（優(yōu)質(zhì)課件）腫瘤報告卡填寫規(guī)范.ppt

1,腫瘤登記卡片填寫及存在的問題,2,內(nèi)容,一、登記卡片的正確填寫和要求 二、上報資料常見錯誤,3,一、登記卡片的正確填寫和要求,一般填寫要求 1 要求基本項目填寫齊全，盡量詳細 2 要求腫瘤登記信息準確，數(shù)據(jù)真實可靠、不弄虛作假 3 要求腫瘤上報及時 4 字跡工整 5 填卡人為首診醫(yī)生,4,編 號_ ICD編碼_ 門診號_ 住院號_ 身份證號 口口口口口口口口口口口口口口口口口口 患者姓名_ 性別_ 實足年齡_歲 出生年月年月日 民族_ 職 業(yè) (具體工種、性質(zhì))_ 工作單位_ 正式戶口 詳細地址_ 區(qū)、縣_ 街道、鄉(xiāng)_ 診 斷（解剖學(xué)部位）_ 病理學(xué)類型及分化程度_ (如是繼發(fā)性腫瘤請盡可能注明原發(fā)部位) 診斷日期_年_月_日 報告單位_報告醫(yī)師_報告時間_年_月_日 死亡日期_年_月_日 死亡原因_,診斷依據(jù)：在序號上打 1臨床 6 病理(繼發(fā)) 2X線、CT、超聲 7 病理（原發(fā)） 3 手術(shù)、尸檢（無病理） 8 尸檢（有病理） 4 生化、免疫 9 不詳 5 細胞學(xué)、血片 0 死亡補發(fā)病,xxx腫瘤病例報告卡,5,1 身份證號碼：為確認病人身份最可靠的根據(jù)，應(yīng)盡力收集。 2 姓名：填寫正式姓名，即戶籍簿上的姓名。填寫時不能用同音異形字。 3 性別： 4 出生日期：應(yīng)以戶籍簿或身份證日期為準。,發(fā)病登記： 內(nèi)容/項目,6,發(fā)病登記： 內(nèi)容/項目,6 實足年齡：即診斷時的年齡，可用腫瘤確診日期減去出生日期得到 。例如：58 7 家庭電話號碼：重要的聯(lián)系途徑 8 住址：填寫患者戶籍地址，注明居住地所在區(qū)及街道名稱 / 村名及居民組 9 職業(yè)：詳細填寫工作的性質(zhì)、類別（工種）,7,發(fā)病登記： 內(nèi)容/項目,10 工作單位：詳細填寫患病時所在單位 11 腫瘤部位 （原發(fā)部位 / 亞部位） 盡可能填寫原發(fā)部位，只有在原發(fā)部位不明時方可填寫繼發(fā)部位。 完整填寫惡性腫瘤的解剖學(xué)部位和亞部位，如胃底癌、肺下葉癌； 12 病理學(xué)類型 反映腫瘤診斷的可靠性應(yīng)詳細標明癌細胞的形態(tài)學(xué)名稱及分化程度，如高分化的鱗狀細胞癌，梭形細胞癌，等等。 分類方法可參照國際分類標準，見國際疾病腫瘤分類（ICD-O）。,8,解剖學(xué)部位編碼/形態(tài)學(xué)編碼,解剖部位編碼：描述腫瘤的原發(fā)部位，使用與ICD-10惡性腫瘤基本相同的三位數(shù)和四位數(shù)類目(C00-C80)；這就比ICD-10在對非惡性腫瘤可能給予的部位編碼具有更大的特異性。 形態(tài)學(xué)編碼：描述了腫瘤的細胞類型和它的生物學(xué)活性。 動態(tài)編碼：描述腫瘤是惡性或者其他。 分化程度編碼：描述腫瘤是高分化、中分化、低分化、未分化。,9,C _ _ . _ 主部位 亞部位 例如：C34.2 肺, 中葉,C34.2 肺、中葉,解剖部位編碼的結(jié)構(gòu),解剖部位編碼結(jié)構(gòu),10,M_ _ _ _ / _ _ 組織學(xué) 動態(tài) 等級 例如：低分化鱗癌 M-8070 / 3 3 腫瘤/細胞類型 動態(tài) 分化/免疫顯型 鱗- 癌 低分化,M8070/33 低分化鱗癌,形態(tài)學(xué)編碼結(jié)構(gòu),11,需要10位數(shù)字或字符： 解剖部位：4位（C34.2 ） 形態(tài)學(xué)： 4位 （M-8070） 動態(tài)： 1位 （/（0、1、2、3、6、9） 腫瘤的等級或分化程度：1位（、II、III、IV）； /5、6、7、8、9（淋巴瘤和白血病免疫顯型應(yīng)用）,肺 中葉 低分化 鱗狀細胞 癌 C34.2， M8070/33,一個完整編碼的結(jié)構(gòu),完整的ICD-O-3編碼形式,12,完整的ICD-O-3編碼,1、肺中葉、中分化鱗癌 C34.2，M-8070/32 2、乳房上外象限侵潤性小葉癌分化程度未確定 C50.4，M8520/39 3、食管胃連接處、未分化腺癌 C16.0，M8140/34,13,C34肺（支氣管和肺）TOPO,14,肺（支氣管和肺）常見Morp,15,C16胃癌TOPO,16,胃癌常見Morp,17,C22肝和肝內(nèi)膽管癌常見TOPO,18,肝癌_常見Morp,19,C15食管_Topo,20,食管癌_常見Morp,21,C50乳腺癌_Topo,22,乳腺癌_Morp,23,C42白血病_TOPO,24,白血病形態(tài)學(xué)編碼舉例,25,C77淋巴瘤,淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤簡稱：淋巴瘤 淋巴瘤（惡性淋巴瘤）是一組起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤 ，全稱：淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤。 淋巴系統(tǒng)像遍布全身的血液循環(huán)系統(tǒng)一樣，也是一個網(wǎng)狀的液體系統(tǒng)。該系統(tǒng)由淋巴管道、淋巴器官、淋巴液三部分組成。 （1）淋巴管道分為毛細淋巴管、淋巴管、淋巴干、淋巴導(dǎo)管。 （2）淋巴器官包括淋巴結(jié)、扁桃體、脾和胸腺。 （3）淋巴液。 淋巴結(jié)的淋巴竇和淋巴管道內(nèi)含有淋巴液，是由血漿變成，但比血漿清，水分較多，能從微血管壁滲入組織空間。,26,C77淋巴瘤,一、解剖學(xué)編碼： 一般淋巴瘤可以大致分為淋巴結(jié)內(nèi)和淋巴結(jié)外兩種。 節(jié)內(nèi)： 只提及淺表位置，如頸部淋巴瘤、腹股溝淋巴瘤，一般是醫(yī)生省略了淋巴結(jié)的書寫，全部編碼至淋巴結(jié): 頭、面和頸部淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)（C77.0） 胸內(nèi)淋巴結(jié) （C77.1） 膜內(nèi)淋巴結(jié) （C77.2） 腋和上肢淋巴結(jié)、胸淋巴結(jié) （C77.3） 股溝和下肢淋巴結(jié) （C77.4） 腔內(nèi)淋巴結(jié) （C77.5） 多部位淋巴結(jié) （C77.8） 淋巴結(jié)，部位不明 （C77.9） 結(jié)外： 如果提到具體的內(nèi)臟位置，如胃淋巴瘤、直腸淋巴瘤全部編碼至提及的內(nèi)臟器官。 4、如果只寫淋巴瘤，未提及部位一般默認為結(jié)內(nèi)未明，編碼至（C77.9）。,27,發(fā)病登記： 內(nèi)容/項目,13 診斷依據(jù)：反映腫瘤診斷的可靠程度 病理組織學(xué)和死亡后尸體解剖是最可靠的診斷依據(jù)。 按是否進行顯微鏡檢查分為兩類：,28,診斷依據(jù),29,無顯微鏡檢查 （1）臨床診斷：僅根據(jù)癥狀、體征及疾病發(fā)展規(guī)律的診斷 （2）臨床檢查： X線、超聲波檢查等 （3）手術(shù)診斷：根據(jù)所見贅生物診斷，包括外科手術(shù)和內(nèi)窺鏡檢查，但未作病理組織學(xué)檢查 （4）特殊的生化和免疫學(xué)檢查,發(fā)病登記： 內(nèi)容/項目,30,顯微鏡檢查 （5）細胞學(xué)或血片：白血病血片檢查，脫落細胞學(xué)檢查。 （6）病理（繼發(fā)） （7）病理（原發(fā)）：包括骨髓涂片與病理切片 （8）尸體解剖有組織學(xué)檢查 （9）不祥 （0）由死亡補發(fā)病，指僅有醫(yī)學(xué)死亡證明書而無任何其他診斷依據(jù)資料的病例 （DCO）,發(fā)病登記： 內(nèi)容/項目,31,腫瘤編碼第五位數(shù)含義 - 動態(tài)編碼,32,腫瘤編碼第六位數(shù)含義 (1)組織學(xué)等級和分化程度,33,腫瘤編碼第六位數(shù)含義 (2)淋巴瘤和白血病免疫顯型,34,“發(fā)病日期”的確定,IARC 建議的發(fā)?。ㄈ掌冢┒x為: （1） 到醫(yī)院、診所或研究機構(gòu)因懷疑癌癥問題 而首先就診或入院的日期； 或者： （2） 由臨床醫(yī)生首先診斷或首先由病理學(xué)家報告（提及癌癥）的日期；或者： （3） 死亡日期（首先由尸檢等診斷的病例，其在存活時未懷疑過癌癥）。 - DCO,35,提示,1、多個診斷依據(jù)以最高的為準 2、多個診斷單位以最高的為準 3、多個細胞學(xué)類型以編碼最高為準 4、多個分化程度以數(shù)字最高為準 實體瘤分化程度（1、2、3、4、9） 淋巴瘤、白血?。?、7、8、9）,36,個案舉例,例1：某病人病理診斷為：（1.乙狀結(jié)腸。2.降結(jié)腸）: 病理診斷結(jié)果：1.潰瘍型中分化腺癌。2.部分為粘液腺癌? 以上提供解剖學(xué)部位兩個、病理類型兩個 乙狀結(jié)腸ICD10為C18.7;潰瘍型腺癌M編碼為8140；降結(jié)腸為C18.6，粘液腺癌為8480. 正確的應(yīng)該按照最高填寫： 解剖學(xué)部位：降結(jié)腸 病理學(xué)：8480,37,個案舉例,例2：診斷為食管胃惡性腫瘤（賁門食管連接處、胃食管連接處） 正確填寫：C16.0 例3：診斷為直腸肛門和肛管惡性腫瘤 正確填寫：C21.8,38,個案舉例,例4：只有病名，比如食管癌、胃癌、腸癌、白血病、淋巴瘤 例5：肺癌腦轉(zhuǎn)移、乳腺癌肺轉(zhuǎn)移等一律以原發(fā)癌為主 例6：診斷為：由于其他和未特指的原因使病人決定不進行操作、手術(shù)后惡性腫瘤化學(xué)治療、姑息性醫(yī)療等要進一步查找其他信息,39,確定多部位原發(fā)腫瘤的簡易標準,40,臨床惡性腫瘤常見英文縮寫,41,常見良惡性判斷,是否腫瘤 占位 診斷不明 囊腫 瘤樣病變 腎囊腫、卵巢囊腫 錯構(gòu)瘤（學(xué)界有爭議） 皮樣囊腫、膽脂瘤 動脈瘤、靜脈瘤 血管畸形 血管瘤 懶寫：血管內(nèi)皮瘤 頑固性貧血 再生障礙性貧血,惡性判定 低度惡性 潛在低度惡性 微小浸潤 微灶癌 *瘤惡變/癌變 導(dǎo)管內(nèi)癌 （乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌DCIS） 懶得寫“惡性” 黑色素瘤 淋巴瘤 骨巨細胞瘤9250/3 尤文氏瘤9260/3 肥大細胞瘤9740/3,42,二、報告卡常見的問題,1.身份證、聯(lián)系電話等重要信息缺失 2.原位癌不需要上報：宮頸原位癌、食管癌等。,43,3.組織學(xué)編碼（M-）： （1）8000比例太高。 （2）錯誤編碼多。 （3）一些腫瘤的部位編碼是唯一的： 甲狀腺（C73.9）唯一的M9260; 卵巢甲狀腺（C56.9）M9090-9091. 腎上腺與腎不是一個解剖學(xué)部位 腎上腺（C74.9） M8370； 腎（C64.9） M8312 垂體瘤（C75.1） M8272 白血病編碼范圍： 9800-9940 淋巴瘤編碼范圍： 959-972 其中霍奇金淋巴瘤： 965-966 其中霍奇金淋巴瘤： 967-972 （4）編碼分布較少。 8000-9989,報告卡常見的問題,44,4.Basi診斷依據(jù)： 診斷依據(jù)與病理學(xué)不符：例如M編碼為8000，診斷依據(jù)為病理診斷（5、6、7）。 正確的診斷依據(jù)只能為1、2、3、4 如果有詳細的M編碼，例如：5070、8140、8500等，診斷依據(jù)只能是病理（5、6、7）。 診斷依據(jù)如果為5、6、7；病理學(xué)編碼不能是8000. 如果診斷依據(jù)不是病理，分化程度應(yīng)該為9； 如果有病理診斷一定要有詳細的分化程度編碼。 如果診斷依據(jù)為0.發(fā)病日期=死亡日期、M=8000、grad=9,報告卡常見的問題,45,5. 分化程度（grad.）：很多登記處對此項指標不了解。出現(xiàn)的邏輯錯誤較多，不論是什么部位的腫瘤全部填寫為3或者為9。實體瘤（胃、食管、肺等）的分化程度為1、2、3、4、9。 白血病、淋巴瘤的分化程度為6、7、8、9。,報告卡常見的問題,46,ICD-0-3行為學(xué)編碼（Beha）,47,謝謝大家！,