)研究項(xiàng)目情況起止年月項(xiàng)目名稱及編號(hào)本人排名已到位經(jīng)費(fèi)（萬元）經(jīng)費(fèi)來源下達(dá)單位及時(shí)間項(xiàng)目完成情況、效果及評(píng)價(jià)獲 現(xiàn) 資 格 以 來 獲 發(fā) 明 專 利 情 況獲專利時(shí)間專利名稱類別專利號(hào)國別批準(zhǔn)部門本人排名評(píng)審第5頁 共16頁注：獲得現(xiàn)資格后（未獲得專業(yè)技術(shù)資格的人員，按從事現(xiàn)專業(yè)技術(shù)崗位工作開始）至申報(bào)當(dāng)年8月31日的獲獎(jiǎng)項(xiàng)目、專利及已完成（結(jié)項(xiàng)）的科研項(xiàng)目情況填入本欄并提供相應(yīng)證明材料。獲現(xiàn)資格以來獨(dú)立完成的專業(yè)技術(shù)工作及取得的業(yè)績成果情況起止年月承擔(dān)專業(yè)技術(shù)工作項(xiàng)目名稱完成情況效果及評(píng)價(jià)評(píng)審第6頁 共16頁注：獲得現(xiàn)資格后（未獲得專業(yè)技術(shù)資格的人員，按從事現(xiàn)專業(yè)技術(shù)崗位工作開始）至申報(bào)當(dāng)年8月31日，已獨(dú)立完成的專業(yè)技術(shù)工作及取得符合我省相應(yīng)專業(yè)技術(shù)資格條件的業(yè)績成果（不含第5、7、8頁的內(nèi)容）填入本欄并提供相應(yīng)證明材料。獲現(xiàn)資格以來多方(多人)合作完成的專業(yè)技術(shù)工作及取得的業(yè)績成果起止年月承擔(dān)專業(yè)技術(shù)工作項(xiàng)目名稱（含本人承擔(dān)的具體工作）完成情況效果及評(píng)價(jià) 本人所起的作用及排名注：1.獲得現(xiàn)資格后（未獲得專業(yè)技術(shù)資格的人員，按從事現(xiàn)專業(yè)技術(shù)崗位工作開始）至申報(bào)當(dāng)年8月31日，已完成多方合作、多人合作的工作項(xiàng)目及取得符合我省相應(yīng)專業(yè)技術(shù)資格條件的業(yè)績成果（不含第5、6、8頁的內(nèi)容）填入本欄并提供相應(yīng)證明材料。本人所起作用指主持、主要參加或一般參加。評(píng)審第7頁 共16頁2. 本欄多方合作、多人合作項(xiàng)目，必須如實(shí)注明，并明確列出本人承擔(dān)部分及所起的作用，并附上合作方（多方、多人）出具或加具的證明文件。如用模糊句法表述造成理解誤差，或未附有合作方證明文件的，該項(xiàng)業(yè)績成果以無效論處。獲現(xiàn)資格以來完成發(fā)包承攬關(guān)系甲乙方項(xiàng)目的專業(yè)技術(shù)工作及取得的業(yè)績成果起止年月承擔(dān)專業(yè)技術(shù)工作名稱完成情況效果及評(píng)價(jià)本人所起的作用獲現(xiàn)資格以來取得其他類型的專業(yè)技術(shù)工作業(yè)績成果起止年月承擔(dān)專業(yè)技術(shù)工作名稱完成情況效果及評(píng)價(jià)本人所起的作用注：1.獲得現(xiàn)資格后（未獲得專業(yè)技術(shù)資格的人員，按從事現(xiàn)專業(yè)技術(shù)崗位工作開始）至申報(bào)當(dāng)年8月31日，已完成發(fā)包承攬關(guān)系的甲、乙方項(xiàng)目或其他類型項(xiàng)目及取得符合我省相應(yīng)專業(yè)技術(shù)資格條件的業(yè)績成果（不含第5、6、7頁的內(nèi)容）填入本欄并提供相應(yīng)證明材料。本人所起作用指主持、主要參加或一般參加。評(píng)審第8頁 共16頁評(píng)審第11頁 共18頁 2.本欄發(fā)包承攬關(guān)系的甲方乙方項(xiàng)目或其他類型項(xiàng)目，必須如實(shí)注明，并明確列出本人承擔(dān)部分及所起的作用；最近五年完成的項(xiàng)目須附上合作方出具或加具的證明文件。如用模糊句法表述造成理解誤差的，或未附有合作方證明文件的，該項(xiàng)業(yè)績成果以無效論處。獲現(xiàn)資格以來撰寫的主要論文、著作一、公開發(fā)表（出版）的論文、著作、譯著論 文 標(biāo) 題 / 著 作 名 稱作者名次發(fā)表時(shí)間刊 物 名 稱刊號(hào)、書號(hào)刊物主辦單位/著作出版社注：1.在獲得現(xiàn)資格后（未獲得專業(yè)技術(shù)資格的人員，按從事現(xiàn)專業(yè)技術(shù)崗位工作開始）至申報(bào)當(dāng)年8月31日所完成的專業(yè)技術(shù)工作項(xiàng)目、課題、任務(wù)而撰寫的，且在申報(bào)當(dāng)年8月31日前已公開發(fā)表（出版）的論文、著作填入本欄并提供相應(yīng)材料。與從事本專業(yè)技術(shù)工作項(xiàng)目、任務(wù)無關(guān)的論文、著作不填。 2.以先論文后著作順序填寫，均應(yīng)填寫刊號(hào)。著作如系專著，免填“刊物名稱”欄；如系專章，將著作名稱填入“刊物名稱”欄。評(píng)審第9頁 共16頁 3.“作者名次”分別為獨(dú)立、第一、第二······，合著作品須注明作者共幾人，按實(shí)際排名列出前三人。 二、學(xué) 術(shù) 會(huì) 議 宣 讀 的 論 文標(biāo) 題作者名次宣讀時(shí)間會(huì)議地點(diǎn)舉 辦 單 位三、專項(xiàng)技術(shù)分析報(bào)告、實(shí)例材料（含未發(fā)表但提交評(píng)審用）標(biāo) 題何時(shí)解決何技術(shù)（專業(yè)）問題及效果撰 寫 時(shí) 間注：1.在獲得現(xiàn)資格后（未獲得專業(yè)技術(shù)資格的人員，按從事現(xiàn)專業(yè)技術(shù)崗位工作開始）至申報(bào)當(dāng)年8月31日宣讀的論文填入本欄，并提交論文宣讀證明等相關(guān)證明材料方為有效。2.“專項(xiàng)技術(shù)分析報(bào)告”主要要求申報(bào)工程、農(nóng)業(yè)、衛(wèi)生技術(shù)系列的人員填寫，其他系列（專業(yè)）資格條件無此要求的不必填寫。評(píng)審第10頁 共16頁3.“專項(xiàng)技術(shù)分析報(bào)告”或“實(shí)例材料”屬于未公開發(fā)表的，提交評(píng)審時(shí)須由工作單位加具核實(shí)意見。本人承諾：本人對(duì)本評(píng)審表所填寫的內(nèi)容及提交的申報(bào)材料真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假或不真實(shí)之處，愿意接受包括撤銷資格等處理決定。申報(bào)人簽名： 年 月 日工 作 負(fù) 面 情 況 說 明申 報(bào) 人 負(fù) 面 情 況 任現(xiàn)職以來專業(yè)技術(shù)工作中如曾出現(xiàn)下列情況，請(qǐng)?jiān)谶x項(xiàng)前面打：論著一稿多投；抄襲他人論著；冒用他人項(xiàng)目或署名；利用單位負(fù)責(zé)人之便占用他人成果；因工作過失受到通報(bào)；杜撰實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)；工程質(zhì)量事故；醫(yī)療事故；教學(xué)事故；嚴(yán)重醫(yī)患糾紛；前述事故出現(xiàn)傷亡；其他情況： 并就上述過錯(cuò)的具體情形作簡要文字說明：申報(bào)人對(duì)工作過失的陳述 申報(bào)人簽名：負(fù)面情況的意見單位對(duì)申報(bào)人 （公章） 單位人事部門負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日注：1.申報(bào)人須如實(shí)填寫各欄。若對(duì)獲現(xiàn)資格以來出現(xiàn)的過錯(cuò)隱瞞不報(bào)，評(píng)前公示階段受舉報(bào)查實(shí)，取消當(dāng)年申報(bào)資格并通報(bào)批評(píng)；評(píng)后受舉報(bào)查實(shí)，評(píng)審結(jié)果無效或撤銷已獲得的資格，且自下年度起3年內(nèi)不得申報(bào)。2.“申報(bào)人負(fù)面情況”欄文字說明，要求申報(bào)人對(duì)工作中出現(xiàn)的過錯(cuò)作出具體表述。例如勾選“論著一稿多投”，須列明哪幾篇論著投于哪些刊物、發(fā)表時(shí)間等。3.“申報(bào)人對(duì)工作過失的陳述”欄應(yīng)如實(shí)填寫出現(xiàn)過失的原因、處理方式及本人的認(rèn)識(shí)。4.“單位意見”欄由單位人事部門針對(duì)申報(bào)人工作作風(fēng)、態(tài)度、過失因果等，公允加具對(duì)其負(fù)面情況的意見，如對(duì)申報(bào)人未填報(bào)的負(fù)面情況亦一并列明。評(píng)審第11頁 共16頁5.本頁須由申報(bào)人親筆填寫，不得電腦輸入; 若采用評(píng)審系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)評(píng)審, 填寫內(nèi)容可電腦輸入, 但須申報(bào)人親筆簽名。 單 位 考 核 及 綜 合 評(píng) 價(jià)年度考核情況 年度考核結(jié)果： 年度考核結(jié)果： 年度考核結(jié)果： 年度考核結(jié)果： 年度考核結(jié)果： 年度考核結(jié)果：單位綜合評(píng)價(jià)意見： 單位負(fù)責(zé)人簽名： 單位（公章） 2009 年 8 月17日單位對(duì)申報(bào)材料審核意見:本評(píng)審表填寫的內(nèi)容及提交的材料，已經(jīng)我單位核對(duì)無誤，并對(duì)此負(fù)責(zé)且承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 公章核對(duì)人簽名： 單位負(fù)責(zé)人簽名： 2009年 8 月 17 日評(píng)審第12頁 共16頁注： 1、考核等級(jí)為：優(yōu)秀、稱職（合格）、基本稱職（基本合格）、不稱職（不合格）。2、所在單位須對(duì)申報(bào)人的專業(yè)技術(shù)工作、業(yè)績進(jìn)行核實(shí)并對(duì)其水平、能力、業(yè)績作出客觀公正的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)意見字?jǐn)?shù)不少于150字。評(píng)前公示情況（在是或否后的括號(hào)內(nèi)打）：是（）否（ ）在單位顯著位置公開張貼； 本表涉及的全部申報(bào)材料是（）否（ ）已公示；公示期： 2009 年 8 月 6 日至 8 月 14日。 收到對(duì)申報(bào)人的舉報(bào)、投訴主要內(nèi)容及核查情況： 已在我單位公示七個(gè)工作日，無異議。單位負(fù)責(zé)人： （簽名） 行政職務(wù)： 院長 本簽名表明負(fù)責(zé)人已完全清楚申報(bào)人的申報(bào)材料內(nèi)容，并對(duì)材 （公章）料的真實(shí)性及公示環(huán)節(jié)的完整性表示擔(dān)保。如申報(bào)人有弄虛作 2009 年 8月 17 日假行為，負(fù)責(zé)人須承擔(dān)連帶責(zé)任，一并追究。上級(jí)主管部門或單位審核意見： 負(fù)責(zé)人： （公章） 年 月 日縣（區(qū)）人事部門審核意見：經(jīng)辦人： 公章） 年 月 日市（省直主管部門）人事部門審核意見：經(jīng)辦人： （公章） 年 月 日評(píng)審第13頁 共16頁注：1、主管部門、各級(jí)人事部門應(yīng)依據(jù)我省相應(yīng)專業(yè)資格條件和有關(guān)規(guī)定審核申報(bào)人材料，符合申報(bào)專業(yè)資格條件各條規(guī)定要求的材料方可報(bào)送評(píng)委會(huì)評(píng)審，否則不予報(bào)送評(píng)委會(huì)。2、“評(píng)前公示情況”欄由申報(bào)人所在單位負(fù)責(zé)填寫。委 托 評(píng) 審 審 核工作單位委托評(píng)審申請(qǐng)經(jīng)辦人： （公章） 年 月 日上級(jí)主管部門審核意見經(jīng)辦人： （公章） 年 月 日縣（區(qū)）人事部門審核意見：經(jīng)辦人： （公章） 年 月 日市（省直主管部門）人事部門審核意見：經(jīng)辦人： （公章） 年 月 日省人事部門審核意見：經(jīng)辦人： （公章） 年 月 日注：1、凡屬委托評(píng)審，由申報(bào)人工作單位填寫此頁。 2、工作單位委托評(píng)審申請(qǐng)欄，需說明委托原因及擬申請(qǐng)委托評(píng)審的評(píng)委會(huì)全稱。評(píng)審第14頁 共16頁 3、凡委托中央部委或外省評(píng)審由省政府人事部門審核并辦理委托手續(xù)；委托省內(nèi)各中、初級(jí)評(píng)委評(píng)審由市（省直主管部門）人事部門審核并辦理委托手續(xù)。評(píng)委會(huì)日常工作部門審核意見： 評(píng)委會(huì)日常工作部門（公章） 年 月 日評(píng)審委員會(huì)評(píng)審 情 況專業(yè)（學(xué)科）評(píng)審組對(duì) 同志的意見（不得只填表決票數(shù)）： 專業(yè)評(píng)審組負(fù)責(zé)人簽章 年 月 日評(píng)審組人數(shù)到會(huì)人數(shù)同意人數(shù)不同意人數(shù)評(píng)審委員會(huì)對(duì) 同志的評(píng)審結(jié)論： 主任委員或副主任委員簽章 評(píng)委會(huì)（公章） 年 月 日評(píng)委會(huì)人數(shù)到會(huì)人數(shù)表決結(jié)果備 注同意票數(shù)不同意票數(shù)評(píng)審第15頁共16頁注：對(duì)評(píng)委會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^人員的評(píng)審結(jié)論應(yīng)填寫其專業(yè)與資格名稱。對(duì) 同志評(píng)審結(jié)果公示的情況： 負(fù)責(zé)人： 評(píng)委會(huì)日常工作部門（公章） 年 月 日專業(yè)技術(shù)資格核準(zhǔn)機(jī)關(guān)的核準(zhǔn)意見： 專業(yè)技術(shù)資格核準(zhǔn)機(jī)關(guān)（公章） 年 月 日 備 注評(píng)審第14頁 共14頁評(píng)審第16頁共16頁