《事故調(diào)查報(bào)告分析》PPT課件.ppt

四、事故調(diào)查處理案例分析,大綱要求： 1掌握事故的調(diào)查、處理方法和技術(shù)； 2掌握事故預(yù)防措施的制定。,4.1 事故調(diào)查處理概述,依據(jù)：按照事故造成的傷亡人數(shù)或者直接經(jīng)濟(jì)損失, 生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國務(wù)院493號令）,4.1.1 事故等級的劃分方法,4.1.2 事故報(bào)告與查處原則、任務(wù),原則: 實(shí)事求是、尊重科學(xué) 任務(wù)： 查清事故經(jīng)過、事故原因和事故損失 查明事故性質(zhì)，認(rèn)定事故責(zé)任， 總結(jié)事故教訓(xùn)，提出整改措施 對事故責(zé)任者依法追究責(zé)任。,4.1.3 事故報(bào)告與查處責(zé)任劃分（NO.5）,縣級以上人民政府 及時(shí)、準(zhǔn)確地完成事故調(diào)查處理工作 事故發(fā)生地有關(guān)地方人民政府 支持、配合上級人民政府或者有關(guān)部門的事故調(diào)查處理工作，并提供必要的便利條件。 參加事故調(diào)查處理的部門和單位 互相配合，提高事故調(diào)查處理工作的效率,4.2 事故報(bào)告（9-18;共10條）,事故現(xiàn)場有關(guān)人員和單位負(fù)責(zé)人的報(bào)告（NO.9，14）,（1小時(shí)內(nèi)）,現(xiàn)場人員,負(fù)責(zé)人,控制事故 組織援救,主管部門,安全監(jiān)管部門、有關(guān)部門 越級上報(bào),安全監(jiān)管部門和有關(guān)部門的報(bào)告和通知（NO.10，11）,事故報(bào)告的內(nèi)容（NO.12）,（一）事故發(fā)生單位概況； （二）事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)以及事故現(xiàn)場情況； （三）事故的簡要經(jīng)過； （四）事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數(shù)（包括下落不 明的人數(shù)）和初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失； （五）已經(jīng)采取的措施； （六）其他應(yīng)當(dāng)報(bào)告的情況。,關(guān)于事故補(bǔ)報(bào)的規(guī)定（NO.13）：30日；7日。,4.3 事故調(diào)查分析,GB/6443-1986企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則,成立事故調(diào)查組 事故現(xiàn)場處理 物證搜集 事故事實(shí)材料的搜集 證人材料的收集,現(xiàn)場攝影 事故圖繪制 事故原因分析 事故調(diào)查報(bào)告編寫 事故調(diào)查結(jié)案歸檔,事故調(diào)查工作原則與程序,4.3.1 關(guān)于事故調(diào)查權(quán)的確定,事故的提級調(diào)查和變更事故調(diào)查權(quán)（NO.20）,上級人民政府認(rèn)為必要時(shí)，可以調(diào)查由下級人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查的事故。 自事故發(fā)生之日起30日內(nèi)（道路交通事故、火災(zāi)事故自發(fā)生之日起7日內(nèi)），因事故傷亡人數(shù)變化導(dǎo)致事故等級發(fā)生變化，依照493號令應(yīng)當(dāng)由上級人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查的，上級人民政府可以另行組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。,跨行政區(qū)域發(fā)生的事故調(diào)查（NO.21）,特別重大事故以下等級事故： 事故發(fā)生地與事故發(fā)生單位不在同一個(gè)縣級以上行政區(qū)域的，由事故發(fā)生地人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查 事故發(fā)生單位所在地人民政府派人參加,4.3.2 事故調(diào)查組的組成,由有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)以及工會派人組成 邀請人民檢察院派人參加 可以聘請有關(guān)專家參與調(diào)查,4.3.3 事故調(diào)查過程中有關(guān)人員和單位的職責(zé),（一）查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失； （二）認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任； （三）提出對事故責(zé)任者的處理建議； （四）總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施； （五）提交事故調(diào)查報(bào)告。,4.3.3.1 事故調(diào)查組的職責(zé)與權(quán)限,事故調(diào)查組的職責(zé)：,事故調(diào)查組的權(quán)限：,有權(quán)向有關(guān)單位和個(gè)人了解與事故有關(guān)的情況 要求提供相關(guān)文件、資料。 事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪的，事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)及時(shí)將有關(guān)材料或者其復(fù)印件移交司法機(jī)關(guān)處理。,4.3.3.2 事故發(fā)生單位及主要負(fù)責(zé)人、有關(guān)人員職責(zé),事故發(fā)生單位的負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員在事故調(diào)查期間不得擅離職守， 并應(yīng)當(dāng)隨時(shí)接受事故調(diào)查組的詢問，如實(shí)提供有關(guān)情況。 不得拒絕接受調(diào)查,4.3.3.3 事故調(diào)查組成員條件及行為規(guī)范,知識、專長、無利害關(guān)系 誠信公正、恪盡職守 遵守事故調(diào)查組的紀(jì)律 保守事故調(diào)查的秘密 未經(jīng)事故調(diào)查組組長允許，事故調(diào)查組成員不得擅自發(fā)布有關(guān)事故的信息。,4.3.4 事故調(diào)查的取證,有關(guān)物證的收集 事故材料的收集 事故人證材料的收集記錄 事故現(xiàn)場攝影及事故現(xiàn)場圖繪制,GB/6443-1986企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則,4.3.4.1 有關(guān)物證的收集,現(xiàn)場物證：破損部件、碎片、殘留物、致害物等。,GB/6443-1986企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則,在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明地點(diǎn)、時(shí)間、管理者。 所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭。 對健康有危害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施。,4.3.4.2 事故材料的收集,1. 發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)、時(shí)間 2. 受害人和肇事者的有關(guān)情況 姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式； 技術(shù)狀況、接受安全教育情況； 出事當(dāng)天情況； 受害人和肇事者過去的事故記錄。 健康狀況 3. 設(shè)備、設(shè)施狀況 事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況； 4. 使用的材料情況, GB/6443-1986企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則,5. 資料、指令、制度 有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況。 6. 工作環(huán)境 照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、路面狀況 工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄； 7. 個(gè)人防護(hù)措施狀況： 有效性、質(zhì)量、使用范圍； 8. 其它可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。, GB/6443-1986企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則,4.3.4.3 事故人證材料的收集記錄,當(dāng)事人、目擊者、有關(guān)單位的領(lǐng)導(dǎo)的口述,GB/6443-1986企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則, 盡快向被調(diào)查者搜集材料 認(rèn)真考證證人口述材料的真實(shí)程度 做好記錄存留,4.3.4.4 事故現(xiàn)場攝影及事故現(xiàn)場圖繪制,現(xiàn)場攝影 顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片。 可能被清除或被踐踏的痕跡 事故現(xiàn)場全貌。 利用攝影或錄相，以提供較完善的信息內(nèi)容。 事故圖 事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。 包括了解事故情況所必需的信息。,GB/6443-1986企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則,4.3.4.5 事故技術(shù)鑒定,委托具有國家規(guī)定資質(zhì)的單位進(jìn)行技術(shù)鑒定。 直接組織專家進(jìn)行技術(shù)鑒定。 技術(shù)鑒定所需時(shí)間不計(jì)入事故調(diào)查期限。,案例3： 2002年3月14日，北京基恒建筑安裝工程公司在朝陽區(qū)石佛營小區(qū)18號住宅樓基礎(chǔ)土方開挖施工中，發(fā)生土方坍塌事故，造成4人死亡、1人輕傷。 朝陽區(qū)石佛營小區(qū)18、19號樓由基恒公司業(yè)務(wù)二部承建，經(jīng)順南公司、運(yùn)土個(gè)體戶司機(jī)楊順、凱豐車隊(duì)多次轉(zhuǎn)包后，由凱豐車隊(duì)實(shí)施挖運(yùn)土方作業(yè)。 2002年3月13日，凱豐車隊(duì)進(jìn)場挖運(yùn)土方，基恒公司業(yè)務(wù)二部負(fù)責(zé)人孫某安排本單位使用的勞務(wù)單位江蘇省通州市第五建筑安裝公司配合開挖（雙方未簽勞務(wù)合同，無安全教育），該單位即指使一人負(fù)責(zé)放線測量，6人跟隨挖槽機(jī)清槽。由于基恒公司業(yè)務(wù)二部未對施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，未派自身管理人員到現(xiàn)場組織指揮且業(yè)務(wù)二部負(fù)責(zé)人孫某擅自更改了原施工組織設(shè)計(jì)中關(guān)于放坡措施。,當(dāng)晚10時(shí)至11時(shí)，放線員邢某雖發(fā)現(xiàn)基坑坡度嚴(yán)重不足，并向挖掘司機(jī)反映了這一情況，但最終也未解決坡度嚴(yán)重不足的這一隱患。 次日凌晨2-3時(shí)，坑壁先后出現(xiàn)了小塊土方塌落和坑壁開裂等征兆，但未能引起施工人員的重視。凌晨4時(shí)許，放線測量員換班，清土的農(nóng)民工向換班后的放線員錢某反映土方塌落等情況，錢某認(rèn)為沒事，要求繼續(xù)施工，也未向現(xiàn)場負(fù)責(zé)人報(bào)告。 凌晨5時(shí)，基坑南側(cè)坑壁突然大面積坍塌，將在下方作業(yè)的7名工人埋住，經(jīng)搶救3人脫險(xiǎn)，1人輕傷，4人死亡。,案例三分析,1、 這起事故應(yīng)由誰組織調(diào)查？ 2、 事故調(diào)查組應(yīng)由哪些部門參加？,朝陽區(qū)人民政府或授權(quán)有關(guān)部門組織調(diào)查,事故調(diào)查參加部門：朝陽區(qū)安全監(jiān)管局、公安局、工會、監(jiān)察部門、朝陽區(qū)建委、 邀請朝陽區(qū)人民檢察院參加,2、 事故調(diào)查組的主要職責(zé)有哪些？,（一）查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失； （二）認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任； （三）提出對事故責(zé)任者的處理建議； （四）總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施； （五）提交事故調(diào)查報(bào)告。,4.3.5 事故原因分析,GB/6443-1986企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則,事故統(tǒng)計(jì)分析因果連鎖模型,企業(yè)職工傷亡事故分類（GB/6441-86）,4.3.5.2 事故直接原因分析,機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài), 防護(hù)、保險(xiǎn)、信號等裝置缺乏或有缺陷 設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷 個(gè)人防護(hù)用品用具防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、 呼吸器官護(hù)具、聽力護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋 等缺少或有缺陷 生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良,企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)（GB6441-1986）,防護(hù)、保險(xiǎn)、信號等裝置缺乏或有缺陷,（1）無防護(hù)，主要包括：,企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)（GB6441-1986）,絕緣不良 噪聲大的設(shè)備無消音系統(tǒng) 危房內(nèi)作業(yè) 未安裝防止“跑車”的檔車器或檔車欄和其它無安全防護(hù)措施的情形。,無防護(hù)罩 無安全保險(xiǎn)裝置 無報(bào)警裝置 無安全標(biāo)志 無護(hù)欄或護(hù)欄損壞 （電氣）未接地,（2）防護(hù)不當(dāng)，主要包括：,企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)（GB6441-1986）,防護(hù)罩未在適當(dāng)位置 防護(hù)裝置調(diào)整不當(dāng) 支撐不當(dāng) 防爆裝置不當(dāng) 作業(yè)安全距離不夠 作業(yè)隱蔽所有缺陷 電氣裝置帶電部分裸露和其它防護(hù)不當(dāng)?shù)那樾巍?設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷,通道門遮檔視線 制動裝置有缺欠 安全間距不夠 攔車網(wǎng)有缺欠 工件有鋒利毛刺毛邊 設(shè)施上有鋒利倒梭和其它有缺陷的情形。,企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)（GB6441-1986）,（1）設(shè)計(jì)不當(dāng)，結(jié)構(gòu)不合安全要求。主要包括：,（2）強(qiáng)度不夠。主要包括： 機(jī)械強(qiáng)度不夠 絕緣強(qiáng)度不夠 起吊重物的繩索不合安全要求和其它情形。 （3）設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行。主要包括： 設(shè)備帶“病”運(yùn)轉(zhuǎn) 超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)和其它情形。 （4）維修、調(diào)整不良。主要包括： 設(shè)備失修 地面不平 保養(yǎng)不當(dāng) 設(shè)備失靈和其它情形。,企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)（GB6441-1986）,生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良,（2）通風(fēng)不良，主要包括： 無通風(fēng) 通風(fēng)系統(tǒng)效率低 風(fēng)流短路和其它情形。,企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)（GB6441-1986）,（1）照明光線不良，主要包括： 照度不足 作業(yè)場地?zé)熿F塵彌漫視物不清 光線過強(qiáng),（3）作業(yè)場所狹窄,（4）作業(yè)場地雜亂，主要包括： 工具、制品、材料堆放不安全； 采伐時(shí)未開“安全道”作業(yè)；其它情形。 （5）交通線路的配置不安全 （6）操作工序設(shè)計(jì)或配置不安全 （7）地面滑：地面有油或其它液體、冰雪覆蓋 、地面有其它易滑物等情形。 （8）貯存方法不安全 （9）環(huán)境溫度、濕度不當(dāng),企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)（GB6441-1986）,人的不安全行為（12類，其中進(jìn)一步細(xì)分小類）, 操作錯(cuò)誤、忽視安全、忽視警告 造成安全裝置失靈 使用不安全設(shè)備 手替代工具操作 物體存放不當(dāng) 冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場所 攀登不安全裝置 在起吊物下作業(yè) 機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作 有分散注意力行為 在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場合中，忽視其使用 不安全裝束,4.3.6 傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn),指因造成人身傷亡及善后處理支出的費(fèi)用和毀壞財(cái)產(chǎn)的價(jià)值。,4.3.6.1 直接經(jīng)濟(jì)損失,人身傷亡后支出的費(fèi)用 喪葬、撫恤、補(bǔ)助、搶救、歇工工資 善后處理支出的費(fèi)用 處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場搶救、清理，罰款和賠償費(fèi)用 財(cái)產(chǎn)損失費(fèi)用 固定資產(chǎn)、流動資產(chǎn)損失費(fèi)用,停產(chǎn)、減產(chǎn)損失價(jià)值 工作損失價(jià)值 資源損失價(jià)值 處理環(huán)境污染的費(fèi)用 補(bǔ)充新職工的培訓(xùn)費(fèi)用 其他損失費(fèi)用,4.3.6.2 間接經(jīng)濟(jì)損失,案例8： 中石油川東氣礦“12.23”井噴事故分析,導(dǎo)致243人死亡，20000多人受傷； 直接經(jīng)濟(jì)損失近9262萬元。,2003年12月23日時(shí)2分，地處重慶市開縣高橋鎮(zhèn)小陽村境內(nèi)的中石油西南油氣田分公司川東北氣礦羅家井鉆至4049.68m時(shí),因需更換鉆具,經(jīng)過35分鐘的泥漿循環(huán)后,開始起鉆 12時(shí)，起鉆至井深1948.84m，此時(shí),因頂驅(qū)滑軌偏移,致使掛卡困難,于是停止起鉆,開始檢修頂驅(qū)。16時(shí)20分檢修頂驅(qū)完畢,繼續(xù)起鉆。 21時(shí)55分,起鉆至井深209.31m時(shí),錄井員發(fā)現(xiàn)錄井儀顯示泥漿密度、電導(dǎo)出口溫度、烴類組分出現(xiàn)異常，泥漿總體積上漲，溢流1.1m3。錄井員隨即向司鉆報(bào)告發(fā)生了井涌。 司鉆接到報(bào)告后，立即發(fā)出井噴警報(bào)，并停止起鉆，下放鉆具，準(zhǔn)備搶接頂驅(qū)關(guān)旋塞。 21時(shí)57分，當(dāng)鉆具下放10余米時(shí)，大量泥漿強(qiáng)烈噴出井外，將轉(zhuǎn)盤的兩塊大方瓦沖出，致使鉆具無支撐點(diǎn)而無法對接，搶接關(guān)旋塞未成功。 21時(shí)59分，采取關(guān)球形和半閉防噴器的措施，但噴勢未減，頂驅(qū)下部起火，作業(yè)人員使用滅火器滅火，但粉末噴不到著火部位而失敗，隨后關(guān)閉防噴器，將鉆桿壓扁，隨后的一系列壓井措施不當(dāng)，未能及時(shí)控制井噴，導(dǎo)致大量硫化氫泄漏,事故經(jīng)過,井噴的直接原因 在起鉆前，鉆井液循環(huán)時(shí)間嚴(yán)重不夠； 在起鉆過程中，違章操作，鉆井液灌注不符合規(guī)定,且在長時(shí)間檢修頂驅(qū)后,沒有下鉆充分循環(huán),排出氣浸泥漿就直接起鉆； 未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)溢流征兆;,直接原因,井噴失控的直接原因 有關(guān)人員違章卸掉鉆柱上的回壓閥，致使井噴時(shí)鉆具內(nèi)無法控制，使井噴演變?yōu)榫畤娛Э?,事故擴(kuò)大的直接原因 井噴失控后， 沒有及時(shí)采取放噴管線點(diǎn)火措施，以致大量含有高濃度硫化氫的天然氣噴出擴(kuò)散，導(dǎo)致人員傷亡擴(kuò)大。,現(xiàn)場管理不嚴(yán)，違章指揮 違章卸掉回壓閥，井隊(duì)負(fù)責(zé)人和鉆井工程監(jiān)督發(fā)現(xiàn)后未及時(shí)制止； 沒有安排專人觀察泥漿罐入量和出口變化； 錄井員嚴(yán)重失職，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)罐注泥漿量不足的異常情況，且發(fā)現(xiàn)后沒有通知鉆井人員，也不向值班領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)； 錄井隊(duì)負(fù)責(zé)人不按規(guī)定接班，對連續(xù)起鉆9柱未灌滿泥漿的異常情況不掌握。,間接原因,安全責(zé)任不落實(shí)，監(jiān)督檢查不到位 未配備專職安全管理人員，未向井隊(duì)派出井控技術(shù)監(jiān)督；鉆井工程監(jiān)督人員未切實(shí)履行安全監(jiān)督職責(zé)； 對川鉆12隊(duì)落實(shí)井控責(zé)任制等規(guī)章制度情況監(jiān)督檢查不力；,設(shè)計(jì)不符合標(biāo)準(zhǔn)要求，審查把關(guān)不嚴(yán) 鉆井地質(zhì)設(shè)計(jì)未按含硫油氣鉆井法、鉆井井控安全規(guī)程等標(biāo)準(zhǔn)，在設(shè)計(jì)書上未標(biāo)明井場周圍2km以內(nèi)的居民住宅、學(xué)校、廠礦。 有關(guān)人員在審查、批準(zhǔn)鉆井地質(zhì)設(shè)計(jì)時(shí)把關(guān)不嚴(yán),安全教育不到位，職工安全意識淡薄 培訓(xùn)工作缺乏實(shí)效性，職工操作技能差，技術(shù)素質(zhì)低 對含硫高產(chǎn)天然氣井風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足，未采取針對性的防范措施。,事故應(yīng)急預(yù)案不完善，搶險(xiǎn)措施不力 起鉆前，未組織制定防硫化氫中毒事故應(yīng)急預(yù)案； 未按規(guī)定進(jìn)行防噴演習(xí)，未對周邊群眾進(jìn)行必要的安全知識宣傳； 事故發(fā)生后，四川局未及時(shí)報(bào)告中石油集團(tuán)；,4.3.7 事故性質(zhì)的認(rèn)定,依照造成事故的責(zé)任不同，分為責(zé)任事故和非責(zé)任事故 責(zé)任事故：指由于人們違背客觀規(guī)律，違反法律法 規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)等造成的事故。 非責(zé)任事故：指遭遇不可抗拒的自然因素或目前科 學(xué)無法預(yù)測的原因造成的事故,4.3.9 事故調(diào)查報(bào)告,應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起60日內(nèi)提交事故調(diào)查報(bào)告； 特殊情況下，經(jīng)負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府批準(zhǔn)，提交事故調(diào)查報(bào)告的期限可以適當(dāng)延長，但延長的期限最長不超過60日。,4.3.9.1 事故調(diào)查報(bào)告的時(shí)限,4.3.9.2 事故調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容和歸檔,（一）事故發(fā)生單位概況； （二）事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況； （三）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失； （四）事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)； （五）事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議； （六）事故防范和整改措施。 事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)附具有關(guān)證據(jù)材料。事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)在事故調(diào)查報(bào)告上簽名。,例題： 某日16時(shí)10分，某廠維修班開始進(jìn)行連接污油池的污油管線作業(yè)。16時(shí)20分，鉗工甲將帶有底閥的污油管線放入污油池內(nèi)，當(dāng)時(shí)污油池內(nèi)的油水液面高度為500cm，上面浮有30cm厚的污油。在連接距離液面100cm高的法蘭時(shí)，由于法蘭無法對正而連接不上，班長乙決定采取焊接方式。 17時(shí)10分電焊工丙帶著電焊機(jī)到達(dá)現(xiàn)場，由于是油氣場所作業(yè)，電焊工丙在現(xiàn)場準(zhǔn)備好后，去車間辦理動火票。 17時(shí)20分，鉗工甲見電焊工丙遲遲沒有回來，又快到下班時(shí)間，于是用電焊開始焊接。焊接進(jìn)行3分鐘左右，發(fā)生油氣爆炸，爆炸將污油池水泥蓋板掀翻，污油池著火，鉗工甲掉入污油池內(nèi)死亡。 請根據(jù)上述場景回答下列問題。,單項(xiàng)選擇題 1. 在油氣場所焊接必須由具有（ ）的人員操作。 A. 防爆基本知識 B. 防爆基本經(jīng)驗(yàn) C. 焊工作業(yè)操作證 D. 經(jīng)過焊工培訓(xùn) E. 領(lǐng)導(dǎo)允許 2. 該起事故的性質(zhì)是（ ）。 A. 自然災(zāi)害 B. 刑事案件 C. 責(zé)任事故 D. 非責(zé)任事故 E. 意外事故 3. 該起事故中，爆炸的直接原因是（ ）。 A. 通風(fēng)不良 B. 作業(yè)場所狹窄 C. 環(huán)境溫度不當(dāng) D. 違章動火 E. 對易燃危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤,1C,2C,3D,多項(xiàng)選擇題 1. 該事故中，直接與油氣爆炸有關(guān)的因素有（ ）。 A. 空氣 B. 污油揮發(fā)的氣體 C. 環(huán)境溫度 D. 電焊焊接時(shí)產(chǎn)生的火花 E. 污油 2. 鉗工甲此次作業(yè)環(huán)境中，存在的主要危險(xiǎn)有（ ）。 A. 電磁輻射 B. 觸電 C. 油氣著火 D. 油氣爆炸 E. 機(jī)械傷害,1A、B、D,2B、C、D,3. 按照企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)（GB6441-1986），該事故可能涉及的事故類別有（ ）。 A. 其他爆炸 B. 火災(zāi) C. 淹溺 D. 灼燙 E. 機(jī)械傷害 4. 該起事故中，爆炸的間接原因有（ ）。 A. 作業(yè)組織不嚴(yán)密 B. 安全教育培訓(xùn)不夠 C. 動火現(xiàn)場監(jiān)護(hù)不到位 D. 沒有動火票制度 E. 安全意識不強(qiáng),3A、B、C、D,4A、B、C、E,案例9： 2002年3月14日，北京基恒建筑安裝工程公司在朝陽區(qū)石佛營小區(qū)18號住宅樓基礎(chǔ)土方開挖施工中，發(fā)生土方坍塌事故，造成4人死亡、1人輕傷。 朝陽區(qū)石佛營小區(qū)18、19號樓由基恒公司業(yè)務(wù)二部承建，經(jīng)順南公司、運(yùn)土個(gè)體戶司機(jī)楊順、凱豐車隊(duì)多次轉(zhuǎn)包后，由凱豐車隊(duì)實(shí)施挖運(yùn)土方作業(yè)。2002年3月13日，凱豐車隊(duì)進(jìn)場挖運(yùn)土方，基恒公司業(yè)務(wù)二部負(fù)責(zé)人孫繼春安排本單位使用的勞務(wù)單位江蘇省通州市第五建筑安裝公司配合開挖（雙方未簽勞務(wù)合同，無安全教育），該單位即指使一人負(fù)責(zé)放線測量，6人跟隨挖槽機(jī)清槽。由于基恒公司業(yè)務(wù)二部未對施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，未派自身管理人員到現(xiàn)場組織指揮且業(yè)務(wù)二部負(fù)責(zé)人孫繼春擅自更改了原施工組織設(shè)計(jì)中關(guān)于放坡措施。當(dāng)晚10時(shí)至11時(shí)，放線員邢某雖發(fā)現(xiàn)基坑坡度嚴(yán)重不足，并向挖掘司機(jī)反映了這一情況，但最終也未解決坡度嚴(yán)重不足的這一隱患。次日凌晨2-3時(shí)，坑壁先后出現(xiàn)了小塊土方塌落和坑壁開裂等征兆，但未能引起施工人員的重視。凌晨4時(shí)許，放線測量員換班，清土的農(nóng)民工向換班后的放線員錢某反映土方塌落等情況，錢某認(rèn)為沒事，要求繼續(xù)施工，也未向現(xiàn)場負(fù)責(zé)人報(bào)告。凌晨5時(shí)，基坑南側(cè)坑壁突然大面積坍塌，將在下方作業(yè)的7名工人埋住，經(jīng)搶救3人脫險(xiǎn)，1人輕傷，4人死亡。,這起事故的發(fā)生過程中，進(jìn)行醫(yī)療搶救共花費(fèi)16萬元，喪葬費(fèi)5萬元，撫恤費(fèi)24萬元，設(shè)備損壞修理費(fèi)2萬元，停產(chǎn)整改1個(gè)月，造成損失80萬元，市建委決定對該公司罰款20萬元。 結(jié)合上述案例情景回答問題： 1、 計(jì)算事故的直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失； 2、分析這起事故發(fā)生的直接原因和間接原因。 3、認(rèn)定這起事故的性質(zhì)，說明理由。,1、 計(jì)算事故的直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失；,主要包括： 醫(yī)療搶救共花費(fèi)16萬元 喪葬費(fèi)5萬元 撫恤費(fèi)24萬元 設(shè)備損壞修理費(fèi)2萬元 市建委決定對該公司罰款20萬元。,2、分析這起事故發(fā)生的直接原因和間接原因。,直接原因：基坑坡度嚴(yán)重不足,間接原因： （1）層層轉(zhuǎn)包問題 （2）違章指揮 （3）隱患治理不及時(shí) （4）未進(jìn)行安全技術(shù)交底 （5）無安全合同 （6）未進(jìn)行安全教育,3、認(rèn)定這起事故的性質(zhì)，說明理由。,這是一起責(zé)任事故 理由： （1）現(xiàn)場項(xiàng)目經(jīng)理擅自更改施工組織設(shè)計(jì) （2）施工項(xiàng)目轉(zhuǎn)包過程中違反安全生產(chǎn)法有關(guān)有求 （3）現(xiàn)場事故隱患不及時(shí)處理,4.4 事故處理,“尊重科學(xué)、實(shí)事求是、準(zhǔn)確及時(shí)” “四不放過” 事故原因分析不清不放過， 事故責(zé)任者未受到處理不放過 事故責(zé)任者和廣大職工沒有受到教育不放過 沒有制訂出防范措施不放過 公開、公正的原則 分級管轄原則,4.4.1 事故處理的原則,4.4.2 事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定,直接責(zé)任者 指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員 主要責(zé)任者 指對事故的發(fā)生起主要作用的人員,違章指揮或違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)造成事故的； 違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程，造成傷亡事故的； 違反勞動紀(jì)律、擅自開動機(jī)械設(shè)備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備、造成事故的,領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者 指對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,由于安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章和操作規(guī)程不健全，職工無章可循，造成傷亡事故的； 未按規(guī)定對職工進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或職工未經(jīng)考試合格上崗操作造成傷亡事故的； 機(jī)械設(shè)備超過檢修期限或超負(fù)荷運(yùn)行，或因設(shè)備有缺陷又不采取措施，造成傷亡事故的； 作業(yè)環(huán)境不安全，又未采取措施，造成傷亡事故的； 新、改、擴(kuò)工程項(xiàng)目不執(zhí)行“三同時(shí)”的規(guī)定，造成傷亡事故的。,4.4.3 事故責(zé)任者所承擔(dān)的法律責(zé)任類型,1.民事責(zé)任（財(cái)產(chǎn)損失） 2.行政責(zé)任（違法、但尚未造成嚴(yán)重后果） 3.刑事責(zé)任（違法、已造成嚴(yán)重后果并觸犯刑律）,案例10：廣東江門“6.30”特大爆炸事故經(jīng)過,氣動釘槍裝備錯(cuò)位,引燃煙花,引燃手推車上的原料,引爆二車間內(nèi)成品和半成品,引裝備車間成品和半成品,引燃原料庫、半成品庫,沖擊波引起殉爆,8時(shí)05分,事故損失 死亡37人，傷12人，經(jīng)濟(jì)損失3000萬.,事故直接原因, 萬小鈴操作不當(dāng)，導(dǎo)致火箭煙花起火，引燃手推車上的半成品。,事故間接原因, 擅自擴(kuò)建廠房,改變廠房用途 廠內(nèi)原料和成品、半成品存放量過大 盲目擴(kuò)大生產(chǎn)規(guī)模，超編制招用大批工人。 廠方安全生產(chǎn)制度不健全，責(zé)任不到位 江門土出公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)嚴(yán)重失職，租賃后長期放棄對煙花廠生產(chǎn)經(jīng)營、安全生產(chǎn)的監(jiān)管。 有關(guān)職能部門把關(guān)不嚴(yán)，監(jiān)督檢查不力。 外經(jīng)貿(mào)委、工商、公安、監(jiān)督部門。 江門市委、市政府沒有全面貫徹落實(shí)今年3月國務(wù)院和省委省政府明傳電報(bào)的要求，對煙花爆竹企業(yè)的清理整頓措施不力。,案例11： 河南洛陽12.25特大火災(zāi)事故經(jīng)過,地下一、二層大廳中間通道鋼板封焊,焊花濺至地下二層可燃物上引燃,消防水槍滅火，火勢未能控制,商廈負(fù)責(zé)人未組織疏散撤離,由于通道不暢導(dǎo)致大面積中毒死亡,火迅速蔓延到三層、四層,25日晚20時(shí),事故損失 死亡309人，直接經(jīng)濟(jì)損失300萬.,事故直接原因,施焊人員違章作業(yè) 電焊火花濺落到地下二層家具商場的可燃物上。,事故間接原因, 商廈地下一層?xùn)|都分店非法施工 消防安全管理混亂 長期存在重大火災(zāi)隱患 違法占用消防車通道 娛樂城無照經(jīng)營、超員納客 政府有關(guān)職能部門監(jiān)督管理不力 市政府和有關(guān)部門違規(guī)行政，使丹尼斯置販有限公司違規(guī)設(shè)立，東都分店違法籌建,