調(diào)查報(bào)告 觸電事故調(diào)查報(bào)告

觸電事故調(diào)查報(bào)告觸電事故調(diào)查報(bào)告（一）XX年1月29日，張家港永興熱電有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“永興熱 電公司”）發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。接到事故報(bào)告后，張 家港市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)等部門(mén)立即組成事故調(diào)查組， 并邀請(qǐng)張家港市人民檢察院對(duì)該事故進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)將事故調(diào)查情況 報(bào)告如下：一、事故相關(guān)情況1永興熱電公司成立于xx年4月，住所位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶 村，注冊(cè)資本8000 萬(wàn)元，企業(yè)類(lèi)型為有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），經(jīng) 營(yíng)范圍為電力、蒸汽、熱水的生產(chǎn)、供應(yīng)；技術(shù)服務(wù)。法定代表人屈 某某現(xiàn)已離職，公司主要負(fù)責(zé)人為總經(jīng)理沈某。5. 部門(mén)、屬地履職情況：（1）作為全市非省調(diào)度地方電廠行業(yè)主管部門(mén)，市發(fā)改委每年 春、冬兩季分別對(duì)全市電廠組織開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查。xx年12月6 日，對(duì)永興熱電公司進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)工作票執(zhí)行不規(guī)范、起重 機(jī)械管理員及叉車(chē)管理員等部分特種作業(yè)人員未持證、鍋爐外（內(nèi)） 部檢測(cè)（驗(yàn)）超期未檢等問(wèn)題，都在隨后的檢查通報(bào)材料中予以指出， 要求企業(yè)落實(shí)整改；（2）永興熱電公司廠區(qū)所在為張家港市鳳凰鎮(zhèn)魏莊村，而企業(yè) 注冊(cè)地則為張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村，安慶村于xx年12月28日組織 開(kāi)展歲末年初安全大檢查，督促企業(yè)做好年前安全管理工作；2 月 13 日，安慶村與永興熱電公司簽訂 xx 度安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)及工 業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)生工作承諾書(shū)，并同步開(kāi)展年后復(fù)查檢查工 作。6. 專(zhuān)家意見(jiàn)： 尤某某在不具備高壓作業(yè)資格的情況，冒險(xiǎn)實(shí)施高壓“開(kāi)關(guān)柜” 清灰作業(yè)；且在開(kāi)關(guān)柜清灰作業(yè)過(guò)程中，推開(kāi)母線側(cè)隔板、接觸母線 側(cè)靜觸頭銅排，最終導(dǎo)致觸電事故發(fā)生；加之作業(yè)時(shí)未穿戴合格的絕 緣鞋、絕緣手套，致遭高壓電擊導(dǎo)致受傷。二、事故經(jīng)過(guò)及事故救援情況三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失 本次事故造成一人死亡。死者尤某某，男，26 歲，江蘇射陽(yáng)人，永興熱電公司電氣檢修輔工。事故直接經(jīng)濟(jì)損失100 萬(wàn)元。四、事故原因分析及事故性質(zhì)1. 事故的直接原因：作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，在未取得高壓電工 作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下違章作業(yè)，擅自實(shí) 施開(kāi)關(guān)柜清灰作業(yè)，并打開(kāi)母線側(cè)隔板直接導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。2. 事故的間接原因：永興熱電公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制， 安排不具備高壓電工作業(yè)資格的人員參與高壓設(shè)備檢修作業(yè)，對(duì)從業(yè) 人員安全教育培訓(xùn)不到位，未能督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī) 程；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)管不到位，隱患排查工作不到位。3. 事故性質(zhì)：經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的調(diào)查分析，認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn)1. 電氣檢修輔工尤某某，安全意識(shí)淡薄，在未取得高壓電工作 業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下違反工作票要求、超 越工作范圍冒險(xiǎn)實(shí)施開(kāi)關(guān)柜內(nèi)部清灰作業(yè)，導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。尤永 鋒對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究 其責(zé)任。2. 永興熱電公司電氣檢修電工光某某，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到 位，未能及時(shí)制止尤某某違章、冒險(xiǎn)作業(yè)行為，對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有 管理責(zé)任，建議永興熱電公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。3. 永興熱電公司電氣檢修專(zhuān)業(yè)工程師趙某某，對(duì)開(kāi)關(guān)清灰作業(yè)缺 乏針對(duì)性安全交底，對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議永興熱電公 司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。4. 永興熱電公司主要負(fù)責(zé)人沈某，履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，組 織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不力，督促、檢查本單位 安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議安監(jiān)部門(mén)對(duì) 其依法實(shí)施行政處罰。5. 永興熱電公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴(yán)，“工作票”管理不 到位，對(duì)作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺少安全監(jiān)管， 未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)人員的違章行為，未建立生產(chǎn)安全事故隱患 排查治理制度，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全隱患。永興熱電公司對(duì)事故的發(fā) 生負(fù)有責(zé)任，建議安監(jiān)部門(mén)對(duì)該單位依法實(shí)施行政處罰。六、事故防范和整改措施1. 永興熱電公司必須深刻吸取“1.29”事故教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家 的安全生產(chǎn)法律法規(guī)，建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作 規(guī)程，認(rèn)真開(kāi)展隱患排查治理，加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)管力度，及時(shí)消 除各類(lèi)事故隱患。2. 永興熱電公司應(yīng)加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，確保特種作業(yè)人 員持證上崗，教育督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全規(guī)章制度和安全 操作規(guī)程，不斷提高各類(lèi)從業(yè)人員的安全意識(shí)和自我防范意識(shí)。觸電事故調(diào)查報(bào)告（二）XX年1月29日，張家港永興熱電有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“永興熱 電公司”）發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。接到事故報(bào)告后，張 家港市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)等部門(mén)立即組成事故調(diào)查組， 并邀請(qǐng)張家港市人民檢察院對(duì)該事故進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)將事故調(diào)查情況 報(bào)告如下：一、事故相關(guān)情況1永興熱電公司成立于xx年4月，住所位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶 村，注冊(cè)資本8000 萬(wàn)元，企業(yè)類(lèi)型為有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），經(jīng) 營(yíng)范圍為電力、蒸汽、熱水的生產(chǎn)、供應(yīng)；技術(shù)服務(wù)。法定代表人屈 某某現(xiàn)已離職，公司主要負(fù)責(zé)人為總經(jīng)理沈某。3傷亡人員情況：尤某某，男，xx年2月出生，江蘇射陽(yáng)人，永 興熱電公司電氣檢修輔工，于xx年5月申領(lǐng)“低壓電工作業(yè)”類(lèi)特種 作業(yè)操作證書(shū)，證書(shū)編號(hào)T320924xx02226111，有效期至2022年5月。5.部門(mén)、屬地履職情況：（1）作為全市非省調(diào)度地方電廠行業(yè)主管部門(mén)，市發(fā)改委每年 春、冬兩季分別對(duì)全市電廠組織開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查。XX年12月6 日，對(duì)永興熱電公司進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)工作票執(zhí)行不規(guī)范、起重 機(jī)械管理員及叉車(chē)管理員等部分特種作業(yè)人員未持證、鍋爐外（內(nèi)） 部檢測(cè)（驗(yàn)）超期未檢等問(wèn)題，都在隨后的檢查通報(bào)材料中予以指出， 要求企業(yè)落實(shí)整改；（2）永興熱電公司廠區(qū)所在為張家港市鳳凰鎮(zhèn)魏莊村，而企業(yè) 注冊(cè)地則為張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村，安慶村于xx年12月28日組織 開(kāi)展歲末年初安全大檢查，督促企業(yè)做好年前安全管理工作；2 月 13 日，安慶村與永興熱電公司簽訂xx度安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)及工 業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)生工作承諾書(shū)，并同步開(kāi)展年后復(fù)查檢查工 作。6. 專(zhuān)家意見(jiàn)：尤某某在不具備高壓作業(yè)資格的情況，冒險(xiǎn)實(shí)施高壓“開(kāi)關(guān)柜” 清灰作業(yè)；且在開(kāi)關(guān)柜清灰作業(yè)過(guò)程中，推開(kāi)母線側(cè)隔板、接觸母線 側(cè)靜觸頭銅排，最終導(dǎo)致觸電事故發(fā)生；加之作業(yè)時(shí)未穿戴合格的絕 緣鞋、絕緣手套，致遭高壓電擊導(dǎo)致受傷。二、事故經(jīng)過(guò)及事故救援情況三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失 本次事故造成一人死亡。死者尤某某，男， 26 歲，江蘇射陽(yáng)人， 永興熱電公司電氣檢修輔工。事故直接經(jīng)濟(jì)損失100 萬(wàn)元。四、事故原因分析及事故性質(zhì)1. 事故的直接原因：作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，在未取得高壓電工 作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下違章作業(yè)，擅自實(shí) 施開(kāi)關(guān)柜清灰作業(yè)，并打開(kāi)母線側(cè)隔板直接導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。2. 事故的間接原因：永興熱電公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制， 安排不具備高壓電工作業(yè)資格的人員參與高壓設(shè)備檢修作業(yè)，對(duì)從業(yè) 人員安全教育培訓(xùn)不到位，未能督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī) 程；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)管不到位，隱患排查工作不到位。3. 事故性質(zhì)：經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的調(diào)查分析，認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安 全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn)1. 電氣檢修輔工尤某某，安全意識(shí)淡薄，在未取得高壓電工作 業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下違反工作票要求、超 越工作范圍冒險(xiǎn)實(shí)施開(kāi)關(guān)柜內(nèi)部清灰作業(yè)，導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。尤永 鋒對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究 其責(zé)任。2. 永興熱電公司電氣檢修電工光某某，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到 位，未能及時(shí)制止尤某某違章、冒險(xiǎn)作業(yè)行為，對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有 管理責(zé)任，建議永興熱電公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。3. 永興熱電公司電氣檢修專(zhuān)業(yè)工程師趙某某，對(duì)開(kāi)關(guān)清灰作業(yè)缺 乏針對(duì)性安全交底，對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議永興熱電公 司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。4. 永興熱電公司主要負(fù)責(zé)人沈某，履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，組 織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不力，督促、檢查本單位 安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議安監(jiān)部門(mén)對(duì) 其依法實(shí)施行政處罰。5. 永興熱電公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴(yán)，“工作票”管理不 到位，對(duì)作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺少安全監(jiān)管， 未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)人員的違章行為，未建立生產(chǎn)安全事故隱患 排查治理制度，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全隱患。永興熱電公司對(duì)事故的發(fā) 生負(fù)有責(zé)任，建議安監(jiān)部門(mén)對(duì)該單位依法實(shí)施行政處罰。六、事故防范和整改措施1. 永興熱電公司必須深刻吸取“1.29”事故教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家 的安全生產(chǎn)法律法規(guī)，建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作 規(guī)程，認(rèn)真開(kāi)展隱患排查治理，加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)管力度，及時(shí)消 除各類(lèi)事故隱患。2. 永興熱電公司應(yīng)加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，確保特種作業(yè)人 員持證上崗，教育督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全規(guī)章制度和安全 操作規(guī)程，不斷提高各類(lèi)從業(yè)人員的安全意識(shí)和自我防范意識(shí)。觸電事故調(diào)查報(bào)告（三）xx 年 6月 7 日，福建安溪縣供電公司湖上營(yíng)業(yè)所農(nóng)電工在福建省 泉州市安溪縣湖上鄉(xiāng) 10kV 湖珍線湖上村 R0003 臺(tái)區(qū)開(kāi)展低壓綜合配 電箱計(jì)量異常檢查時(shí)，發(fā)生一起碰觸220V低壓鋁排裸露的連接部位觸電后墜落身亡事故。一、事故經(jīng)過(guò)6月 7 日下午15:05，安溪公司湖頭供電所湖上營(yíng)業(yè)所人員劉某 某、鐘某某2人持配電第二種工作票（編號(hào)PDEZP1504501,簽發(fā)人 為湖上營(yíng)業(yè)所負(fù)責(zé)人顏某某）到福建省泉州市安溪縣湖上鄉(xiāng)10kV湖 珍線湖上村R0003臺(tái)區(qū)開(kāi)展0.4kV低壓綜合配電箱計(jì)量異常檢查，工 作負(fù)責(zé)人鐘某某。15：10到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng), 15：22劉某某戴紗手套、 佩戴安全帽利用竹梯攀登至0.4kV低壓綜合配電箱進(jìn)線柜檢查變壓器 互感器變比，鐘某某負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)并扶持竹梯（綜合配電箱距離地面高度 約為2.3米，劉某某站在竹梯第7層距離地面高度約為1.9米）。劉某 某到達(dá)作業(yè)高度掏出手機(jī)并取下紗手套拍攝互感器變比，拍攝過(guò)程中 右手食指部位不慎碰觸到 220V（C 相）低壓鋁排裸露的連接部位后觸 電從竹梯墜落。工作負(fù)責(zé)人鐘某某立即對(duì)劉桂龍進(jìn)行心肺復(fù)蘇和人工 呼吸并致電湖上營(yíng)業(yè)所負(fù)責(zé)人顏某某。15:45，顏某某趕至現(xiàn)場(chǎng)，鐘 某某現(xiàn)場(chǎng)已在進(jìn)行心肺復(fù)蘇及人工呼吸。顏某某又致電湖上鄉(xiāng)醫(yī)院院 長(zhǎng)， 15:55左右，湖上鄉(xiāng)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員趕至現(xiàn)場(chǎng)繼續(xù)急救約10分鐘左 右后，湖上鄉(xiāng)醫(yī)護(hù)人員邊急救邊將劉某某緊急轉(zhuǎn)往湖頭鎮(zhèn)醫(yī)院搶救， 經(jīng)搶救無(wú)效于17:22死亡。二、事故原因及暴露的問(wèn)題1作業(yè)人員劉某某作業(yè)過(guò)程中擅自脫掉紗手套，右手誤碰到 220V（C 相）低壓鋁排裸露部位觸電是造成此次事件的直接原因。2.作業(yè)人員劉某某安全意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)臺(tái)架低壓綜合配電箱內(nèi)低壓 接線不完全清楚，對(duì)帶電裸露部分觸電風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)未到位，也未采取相 應(yīng)防范措施。3工作負(fù)責(zé)人鐘某某沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止劉某某的違章行為， 未能盡到監(jiān)護(hù)責(zé)任。三、已采取的措施和工作部署16 月 7 日晚，泉州供電公司及安溪縣供電公司緊急召開(kāi)領(lǐng)導(dǎo) 班子會(huì)議，成立領(lǐng)導(dǎo)小組和專(zhuān)項(xiàng)工作組，全力組織現(xiàn)場(chǎng)事故調(diào)查、善 后處理等工作。開(kāi)展公司領(lǐng)導(dǎo)班子集中反思檢查，研究部署有關(guān)深刻 汲取“6.7”人身傷亡事故教訓(xùn)，切實(shí)制定有效措施。2. 迅速下發(fā)事故快報(bào)。要求公司系統(tǒng)各單位立即把事故快報(bào)發(fā) 至基層班組，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、管理人員按要求分頭參加各生產(chǎn)部門(mén)、班組 的安全學(xué)習(xí)活動(dòng)。要求各單位加強(qiáng)到崗到位管理，領(lǐng)導(dǎo)下工地、下現(xiàn) 場(chǎng)，切實(shí)將人身、現(xiàn)場(chǎng)安全管控措施落實(shí)到位3. 6月 8 日泉州供電公司全天開(kāi)展“吸取教訓(xùn)停工整頓”（安溪 縣供電公司停工整頓三天），開(kāi)展全員安全教育和深刻反思，重點(diǎn)反 思和排查人員安全素質(zhì)（安全意識(shí)和業(yè)務(wù)技能）上的不足、剖析習(xí)慣 性違章現(xiàn)象和管理上的薄弱環(huán)節(jié)。公司及各單位領(lǐng)導(dǎo)班子成員分頭參 加基層班組的學(xué)習(xí)反思活動(dòng)。4部署開(kāi)展為期一個(gè)月的“反違章、查隱患、保安全”大檢查， 舉一反三深入剖析管理上、行為上、裝置上的事故隱患，細(xì)致梳理各 專(zhuān)業(yè)存在的管理問(wèn)題和安全風(fēng)險(xiǎn)，深入查找隊(duì)伍思想、作風(fēng)、制度和 組織措施等方面的差距和問(wèn)題，扎扎實(shí)實(shí)抓整改促提升。領(lǐng)導(dǎo)班子全 部定點(diǎn)掛鉤到生產(chǎn)部門(mén)、供電所（營(yíng)業(yè)所）。泉州公司組織對(duì)安溪公 司安全生產(chǎn)大整頓活動(dòng)進(jìn)行檢查驗(yàn)收，驗(yàn)收發(fā)現(xiàn)不合格的生產(chǎn)部門(mén)和 巡檢站，要連帶考核掛鉤領(lǐng)導(dǎo)。5部署全面開(kāi)展小型分散作業(yè)安全整頓。針對(duì)事件暴露出的小 型分散作業(yè)安全隱患，反思公司小型分散作業(yè)安全管理存在的不足， 進(jìn)一步細(xì)化梳理各類(lèi)小型分散作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)點(diǎn)全面開(kāi)展危險(xiǎn)點(diǎn)分析， 完善風(fēng)險(xiǎn)防控措施。全面應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)加大小型分散作業(yè)全 過(guò)程視頻監(jiān)控和安全督查。6加強(qiáng)全員安全教育培訓(xùn)，特別是加強(qiáng)有關(guān)作業(yè)人員和“三種 人”的安全規(guī)程、制度、技術(shù)等培訓(xùn)，確保實(shí)效，提升安全意識(shí)和履 行安全職責(zé)能力。7. 加大現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)規(guī)檢查力度。督促現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)格執(zhí)行安規(guī)，和“兩 票三制”，做好開(kāi)工前安全技術(shù)交底，確保工作流程規(guī)范、安全風(fēng)險(xiǎn) 清楚、安全措施完善。內(nèi)容僅供參考