根尖周病 口腔醫(yī)學(xué) 綜合課件

第5章 根尖周病 教學(xué)幻燈片廣東省湛江衛(wèi)生學(xué)校 王世清第5章 根尖周病 學(xué)習(xí)目標(biāo) 1解釋根尖周病的概念 2列出根尖周病的病因、臨床類別。 3說(shuō)出根尖周病的臨床表現(xiàn)。 4能作出根尖周病的診斷和鑒別診斷。 5初步學(xué)會(huì)根尖周病常用的治療方法。 根尖周病是指發(fā)生于牙根尖部及其周圍組織的疾病 根尖周病是指發(fā)生于牙根尖部 其周圍組織的疾病 根尖周病是指發(fā)生于牙根尖部及其周圍組織的疾病大多是牙髓病的繼發(fā)病。 感染壞死的牙髓，其細(xì)菌及毒素都可以通過(guò)根尖孔，引起根尖周組織發(fā)生炎癥。 急性的根尖周炎有劇烈的疼痛、腫脹，甚至伴有全身反響，而且炎癥可以擴(kuò)散，引起蜂窩織炎或頜骨骨髓炎，使患者十分痛苦；慢性根尖周炎也可能成為病灶感染，引起遠(yuǎn)隔器官的疾病，對(duì)患者全身健康影響較大。 第1節(jié) 根尖周組織的解剖生理特點(diǎn) 根尖周組織是指牙根尖部及其周圍的組織 根尖周組織是指牙根尖部及其周圍的組織包括牙骨質(zhì)、牙周膜和牙槽骨。 一、牙骨質(zhì) 牙骨質(zhì)的根本功能是將牙周膜的主纖維附著于牙面 二、牙周膜 根尖周膠原纖維束呈放射狀排列，一端埋在牙骨質(zhì)內(nèi)，一端埋入牙槽骨，具有懸吊和支持牙的作用。用。 三、牙槽骨 由固有牙槽骨和支持骨組成，固有牙槽骨為薄層致密骨，構(gòu)成牙槽骨的內(nèi)壁，它在X骨為薄層致密骨，構(gòu)成牙槽骨的內(nèi)壁，它在X線片上呈圍繞牙根的連續(xù)阻射白線，又稱為硬骨板。 牙槽骨因所受刺激的強(qiáng)弱而發(fā)生不同程度的反響。例如根尖周炎時(shí)，感染刺激很強(qiáng)那么可造成牙槽骨壞死；刺激較強(qiáng)那么引起骨質(zhì)吸收；較輕微刺激引起骨質(zhì)增生。 第2節(jié) 病因 引起根尖周病的原因主要是感染，其次是外傷及化學(xué)刺激。因根尖周病往往是由牙髓病開(kāi)展而來(lái)，所以凡能引起牙髓病的因素都能直接或間接地引起根尖周病。 1感染 感染是引起根尖周病的主要病因，其 染源來(lái)自 腔 染物質(zhì) 存在 根管 側(cè)支感染源來(lái)自髓腔，感染物質(zhì)可存在于主根管、側(cè)支根管和牙本質(zhì)小管中。要治愈根尖周炎，關(guān)鍵在于消除髓腔中的感染源。 2創(chuàng)傷 急性損傷，如牙體受到外力打擊，跌倒碰撞；慢性損傷，如咬合創(chuàng)傷；醫(yī)源性損傷，如根管治療器械超出根尖孔。 3化學(xué)刺激 治療牙髓病和根尖周病時(shí)，假設(shè)使用藥物不當(dāng)將造成化學(xué)性刺激，可引起根尖周炎。 第3節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷 一、急性根尖周炎 臨床上原發(fā)性急性根尖周炎較少，大多數(shù)都是慢性根尖周炎急性發(fā)作。這是因?yàn)楦庵苎捉^大多數(shù)是由牙髓病開(kāi)展而來(lái)，而牙髓病大多數(shù)是慢性過(guò)程，根尖周組織對(duì)來(lái)自于牙髓病的不斷刺激，有較強(qiáng)的防御和修復(fù)能力 但不能徹底消除這些刺激強(qiáng)的防御和修復(fù)能力，但不能徹底消除這些刺激，因而在根尖周組織呈現(xiàn)慢性炎癥表現(xiàn)。 如慢性炎癥引流不暢，破壞嚴(yán)重，在機(jī)體抵抗力下降時(shí)，即可導(dǎo)致急性發(fā)作；相反，急性根尖周炎在一定的條件下如急性炎癥得到了某種引流，但并未經(jīng)徹底治療可以轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿庵苎住?一急性漿液性根尖周炎 又稱為根尖周炎的急性漿液期，是根尖周炎的初期，可開(kāi)展為化膿性炎癥，也可轉(zhuǎn)為慢性根尖周炎。 1臨床表現(xiàn)1病癥：最初患者自覺(jué)患牙根尖部不適，輕咬牙時(shí)疼痛可緩解。炎癥加重時(shí)，可出現(xiàn)持續(xù)性自發(fā)性鈍痛，感覺(jué)牙伸長(zhǎng)或浮起。此時(shí)咬著患牙反而更痛，使患者不敢咬合。 2檢查：患牙可見(jiàn)牙體硬組織疾患。捫壓患牙根尖部有不適或痛感。牙髓活力測(cè)試無(wú)反響。叩診疼痛部有不適或痛感。牙髓活力測(cè)試無(wú)反響。叩診疼痛 ?；佳揽捎小；佳揽捎卸人蓜?dòng)。原發(fā)性急性漿液性根尖周炎，線檢查根尖周組織影象常無(wú)明顯異常表現(xiàn)。 2診斷要點(diǎn) 1對(duì)牙髓活力測(cè)驗(yàn)的反響結(jié)合患牙的牙髓病史。 2患牙典型的咬合疼痛病癥。 3對(duì)叩診和捫診的反響。 二急性化膿性根尖周炎 又稱根尖周炎的急性化膿期，多由急性漿液期開(kāi)展而來(lái)，也可由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來(lái)。此階段也可稱作為急性根尖周膿腫或急性牙槽膿腫。 急性化膿性根尖周炎早期，膿液只局限在根尖孔附近的牙周膜內(nèi)，此階段稱為根尖膿腫階段。積聚在根尖附近的膿液可 以下 徑排出的膿液可通過(guò)以下途徑排出： 1通過(guò)骨髓腔突破骨膜、黏膜或皮膚向外排膿 1穿通骨壁突破黏膜向口腔內(nèi)排膿 2穿通骨壁突破皮膚向口腔外排膿 3向上頜竇內(nèi)排膿 4向鼻腔內(nèi)排膿 2膿液通過(guò)根管從齲洞排出 3膿液沿牙周膜由牙齦溝或牙周袋排出2臨床表現(xiàn) 急性化膿性根尖周炎依其膿液相對(duì)聚集于不同區(qū)域，在臨床上分別表現(xiàn)為具有各自特點(diǎn)的3區(qū)域，在臨床上分別表現(xiàn)為具有各自特點(diǎn)的3個(gè)階段，即根尖膿腫、骨膜下膿腫以及黏膜下膿腫1根尖膿腫 1病癥：患牙出現(xiàn)自發(fā)性劇烈、持續(xù)的跳痛，伸長(zhǎng)感明顯 以至咬合時(shí)首先接觸患牙并引起劇痛伸長(zhǎng)感明顯，以至咬合時(shí)首先接觸患牙并引起劇痛，患者因而不敢對(duì)患者因而不敢對(duì) 。 2檢查：根尖部牙齦充血，但無(wú)明顯腫脹。捫診輕微疼痛?；佳肋低疵黠@，松動(dòng)II度 III度。診輕微疼痛。患牙叩痛明顯，松動(dòng)II度III度。相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)可有腫大及壓痛。 2骨膜下膿腫： 又稱牙槽骨骨膜炎或頜骨骨膜炎。此時(shí)局部病癥極為明顯，如全身病癥明顯，那么應(yīng)注意頜骨骨髓炎等并發(fā)癥的發(fā)生。 1病癥：持續(xù)性、搏動(dòng)性跳痛更加劇烈。感覺(jué)患牙明顯伸長(zhǎng)，輕觸患牙疼痛難忍?？砂橛畜w溫升高，身體乏力等全身病癥。 檢查：患者呈痛苦面容，體溫可有升高達(dá)約38 檢查：患者呈痛苦面容，體溫可有升高達(dá)約 體溫可有升高達(dá)約38 2檢查 患者呈痛苦面容 體溫可有升高達(dá)約38 C左右。血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。淋巴結(jié)可腫大和捫痛。 叩痛明顯，松動(dòng)II度 III度，牙齦紅腫，前庭溝變淺，叩痛明顯，松動(dòng)II度III度，牙齦紅腫，前庭溝變淺，有明顯的壓痛。嚴(yán)重的病例可出現(xiàn)蜂窩織炎，表現(xiàn)為軟組織腫脹、壓痛，致使面容改變。如上切牙可引起上唇腫脹；上頜后牙可引起眶下、面部腫脹；下頜牙可引起頦部、下頜部腫脹；有時(shí)下頜第三磨牙的根尖周化膿性炎癥可出現(xiàn)張口受限。 3黏膜下膿腫 1病癥：由于黏膜下組織較疏松，膿液到達(dá)黏膜下時(shí)，壓力已大為降低，自發(fā)性脹痛及咬合痛也隨之減輕 全身病癥緩解之減輕，全身病癥緩解。 2檢查：患牙叩痛明顯，輕度松動(dòng)。見(jiàn)根尖區(qū)黏膜的腫脹已局限，呈半球形隆起，捫診時(shí)波動(dòng)感明顯，膿腫較表淺而易破潰。 3診斷要點(diǎn) 急性根尖周炎從漿液期到化膿期是一連續(xù)的開(kāi)展過(guò)程，不能截然分開(kāi)，只能相對(duì)地識(shí)別這些階段。各階段都有其相應(yīng)、有效的治療措施。 在根尖膿腫階段，其持續(xù)性的跳痛可與漿液期鑒別；骨膜下膿腫時(shí)，疼痛極為劇烈，根尖部紅腫明顯，叩診能引起最劇烈的疼痛，且可以伴有全身病癥。開(kāi)展到黏膜下膿腫時(shí)，那么疼痛有所減輕，且黏膜下腫脹明顯而局限，波動(dòng)感明顯。 急性根尖周炎可以繼發(fā)牙髓病而來(lái)，也可由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來(lái)，后者又稱為慢性根尖周炎急性發(fā)作期。二者之間的區(qū)別在于X之間的區(qū)別在于X線所顯示的影像不同，急性根尖周炎時(shí)，X線片上看不出根尖部有明顯改變，而慢性根尖周炎急性發(fā)作時(shí)，那么從X線片上可見(jiàn)根尖部有不同程度的牙槽骨破發(fā)作時(shí)，那么從X壞所形成的密度減低區(qū)。 鑒別診斷：急性牙槽膿腫與牙周膿腫鑒別。 4鑒別診斷：急性牙槽膿腫與牙周膿腫鑒別。 二、慢性根尖周炎 慢性根尖周炎，多無(wú)明顯的自覺(jué)病癥，有的只在咀嚼時(shí)有不適感或輕微疼痛，有的那么完全無(wú)自覺(jué)病癥。但是在自身抵抗力降低時(shí)，可轉(zhuǎn)化為急性根尖周炎，因此慢性根尖周炎常有反復(fù)疼痛、腫脹的病史。 慢性根尖周炎是由于牙髓壞死、壞疽繼發(fā)而來(lái)或急性根尖周炎治療不徹底造成。主要原因在于根管內(nèi)病原刺激物的持續(xù)刺激引起根尖牙周膜慢性炎癥反響。 慢性根尖周炎從組織病理上分為根尖周肉芽腫、慢性根尖周膿腫、根尖周囊腫等類型，它們?cè)谂R床表現(xiàn)上很相似，而且治療原那么和方法都根本相同。慢性根尖周炎 1臨床表現(xiàn)1病癥：一般無(wú)明顯自覺(jué)病癥，有的咀嚼時(shí)有不適感。2檢查： 1患牙可查及牙體 硬組織疾患。 2牙冠變色，探診無(wú)反響，牙髓活力測(cè)驗(yàn)無(wú)反響。 3叩診反響無(wú)明顯異?；騼H有不適感。 4一般無(wú)明顯松動(dòng)。 5有竇型慢性根尖周炎者可查及竇管開(kāi)口。 有竇 慢性根尖周炎者可 及竇管開(kāi) 6X線片上特點(diǎn)：根尖肉芽腫為有圓形的透射影像，邊界清楚，周圍骨質(zhì)正?；蛏灾旅?，直徑一般不超過(guò)1cm；界清楚，周圍骨質(zhì)正常或稍致密，直徑一般不超過(guò)1cm；慢性根尖周膿腫的透射區(qū)邊界不清楚，形狀也不規(guī)那么；大的根尖周囊腫可見(jiàn)有較大的圓形透影區(qū)，邊界很清楚，并有一圈由致密骨組成的阻射白線圍繞。 2診斷要點(diǎn) 1X線片上根尖區(qū)骨質(zhì)破壞的影像為確診的依據(jù)；2牙髓活力檢測(cè)無(wú)反響可作重要參考。3的依據(jù)；2牙髓活力檢測(cè)無(wú)反響可作重要參考。3病史及患牙牙冠情況也可作為輔助診斷指標(biāo)。牙槽竇道牙槽竇道竇管口 第4節(jié) 治療 對(duì)急性根尖周炎，首先應(yīng)采取應(yīng)急措施，以控制感染，解除疼痛；對(duì)各型根尖周炎要根據(jù)不同的病情采取不同的根治療法。根尖周炎的感染源既然來(lái)自髓腔，那么徹底清 除髓腔中的病原刺激物，是治愈根尖周炎的關(guān)鍵。 根管治療術(shù)是最徹底的療法，要盡力提倡，但因受到根管形態(tài)的變異和器械、技術(shù)條件的限制， 有的病例往往不能收到理想的效果。 結(jié)合目前我國(guó)的國(guó)情，牙髓塑化療法還是行之有效的。對(duì)根尖病變范圍較大的及根尖囊腫較大的病例，除作根管治療術(shù)外，還要配合根尖刮治術(shù)、根尖切除術(shù)等根尖外科 手術(shù)。 如根尖病變范圍過(guò)大，反復(fù)腫脹，治療效果不佳，牙 體缺損又過(guò)大，不易修復(fù)，可拔除患牙，預(yù)防并發(fā)癥。 一、應(yīng)急治療 1.開(kāi)放髓腔 1.開(kāi)放髓腔 及早開(kāi)放髓腔，使?jié)B出物通過(guò)飪滓鰨躚故強(qiáng)刂萍斃愿庵苧椎氖滓朧?2膿腫切開(kāi) 骨膜下及黏膜下膿腫階段，膿液已穿出牙槽骨壁，必須切開(kāi)排膿，才能有效地控制炎癥。 切開(kāi)指征：膿腫多在根尖周炎發(fā)病后35日形成，可見(jiàn) 切開(kāi)指征：膿腫多在根尖周炎發(fā)病后35日形成，可見(jiàn)患牙根尖部移行皺襞變平或呈圓形隆起，捫之有波動(dòng)感。骨膜下膿腫必須捫及深部波動(dòng)感或穿刺抽出膿液，才能切骨膜下膿腫必須捫及深部波動(dòng)感或穿刺抽出膿液，才能切開(kāi)，過(guò)早切開(kāi)會(huì)引起劇痛，出血多，還可能合并菌血癥。 3全身治療 以抗生素、鎮(zhèn)痛劑、維生素等綜合治療。 4.急性期拔牙 4.急性期拔牙 對(duì)不能保存的牙，如估計(jì)拔除較容易、損傷不大，可在根尖周膿腫階段進(jìn)行拔牙。使膿液從牙槽窩引流，以此縮短病程。 二、根管治療 根管治療是利用機(jī)械和化學(xué)方法徹底消除髓腔中的感染物質(zhì)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的根管清毒，再用根管充填劑嚴(yán)密封閉空的根管，通過(guò)這三個(gè)關(guān)鍵的步驟，到達(dá)防止根尖周再感染，促進(jìn)根尖病變修復(fù)的目的?；钏柩腊嗡韬蠹醋鞲軘U(kuò)大、沖洗、消毒、充填的方法又叫去髓術(shù)或牙髓摘除術(shù)。 適應(yīng)證 一適應(yīng)證 但凡有保存價(jià)值的患牙應(yīng)盡量創(chuàng)造條件作根管治療。舉例如下： 1不能保存活髓的牙髓炎、牙髓壞死和根尖周病。 2牙根已發(fā)育完成，牙冠折斷并需樁冠修復(fù)的前牙。 3牙冠大面積破壞，需行樁核或烤瓷冠修復(fù)的后牙。 對(duì)錯(cuò)位、扭轉(zhuǎn)或伸長(zhǎng)牙作根管治療，以滿足義齒修 4對(duì)錯(cuò)位、扭轉(zhuǎn)或伸長(zhǎng)牙作根管治療，以滿足義齒修復(fù)的需要。 5浦慚籃馱僦慚酪話鬩茸鞲苤瘟?