內科學課件：第三章 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病Chronic Obstructive Pulmonary Disease 定定 義義 以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病的疾病，氣流受限氣流受限不完全不完全可逆，多呈進行可逆，多呈進行性發(fā)展。性發(fā)展。與氣道和肺組織對香煙煙霧等有害氣體或與氣道和肺組織對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎癥反應有關。有害顆粒的異常慢性炎癥反應有關。肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管擴張劑后，第一秒用力呼氣在吸入支氣管擴張劑后，第一秒用力呼氣容積（容積（FEVFEV1 1）/用力肺活量（用力肺活量（FVCFVC）（FEVFEV1 1/FVC/FVC）0.700.70表明存在持續(xù)氣流受限。表明存在持續(xù)氣流受限。定定 義義 慢性支氣管炎：慢性支氣管炎：肺氣腫：肺部終末細支氣管遠端氣腔出現肺氣腫：肺部終末細支氣管遠端氣腔出現異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞，而無明顯的肺纖維化。管的破壞，而無明顯的肺纖維化。定定 義義慢阻肺與慢性支氣管炎和肺氣腫有密切關系慢阻肺與慢性支氣管炎和肺氣腫有密切關系 定定 義義 支氣管哮喘也具有氣流受限，其氣流受限支氣管哮喘也具有氣流受限，其氣流受限具有可逆性，不屬于具有可逆性，不屬于COPDCOPD。只有慢性支氣管炎、肺氣腫，沒有氣流受只有慢性支氣管炎、肺氣腫，沒有氣流受限，不能診斷限，不能診斷COPDCOPD。一些已知病因或具有特征病理表現的疾病一些已知病因或具有特征病理表現的疾病也可導致持續(xù)氣流受限也可導致持續(xù)氣流受限，如支擴、肺結核如支擴、肺結核纖維化病變、嚴重的間質性肺疾病、彌漫纖維化病變、嚴重的間質性肺疾病、彌漫性泛細支氣管炎以及閉塞性細支氣管炎等，性泛細支氣管炎以及閉塞性細支氣管炎等，但均不屬于但均不屬于COPDCOPD。定定 義義 COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，患病率和病死率居高不下。病，患病率和病死率居高不下。因肺功能進行性減退，嚴重影響患者的勞因肺功能進行性減退，嚴重影響患者的勞動力和生活質量。動力和生活質量。造成巨大的社會和經濟負擔。造成巨大的社會和經濟負擔。病病 因因 與慢支相似，可能是多種環(huán)境因素與機體與慢支相似，可能是多種環(huán)境因素與機體自身因素長期相互作用的結果。自身因素長期相互作用的結果。（一）（一）炎癥機制炎癥機制 （二）蛋白酶（二）蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡 （三）氧化應激機制（三）氧化應激機制 （四）其他機制（四）其他機制 發(fā)病機制發(fā)病機制 炎癥機制炎癥機制致病因素（例如：吸煙、兒童呼吸系統(tǒng)疾?。┓畏烙δ苁軗p氣道上皮損傷進展為COPD微生物抗原微生物定值蛋白活性增加急性發(fā)作炎癥反應抗蛋白酶抗體平衡改變 蛋白水解酶對組織有損傷、破壞作用；抗蛋蛋白水解酶對組織有損傷、破壞作用；抗蛋白酶對彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功白酶對彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能，其中能，其中1-抗胰蛋白酶（抗胰蛋白酶（1 1-AT-AT）是活性）是活性最強的一種。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均最強的一種。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導致組織結構破壞，產生肺氣腫。可導致組織結構破壞，產生肺氣腫。蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡機制抗蛋白酶失衡機制 COPD COPD持續(xù)氣流受限的發(fā)病機制持續(xù)氣流受限的發(fā)病機制小氣道病變（包括小氣道病變（包括 肺氣腫病變，導致肺氣腫病變，導致 小氣道炎癥，小氣小氣道炎癥，小氣 肺泡對小氣道的牽肺泡對小氣道的牽道纖維組織形成，道纖維組織形成，拉力減小，并導致拉力減小，并導致小氣道管腔黏液栓小氣道管腔黏液栓 肺泡彈性回縮力減肺泡彈性回縮力減等），導致氣道阻等），導致氣道阻 小小力增大力增大 持續(xù)氣流受限持續(xù)氣流受限 病病 理理 正常正常 肺氣腫肺氣腫肉眼觀：肺過度膨脹，彈性減退，外觀呈灰白色或肉眼觀：肺過度膨脹，彈性減退，外觀呈灰白色或蒼白，表面可有多個大小不一的大皰。蒼白，表面可有多個大小不一的大皰。病理改變病理改變鏡下肺泡壁變薄、鏡下肺泡壁變薄、肺泡腔擴大、破肺泡腔擴大、破裂或形成大皰，裂或形成大皰，血液供應減少，血液供應減少，彈力纖維網破壞，彈力纖維網破壞，如同破損的漁網如同破損的漁網 小葉中央型：小葉中央型：全小葉型：全小葉型：兩型同時存在，多在小葉中央型基礎：兩型同時存在，多在小葉中央型基礎上，并發(fā)小葉周邊區(qū)肺組織膨脹。上，并發(fā)小葉周邊區(qū)肺組織膨脹。分類（累及肺小葉的部位）分類（累及肺小葉的部位）終末終末二級二級一級一級全小葉型肺氣腫全小葉型肺氣腫 病理改變病理改變小葉小葉中央型肺氣腫中央型肺氣腫全小葉型肺氣腫全小葉型肺氣腫正常肺組織正常肺組織1.1.持續(xù)氣流受限致肺通氣功能障礙。持續(xù)氣流受限致肺通氣功能障礙。2.2.肺泡腔擴大，回縮障礙，殘氣量及殘氣量占肺泡腔擴大，回縮障礙，殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加。肺總量的百分比增加。3.3.生理無效腔增大。生理無效腔增大。4.4.通氣與血流比例失調。通氣與血流比例失調。5.5.肺泡及毛細血管大量喪失，彌散面積減少。肺泡及毛細血管大量喪失，彌散面積減少。6.6.通氣與血流比例失調與彌散障礙共同作用，通氣與血流比例失調與彌散障礙共同作用，導致?lián)Q氣功能發(fā)生障礙。導致?lián)Q氣功能發(fā)生障礙。7.7.通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，最終出現呼吸功能衰竭。潴留，最終出現呼吸功能衰竭。病理生理病理生理（一）癥狀（一）癥狀 起病緩慢，病程較長。起病緩慢，病程較長。（1 1）慢性咳嗽）慢性咳嗽慢支慢支 （2 2）咳痰）咳痰（3 3）氣短或呼吸困難氣短或呼吸困難：早期在較劇烈活動時出：早期在較劇烈活動時出現，后逐漸加重，以致在日?；顒由踔列菹r也現，后逐漸加重，以致在日常活動甚至休息時也感到氣短，是感到氣短，是COPDCOPD的標志性癥狀。的標志性癥狀。（4 4）喘息和胸悶：部分患者特別是重度患者或）喘息和胸悶：部分患者特別是重度患者或急性加重時出現喘息。急性加重時出現喘息。（5 5）其他：晚期患者有體重下降，食欲減退等）其他：晚期患者有體重下降，食欲減退等 臨床表現臨床表現早期不明顯。早期不明顯。肺氣腫體征：肺氣腫體征：視診：桶狀胸，部分患者呼視診：桶狀胸，部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸?？s唇呼吸。觸診：語顫減弱觸診：語顫減弱 叩診：肺部過清音，心濁音叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降界縮小，肺下界和肝濁音界下降 聽診：心音遙遠，呼吸音減聽診：心音遙遠，呼吸音減弱，呼氣相延長，部分患者可聞弱，呼氣相延長，部分患者可聞及干濕性啰音。及干濕性啰音。體體 征征 體體 征征 （一）肺功能檢查：（一）肺功能檢查：是判斷持續(xù)氣流受限的主要客觀指標。是判斷持續(xù)氣流受限的主要客觀指標。吸入支氣管擴張劑后，吸入支氣管擴張劑后，FEVFEV1 1/FVC/FVC0.700.70可確定可確定為持續(xù)氣流受限。為持續(xù)氣流受限。肺總量（肺總量（TLCTLC）、功能殘氣量（）、功能殘氣量（FRCFRC）、和殘）、和殘氣量（氣量（RVRV）增高，肺活量（）增高，肺活量（VCVC）減低，表明）減低，表明肺過度充氣。肺過度充氣。實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查 （二）線檢查：（二）線檢查：早期可無異常變化，以早期可無異常變化，以后可出現肺紋理增粗、后可出現肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，紊亂等非特異性改變，也可出現肺氣腫改變。也可出現肺氣腫改變。對對COPDCOPD診斷特異性不高診斷特異性不高，但對于與其他肺疾病，但對于與其他肺疾病有重要意義，如自發(fā)性有重要意義，如自發(fā)性氣胸、肺炎等。氣胸、肺炎等。（三）胸部（三）胸部CTCT檢查檢查可見可見COPDCOPD小氣道病變的表現、肺氣腫的表現以及小氣道病變的表現、肺氣腫的表現以及并發(fā)癥的表現，但其主要臨床表現意義在于排除并發(fā)癥的表現，但其主要臨床表現意義在于排除其他具有相似癥狀的呼吸系統(tǒng)疾病。其他具有相似癥狀的呼吸系統(tǒng)疾病。（四）血氣檢查（四）血氣檢查 對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失 調以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值。調以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值。（五）其他（五）其他 COPDCOPD合并細菌感染時，外周血白細胞增高，核左合并細菌感染時，外周血白細胞增高，核左 移。痰培養(yǎng)可能查出病原菌。移。痰培養(yǎng)可能查出病原菌。實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查診斷：診斷：吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等，并排除可以引起類似癥狀和肺功功能檢查等，并排除可以引起類似癥狀和肺功能改變的其他疾病，綜合分析確定。能改變的其他疾病，綜合分析確定。必備條件：必備條件：持續(xù)氣流受限，即吸入支氣管擴張劑后持續(xù)氣流受限，即吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVCFEV1/FVC0.700.70為確定存在持續(xù)氣流受限的界為確定存在持續(xù)氣流受限的界限。限。診斷與穩(wěn)定期病情嚴重程度評估診斷與穩(wěn)定期病情嚴重程度評估 癥狀評估癥狀評估m(xù)MRCmMRC分級分級呼吸困難癥狀呼吸困難癥狀0級劇烈活動時出現呼吸困難1級平地快步行走或爬緩坡時出現呼吸困難2級由于呼吸困難，平地行走時比同齡人慢或需要停下來休息3級平地行走100m左右或數分鐘后即需要停下來喘氣4級因嚴重呼吸困難而不能離開家，或在穿衣脫衣時即出現呼吸困難mMRCmMRC問卷問卷 肺功能肺功能評估評估肺功能分級肺功能分級患者肺功能患者肺功能FEVFEV1 1占預計值的百分比（占預計值的百分比（FEVFEV1 1%pred%pred）GOLD 1 級:輕度FEV1%pred80%GOLD 2 級:中度50%FEV1%pred80%GOLD 3 級:重度30%FEV1%pred50%GOLD 4 級:極重度FEV1%pred30%慢阻肺患者氣流受限嚴重程度的肺功能分級慢阻肺患者氣流受限嚴重程度的肺功能分級 急性加重風險急性加重風險評估評估患者綜合患者綜合評估分組評估分組特特 征征肺功能分級肺功能分級上一年急性上一年急性加重次數加重次數MmrcMmrc分級分級首選治療藥物首選治療藥物A組低風險，癥狀少GOLD 12 級1次01 級SAMA或SABA，必要時B組低風險，癥狀多GOLD 12 級1次2級LAMA或LABAC組高風險，癥狀少GOLD 34 級2次01 級ICS加LABA，或LAMAD組高風險，癥狀多GOLD 34 級2次2級ICS加LABA，或LAMA穩(wěn)定期慢阻肺患者病情嚴重程度的綜合性評估穩(wěn)定期慢阻肺患者病情嚴重程度的綜合性評估及其主要治療藥物及其主要治療藥物 注：注：SABA：短效：短效2 2受體激動劑；受體激動劑；SAMA：短效抗膽堿能藥物；：短效抗膽堿能藥物；LABA：長效：長效2受體激動劑；受體激動劑；LAMA：長：長效抗膽堿能藥物；效抗膽堿能藥物；ICS：吸入糖皮質激素：吸入糖皮質激素 上一年發(fā)生上一年發(fā)生2 2次或以上急性加重或次或以上急性加重或FEVFEV1 1%pred%pred50%50%，均提示今后急性加重的風險增加。，均提示今后急性加重的風險增加。在對在對COPDCOPD患者進行病情嚴重程度的綜合評患者進行病情嚴重程度的綜合評估時，還應注意估時，還應注意COPDCOPD患者的各種全身合并患者的各種全身合并疾病，如心血管疾病、骨質疏松、焦慮和疾病，如心血管疾病、骨質疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等，治療時應予兼顧。等，治療時應予兼顧。急性加重風險評估急性加重風險評估 鑒別診斷鑒別診斷（一）哮喘（一）哮喘 發(fā)病年齡發(fā)病年齡個人或家族過敏史個人或家族過敏史主要臨床特征主要臨床特征 COPD多見于中、老年多見于中、老年常無常無先咳后喘，緩解期也有先咳后喘，緩解期也有癥狀，急性期加重，單癥狀，急性期加重，單純支氣管擴張劑治療往純支氣管擴張劑治療往往效果不佳，需積極控往效果不佳，需積極控制呼吸道感染制呼吸道感染。支氣管哮喘支氣管哮喘常見于幼年或青年常見于幼年或青年常有常有先喘后咳，表現為先喘后咳，表現為發(fā)作性哮喘，常有發(fā)作性哮喘，常有誘發(fā)因素，支氣管誘發(fā)因素，支氣管擴張劑可迅速緩解擴張劑可迅速緩解癥狀。癥狀。鑒別診斷鑒別診斷（二）其他引起慢性咳嗽、咳痰癥狀的疾病（二）其他引起慢性咳嗽、咳痰癥狀的疾病 如支氣管擴張、肺結核、肺癌、特發(fā)性肺纖如支氣管擴張、肺結核、肺癌、特發(fā)性肺纖維化等。維化等。（三）其他引起勞力性氣促的疾?。ㄈ┢渌饎诹π詺獯俚募膊?如冠心病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜疾病如冠心病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜疾病等。等。（四）其他原因所致的呼吸氣腔擴大（四）其他原因所致的呼吸氣腔擴大 如代償性肺氣腫、老年性肺氣腫。如代償性肺氣腫、老年性肺氣腫。（一）慢性呼吸衰竭（一）慢性呼吸衰竭（二）自發(fā)性氣胸（二）自發(fā)性氣胸（三）慢性肺源性心臟病（三）慢性肺源性心臟病 并發(fā)癥并發(fā)癥（一）穩(wěn)定期（一）穩(wěn)定期治療治療1 1、戒煙、控制職業(yè)病或環(huán)境污染、戒煙、控制職業(yè)病或環(huán)境污染2 2、支氣管擴張劑治療、支氣管擴張劑治療:（1 1）2 2腎上腺受體激動劑：腎上腺受體激動劑：短效制劑：沙丁胺醇氣霧劑，每次短效制劑：沙丁胺醇氣霧劑，每次100-200ug100-200ug（1-21-2噴），定量吸入，療效持續(xù)噴），定量吸入，療效持續(xù)4-54-5小時，小時，每每2424小時不超過小時不超過8-128-12噴。噴。特布他林氣霧劑亦有同樣作用。特布他林氣霧劑亦有同樣作用。長效制劑：沙美特羅、福莫特羅等，每日僅需長效制劑：沙美特羅、福莫特羅等，每日僅需 吸入吸入2 2次。次。治治 療療（一）穩(wěn)定期（一）穩(wěn)定期治療治療2 2、支氣管擴張劑治療、支氣管擴張劑治療:（2 2）抗膽堿能藥物：）抗膽堿能藥物：短效制劑：異丙托溴銨氣霧劑，定短效制劑：異丙托溴銨氣霧劑，定量吸入，起效較沙丁胺醇慢，持量吸入，起效較沙丁胺醇慢，持續(xù)續(xù)6-86-8小時，每次小時，每次40-80ug40-80ug，每天，每天3-43-4次。次。長效制劑：噻托溴銨，選擇性作用長效制劑：噻托溴銨，選擇性作用于于M1M1、M3M3受體，每次吸入受體，每次吸入18ug18ug，每天一次。每天一次。治治 療療（一）穩(wěn)定期（一）穩(wěn)定期治療治療2 2、支氣管擴張劑治療、支氣管擴張劑治療:（3 3）茶堿類藥物：）茶堿類藥物：茶堿緩釋或緩釋片茶堿緩釋或緩釋片0.2g0.2g，每，每1212小時小時1 1次；次；氨茶堿氨茶堿0.1g0.1g，每日，每日3 3次。次。治治 療療（一）穩(wěn)定期（一）穩(wěn)定期治療治療3 3、糖皮質激素、糖皮質激素長期吸入糖皮質激素與長效長期吸入糖皮質激素與長效2 2腎腎上腺素受體激動劑的聯(lián)合制劑，上腺素受體激動劑的聯(lián)合制劑，可增加運動耐量、減少急性加重可增加運動耐量、減少急性加重發(fā)作頻率、提高生活質量。發(fā)作頻率、提高生活質量。4 4、祛痰藥祛痰藥鹽酸氨溴索鹽酸氨溴索30mg30mg，每日，每日3 3次次N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸0.2g0.2g，每日，每日3 3次次羧甲司坦羧甲司坦0.5g0.5g，每日，每日3 3次次 治治 療療（一）穩(wěn)定期（一）穩(wěn)定期治療治療5 5、長期家庭氧療（、長期家庭氧療（LTOTLTOT）PaOPaO2 255mmHg55mmHg或或SaOSaO2 288%88%，有或沒有高碳酸，有或沒有高碳酸血癥。血癥。PaOPaO2 255-60mmHg55-60mmHg，或，或SaOSaO2 289%89%，并有肺動脈，并有肺動脈高壓、心力衰竭所致水腫或紅細胞增多癥（血高壓、心力衰竭所致水腫或紅細胞增多癥（血細胞比容細胞比容0.550.55）一般用鼻導管吸氧，氧流量為一般用鼻導管吸氧，氧流量為1.0-2.0L/min1.0-2.0L/min，吸氧時間吸氧時間10-15h/d10-15h/d。目的是使患者靜息狀態(tài)。目的是使患者靜息狀態(tài)下，達到下，達到PaOPaO2 260mmHg60mmHg和（或）使和（或）使SaOSaO2 2升至升至90%90%以上。以上。治治 療療（二）（二）急性加重期治療急性加重期治療COPDCOPD急性加重：咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時急性加重：咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時加重或痰量增多，或咯黃痰，或者是需要改變加重或痰量增多，或咯黃痰，或者是需要改變用藥方案。用藥方案。1 1、確定原因及病情嚴重程度，根據病情決定、確定原因及病情嚴重程度，根據病情決定門診或住院治療門診或住院治療.2 2、支氣管舒張劑支氣管舒張劑 3 3、低流量吸氧：氧濃度：、低流量吸氧：氧濃度：21+421+4氧流量（氧流量（L/minL/min），一般吸入氧濃度為），一般吸入氧濃度為28%-30%28%-30%。4 4、抗生素、抗生素 5 5、糖皮質激素：口服、靜點、糖皮質激素：口服、靜點 6 6、祛痰劑、祛痰劑 治治 療療 預預 防防