《大病歷模板》word版

姓 名： *單 位：無(wú)性 別：男職 業(yè)： 學(xué)生年 齡： 15歲地 址： 四川省大邑縣婚 否： 未婚入院日期：2012年5月8日9時(shí)30分民 族： 漢族記錄日期：2012年5月8日11時(shí)28分籍 貫：四川省大邑縣病史陳述者：患者本人主 訴：反復(fù)發(fā)熱半年伴關(guān)節(jié)疼痛2月現(xiàn)病史：患者從2011年11月無(wú)明顯誘因午時(shí)出現(xiàn)全身發(fā)熱（具體體溫未測(cè)），伴頭暈、乏力等不適，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉?；颊叩疆?dāng)?shù)卦\所口服藥物后好轉(zhuǎn)（具體用藥不詳），之后患者反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫經(jīng)物理降溫后下降。于2012年3月出現(xiàn)雙側(cè)髂關(guān)節(jié)疼痛，間斷性隱痛，能忍受，未予以重視。于2012年4月患者自覺(jué)腹部膨隆，并感到左肩部疼痛。于2012年4月30日于大邑縣人民醫(yī)院就診，腹腔彩超提示：脾臟厚約8.3，向下過(guò)臍水平，向右過(guò)正中線，實(shí)質(zhì)回聲均勻。查血：WBC：28.5*109/L;RBC:2.58*1012/L;Hb:70g/L,PLT:637*109/L。為進(jìn)一步診斷，于2012年5月7日在四川大學(xué)華西醫(yī)院查血：WBC：402.04*109/L;RBC:2.22*109/L；Hb：70.0g/L；PLT:725*109/L.并行骨髓穿刺檢查，結(jié)果未回?，F(xiàn)在為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，門(mén)診以“白細(xì)胞升高待查？重度貧血”收住我科?；颊呋疾∫詠?lái)食欲尚可，精神、睡眠可。大便有里急后重感，時(shí)有腹瀉（5-6次/天），小便正常。體重未見(jiàn)明顯改變。為進(jìn)一步檢查而入院治療。 既往史：平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)“高血壓”等病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種在當(dāng)?shù)亟臃N。 系統(tǒng)回顧： 呼吸系統(tǒng)；無(wú)咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。 循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)發(fā)紺、全身水腫史。有心悸、氣短、高血壓史。 消化系統(tǒng)：無(wú)食欲減退，無(wú)噯氣、腹痛、腹瀉史。無(wú)嘔血、黃疸、黑便史。造血系統(tǒng)；乏力，頭昏、無(wú)眼花、牙齦出血、皮下出血、骨痛史。泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)面部及全身水腫，尿頻、尿急、尿痛和血尿史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無(wú)頭痛、抽搐、癱瘓、意識(shí)障礙和精神錯(cuò)亂史。肌肉骨骼系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、肌肉萎縮、震顫和運(yùn)動(dòng)受限史。個(gè)人史：生于四川大邑縣，久居于本地，無(wú)疫區(qū)居住史,無(wú)疫水、疫源接觸史，無(wú)放射物、毒物接觸史，無(wú)毒品接觸史，無(wú)吸煙史，無(wú)飲酒史，無(wú)冶游史?；橛罚何椿?。家族史：父母健在，均體健，家族中無(wú)相關(guān)疾病史，家族中無(wú)傳染病及遺傳病史。 體 格 檢 查體溫：37.1，脈搏：102次/分，呼吸：20次/分，血壓：135/80mmHg,身高：172，體重：60，體表面積：1.66。一般情況：神志清楚，精神尚可，正常面容，表情自然，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，均勻，正常步態(tài)，自動(dòng)體位，查體合作，語(yǔ)言正常，聲音洪亮，對(duì)答切題，語(yǔ)言連貫。皮膚：全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)、蜘蛛痣及皮疹，無(wú)肝掌。皮膚有彈性，未見(jiàn)明顯水腫。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大及壓痛。頭部頭顱：大小、形狀正常，無(wú)畸形，頭發(fā)烏黑，濃密，無(wú)面癱，五官端正。眼部：眉毛無(wú)脫落，無(wú)倒睫，眼瞼無(wú)浮腫、下垂及閉合不全，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血水腫，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3，對(duì)光靈敏，淚器正常，眼球活動(dòng)自如，視力初測(cè)正常。耳部：耳廓無(wú)畸形，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，乳突正常，聽(tīng)力正常。鼻部：正常無(wú)畸形，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，雙側(cè)鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物及出血，鼻甲不肥大，鼻中隔不偏曲，各鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，嗅覺(jué)初測(cè)正常。口腔：口腔無(wú)異味，口唇無(wú)紫紺、皰疹、皸裂潰瘍及色素沉著，無(wú)齲齒，無(wú)義齒，無(wú)缺齒，無(wú)殘根，牙齦無(wú)紅腫疼痛，無(wú)溢膿，無(wú)出血，無(wú)鉛線、無(wú)炎癥，無(wú)增生，舌體運(yùn)動(dòng)靈活口腔，口腔無(wú)異常，扁桃體無(wú)腫大，咽部無(wú)充血水腫，咽反射正常，腮腺無(wú)紅腫疼痛，張口充分，會(huì)厭正常，聲帶正常。頸部：頸軟，無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流陰性，頸靜脈搏動(dòng)正常，未聞及明顯血管雜音，氣管居中，甲狀腺正常，未觸及明顯震顫，未見(jiàn)包快。胸部胸廓：胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，局部無(wú)隆起及凹陷，胸骨無(wú)壓痛，肋間隙正常，胸壁無(wú)靜脈曲張，雙側(cè)乳頭對(duì)稱(chēng)，無(wú)異常。肺臟視診：呼吸正常，腹式呼吸，呼吸頻率：20次/分，無(wú)肋間隙增寬。觸診：兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等，語(yǔ)顫是對(duì)稱(chēng)，無(wú)胸膜摩擦感。叩診：兩肺呼吸呈清音。聽(tīng)診：呼吸音清音，兩肺未聞及干、濕啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)。心臟視診：心尖搏動(dòng)正常，心前區(qū)隆起。觸診：心尖搏動(dòng)有力，位于左鎖骨中線內(nèi)1，未觸及震顫，心包摩擦感未觸及。叩診：心界正常。聽(tīng)診：心率102次/分，律齊，心音正常，未聞及心音分裂、奔馬律，未聞及心包叩擊音，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，心包摩擦音未聞及。血管橈動(dòng)脈：搏動(dòng)整齊，無(wú)奇脈、水沖脈、交替脈、脈搏短絀，血管壁有彈性。周?chē)苷鳎簾o(wú)Diroziez雙重雜音、毛細(xì)血管搏動(dòng)癥、無(wú)水沖脈、槍擊音。腹部視診：腹部平坦，腹壁靜脈不明顯，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波、未見(jiàn)異常搏動(dòng)，無(wú)疤痕。觸診：腹柔軟微隆起，無(wú)壓痛、反跳痛，無(wú)液波震顫，全腹未觸及包塊，脾正中線及臍下均可觸及。肝頸靜脈回流征陰性，墨菲氏征陰性，膀胱不脹，雙腎未觸及。叩診：呈鼓音，肝、腎區(qū)有無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。聽(tīng)診：腸鳴音正常，未聞及振水音及血管雜音。肛門(mén)及外生殖器：無(wú)異常 脊柱及四肢脊柱：發(fā)育正常，無(wú)畸形，生理彎曲存在，棘突無(wú)叩擊痛，活動(dòng)自如。四肢：無(wú)畸形，無(wú)明顯水腫，無(wú)肌肉壓痛，無(wú)肌肉萎縮，無(wú)下肢靜脈曲張，四肢肩關(guān)節(jié)無(wú)畸形，活動(dòng)自如，橈動(dòng)脈搏動(dòng)：左側(cè)正常，右側(cè)正常。足背動(dòng)脈搏動(dòng)：左側(cè)正常，右側(cè)正常。神經(jīng)系統(tǒng)：淺感覺(jué)正常，深感覺(jué)正常，復(fù)合感覺(jué)正常，淺反射正常，肱二頭肌反射正常，跟腱反射正常，生理反射存在，病理反射未引出，Kerning征正常，肌力檢查正常。肌張力正常。輔助檢查：我院暫缺。專(zhuān)科情況：神志清楚，皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)明顯的鼻出血，牙齦無(wú)滲血，無(wú)全身淺表淋巴結(jié)腫大。雙肺呼吸音清。未聞及明顯干濕羅音，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹微膨隆，全腹部無(wú)壓痛，反跳痛及肌緊張，肝肋下未捫及腫大，在肋下及右腹部中線可觸及腫大。雙下肢無(wú)水腫。病歷摘要：患者最初因無(wú)明顯誘因午時(shí)出現(xiàn)全身發(fā)熱（具體體溫未測(cè)），伴頭暈、乏力等不適，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉?；颊叩疆?dāng)?shù)卦\所口服藥物后好轉(zhuǎn)（具體用藥不詳），之后患者反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫經(jīng)物理降溫后下降。于2012年3月出現(xiàn)雙側(cè)髂關(guān)節(jié)疼痛，間斷性隱痛，能忍受，未予以重視。于2012年4月患者自覺(jué)腹部膨隆，并感到左肩部疼痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腹腔彩超提示：脾臟厚約8.3，向下過(guò)臍水平，向右過(guò)正中線，實(shí)質(zhì)回聲均勻。查血：WBC：28.5*109/L;RBC:2.58*1012/L;Hb:70g/L,PLT:637*109/L。為進(jìn)一步診斷，于2012年5月7日在四川大學(xué)華西醫(yī)院查血：C：402.04*109/L;RBC:2.22*109/L；Hb：70.0g/L；PLT:725*109/L。提示有白細(xì)胞升高及中度貧血。最后診斷 ： 1、白細(xì)胞升高待查？2、中度貧血 上級(jí)醫(yī)師簽名：XXX初步診斷：1、白細(xì)胞升高待查？2、中度貧血 醫(yī)師簽名：XXX XXXX年XX月XX日