共同性斜視眼外肌第三章課件

共同性斜視 comitant strabismus,.,定義： 共同性斜視是指眼球運(yùn)動(dòng)無障礙，斜視角度不隨注視眼別不同和注視方向不同而改變的斜視，又稱共轉(zhuǎn)性斜視。 肌肉或神經(jīng)有輕度麻痹，日久肌肉間產(chǎn)生了代償性變化，兩眼尚能進(jìn)行協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的斜視； 斜視矯正術(shù)后的殘留斜視； 手術(shù)過矯所致斜視。,第二節(jié) 共同性斜視總論,發(fā)病率 國外統(tǒng)計(jì)為11.5； 國內(nèi)統(tǒng)計(jì)斜視占兒童群體的1.3(天津），其中共同性斜視占80以上。,病因 解剖因素 調(diào)節(jié)因素 融合功能異常 神經(jīng)支配因素 感覺障礙 遺傳因素 誘發(fā)因素,分類 根據(jù)偏斜方向分類：水平斜視（共同性內(nèi)斜、共同性外斜）、垂直斜視 根據(jù)眼位偏斜時(shí)間分類：恒定性斜視、間歇性斜視 根據(jù)眼位偏斜與調(diào)節(jié)的關(guān)系分類：調(diào)節(jié)性斜視、非調(diào)節(jié)性斜視 根據(jù)偏斜的原因分類：原發(fā)性共同性斜視、繼發(fā)性共同性斜視 根據(jù)偏斜的眼別分類：?jiǎn)窝坌孕币?、交替性斜?中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)兒童弱視斜視防治組的分類（1990年） 1. 共同性內(nèi)斜視 先天性內(nèi)斜視（嬰幼兒型內(nèi)斜視） 后天性內(nèi)斜視 調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視： 屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視、非屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視： 集合過強(qiáng)型內(nèi)斜視、分開不足型內(nèi)斜視 繼發(fā)性內(nèi)斜視 2. 共同性外斜視 原發(fā)性間歇性外斜視 分開過強(qiáng)型 集合不足型 基本型 類似分開過強(qiáng)型 原發(fā)性恒定性外斜視 繼發(fā)性外斜視 先天性外斜視 3. 其他 周期性內(nèi)斜視 間歇性外斜合并調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 微斜、單眼固視綜合征,臨床表現(xiàn) 1. 眼位偏斜，兩眼不能同時(shí)注視同一目標(biāo)，雙眼視軸呈分離狀態(tài)。 第一斜視角：健眼注視目標(biāo)，斜眼的偏斜角。 第二斜視角：斜眼注視目標(biāo)，健眼的偏斜角。 第一斜視角第二斜視角，眼球運(yùn)動(dòng)無明顯障礙。,2.復(fù)視與混淆 復(fù)視：兩眼將外界同一物體視為兩個(gè)物體的現(xiàn)象，是由于同一物體的影像落在雙眼視網(wǎng)膜的非對(duì)應(yīng)點(diǎn)上的結(jié)果。 混淆：是外界不同物體的影像落在兩眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)上的結(jié)果。,3.斜眼抑制 固定性抑制：抑制固定發(fā)生在斜視眼單眼抑制性弱視。 機(jī)動(dòng)性抑制: 抑制僅發(fā)生在眼位偏斜的時(shí)候。 非中心注視：旁中心注視，單眼抑制加深，黃斑中心凹的功能極度低下，低于黃斑周圍，而將注視中心移至黃斑周圍區(qū)重度弱視。,4.單眼視 雙眼視發(fā)育異常。,5.斜視性弱視 黃斑中心凹抑制； 異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。,6.交叉注視、同側(cè)注視,7.雙眼注視野改變,檢查與診斷,病史 出生情況 平時(shí)視物的異常表現(xiàn) 斜視發(fā)生時(shí)間 發(fā)病經(jīng)過 斜視性質(zhì)與偏斜方向 眼別 發(fā)病急緩 伴隨癥狀 誘因 治療經(jīng)過 家族史,眼部一般檢查,視力檢查：遠(yuǎn)視力、近視力 眼與頭的跟隨運(yùn)動(dòng) 嫌惡反射試驗(yàn) 斜視眼注視能力檢查 視動(dòng)性眼球震顫 強(qiáng)迫性選擇性觀看法 視覺誘發(fā)電位 兒童形象視力表 E字視力表,屈光檢查(檢影驗(yàn)光) 麻痹睫狀肌驗(yàn)光 7歲以下用1%阿托品膏，每天3次，連用3天，驗(yàn)光 716歲用2%后馬托品，1次/10min,連點(diǎn)4次,1h后驗(yàn)光 成人可不散瞳,眼外檢查排除假性斜視 假性內(nèi)斜視:內(nèi)眥贅皮、鼻根寬闊、眼眶間距狹窄、負(fù)Kappa角、瞳孔距離小、眼球凹陷、上瞼弧度最高點(diǎn)外移外移。 假性外斜視：正Kappa角、眼眶間距過寬、臉面窄小、瞳孔間距過大、黃斑移位、眼球突出 眼底及屈光間質(zhì)的檢查,斜視性質(zhì)及斜視方向檢查 遮蓋試驗(yàn) 交替遮蓋 遮蓋-去遮蓋,眼球運(yùn)動(dòng)檢查 單眼運(yùn)動(dòng) 雙眼運(yùn)動(dòng),斜視角的測(cè)定 角膜映光法 Maddox桿加三棱鏡 三棱鏡+遮蓋試驗(yàn) 同視機(jī)法：同時(shí)視畫片：中心畫片：對(duì)應(yīng)視角為1度 黃斑畫片：3度5度 旁黃斑畫片：10度 融合畫片：中心控制：3度 黃斑控制：5度 旁黃斑：10度 立體視畫片,雙眼視功能檢查 同時(shí)視：Worth四點(diǎn)燈、Bagolini線狀鏡、障礙閱讀法、手掌生圈 融像 立體視：Titmus立體視檢查圖,Bagolini線狀鏡檢查法,注視性質(zhì)檢查： 中心注視：黃斑中心凹1度范圍內(nèi)的部位注視 偏心注視：中心凹1度范圍以外注視 中心凹旁注視：黑星落在12度范圍 黃斑旁注視：黑星落在24度范圍 周邊注視：黑星落在周邊以外，距中心凹大于5度 游走注視：黑星落在黃斑外，且位置不定,視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)的檢查 同視機(jī)檢查法 正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)：自覺斜視角=他覺斜視角 企圖正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng) 異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)：自覺斜視角他覺斜視角，相差5以上 一致性異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng) 不一致性異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng) 對(duì)應(yīng)缺如,后像檢查法,治療： 主要目的是：提高視力，矯正眼位偏斜，建立和恢復(fù)雙眼視功能。 1.非手術(shù)療法 矯正屈光不正：麻痹睫狀肌放松調(diào)節(jié)驗(yàn)光 完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：盡早矯正遠(yuǎn)視，足矯 部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：充分麻痹睫狀肌驗(yàn)光后，戴鏡，待斜視度數(shù)穩(wěn)定后行手術(shù) 非屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，高AC/A內(nèi)斜視，戴雙光眼鏡 非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：目的是提高視力，遠(yuǎn)視足矯 斜視伴有散光：足矯 近視性外斜：充分矯正近視 遠(yuǎn)視外斜：少見，低度矯正遠(yuǎn)視，以提高視力為主 屈光參差：兒童全矯，成人以能接受不產(chǎn)生癥狀為主,三棱鏡的應(yīng)用 無明顯屈光異常，15以內(nèi)斜視可將三棱鏡制成眼鏡佩戴； 患者有明顯的屈光不正，可借助鏡片中心異位來產(chǎn)生三棱鏡反應(yīng)；,藥物治療 調(diào)節(jié)麻痹肌 縮瞳劑 肉毒桿菌毒素,減弱肌肉力量 藥物作用機(jī)制 增加肌肉力量,肉毒桿菌毒素是革蘭氏陽性厭氧芽胞桿菌產(chǎn)生的一種嗜神經(jīng)外毒素，根據(jù)免疫不同可分為8型（ A、B、C1、C2、D、E、F和G）。BTA是第一個(gè)能得到的高純度、穩(wěn)定性的結(jié)晶毒素。 Scott首次報(bào)告了肉毒桿菌毒素A與眼外肌有關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。 （Invest Ophthalmol Vis Sci,1973,12:924-927) BTA治療斜視最早見于1978年。(Ophthalmology,1980,87:1044-1049) 1989年FDA正式批準(zhǔn)BTA的臨床應(yīng)用。BTA治療多種類型的斜視、眼瞼痙攣、上瞼退縮等疾病。,BTA+膽堿能神經(jīng)末梢受體 包吞作用和膜移位 進(jìn)入神經(jīng)元胞漿 識(shí)別靶細(xì)胞，激活酶促反應(yīng) 阻斷了含Ach包涵小體的釋放 肌肉去神經(jīng)樣改變，肌肉麻痹,使用方法：肌電圖監(jiān)視下進(jìn)行肌肉注射。 適應(yīng)癥：小度數(shù)斜視，小于40的斜視 不適宜手術(shù)或不愿手術(shù)者 斜視手術(shù)的術(shù)前評(píng)價(jià)，估計(jì)術(shù)后復(fù)視 肌肉麻痹的急性期，暫時(shí)麻痹拮抗肌 肌肉麻痹的后期，防止拮抗肌攣縮 斜視術(shù)后低矯或過矯等,療效評(píng)價(jià)：BTA治療后，殘留斜視度5為臨床治愈；殘留斜視度10為美容治愈；術(shù)后殘留斜視度不大于治療前斜視度的50%,而且患者對(duì)眼位滿意，其治療效果也可以接受。 BTA治療優(yōu)點(diǎn)： 局麻，手術(shù)易于操作，術(shù)后恢復(fù)快。 不改變注射眼外肌的附著點(diǎn)、接觸弧，保持肌肉的完整性。 無手術(shù)切口，無瘢痕形成。,BTA治療缺點(diǎn)及并發(fā)癥/副作用 注射量個(gè)體差異大，不能量化。 作用時(shí)間短，需要重復(fù)注射。（一周、一個(gè)月、六個(gè)月） 穩(wěn)定性及可預(yù)測(cè)性不如傳統(tǒng)手術(shù)。 出現(xiàn)各種并發(fā)癥： 上瞼下垂、垂直偏斜（最常見） 瞳孔散大 調(diào)節(jié)減弱 結(jié)膜下及球后出血 眼心反射 鞏膜穿通等,加強(qiáng)肌肉力量 Ricin-mAb35 IGF I IGF II GDNF BDNF CT-1,【臨床特征】 發(fā)病早（6個(gè)月齡前）初期可為小度數(shù)，間歇性，后逐漸變成恒定性。 內(nèi)斜視角較大（3050以上）且穩(wěn)定，不受屈光狀態(tài)、注視距離、調(diào)節(jié)因素影響。 AC/A比率正常。 屈光狀態(tài)多為輕、中度遠(yuǎn)視，雙眼屈光不正的程度比較接近。 內(nèi)斜視多為雙眼交替性，向側(cè)方注視時(shí)呈交叉注視。 雙眼交替斜視者可有正常的單眼視力，不發(fā)生弱視，但無正常雙眼單視功能。 假性外展麻痹。 并發(fā)癥：?jiǎn)窝刍螂p眼下斜肌功能亢進(jìn)，高達(dá)78%； 分離性垂直偏斜； 眼球震顫。,一、先天性(嬰幼兒性)內(nèi)斜視 （infantile esotropia）,【鑒別診斷】 假性內(nèi)斜視 外展神經(jīng)麻痹 調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 眼球震顫阻滯綜合征,【治療】 非手術(shù)治療 矯正屈光不正 矯正原則：如+2.00D，可不配戴眼鏡，手術(shù)治療，盡早建立 雙眼視 如+2.00D及+2.00D 應(yīng)首先配戴眼鏡矯正，戴鏡36個(gè)月后眼位仍不能矯正需要手術(shù)治療 內(nèi)斜手術(shù)后復(fù)發(fā)或欠矯，存在遠(yuǎn)視性屈光不正應(yīng)給與配鏡，將屈光度全部矯正 肉毒桿菌毒素A的應(yīng)用 弱視治療 2. 手術(shù)治療 主張2歲以前手術(shù)，認(rèn)為可獲得功能性治療； 主張2歲以后手術(shù)，認(rèn)為早期手術(shù)的欠矯率高。,二、后天性共同性內(nèi)斜視 （acquired esotropia）,(一) 調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（accommodative esotropia） Donders 1864年首先報(bào)告了遠(yuǎn)視眼患者為了代償遠(yuǎn)視，進(jìn)行過度調(diào)節(jié)而引起的內(nèi)斜視。約占共同性內(nèi)斜的1/4，是由于過度使用調(diào)節(jié)，引起調(diào)節(jié)性輻輳過量所致，或單位調(diào)節(jié)誘發(fā)的輻輳過量所致。根據(jù)內(nèi)斜形成中調(diào)節(jié)因素所起的作用，分為： 完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜 部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜 非屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視,1.完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 （fully or refractive accommodative esotropia） 【臨床特征】 多在1歲以后發(fā)病，以2-3歲是最為多見； 屈光狀態(tài)多為中度遠(yuǎn)視，多為3-6D； 斜視度不穩(wěn)定； 可伴有單眼或雙眼不同程度的弱視； AC/A比率正常； 睫狀肌充分麻痹后或戴完全矯正眼鏡后眼位可正位，摘掉眼鏡后仍內(nèi)斜。 多數(shù)患者能獲得雙眼視覺，要及時(shí)使用矯正眼鏡，就較少發(fā)生弱視。,【治療】 矯正屈光不正 治療弱視 正位眼訓(xùn)練 切忌手術(shù),配鏡原則 麻痹睫狀肌驗(yàn)光后，盡早將遠(yuǎn)視全部矯正，盡量減少調(diào)節(jié)性集合。 根據(jù)年齡增長(zhǎng)，遠(yuǎn)視度數(shù)下降，及時(shí)調(diào)整眼鏡度數(shù)。,2.部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 （partially accommodative esotropia）,內(nèi)斜視中最常見的類型。該病具有調(diào)節(jié)和非調(diào)節(jié)兩種因素，非調(diào)節(jié)因素可能是先天性內(nèi)斜視。所以部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視較調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視發(fā)生早，內(nèi)斜視出現(xiàn)的時(shí)機(jī)決定于非調(diào)節(jié)成分，部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視占兒童共同性內(nèi)斜視患者的1/3。,【臨床特征】 發(fā)病早，合并輕度、中度遠(yuǎn)視或散光。 充分睫狀肌麻痹，戴完全矯正遠(yuǎn)視的眼鏡后仍殘留內(nèi)斜視，一般10。 AC/A比值正常。 常有屈光參差及弱視。 異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，雙眼視功能不健全。 常合并垂直斜視、原發(fā)下斜肌亢進(jìn)或“A”“V”綜合征。,【治療】 戴矯正眼鏡以獲得最佳視力，矯正部分內(nèi)斜。 治療弱視，進(jìn)行雙眼視訓(xùn)練。 待雙眼視力比較平衡時(shí)，剩余的內(nèi)斜行手術(shù)矯正。,配鏡原則 內(nèi)斜度部分是由遠(yuǎn)視屈光不正所致，充分麻痹睫狀肌后戴足矯眼鏡3-6個(gè)月。 待內(nèi)斜度完全穩(wěn)定不變時(shí)再考慮手術(shù)治療。,3非屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視(高AC/A),臨床上較少見，發(fā)病原因可能是大腦皮質(zhì)對(duì)輻輳中樞抑制不充分，精神緊張或視近時(shí)輻輳過強(qiáng)導(dǎo)致調(diào)節(jié)與調(diào)節(jié)性集合之間的關(guān)系失衡所致。視近內(nèi)斜角大于視遠(yuǎn)內(nèi)斜角，其基本機(jī)理為調(diào)節(jié)與調(diào)節(jié)性集合之間關(guān)系不正常，即與高AC/A(高于6:1)有關(guān)。,【主要特征】 多在1-3歲發(fā)病，始為間歇性，后逐漸為恒定性； 有輕度或中度遠(yuǎn)視，或無明顯屈光異常，戴全矯眼鏡后視近內(nèi)斜度無明顯改善； AC/A比值過高，可達(dá)10/D以上； 視遠(yuǎn)時(shí)雙眼正位，視近時(shí)，尤其是在注視精細(xì)視標(biāo)或圖案時(shí)，或在情緒激動(dòng)與精神緊張時(shí)，內(nèi)斜度明顯增加。睫狀肌充分麻痹或戴充分矯正眼鏡后視近內(nèi)斜視無改善；戴+3D眼鏡后，視近內(nèi)斜視減輕或消失； 斜視與屈光狀態(tài)無關(guān)，多有雙眼視覺； 戴雙焦眼鏡或縮瞳劑有效。,【治療】 戴雙焦點(diǎn)眼鏡：上鏡為檢影的屈光度，看遠(yuǎn)目標(biāo)用；下鏡是在上鏡度數(shù)基礎(chǔ)上增加+2.50-+3.00DS的屈光度，看近目標(biāo)用，以達(dá)到控制眼位的目的。 滴用強(qiáng)縮瞳劑：用于不易佩戴雙光鏡者。開始以高濃度藥液滴眼，每日雙眼一次，觀察眼位。如有效，6周后降低藥液濃度及用藥次數(shù)，以維持雙眼單視的強(qiáng)縮瞳劑的濃度和次數(shù)為宜。我院用藥：1%毛果云香堿，3次/日。 同時(shí)治療弱視，并行雙眼視訓(xùn)練，增加分開性融合的范圍以抵消內(nèi)斜視。 當(dāng)上述方法效果不好或者出現(xiàn)眼位回退時(shí)，可行手術(shù)治療。,（二）非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 （non-accommodative or acquired esotropia） 非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視是指6個(gè)月后發(fā)生的、與調(diào)節(jié)無關(guān)的內(nèi)斜視，占兒童共同性內(nèi)斜視的1/3。,【臨床分型及特征】,1.通常型內(nèi)斜視（basic esotropia） 1)與調(diào)節(jié)因素與眼球運(yùn)動(dòng)異常無關(guān)，AC/A比率正常； 2)無明顯屈光異常； 3)遠(yuǎn)、近斜視角大致相同，+30-+70 4)發(fā)病年齡為6月以后，通常為兒童期； 5)需排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。,2. 集合過強(qiáng)型(視近)內(nèi)斜視（non-accommodative convergence excess esotropia） 2-3歲發(fā)病，也有生后較早發(fā)生者； 屈光狀態(tài)為遠(yuǎn)視或正視； AC/A比正?；蜉^低； 視遠(yuǎn)正位或小角度內(nèi)斜視，視近時(shí)內(nèi)斜視角較大（+20-+40）； 病因與調(diào)節(jié)無關(guān)，雙焦眼鏡及縮瞳劑治療無效，可能與神經(jīng)支配異常有關(guān)。,3.分開不足型（視遠(yuǎn)）內(nèi)斜視 （divergence insufficiency esotopia） 視遠(yuǎn)內(nèi)斜視角較大，視近時(shí)正位或輕度內(nèi)斜，但是各診斷眼位斜視角相等； 融合的分開功能不足，單、雙眼外轉(zhuǎn)及其他方向運(yùn)動(dòng)正常，無外傷及神經(jīng)疾患； AC/A比值較正常人低。,【治療】 （1）集合過強(qiáng)型內(nèi)斜視 矯正屈光不正。 弱視治療。 必須盡早、擇期手術(shù)矯正內(nèi)斜，需做單眼或雙眼內(nèi)直肌減弱術(shù)。 （2）分開不足型內(nèi)斜視 如看遠(yuǎn)內(nèi)斜度數(shù)10的可手術(shù)治療。手術(shù)可行雙側(cè)外直肌少量截除。 （3）通常型內(nèi)斜 以手術(shù)矯正為主，可根據(jù)內(nèi)、外直肌功能狀態(tài)設(shè)計(jì)手術(shù)量或同等分配手術(shù)量于內(nèi)、外直肌。,配鏡原則 配鏡目的主要是提高視力。 如患者為遠(yuǎn)視，應(yīng)配足矯眼鏡。 如患者為近視，應(yīng)盡量減少鏡片度數(shù)。 內(nèi)斜散光應(yīng)盡量矯正散光度。,（三）繼發(fā)性內(nèi)斜視（secondary esotropia）,1.知覺性內(nèi)斜視sensory esotropia 單眼器質(zhì)性病變導(dǎo)致嚴(yán)重視力障礙，破壞了雙眼視覺（集合）后引起的內(nèi)斜視稱為知覺性內(nèi)斜視。 病因多為：角膜瘢痕、白內(nèi)障、眼外傷、視神經(jīng)萎縮及黃斑部病變、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等。嬰幼兒期為輻輳、調(diào)節(jié)發(fā)育旺盛時(shí)期，若有高度遠(yuǎn)視及近視者一眼視功能障礙易發(fā)生內(nèi)斜視。,【臨床特征】 一般呈共同性，眼球運(yùn)動(dòng)各方向不受限制。 長(zhǎng)時(shí)間的內(nèi)斜視可出現(xiàn)外轉(zhuǎn)障礙，內(nèi)轉(zhuǎn)過強(qiáng)，牽拉試驗(yàn)陽性，外轉(zhuǎn)有阻力，這與內(nèi)直肌、球結(jié)膜及眼球筋膜的攣縮有關(guān)。,【治療】 對(duì)于單眼先天性白內(nèi)障的患兒應(yīng)早期做白內(nèi)障手術(shù)，戴角膜接觸鏡，并矯正斜視。對(duì)有外傷性白內(nèi)障的成人，應(yīng)做白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后早期矯正斜視。 對(duì)于角膜云翳、視神經(jīng)萎縮或黃斑部病變等所致的斜視，手術(shù)矯正眼位只能取得美容的效果。 一眼已失明的內(nèi)斜視施行手術(shù)時(shí)，應(yīng)欠矯10-15。 手術(shù)方法可選擇斜視眼的內(nèi)直肌后退和外直肌截除。,2.連續(xù)性內(nèi)斜視（consecutive esotropia） 即內(nèi)斜矯正不足或外斜過矯所致的內(nèi)斜視。 一般指因外斜視手術(shù)過矯引起的內(nèi)斜視（發(fā)生率為6%-20%），或在無外因及外直肌麻痹史等情況下自然轉(zhuǎn)變成的內(nèi)斜視，均稱為連續(xù)性內(nèi)斜視。,【臨床特征】 外斜視矯正術(shù)后發(fā)現(xiàn)大角度過矯。 復(fù)視難忍。,【治療】 術(shù)后第一天發(fā)現(xiàn)外斜視明顯過矯，且有運(yùn)動(dòng)障礙，應(yīng)立即手術(shù)探查。 當(dāng)內(nèi)斜角度小于10-15時(shí)，常會(huì)逐漸緩解，因此2周內(nèi)不宜任何處理。 以后若持續(xù)復(fù)視，可用縮瞳劑或戴用遠(yuǎn)視矯正眼鏡，使內(nèi)斜視角減少到患者的融合范圍內(nèi)。 上述處理無效時(shí)可以遮蓋單眼消除復(fù)視和內(nèi)斜視。 為避免復(fù)視，可戴用基底向外的三棱鏡。 觀察3-6個(gè)月后，內(nèi)斜視仍在10以上且有復(fù)視者，可再次手術(shù)。,例 患兒，女，4歲，2歲后家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)內(nèi)斜視,待續(xù),1. 微小斜視：一般指10-15之內(nèi)的內(nèi)斜視。 【臨床特征】 斜度小，外觀表現(xiàn)不顯著，往往在檢查視力時(shí)，發(fā)現(xiàn)弱視存在，才被檢查出來； 斜視方向多為內(nèi)斜，外斜及垂直斜視者少見； 常合并屈光不正或屈光參差； 斜眼黃斑中心凹有微小抑制區(qū)，故無中心融合力，僅有周邊融合和大體立體視覺； 斜眼常有不同程度弱視； 微小斜視可為原發(fā)性，也可為繼發(fā)性。,（四）特殊類型內(nèi)斜視,【檢查方法】 4三棱鏡檢查法,2.worth四點(diǎn)燈法,Worth四點(diǎn)燈檢查法,6m,33cm,Bagolini線狀鏡檢查法,【治療】 主要是矯正屈光不正，脫抑制，促進(jìn)雙眼交替應(yīng)用，治療弱視，訓(xùn)練雙眼視功能。,2.周期性內(nèi)斜 【臨床特征】 內(nèi)斜呈規(guī)律性周期出現(xiàn)，周期一般為48小時(shí)； 斜視發(fā)生日斜度較大，多在30-40； 正位日知覺和運(yùn)動(dòng)功能檢查正常； 內(nèi)斜視日引起復(fù)視、視力減低以及融合功能減弱； 是先天或者兒童期自然發(fā)生，最初通常發(fā)生在10歲以內(nèi)； 一般經(jīng)過1年后可以變?yōu)楹愣ㄐ詢?nèi)斜視。,【治療】 有屈光不正者，矯正屈光不正，以獲得清晰的視力。 手術(shù)矯正眼位，手術(shù)時(shí)按最大斜視度設(shè)計(jì)手術(shù)，手術(shù)效果良好，不必?fù)?dān)心發(fā)作間歇日會(huì)出現(xiàn)過矯現(xiàn)象。,3. 急性共同性內(nèi)斜 【臨床特征】 發(fā)病突然，出現(xiàn)復(fù)視和內(nèi)斜視； 同一距離，復(fù)像在各方向距離相等； 眼球運(yùn)動(dòng)各方向正常； 斜度在10-40； 具有一定的雙眼視功能； 神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般無明顯器質(zhì)性病變。,【治療】 光學(xué)矯正：15 以內(nèi)的輕度內(nèi)斜視，復(fù)視干擾不大者，用底向外三棱鏡中和復(fù)視。 手術(shù)治療：斜度大，病情穩(wěn)定后可以手術(shù)矯正。,4. 盲點(diǎn)綜合征 內(nèi)斜患者為了避免復(fù)視，以斜眼的生理盲點(diǎn)部位即視乳頭處與注視眼的黃斑中心凹相對(duì)應(yīng)。,5. 間歇性外斜合并調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 【臨床特征】 多在2歲前發(fā)病； 初發(fā)時(shí)多為內(nèi)斜視，以后漸出現(xiàn)外斜，或初發(fā)時(shí)為外斜視，2-3歲時(shí)出現(xiàn)內(nèi)斜視； 斜視度數(shù)變化較大，常因注視距離不同以及精力是否集中等情況而發(fā)生變化。一般視近時(shí)是內(nèi)斜，視遠(yuǎn)時(shí)及精力不集中時(shí)出現(xiàn)外斜； 常有高度遠(yuǎn)視，屈光度在+6D-+10D，屈光不正矯正后內(nèi)斜可消失； AC/A比率正?；虻陀谡?； 常合并單眼或雙眼弱視。,【治療】 矯正屈光不正，提高視力，減少調(diào)節(jié)，使內(nèi)斜得以矯正。 對(duì)殘留的外斜視再考慮手術(shù)治療。,共同性外斜視,（一）先天性共同性外斜視 【臨床特征】 多在出生時(shí)或1歲以內(nèi)發(fā)病，不伴有眼部及全身異常； 外斜度大，斜視度多在2040，且比較穩(wěn)定； 雙眼呈交替性斜視，較少發(fā)生弱視； 單眼運(yùn)動(dòng)正常，有時(shí)可表現(xiàn)下斜肌亢進(jìn)、集合不足等； 雙眼視功能異常； 部分合并垂直斜視、DVD及微小眼球震顫。,【治療】 手術(shù)治療，2歲前手術(shù)。 定期復(fù)查眼位及視功能狀態(tài)。,（二）間歇性外斜視 【臨床特征】 強(qiáng)光下喜閉上一只眼； 斜視發(fā)生初期，可有復(fù)視，若患者年幼理解力差，抑制發(fā)生早，可無復(fù)視； 斜視度不穩(wěn)定，視近物時(shí)、注意力集中時(shí)眼位正 ；強(qiáng)光照射、視遠(yuǎn)時(shí)、疲勞、精力不集中時(shí)或遮蓋一眼時(shí)出現(xiàn)外斜； 間歇性外斜視分進(jìn)行性和非進(jìn)行性兩種類型； 多呈交替性，單眼視力多正常； 眼位正時(shí)，可有雙眼視，但多不健全； 屈光狀態(tài)多為近視或正視；,可合并V型外斜視及DVD； 多在幼年時(shí)發(fā)?。?多數(shù)病人外轉(zhuǎn)較強(qiáng)，眼球外轉(zhuǎn)時(shí)角膜外緣超過外眥角； 外側(cè)非共同性運(yùn)動(dòng)。,【分類】 根據(jù)視近、視遠(yuǎn)的外斜度的不同 分開過強(qiáng)型 集合不足型 基本型 根據(jù)視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)狀態(tài)不同 正常對(duì)應(yīng)的間歇性外斜視 雙重對(duì)應(yīng)的間歇性外斜視,【治療】 治療目的：消除抑制減少斜視，改善雙眼視功能。 非手術(shù)療法 適于20以內(nèi)的、年齡較小的、集合不足型外斜。 屈光矯正：近視全部矯正，遠(yuǎn)視低矯，散光一般應(yīng)全部矯正。 三棱鏡矯正 正位視訓(xùn)練：輻輳訓(xùn)練、同視機(jī)訓(xùn)練、多媒體訓(xùn)練 手術(shù)療法 外展過強(qiáng)型外斜：首選外直肌后退。 類似外展過強(qiáng)型和基本外型，可行一只眼的外直肌后退，內(nèi)直肌截除，也可雙外直肌后退。 集合不足型：首選內(nèi)直肌截除，但不能過量，預(yù)防術(shù)后運(yùn)動(dòng)不足。,同視機(jī)訓(xùn)練 目的：進(jìn)行脫抑制、分開、集合訓(xùn)練 同視機(jī)訓(xùn)練方法劃分為兩類： 一類閃爍刺激法，亮度不斷變化； 另一類是動(dòng)態(tài)刺激法，畫片不斷運(yùn)動(dòng)。,（三）恒定性外斜視 外斜視角較恒定，若斜視角存在有限變化的話，也決不會(huì)變成正位。恒定性外斜視可以由間歇性外斜視發(fā)展而來，多因青少年及成人調(diào)節(jié)性集合功能逐漸減弱，間歇性外斜視失去代償而形成，但是因?yàn)殚g歇性外斜視期間保存了一定雙眼視覺，故預(yù)后較好；還有部分患者發(fā)生在幼少年，預(yù)后不良。,【臨床特征】 常無癥狀，在強(qiáng)光下要閉合一眼。 外斜度較恒定，斜視角較大（多大于外斜-20）。 集合功能不足。 可伴有屈光不正，多為近視或正視。 視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)可異?；蛉比?，雙眼視功能不良，多無同時(shí)視及融合。 若雙眼視力近似，則交替注視，否則單眼注視。交替注視者多采取同側(cè)性交替注視，而非交叉性交替注視。 單眼注視可引起弱視。 向右或左側(cè)注視時(shí)斜視減輕，稱為側(cè)向非共同性。 可伴A-V征或垂直斜視或斜肌功能異常，或有垂直位斜視。,【分類】 分開過強(qiáng)型 集合不足型 通常型 類似分開過強(qiáng)型,【治療】 發(fā)生在幼年者應(yīng)盡早手術(shù)。 成人一旦確診為本病也應(yīng)手術(shù)。,（四）繼發(fā)性外斜視 知覺性外斜視 內(nèi)斜術(shù)后過矯或外斜矯正不足所致外斜視,病例： 患者，男，5歲，發(fā)現(xiàn)眼斜2年，檢查：全身一般情況可，視力右眼0.2，左眼0.1，角膜映光法檢查眼位于：右眼映光點(diǎn)在角膜中央，左眼映光點(diǎn)在瞳孔緣距顳側(cè)角膜緣中點(diǎn)，阿托品膏散瞳驗(yàn)光示：右+4.50DS=O.6左+5.50DS =0.5，眼球運(yùn)動(dòng)無受限。戴全矯凸透鏡后，左眼映光點(diǎn)在瞳孔緣。 提問：1. 此患兒的診斷？ 2此患兒為何種斜視，斜視角約為多少？ 3如何進(jìn)行下一步治療？ 4鑒別診斷？,謝謝！,