外科學教學課件：第二十八章 顱腦損傷

第二十八章第二十八章 顱腦損傷顱腦損傷 Craniocerebral Trauma,Head Injury第一節(jié)第一節(jié) 概述概述n位居所有損傷第二位，致死致殘第一位n損傷方式:直接傷(加速,減速-對沖傷contrecoup injury,擠壓)間接傷-揮鞭傷whiplash injuryn包括:頭皮損傷Scalp injury 顱骨損傷skull injury 腦損傷brain injuryn病情分級:GCS評分Glasgow coma scale GCS評分評分睜眼反應 言語反應 運動反應 正常睜眼 4 回答正確 5 遵命動作 6呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 定位動作 5刺痛睜眼 2 含糊不清 3 肢體回縮 4無反應 1 唯有聲嘆 2 肢體屈曲 3 無反應 1 肢體過伸 2 無反應 1輕:13-15分,中:9-12分,重:3-8分 第二節(jié)第二節(jié) 頭皮損傷頭皮損傷 Scalp injury 頭皮解剖頭皮解剖scalp anatomy 一一.頭皮血腫頭皮血腫Scalp hematoman鈍器傷為主n分為:(1)皮下血腫subcutaneous hematoma 與凹陷性骨折區(qū)別，1-2周吸收 (2)帽狀腱膜下血腫subgaleal hematoma 范圍較廣,出血多，血腫抽除加壓 包扎 (3)骨膜下血腫subperiosteal hematoma 骨縫為界二二.頭皮裂傷頭皮裂傷scalp lacerationn銳器或鈍器傷n出血多需清創(chuàng)縫合n注意異物，骨片，一期縫合時間可延長三三.頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷 scalp avulsionn牽拉撕脫n出血多疼痛明顯n治療：壓迫抗休克，抗感染，顯微縫合，植皮第三節(jié)第三節(jié) 顱骨骨折顱骨骨折 skull fracturen與腦損傷的關系n分類：解剖-顱底，顱蓋 形態(tài)-線形，凹陷 與外界關系-開放，閉合1顱蓋骨折顱蓋骨折calvarium fracture (一一)線形骨折線形骨折linear fracture n發(fā)生率最高n診斷-X片n處理-無殊n注意點-硬膜外血腫(二二)凹陷性骨折凹陷性骨折depressed fracturen鈍器傷為主n診斷-X片 切線位n處理-手術適應證：深度 1cm 范圍 5cm導致顱內高壓 功能區(qū)并引起神經功能障礙 開放傷 靜脈竇部位的處理 二二.顱底骨折顱底骨折skull base fracture顱底解剖：前中后顱底顱底解剖：前中后顱底n多為線形骨折n臨床表現(xiàn)：1.皮下淤血、青紫 2.腦脊液漏 3.顱神經損傷n診斷：主要依據(jù)臨床表現(xiàn)而非X片，CT檢查的必要性n治療重點觀察治療腦脊液漏和顱神經損傷n預防感染-不堵不沖，不做腰穿；局部清潔；頭高位、患側臥位；避免咳嗽、打噴嚏；預防性使用抗生素；手術修補等。n顱神經損傷的治療-神經營養(yǎng)藥，手術減壓第四節(jié)第四節(jié) 腦損傷腦損傷brain injury一一.分類分類n與外界的關系開放open和閉合closedn時間急性acute，亞急性subacute，慢性chronicn即時腦損傷情況原發(fā)性primary和繼發(fā)性secondary二二.閉合性腦損傷的機制閉合性腦損傷的機制n作用力：接觸力、慣性力（加速性和減速性）和剪力n接觸力-直接暴力 傷及受傷局部為主n慣性力-加速性和減速性 尤其是減速性損傷所引起的對沖性損傷contrecoup injuryn剪力-旋轉力，多見于車禍 三三.原發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷 Primary brain injury(一一)腦震蕩腦震蕩cerebral concussion n臨床表現(xiàn)：短暫意識障礙30；逆行性遺忘retrograde amnesia；面色蒼白、血壓下降呼吸淺慢，肌張力降低等；醒后頭痛等。n機制：功能性障礙為主，無明顯病理改變n神經系統(tǒng)體檢（-）；C.S.F正常；CT（-）n治療:(二二)腦挫裂傷腦挫裂傷contusion and laceration of brainn主要發(fā)生于大腦皮層，好發(fā)于額顳底面，常為對沖性損傷所致，可和腦內血腫并存。n臨床表現(xiàn)：意識障礙 局灶癥狀和體征 頭痛、惡性嘔吐 顱內高壓intracranial hypertension 腦疝cerebral herniationn繼發(fā)產生的水腫和血腫可導致病情惡化。后期可產生外傷性腦萎縮traumatic brain atrophy、外傷性癲癇traumatic epilepsy和外傷性腦積水traumatic hydrocephalusn診斷：CT，MRIn治療:見后(三三)彌漫性軸索損傷彌漫性軸索損傷diffuse axonal injury，DAIn剪力作用為主，造成神經軸索損傷，好發(fā)于大腦半球cerebral hemisphere、胼胝體corpus callosum 和腦干brain stem等n病理及分級:軸縮球axonal retraction ball和胼胝體出血灶n臨床表現(xiàn)：主要為昏迷且時間較長。原因：皮層與皮層下聯(lián)絡中斷nCT，MRI：點狀出血，占位效應不明顯n診斷和治療(四四)原發(fā)性腦干損傷原發(fā)性腦干損傷primary brain stem injuryn臨床特點：昏迷深時間長 瞳孔變化不一 眼球位置不正 病理反射（+）肌張力增高 去腦強直decerebrate rigidity(五五)下丘腦損傷下丘腦損傷Hypothalamus injury常于彌漫性腦損傷并存臨床:意識障礙,高熱high fever或低溫hypothermia,尿崩diabetes insipidus,水電混亂fluid and electrolyte imbalance,消化道出血gastrointestinal bleeding等第五節(jié)第五節(jié) 顱內血腫顱內血腫Intracranial hematoman可單獨發(fā)生或與原發(fā)性腦損傷并存n分為：硬腦膜外血腫Epidural hematoma 硬膜下血腫Subdural hematoma 腦內血腫Intracerebral hematoma一、硬腦膜外血腫一、硬腦膜外血腫 Epidural hematoman形成機制：與顱骨損傷密切相關，多見 于顱蓋部n出血來源：腦膜中動脈middle meingeal artery最常見，靜脈竇venous sinus，板障diplo n好發(fā)部位：顳區(qū)，額顳部，頂枕部n臨床表現(xiàn)：幕上和幕下不同 幕上意識障礙，典型者可有中間清醒期 lucid interval 瞳孔改變 錐體束征 生命體征改變 幕下顱高壓征，呼吸障礙n診斷：外傷史：直接暴力傷，顱骨平片，臨床 表現(xiàn)，CT、MRI二、硬膜下血腫二、硬膜下血腫Subdural hematoman最常見的顱內血腫n包括：急性 亞急性 慢性 急性硬膜下血腫急性硬膜下血腫acute subdural hematoman常和腦挫裂傷cerebral contusion并存n臨床表現(xiàn)：和出血量及所合并的腦挫裂 傷程度有關n診斷：CT，MRI 慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫chronic subdural hematoman發(fā)病機制：尚不明n特點：老年人，外傷多不嚴重或沒有外傷史 病情緩慢進展（慢性顱高壓，偏癱 hemiplegia等局灶癥狀，精神癥狀記憶 力下降等腦供血不足癥狀），n可發(fā)生于兩側。n診斷：CT，MRI三、腦內血腫三、腦內血腫Intracerebral hematoman兩種類型：淺部來自腦挫裂傷或骨折處；深部多見于老年人n臨床表現(xiàn)：據(jù)部位，大小等而不同n診斷：CT，MRI四、腦室內出血四、腦室內出血ventricular hemorrhagen鄰近腦室的腦內血腫破入或 室管膜下血管破裂n特點：定位體征不明確，中樞性高熱central high fever，梗阻性腦積水 obstructive hydrocephalus五、遲發(fā)性外傷性顱內血腫五、遲發(fā)性外傷性顱內血腫delayed traumatic intracranial hematoman指傷后首次CT檢查時無血腫,以后的CT檢查發(fā)現(xiàn)了血腫n機制:第六節(jié)第六節(jié) 開放性腦損傷開放性腦損傷 Open craniocerebral injuryn分類:非火器傷non-missile craniocerebral injury 火器傷missile craniocerebral injuryn非火器傷：銳器或鈍器 臨床及診斷 處理n火器傷：第七節(jié)第七節(jié) 腦損傷的處理腦損傷的處理 Management of brain injuryn重點是處理繼發(fā)性腦損傷secondary brain injury,預防和早期發(fā)現(xiàn)腦疝brain herniationn原發(fā)性腦損傷primary brain injury的處理:對癥處理,n預防并發(fā)癥complication,加強護理。(一一)病情觀察病情觀察n意識consciousnessn瞳孔pupiln神經系統(tǒng)體征nervous system signsn生命體征vital signsn其他意識意識n意識的分類：清楚 意識模糊confusion 淺昏迷 昏迷coma 深昏迷nGCS評分：(二二)特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測nCTn顱內壓監(jiān)測intracranial pressure monitoringn腦誘發(fā)電位brain evoked potentials (三三)腦損傷的分級腦損傷的分級n按傷情輕重分級:輕型mild 中型middle 重型severen按GCS評分分級:輕度 13-15 中度 9-12 重度 3-8(四四)急診處理要求急診處理要求n根據(jù)病情處理(五五)昏迷病人的護理與治療昏迷病人的護理與治療n呼吸道respiratory tractn頭位與體位head and body positionn營養(yǎng)nutritionn尿潴留urine retentionn促蘇醒revival-promoting (六六)腦水腫腦水腫brain edema的治療的治療n脫水劑dehydrantn激素hormone,corticosteroidn過度換氣hyperventilationn其他 (七七)手術治療手術治療 operation therapyn開放性腦損傷:變?yōu)殚]合 清創(chuàng)縫合時間 注意異物n閉合性腦損傷:手術指征的掌握 常用的手術方式:開顱craniotomy血腫清除術 去骨瓣減壓decompression 鉆孔探查 腦室引流ventricular drainage 鉆孔引流腦脊液漏腦脊液漏Cerebrospinal fluid leakage 視神經損傷視神經損傷Optic nerve injury (八八)對癥治療與并發(fā)癥處理對癥治療與并發(fā)癥處理