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慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范.ppt

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慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范.ppt

慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,鐘聲雷,主要內(nèi)容,一、高血壓患者健康管理 二、糖尿病患者健康管理,一、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,1、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。,一、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,2、服務(wù)內(nèi)容 一是篩查; 二是隨訪評(píng)估、分類(lèi)干預(yù); 三是健康體檢。,2、服務(wù)內(nèi)容,)高血壓篩查流程圖,、年齡歲;、血壓高值;、超重或肥胖,和(或)腹型肥胖;、高血壓家族史;、長(zhǎng)期過(guò)量飲酒(每日超兩);、長(zhǎng)期膳食高鹽,并做好登記,2、服務(wù)內(nèi)容,)高血壓隨訪流程圖,每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪 (門(mén)診、家庭),在高血壓隨訪表中轉(zhuǎn)診一欄中注明轉(zhuǎn)診原因,填寫(xiě)上級(jí)機(jī)構(gòu)的全稱,并做好記錄,、,高血壓防治指南(基層版),高血壓患者隨訪表,健康體檢表,健康體檢表,一、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,3、服務(wù)要求 高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé),應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合,對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系,保證管理的連續(xù)性。 隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū),對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后,可參考中國(guó)高血壓防治指南對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。 發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用,積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù)。 加強(qiáng)宣傳,告知服務(wù)內(nèi)容,使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。 每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,一、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,4、考核指標(biāo) (1)高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100。(管理率35%) 注:轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算:轄區(qū)內(nèi)總?cè)丝跀?shù) 18歲以上成年人占總?cè)丝诒壤?18歲以上成年人高血壓患病率 ( 18歲以上成年人占總?cè)丝诒壤?:75.16%, 18歲以上成年人高血壓患病率 18.8%) (2)高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100。(規(guī)范管理率 50%) (3)管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100。 (控制率 50%),二、糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,1、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者,二、糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,2、服務(wù)內(nèi)容 ()型糖尿病篩查:對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育,建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖,并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 ()對(duì)確診的2型糖尿病患者,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要提供每年至少4次的面對(duì)面隨訪 。 ()2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查,可與隨訪相結(jié)合 。,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病癥狀+任意血漿葡萄水平11.1mmol/L (200mg/dl) 或 空腹血漿葡萄糖(FPG)7.0mmol/L(126mg/dl)或 口服糖耐量(OGTT)實(shí)驗(yàn)中,2h PG水平11.1mmol/L(200mg/dl) 注:需再測(cè)一次,予以證實(shí)診斷才能成立。,2、服務(wù)內(nèi)容,糖尿病患者管理服務(wù)流程,每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪 (門(mén)診、家庭)和4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè),隨機(jī)血糖,糖尿病患者隨訪記錄表,二、糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,3、服務(wù)要求 (1)型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé),應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合,對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系,保證管理的連續(xù)性。 (2)隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 (3)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)型糖尿病患者。 (4)發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用,積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展型糖尿病患者健康管理服務(wù)。 (5)加強(qiáng)宣傳,告知服務(wù)內(nèi)容,使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。 (6)每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,二、糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,4、考核指標(biāo) (1) 糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)100。(管理率30%) 注:轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算:轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)18歲以上成年人占總?cè)丝诒壤?18歲以上成年人糖尿病患病率(18歲以上成年人占總?cè)丝诒壤?5.16%,18歲以上成年人糖尿病患病率:9.7%) (2)糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100。(規(guī)范管理率50%) ( 3)管理人群血糖控制率=最近一次隨訪血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病人數(shù)100(控制率50%)。,下鄉(xiāng)體檢照片,下鄉(xiāng)體檢照片,下鄉(xiāng)體檢照片,下鄉(xiāng)體檢照片,下鄉(xiāng)體檢照片,下鄉(xiāng)體檢照片,祝大家: 身體健康 萬(wàn)事如意 謝 謝!,

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