《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》各種表格

精品文檔國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（山東2017年版）2017年6月附件2國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目居民健康檔案封面號(hào) - - - 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目居民健康檔案姓 名：現(xiàn)住址：戶籍地址：聯(lián)系電話：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：村（居）委會(huì)名稱：建檔單位：建檔人： 責(zé)任醫(yī)生：建檔日期：年 月 日附件3國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目個(gè)人基本信息表姓名：編號(hào)口-口口性另U1男2女9未說(shuō)明的性別 0未知的性別口出生日期 身份證號(hào)工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍口民族01漢族99少數(shù)民族口血型1 A型2 B 型3 O 型4 AB 型/ RH陰性：1否2是3不詳口 / 文化程度1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)?？坪蛯？茖W(xué)校 4中等專業(yè)學(xué)校5技工學(xué)校6高中7初中 8小學(xué)9文盲或半文盲口職業(yè)0國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人1專業(yè)技術(shù)人員2辦事人員和有關(guān)人員3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員5生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 6軍人7不便分類的其他從業(yè)人員8無(wú)職業(yè)口婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說(shuō)明的婚姻狀況口醫(yī)療費(fèi)用 支付方式1城鎮(zhèn)或省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)?？ㄌ?hào):2居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)?？ㄌ?hào)：3貧困救助卡號(hào)：4商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)5 全公費(fèi)6全自費(fèi)7其他口/ / 藥物過(guò)敏史1無(wú)2 青霉素3磺胺4鏈霉素 5其他口 / / / 暴露史1無(wú)2化學(xué)品 3毒物 4射線口/ / 既往史疾病1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤7腦卒中8嚴(yán)重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病 13 其他確診時(shí)間年月/確診時(shí)間年月/確診時(shí)間年月確診時(shí)間年月/確診時(shí)間年月/確診時(shí)間年月手術(shù)1無(wú)2有：名稱時(shí)間/名稱時(shí)間口外傷1無(wú)2有：名稱時(shí)間/名稱時(shí)間口輸血1無(wú)2有：原因時(shí)間/原因時(shí)間口家族史父親 / / / / / 母親 / / / / / 兄弟姐妹 / / / / / 子女 / / / / / 1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8嚴(yán)重精神障礙 9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無(wú)2有：疾病名稱口殘疾情況1無(wú)殘疾2視力殘疾3聽(tīng)力殘疾4言語(yǔ)殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾 8其他殘疾口 / / / / / 家庭情況戶主姓名身份證號(hào)家庭人口數(shù)家庭結(jié)構(gòu)居住情況*1.與成年子女冋住 2.與子孫一代（四代）冋住 3. 夫妻二人冋住4.獨(dú)居5計(jì)劃生育特殊家庭口生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無(wú)2油煙機(jī)3換氣扇 4煙囪口燃料類型1液化氣 2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他口飲水1自來(lái)水 2 經(jīng)凈化過(guò)濾的水3 井水4河湖水5塘水6其他 廁所1衛(wèi)生廁所2 一格或二格糞池式 3馬桶4露天糞坑5簡(jiǎn)易棚廁口禽畜欄1無(wú) 2 單設(shè) 3 室內(nèi) 4 室外以上內(nèi)容經(jīng)核實(shí)確認(rèn)，與居民本人基本信息一致。簽字：（本人）/（家屬）時(shí)間：年月日附件4國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目個(gè)人基本信息復(fù)核更新記錄表時(shí)間復(fù)核 方式復(fù)核（更新）內(nèi)容復(fù)核 （更新）人填表說(shuō)明1. 居民個(gè)人基本信息表需重新填寫或內(nèi)容更新，應(yīng)及時(shí)填寫此表單，記錄核實(shí)時(shí)間、 方式、內(nèi)容，復(fù)核（更新）人簽字。2. 時(shí)間按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如 20170101。3. 核實(shí)方式可以為門診、家庭或電話核實(shí)。4. 重新填寫個(gè)人基本信息表時(shí)，復(fù)核（更新）內(nèi)容可填“因XX原因，重新填寫個(gè)人基本信息表”。附件5國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目健康體檢表姓名：編號(hào)口-口口體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目醫(yī)師簽名癥 狀1無(wú)癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他 / / / / / / / / / 般狀況體 溫C脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/ mmHg右側(cè)/ mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài) 自我評(píng)估*1滿意2基本滿意3說(shuō)不清楚 4不太滿意 5不滿意口老年人生活自理能力自我評(píng)估*1可自理（03分）2 輕度依賴（48分）3中度依賴（918分）4 不能自理（19分）口老年人 認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性， 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分口老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性， 老年人抑郁評(píng)分檢查，總分口生 活 方 式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上 3偶爾4不鍛煉口每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)罡持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖口 / / 吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙口日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天口日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲口開始飲酒年齡歲近丘一年內(nèi)是否曾醉酒 1是2否口飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒 5其他口 / / / 職業(yè)病危害因素 接觸史1無(wú)2有（工種從業(yè)時(shí)間年）口毒物種類 粉塵防護(hù)措施1無(wú)2有口放射物質(zhì)防護(hù)措施1無(wú)2有口物理因素防護(hù)措施1無(wú)2有口化學(xué)物質(zhì)防護(hù)措施1無(wú)2有口其他防護(hù)措施1無(wú)2有口臟器功能口腔口唇1紅潤(rùn)2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹齒列1正吊2缺齒r 3齲齒|4義齒（假牙）| / 咽部1無(wú)充血2充血3淋巴濾泡增生口視 力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽(tīng) 力1聽(tīng)見(jiàn)2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)口運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無(wú)法獨(dú)立完成任何一個(gè)動(dòng)作口查 體眼 底*1正常2異?？谄つw1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他口鞏膜1正常2黃染3充血4其他口淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他口肺桶狀胸：1否2是口呼吸音：1正常2異常口羅音：1無(wú)2干羅音3濕羅音4其他口心 臟心率次/分鐘 心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊口雜音：1無(wú) 2 有口腹部壓痛：1無(wú)2有口包塊：1無(wú)2有口肝大：1無(wú)2有口脾大：1無(wú)2有口移動(dòng)性濁音：1無(wú)2有口下肢水腫1無(wú)2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱 4 雙側(cè)對(duì)稱口足背動(dòng)脈搏動(dòng)* 1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失 4觸及右側(cè)弱或消失口肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊 4前列腺異常5其他口乳 腺*1未見(jiàn)異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他口 / / / 婦科*外陰1未見(jiàn)異常 2異?？陉幍?未見(jiàn)異常 2異?？趯m頸1未見(jiàn)異常 2異?？趯m體1未見(jiàn)異常 2異?？诟郊?未見(jiàn)異常 2異?？谄?他*血型ABORh*血常規(guī)*血紅蛋白g/L白細(xì)胞X 109/L血小板X 109/L其他尿常規(guī)*尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他空腹血糖*mmol/L 或mg/dL同型半胱氨酸*umol/L尿微量白蛋白*mg/dL輔 助 檢 查大便潛血*1陰性2陽(yáng)性口糖化血紅蛋白*%乙型肝炎 表面抗原*1陰性2陽(yáng)性口肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素卩mol/L結(jié)合膽紅素卩mol/L腎功能*血清肌酐卩mol/L血尿素mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清咼密度脂蛋白膽固醇mmol/L心電圖*1正常2 ST-T改變3陳舊性心肌梗塞 4竇性心動(dòng)過(guò)速5竇性心動(dòng)過(guò)緩6早搏7房顫8房室傳導(dǎo)阻滯9其他 / / / / / / / 胸部X線片*1正常2異?？贐 超*腹部B超：1正常2異?？谄渌?正常2異?？趯m頸涂片*1正常2異常口其 他*現(xiàn) 存 主 要 健 康 問(wèn) 題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā) 作 6 其他口 / / / / 腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6 其他口 / / / / 心血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 5充血性心力衰竭 6心 前區(qū)疼痛7高血壓8夾層動(dòng)脈瘤9動(dòng)脈閉塞性疾病10其他 / / / / 眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫 4白內(nèi)障5其他口 / / 神經(jīng)系統(tǒng)其他疾 病1未發(fā)現(xiàn)2阿爾茨海默癥（老年性癡呆）3帕金森病4其他 / / 其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病3慢性支氣管炎4慢性阻塞性肺氣腫 5惡性腫瘤6老年性骨關(guān)節(jié)病 7其他口 / / 住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室名稱病案號(hào)/家庭 病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室名稱病案號(hào)/要藥況 主用情法 用量 用纟艮 2寸二律 規(guī)1123455非免 疫規(guī) 劃預(yù) 防接 種史123健康評(píng)價(jià)口無(wú)常12 3 4 體存常常常常 H2帛帛異異健康指導(dǎo)性杳診 團(tuán)復(fù)轉(zhuǎn) 入議議 內(nèi)t-)t-) 纟 走走 1 2 3D煉/ 段rn 聊4/食/r飲 匚 g /3K 上爐標(biāo)苗 制 目 疫 控 2 沖 素 重接 呵煙體議他 能戒減建其 危 15 6 7結(jié)果反饋M)家z(日 / 月 人 本 o Z/IX年 皿 宀字: H 簽 間 并 人 時(shí) , 字 饋 饋 W 蠱 反 反精品文檔附件6接診記錄表姓名：編號(hào)口-口口就診者的主觀資料:就診者的客觀資料:評(píng)估:處置計(jì)劃:醫(yī)生簽字：接診日期：年月日附件6填寫說(shuō)明1.本表供居民由于急性或短期健康問(wèn)題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過(guò)程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。2就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。3.就診者的客觀資料：包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。4 評(píng)估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問(wèn)題評(píng)估。5 處置計(jì)劃：指在評(píng)估基礎(chǔ)上制定的處置計(jì)劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)計(jì)劃等。精品文檔附件7會(huì)診記錄表姓名:會(huì)診原因：會(huì)診意見(jiàn):會(huì)診醫(yī)生簽字會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu):醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱責(zé)任醫(yī)生：會(huì)診日期：年_月日附件7填寫說(shuō)明1本表供居民接受會(huì)診服務(wù)時(shí)使用。2 會(huì)診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫患者需會(huì)診的主要情況。3 會(huì)診意見(jiàn)：責(zé)任醫(yī)生填寫會(huì)診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見(jiàn)。4 會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：填寫會(huì)診醫(yī)生所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱并簽署會(huì)診醫(yī)生姓名。來(lái)自同一醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會(huì)診醫(yī)生可以只填寫一次機(jī)構(gòu)名稱，然后在同一行依次 簽署姓名。附件8雙向轉(zhuǎn)診單存根患者姓名性別年齡檔案編號(hào)家庭住址 聯(lián)系電話于年月日因病情需要，轉(zhuǎn)入 單位科室接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者性別年齡 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。初步印象：主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過(guò)：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱）年月日填寫說(shuō)明1本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。 2初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。3 主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問(wèn)題。4 主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5.治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。雙向轉(zhuǎn)診單存根患者姓名性別年齡病案號(hào)家庭住址聯(lián)系電話于年月日因病情需要，轉(zhuǎn)回單位接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單（機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請(qǐng)予以接診。診斷結(jié)果住院病案號(hào)主要檢查結(jié)果：治療經(jīng)過(guò)、下一步治療方案及康復(fù)建議：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話：（機(jī)構(gòu)名稱）年月日填表說(shuō)明1 本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2 主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。3.治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。4康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。附件9國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目居民健康檔案信息卡（正面）姓名性別出生日期年 月日身份證號(hào) 健康檔案編號(hào)口-參保類型：1. 城鎮(zhèn)或省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)口2. 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)口3. 貧困救助口卡號(hào)：ABO血 型 A B O ABRH血型 Rh陰性 Rh陽(yáng)性 不詳患病情況：無(wú) 高血壓 糖尿病腦卒中 冠心病 哮喘 職業(yè)病其他疾病過(guò)敏史：（反面）家庭住址家庭電話或 個(gè)人手機(jī)緊急情況聯(lián)系人聯(lián)系人電話建檔機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系電話家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)家庭（責(zé)任）醫(yī)生：聯(lián)系電話社區(qū)（責(zé)任）護(hù)士：聯(lián)系電話公共衛(wèi)生人員：聯(lián)系電話其他說(shuō)明：附件9填表說(shuō)明1. 居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實(shí)填寫，應(yīng)與健康檔案對(duì)應(yīng)項(xiàng)目 的填寫內(nèi)容一致。2. 患病情況：填寫患者所患疾病情況。嚴(yán)重精神障礙、肺結(jié)核、艾滋病分別用數(shù)字1、 2、3表示，填寫在其他疾病欄，不需要具體寫明疾病名稱。3過(guò)敏史：過(guò)敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì) （如花粉、酒精、油漆等）過(guò)敏，請(qǐng)寫明過(guò)敏物質(zhì)名稱。附件國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目健康教育活動(dòng)記錄表活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：活動(dòng)形式：活動(dòng)主題：組織者：主講人姓名主講人單位職稱接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：活動(dòng)內(nèi)容：活動(dòng)總結(jié)評(píng)價(jià)：存檔材料請(qǐng)附后書面材料圖片材料印刷材料影音材料簽到表其他材料填表人（簽字）：負(fù)責(zé)人（簽字）：填表時(shí)間:附件1國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目第1次產(chǎn)前檢查服務(wù)記錄表姓名:編號(hào)填表日期年 月日孕周周孕婦年齡丈夫姓名丈夫年齡丈夫電話孕次產(chǎn)次陰道分娩次剖宮產(chǎn)次末次月經(jīng)年 月曰或不詳預(yù)產(chǎn)期年 月日既往史1無(wú)2心臟病3腎臟疾病4肝臟疾病5高血壓6貧血7糖尿病8其他 / / / / / / 家族史1無(wú)2遺傳性疾病史3精神疾病史4其他口 / / 個(gè)人史1無(wú)特殊2吸煙3飲酒4服用藥物5接觸有毒有害物質(zhì)6接觸放射線7 其他口 / / / / 婦科手術(shù)史1無(wú) 2有孕產(chǎn)史1自然流產(chǎn) 2 人工流產(chǎn)3 死胎 4 死產(chǎn)5新生兒死亡6出生缺陷兒身高cm體重Kg體質(zhì)指(BMI)kg/ m2血壓/ mmHg聽(tīng)診心臟：1未見(jiàn)異常2異常肺部：1未見(jiàn)異常2異?？趮D科檢查外陰：1未見(jiàn)異常2異?？陉幍溃?未見(jiàn)異常2異?？趯m頸：1未見(jiàn)異常2異常子宮：1未見(jiàn)異常2異常附件:1未見(jiàn)異常2異?？谳o助檢查血常規(guī)血紅蛋白值g/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)值/L血小板計(jì)數(shù)值/L其他尿常規(guī)尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他血型ABORh*血糖*mmol/L肝功能血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素卩mol/L結(jié)合膽紅素卩mol/L腎功能血清肌酐卩mol/L血尿素mmol/L陰道分泌物*1未見(jiàn)異常2滴蟲3假絲酵母菌4其他口/ / 陰道清潔度：11度2 H度3山度4 W度口乙型肝炎五項(xiàng)乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗體*乙型肝炎e抗原*乙型肝炎e抗體*乙型肝炎核心抗體*梅毒血清學(xué)試驗(yàn)*1陰性2陽(yáng)性口HIV抗體檢測(cè)*1陰性2陽(yáng)性口B超*其他*總體評(píng)估1未見(jiàn)異常2異?？诒＝≈笇?dǎo)1生活方式 2心理 3 營(yíng)養(yǎng)4避免致畸因素和疾病對(duì)胚胎的不良影響5產(chǎn)前篩查宣傳告知 6 其他口 / / / / 建冊(cè)情況1本次隨訪同時(shí)建冊(cè) 2 已在其他機(jī)構(gòu)建冊(cè)轉(zhuǎn)診1無(wú)2有 原因：機(jī)構(gòu)及科室：口聯(lián)系人；聯(lián)系方式：結(jié)果1到位2未到位口下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名居民/家屬簽名附件2國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目第25次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表姓名:編號(hào)項(xiàng)目第2次第3次第4次*第5次*隨訪（督促）日期隨訪（督促）方式1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口孕周產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu)名稱主訴:體重 （kg）產(chǎn) 科 檢 查宮底咼度（cm）腹圍（cm）胎位胎心率（次/分鐘）血壓（mmH）/血紅蛋白（g/L ）:尿蛋白其他輔助檢查*免費(fèi)血清學(xué)產(chǎn)前篩查1.是2.否口一一一1. 唐氏綜合征2. 愛(ài)德華氏綜合征3. 開放型神經(jīng)管缺陷4.無(wú)分類1未見(jiàn)異常 口2異常1未見(jiàn)異?？?異常1未見(jiàn)異?？?異常1未見(jiàn)異?？?異常指導(dǎo)1. 生活方式2. 營(yíng)養(yǎng)3心理4.運(yùn)動(dòng)5其他1. 生活方式2. 營(yíng)養(yǎng)3. 心理4. 運(yùn)動(dòng)5. 自我監(jiān)護(hù)6. 母乳喂養(yǎng)7其他1. 生活方式2. 營(yíng)養(yǎng)3. 心理4. 運(yùn)動(dòng)5. 自我監(jiān)測(cè)6. 分娩準(zhǔn)備7. 母乳喂養(yǎng)8其他1. 生活方式2. 營(yíng)養(yǎng)3. 心理4. 運(yùn)動(dòng)5. 自我監(jiān)測(cè)6. 分娩準(zhǔn)備7. 母乳喂養(yǎng)8其他轉(zhuǎn)診1無(wú)2有口原因：1無(wú)2有口原因：1無(wú)2有口原因：1無(wú)2有口原因：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系人：聯(lián)系人：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：結(jié)果：1到位2未到位結(jié)果：1到位2未到位結(jié)果：1到位2未到位結(jié)果：1到位2未到位下次隨訪（督促）日期隨訪（督促）醫(yī)生簽名居民簽名附件3國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目產(chǎn)后訪視記錄表姓名：編號(hào)隨訪日期年月日分娩日期年 月日出院日期年 月曰體溫（C）一般健康情況一般心理狀況血壓（mmH）乳房1未見(jiàn)異常2異?？趷郝秗i未見(jiàn)異常2異?？谧訉mP未見(jiàn)異常2異常傷 口1未見(jiàn)異常2異?？谄渌诸?未見(jiàn)異常2異常口指導(dǎo)1個(gè)人衛(wèi)生2心理3營(yíng)養(yǎng)4母乳喂養(yǎng)5新生兒護(hù)理與喂養(yǎng)6 其他口 / / / / 轉(zhuǎn)診1無(wú)2有口原因：機(jī)構(gòu)及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：結(jié)果：1到位2未到位下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名居民/家屬簽名附件3填表說(shuō)明1 本表為產(chǎn)婦出院后一周內(nèi)由醫(yī)務(wù)人員到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后檢查時(shí)填寫。2. 一般健康狀況：對(duì)產(chǎn)婦一般情況進(jìn)行檢查，具體描述并填寫。3. 一般心理狀況：評(píng)估產(chǎn)婦是否有產(chǎn)后抑郁的癥狀。4. 血壓：測(cè)量產(chǎn)婦血壓，填寫具體數(shù)值。5乳房、惡露、子宮、傷口：對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，若有異常，具體描述。6分類：根據(jù)此次隨訪情況，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行分類，若為其他異常，具體寫明情況。7指導(dǎo)：可以多選，未列出的其他指導(dǎo)請(qǐng)具體填寫。&轉(zhuǎn)診：若有需轉(zhuǎn)診的情況，開具轉(zhuǎn)診單，記錄轉(zhuǎn)診原因、建議的轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)和科室， 并2周內(nèi)追蹤隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。簽約服務(wù)的產(chǎn)婦要記錄聯(lián)系的轉(zhuǎn)診醫(yī)生和聯(lián)系方式。9. 隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽名。10. 居民/家屬簽名：隨訪結(jié)束由居民本人或家屬簽字確認(rèn)。附件4國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目產(chǎn)后42天健康檢查記錄表姓名：編號(hào)隨訪（督促）日期年月日分娩日期年 月曰:出院日期年 月曰:一般健康情況一般心理狀況血壓（mmHg乳房ri未見(jiàn)異常2異常口惡露1未見(jiàn)異常2異?？谧訉m1未見(jiàn)異常2異?？趥?口p未見(jiàn)異常2異常其他產(chǎn)后檢查機(jī)構(gòu)名稱分類1已恢復(fù) 2 未恢復(fù)口指導(dǎo)1心理保健2性保健與避孕3嬰兒喂養(yǎng)4產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)5 其他口 / / / / 處理1結(jié)案口2復(fù)查3轉(zhuǎn)診：原因：機(jī)構(gòu)及科室：聯(lián)系人及聯(lián)系方式：結(jié)果：1到位2未到位隨訪（督促）醫(yī)生簽名附件4填表說(shuō)明1 一般健康狀況：對(duì)產(chǎn)婦一般情況進(jìn)行檢查，具體描述并填寫。2.一般心理狀況：評(píng)估是否有產(chǎn)后抑郁的癥狀。3 血壓：如有必要，測(cè)量產(chǎn)婦血壓，填寫具體數(shù)值。4乳房、惡露、子宮、傷口：對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，若有異常，具體描述。5 分類：根據(jù)此次隨訪情況，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行分類，若為未恢復(fù)，具體寫明情況，在處 理和指導(dǎo)欄，寫明建議復(fù)查或轉(zhuǎn)診。6指導(dǎo)：可以多選，未列出的其他指導(dǎo)請(qǐng)具體填寫。7處理：若產(chǎn)婦已恢復(fù)正常，則結(jié)案。若有需轉(zhuǎn)診的情況，開具轉(zhuǎn)診單，記錄轉(zhuǎn)診 原因、建議的轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)和科室，并追蹤隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。簽約服務(wù)的產(chǎn)婦要記錄聯(lián) 系的轉(zhuǎn)診醫(yī)生和聯(lián)系方式。&隨訪醫(yī)生簽名：檢查完畢，核查無(wú)誤后檢查醫(yī)生簽名。9若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。附件1國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目新生兒家庭訪視記錄表姓名：編號(hào)性另U1男2女9未說(shuō)明的性別0未知的性別口出生日期 身份證號(hào)家庭住址父親姓名職業(yè)聯(lián)系電話身份證號(hào) 母親姓名職業(yè)聯(lián)系電話身份證號(hào) 出生孕周周母親妊娠期患病情況1無(wú)2糖尿病3妊娠期高血壓4其他_助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名稱：出生情況1順產(chǎn)2胎頭吸引3產(chǎn)鉗4剖宮5雙多胎6臀位7其他/新生兒窒息1無(wú)2有口畸型1無(wú)2有（Apgar 評(píng)分：1min 5min不詳）新生兒聽(tīng)力篩查 1通過(guò)2未通過(guò)3未篩查4不詳口新生兒疾病篩查：1未進(jìn)行2檢查均陰性 3甲低4苯丙酮尿癥5先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥6葡糖糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥7其他遺傳代謝口 / / / / / / 新生兒出生體重kg目前體重kg出生身長(zhǎng)cm喂養(yǎng)方式1純母乳2混合3人工口吃奶量ml/次吃奶次數(shù)次/日嘔吐1 無(wú)2有口大便1糊狀2稀3其他 口大便次數(shù)次/日體溫C心率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘面色1紅潤(rùn)2黃染3其他口黃疸部位1無(wú)2面部3軀干4四肢5手足 / / / 前囟cmxcm 1正常2膨隆3凹陷4其他眼睛 1 未見(jiàn)異常 2 異常口四肢活動(dòng)度1未見(jiàn)異常2異?？诙庥^1未見(jiàn)異常 2 異常口頸部包塊 1無(wú)2有口鼻1未見(jiàn)異常 2 異?？谄つw1未見(jiàn)異常2濕疹3糜爛4其他口口 腔1未見(jiàn)異常2 異?？诟亻T1未見(jiàn)異常2異常口心肺聽(tīng)診1未見(jiàn)異常 2 異?？谛夭?未見(jiàn)異常2異常口腹部觸診1未見(jiàn)異常 2 異?？诩怪?未見(jiàn)異常2異常外生殖器1未見(jiàn)異常 2 異常臍帶 1 未脫2脫落 3 臍部有滲出4 其他口 / / 指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2發(fā)育指導(dǎo)3防病指導(dǎo)4預(yù)防傷害指導(dǎo)5 口腔保健指導(dǎo)6其他 / / / / 轉(zhuǎn) 診1無(wú)2有原因轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)：轉(zhuǎn)診科室：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：結(jié)果：1到位2未到位本次訪視日期年月日隨訪醫(yī)生簽名家長(zhǎng)簽名下次隨訪日期年月日下次隨訪地點(diǎn)附件2國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目1-8月齡兒童健康檢查記錄表姓名：編號(hào)月齡滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重（kg）上中下上中下上中下上中下身長(zhǎng)（cm）上中下上中下上中下上中下頭圍（cm）體 格 檢 查面色1紅潤(rùn)2黃染3其他1紅潤(rùn)2黃染3其他1紅潤(rùn)2其他1紅潤(rùn)2其他皮膚1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常前囟1閉合 2未閉cm x cm1閉合 2未閉cm x cm1閉合 2未閉cm x cm1閉合 2未閉cm x cm頸部包塊1有2無(wú)1有2無(wú)1有2無(wú)眼睛1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常耳1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常聽(tīng)力1通過(guò)2未通過(guò)口腔1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常岀牙數(shù)（顆）岀牙數(shù)（顆）胸部1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常腹部1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常臍部1未脫 2 脫落 3臍部有滲出4其他1未見(jiàn)異常2異常四肢1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異?？梢韶E病癥狀1無(wú) 2 夜驚 3多汗4煩躁1無(wú) 2 夜驚 3多汗4煩躁1無(wú) 2 夜驚 3多汗4煩躁可疑佝僂病體征1無(wú)2顱骨軟化1無(wú)2肋串珠3肋軟 骨溝4雞胸5手足鐲 6顱骨軟化7方顱1無(wú)2肋串珠3肋軟 骨溝4雞胸5手足鐲 6顱骨軟化7方顱肛門/外生殖器1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常血紅蛋白值g/Lg/L戶外活動(dòng)小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/ 日小時(shí)/ 日服用維生素DIU/日I U/日IU/日IU/日發(fā)育評(píng)估1對(duì)很大聲音沒(méi)有反應(yīng)2逗引時(shí)不發(fā)音或不微笑3不注視人臉，不追視移動(dòng) 人或物品4俯臥時(shí)不會(huì)抬頭1發(fā)音少，不會(huì)笑出聲2不會(huì)伸手抓物3緊握拳松不開4不能扶坐1聽(tīng)到聲音無(wú)應(yīng)答2不會(huì)區(qū)分生人和熟人3雙手間不會(huì)傳遞玩具4不會(huì)獨(dú)坐兩次隨訪間患病情況1無(wú)2肺炎次3腹瀉次1無(wú)2肺炎次3腹瀉次1無(wú)2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無(wú)2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他4外傷次5其他4外傷次5其他指導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng) 2生長(zhǎng)發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他1科學(xué)喂養(yǎng) 2生長(zhǎng)發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他1科學(xué)喂養(yǎng) 2生長(zhǎng)發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他1科學(xué)喂養(yǎng) 2生長(zhǎng)發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他轉(zhuǎn)診1無(wú)2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 1到位2不到位1無(wú)2有原因：1無(wú)2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系人：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：1到位2不到位 1到位2不到位1到位2不到位下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名家長(zhǎng)簽名附件3國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目12-30月齡兒童健康檢查記錄表姓名：編號(hào)月（年）齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重/kg上中下上中下上中下上中下身長(zhǎng)（高）/cm上中下上中下上中下上中下體 格 檢 查面色1紅潤(rùn) 2 其他1紅潤(rùn) 2 其他1紅潤(rùn) 2 其他1紅潤(rùn) 2 其他皮膚1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常前囟1閉合 2未閉cm x cm1閉合 2未閉cm x cm1閉合 2未閉cm x cmchangchang 常眼睛1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常耳外觀1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常聽(tīng)力1通過(guò)2未通過(guò)1通過(guò)2未通過(guò)岀牙/齲齒數(shù)（顆）/胸部1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常P 1未見(jiàn)異常2異常:1未見(jiàn)異常2異常腹部1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常四肢1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常P 1未見(jiàn)異常2異常:1未見(jiàn)異常2異常步態(tài)1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常可疑佝僂病體征1無(wú) 2 肋串珠3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲6 “O'型腿7 “ X”型腿1無(wú) 2 肋串珠3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲6 “O型腿7 “ X型腿1無(wú) 2 肋串珠3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲6 “O'型腿7 “ X”型腿血紅蛋白值g/Lg/L戶外活動(dòng)小時(shí)/ 日小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日服用維生素DIU/日IU/日IU/日發(fā)育評(píng)估1呼喚名字無(wú)反應(yīng)2不會(huì)模仿“再見(jiàn)”或“歡 迎”動(dòng)作3不會(huì)用拇食指對(duì)捏小物品4不會(huì)扶物站立1不會(huì)有意識(shí)叫“爸爸” 或“媽媽”2不會(huì)按要求指人或物3與人無(wú)目光交流4不會(huì)獨(dú)走1不會(huì)說(shuō)3個(gè)物品的名 稱2不會(huì)按吩咐做簡(jiǎn)單 事情3不會(huì)用勺吃飯4不會(huì)扶欄上樓/臺(tái)階1不會(huì)說(shuō)2-3個(gè)字的短 語(yǔ)2興趣單一、刻板3不會(huì)示意大小便4不會(huì)跑兩次隨訪間患病情況1無(wú)2肺炎次1無(wú)2肺炎次1無(wú)2肺炎次1無(wú)2肺炎次3腹瀉次4外傷次3腹瀉次4外傷次3腹瀉次4外傷次3腹瀉次4外傷次5其他5其他5其他5其他指導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng) 2生長(zhǎng)發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他1科學(xué)喂養(yǎng) 2生長(zhǎng)發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他1合理膳食 2生長(zhǎng)發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他1合理膳食 2生長(zhǎng)發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他轉(zhuǎn)診1無(wú)2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有原因：1無(wú)2有原因：1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系人：聯(lián)系人：聯(lián)系人： 聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：1到位2不到位1到位2不到位1到位2不到位1到位2不到位下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名家長(zhǎng)簽名附件4國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目 36歲兒童健康檢查記錄表姓名：編號(hào)月齡3歲4歲5歲6歲隨訪（督促）日期所在幼兒園名稱健康人聯(lián)系電話查體機(jī)構(gòu)1本機(jī)構(gòu) 2 幼兒園 3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)：1本機(jī)構(gòu) 2 幼兒園 3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)：1本機(jī)構(gòu) 2 幼兒園 3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)：3本機(jī)構(gòu) 2 幼兒園 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)：體重/kg上中下上中下上中下上中下身高/cm上中下上中下上中下上中下體重/身高上中下上中下上中下上中下體格發(fā)育評(píng)價(jià)1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重體 格 檢 查視力聽(tīng)力1通過(guò)2未過(guò)牙數(shù)（顆）/齲齒數(shù)/胸部1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常腹部1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常血紅蛋白值*g/Lg/Lg/Lg/L其他發(fā)育評(píng)估1. 不會(huì)說(shuō)自己的名 字2. 不會(huì)玩“拿棍當(dāng)馬 騎”等假想游戲3. 不會(huì)模仿畫圓4. 不會(huì)雙腳跳1. 不會(huì)說(shuō)帶形容詞 的句子2. 不能按要求等待 或輪流3. 不會(huì)獨(dú)立穿衣4. 不會(huì)單腳站立1. 不能簡(jiǎn)單敘說(shuō)事 情經(jīng)過(guò)2. 不知道自己的性 別3. 不會(huì)用筷子吃飯4. 不會(huì)單腳跳1. 不會(huì)表達(dá)自己的感 受或想法2. 不會(huì)玩角色扮演的 集體游戲3. 不會(huì)畫方形4. 不會(huì)奔跑兩次隨訪間患病情況1無(wú)2肺炎次1無(wú)2肺炎次1無(wú)2肺炎次12345無(wú)!肺炎次3腹瀉次3腹瀉次3腹瀉次腹瀉次4外傷次4外傷次4外傷次外傷次5其他5其他5其他i其他指導(dǎo)1合理膳食 2生長(zhǎng)發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他1合理膳食 2生長(zhǎng)發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他1合理膳食 2生長(zhǎng)發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他1合理膳食 2生長(zhǎng)發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他轉(zhuǎn)診1無(wú)2有原因：1無(wú)2有原因：1無(wú)2有原因：1原 機(jī)無(wú)2有!（因：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：幾構(gòu)及科室：聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 結(jié)果：聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 結(jié)果：聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 結(jié)果：聯(lián) 聯(lián) 纟1疾系人： 疾系方式： 吉果：1到位2不到位1到位2不到位1到位2不到位到位2不到位下次隨訪日期隨訪（督促）醫(yī)生簽名家長(zhǎng)簽名精品文檔附件5男童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖姓名：編號(hào)：口-口口0-3歲男電身長(zhǎng)（身高）/年齡.休亟/年齡百分位標(biāo)準(zhǔn)曲線圖D 2464101214 W 1H 20 22 24 2B 2羽如孟露 36 月常yrwrwHc 11 二 w if 1附件6一 4精品文檔國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序表疫苗種類年（月）齡名稱縮寫出生時(shí)1月2月3月4月5月6月8月9月18月2歲3歲4歲5歲6歲乙肝疫苗HepB123卡介苗BCG1脊灰火活疫苗IPV1脊灰減毒活疫苗OPV123百白破疫苗DTaP1234白破疫苗DT1麻一風(fēng)疫苗MR1麻腮風(fēng)疫苗MMR12乙腦減毒活疫苗JE-L12或乙腦火活疫苗1JE-I1、234A群流腦多糖疫苗MPSV-A12A群C群流腦多糖疫苗MPSV-ACk12甲肝減毒活疫苗HepA-L1或甲肝火活疫苗2HepA-I12精品文檔附件國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目老年人生活自理能力評(píng)估表姓名：編號(hào)口-口口評(píng)估日期年月日評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)程度等級(jí)分可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷 評(píng)分進(jìn)餐：使用餐具將飯獨(dú)立完成需要協(xié)助，如完全需要幫菜送入口、咀嚼、吞切碎、攪拌食助咽等活動(dòng)物等評(píng)分0035梳洗：梳頭、洗臉、獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗在協(xié)助下和適完全需要幫刷牙、剃須、洗澡等頭、梳頭、洗當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，助活動(dòng)臉、刷牙、剃能完成部分梳須等；洗澡需 要協(xié)助洗活動(dòng)評(píng)分0137穿衣：穿衣褲、襪子、獨(dú)立完成需要協(xié)助，在完全需要幫鞋子等活動(dòng)適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣助評(píng)分0035如廁：小便、大便等不需協(xié)助，可偶爾失禁，但經(jīng)常失禁，在完全失禁，活動(dòng)及自控自控基本上能如很多提示和協(xié)完全需要幫廁或使用便助下尚能如廁助具/、或使用便具評(píng)分01510活動(dòng)：站立、室內(nèi)行 走、上下樓梯、戶外獨(dú)立完成所有 活動(dòng)借助較小的借助較大的外 力才能完成站臥床不起， 活動(dòng)完全需外力或輔助活動(dòng)裝置能完成立、行走，不要幫助站立、行走、 上下樓梯等能上下樓梯評(píng)分01510總得分：評(píng)價(jià)醫(yī)生簽名：該表為自評(píng)表，根據(jù)表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，將各方面判斷評(píng)分匯總后，03分者為可自理；48分者為輕度依賴；918分者為中度依賴；19分者為不能自 理。附件國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)口-口口隨訪日期年 月日年 月日年 月日年 月日隨訪方式1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口癥狀1兒癥狀2頭痛頭 暈3 惡心嘔吐 4眼花耳鳴 5呼吸 困難6心悸胸悶 7鼻衄出血不止 8四肢發(fā)麻 9下肢 水腫 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)（kg/tf）/心率（次/分鐘）其他生 活 方 式 指 導(dǎo)日吸煙量（支）/ /日飲酒量（兩）/運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次:次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽情況（咸淡）輕/中/重 /輕/中/重輕/中/重 /輕/中/重輕/中/重 /輕/中/重輕/中/重 /輕/中/重心理調(diào)整1良好2 一般3差口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差:遵醫(yī)行為1良好2 一般3差口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口輔助檢查*目 前 用 藥 情 況藥物名稱1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次藥物名稱2用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次藥物名稱3用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷斤3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口藥物不良反應(yīng)1無(wú)2有口1無(wú)2有口1無(wú)2有口1無(wú)2有口此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意 3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意 3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥1控制滿意2控制不滿意 3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意 3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 下一步管理措施1常規(guī)隨訪 2第1次控制 不滿意2周隨訪3兩次控 制不滿意轉(zhuǎn)診隨訪4緊急轉(zhuǎn)診口1常規(guī)隨訪 2第1次控制 不滿意2周隨訪3兩次控 制不滿意轉(zhuǎn)診隨訪4緊急轉(zhuǎn)診口1常規(guī)隨訪 2第1次控制 不滿意2周隨訪3兩次控 制不滿意轉(zhuǎn)診隨訪4緊急轉(zhuǎn)診口1常規(guī)隨訪 2第1次控制 不滿意2周隨訪3兩次控 制不滿意轉(zhuǎn)診隨訪4緊急轉(zhuǎn)診口用 藥 調(diào) 整意見(jiàn)藥物名稱1r用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次藥物名稱2用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次r藥物名稱3用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次轉(zhuǎn) 診原因機(jī)構(gòu)及科別聯(lián)系人及電話結(jié)果1到位 2 不到位 口1到位 2 不到位 口1到位 2 不到位 口1到位 2 不到位 口下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名居民簽名備注附件國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)口 -口口隨訪日期年 月日年 月日年 月日年 月日隨訪方式1門診2家庭3電話 口1門診2家庭3電話 口1門診2家庭3電話 口1門診2家庭3電話 口癥狀1無(wú)癥狀2多飲 3多