動(dòng)靜脈內(nèi)瘺健康宣教課件

血透患者血管通路的自我維護(hù) 講講座目的 v提高認(rèn)識(shí)：充分認(rèn)識(shí)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能是 否良好，會(huì)直接影響血液透析的質(zhì)量和效 果，提高自我監(jiān)測(cè)的意識(shí)。 v掌握方法：患者和家屬均掌握動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 監(jiān)測(cè)和保養(yǎng)的方法，能積極主動(dòng)的保護(hù)動(dòng) 靜脈內(nèi)瘺，有利于延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽 命，也有利于提高透析患者的生活質(zhì)量。 目 錄錄 血液透析血管種類(lèi) 內(nèi)瘺護(hù)理 提問(wèn)問(wèn) 1 2 3 4 內(nèi)瘺的并發(fā)癥 1、血液透析血管通路的種類(lèi) 永久性血管通路：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 人造血管（略） 臨時(shí)性血管通路（略）：頸內(nèi)靜脈置管 鎖骨下靜脈置管 股靜脈靜脈置管 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的概念 v 是指將鄰近的動(dòng)脈、靜脈血管，通過(guò) 外科手術(shù)吻合起來(lái)建立的血流通道，經(jīng)過(guò) 這個(gè)通道動(dòng)脈血流至靜脈內(nèi)，靜脈由于血 流量增加，壓力增高，靜脈血管擴(kuò)張，形 成動(dòng)脈化的血管。 重要的血管 長(zhǎng)度管徑 - 上腔靜脈2.5cm 20mm 無(wú)名靜脈2.5cm 19mm 鎖骨下靜脈6cm 19mm 腋靜脈13cm 16mm 貴要靜脈 24cm 8mm 頭靜脈38cm 6mm 肘正中靜脈 6cm 6mm 理想的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 v能提供足夠的血流量（300ml/min），又不至于 發(fā)生動(dòng)脈瘤和血栓形成； v位置表淺易穿刺，易止血，不影響患者的日常生活 和活動(dòng)，無(wú)明顯副作用，可長(zhǎng)期使用且又安全可靠 。 2、內(nèi)瘺護(hù)理 內(nèi)瘺護(hù)理 術(shù)前早 期護(hù)理 術(shù)后 護(hù)理 內(nèi)瘺早 期干預(yù) 2.1動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前的準(zhǔn)備 v1、患者及家屬應(yīng)詳細(xì)了解血透的治療方法和血管 造瘺的目的，消除思想顧慮，樹(shù)立與疾病作長(zhǎng)期 斗爭(zhēng)的信心，自愿接受并積極配合治療。 v2、用肥皂和清水清洗造瘺側(cè)肢體，保護(hù)造瘺側(cè)肢 體皮膚的完整和清潔，保護(hù)造瘺側(cè)肢體的血管， 不在造瘺側(cè)肢體作任何其他醫(yī)療所需要的血管穿 刺和注射。 v3、術(shù)前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓藥。 2.2動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理 1、用軟枕頭抬高術(shù)側(cè)肢體，一般略高于心臟位置。 2、避免術(shù)側(cè)肢體暴露于過(guò)熱或過(guò)冷的環(huán)境,衣袖寬 松，包扎松緊適度，術(shù)側(cè)肢體勿受壓，有利于肢 體血液回流。 3、保持手術(shù)創(chuàng)面清潔干燥，預(yù)防感染。 4、注意觀察手術(shù)部位有無(wú)出血等異常。 5、禁止在造瘺側(cè)肢體量血壓、輸血、輸液、采血。 6、每天檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢，監(jiān)測(cè)血管震顫血 管雜音，有異常及時(shí)處理。 2.2動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理 7、動(dòng)脈血流沖擊下，內(nèi)瘺靜脈擴(kuò)張和肥厚，一般需 4周-6周。傷口愈合良好拆線后，每天用術(shù)側(cè)手做 握拳運(yùn)動(dòng)或捏橡皮球3次-4次，10 min/次；或在 吻合口上方30 cm-40 cm處扎止血帶或綁血壓計(jì)袖 帶，輕輕加壓到靜脈中度擴(kuò)張，15 min-20 min松 開(kāi)一次，3次/d；也可以每天熱敷或?qū)⑶氨劢霟?水中15 min-20 min，2次-3次/d。以上方法可以 單獨(dú)使用，也可以混合使用。術(shù)后10周內(nèi)瘺仍未 “成熟”，則手術(shù)失敗，需重新做內(nèi)瘺。 2.3內(nèi)瘺血管的早期干預(yù) 術(shù)后12小時(shí)可在專(zhuān)業(yè)護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行“健瘺操” 鍛煉，初期不主張病人自行進(jìn)行，防止出現(xiàn)意外 。 v“健瘺操”培訓(xùn)方法 1.術(shù)后2小時(shí)：傷口無(wú)滲血、無(wú)感染，輕抬前臂做上 舉運(yùn)動(dòng)50次，每2小時(shí)重復(fù)一次。 2.術(shù)后24小時(shí)：前臂與上臂呈60度上下輕擺動(dòng)，做 輕微運(yùn)動(dòng)100次，每2小時(shí)重復(fù)一次 3.術(shù)后10天：拆線后傷口愈合，前臂與上臂呈60度 上下用力擺動(dòng)，做握拳運(yùn)動(dòng)200次，每4小時(shí)重復(fù) 一次，必要時(shí)間斷阻斷血管，促進(jìn)“瘺”的成熟 。 2.3內(nèi)瘺血管的早期干預(yù) v 避免各種縮血管因素的刺激 寒 冷：糖尿病病人季節(jié)更換時(shí)注意保暖。 出 汗：避免脫水過(guò)多、低血糖等。 低血壓： 提高膠體滲透壓，隨時(shí)調(diào)整降壓藥。 疼 痛：避免劇烈運(yùn)動(dòng)、外力撞擊。 壓 迫：衣服寬松，睡姿正確。 成功的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 v手摸到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管上可感覺(jué)有血液流動(dòng)的 震顫，也即稱為“貓顫”。 v動(dòng)靜脈造瘺的手臂放在枕頭上人側(cè)睡或?qū)⑹直鄯?在耳旁均會(huì)聽(tīng)到打雷樣的聲音，也即稱為“血管 雜音”。 v動(dòng)靜脈瘺的血管充盈明顯，有比較好的彈性。 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的原因 v健康因素： 由于糖尿病、高血壓、高血脂、低血壓、心臟病 、感染、損傷、血粘度過(guò)高等諸多因素均可直接 造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成。 v動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用和維護(hù)不當(dāng)： *穿刺失敗造成較大血腫壓迫內(nèi)瘺血管 *穿刺后長(zhǎng)時(shí)間壓迫止血造成血流阻斷 *長(zhǎng)時(shí)間的內(nèi)瘺血管定點(diǎn)穿刺所導(dǎo)致血管節(jié)段性狹 窄等 3、內(nèi)瘺的并發(fā)癥 1、穿刺失敗后的皮下血腫 2、抗凝劑使用量不足、低 血壓造成的血管閉塞 3、出血 4、感染 5、假性動(dòng)脈瘤 3.1發(fā)生血腫的處理方法 v 常為吻合口穿刺點(diǎn)周?chē)鷿B血或皮下血腫。 v 護(hù)士穿刺前認(rèn)真做好血管評(píng)估，切忌急躁成功。若失敗形 成血腫當(dāng)天予冷敷，24h后改為熱敷或擦喜療妥軟膏。 v 觀察淤血面積，觸摸造瘺處震顫及搏動(dòng)，測(cè)量手臂的臂圍 ，及時(shí)記錄。 v 通知醫(yī)生減少抗凝劑的用量。 v 由于動(dòng)脈化血管內(nèi)壓力高，拔針后，如果發(fā)生血腫，血腫 的形成將影響下一次穿刺和瘺管壽命。血腫的預(yù)防及護(hù)理 是穿刺針拔出后消毒紗球在敷有創(chuàng)可貼的針眼處按壓5-10 min，然后用彈力繃帶包扎，囑患者及家屬正確掌握壓迫 穿刺點(diǎn)的方法:以食指及中指壓迫穿刺點(diǎn)的上緣和下緣， 手臂略抬高，以減少靜脈回流阻力，加快止血。加壓力度 以不滲血及能捫及震顫和聽(tīng)到血管雜音為宜。 3.2發(fā)生血栓的表現(xiàn) 聽(tīng)：用聽(tīng)診器放在瘺口處聽(tīng)不到清楚的血流沖擊音或聲音減 弱 摸：用手指觸摸造瘺口處，感覺(jué)不到有力的震顫或震顫減弱 自我感覺(jué)：造瘺處血管疼痛 臨床上一旦穿刺失敗，注意壓迫的力度及時(shí)間，密切觀察 血管情況。對(duì)高凝患者應(yīng)適當(dāng)給予抗凝治療，一旦發(fā)現(xiàn)血 栓或明顯狹窄形成，應(yīng)盡快與醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)再通和修復(fù) 。遵醫(yī)囑脫水，避免在透析中超濾量過(guò)大，引起低血壓或 內(nèi)瘺閉塞,腹瀉嚴(yán)重者及時(shí)給予補(bǔ)充液體，從而提高血容 量，避免瘺管堵塞。 3.3出血的護(hù)理 v 患者和家屬都應(yīng)掌握內(nèi)瘺出血的緊急處理方法 1、局部壓迫止血，注意局部壓迫應(yīng)包括皮膚穿刺 點(diǎn)及血管穿刺點(diǎn)，壓迫力度為血液能通過(guò)，能摸 到血管震顫，又不出血為標(biāo)準(zhǔn)，一般大約壓迫10 20分鐘左右即可。 2、壓迫的同時(shí)還可以抬高術(shù)側(cè)肢體。 3、必要時(shí)瘺口壓迫止血，再到醫(yī)院重新包扎，注 意不能長(zhǎng)時(shí)間壓迫瘺口，以免內(nèi)瘺血栓形成。 3.4動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的表現(xiàn) v 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期感染局部有紅、腫、熱、痛，有時(shí)伴內(nèi)瘺 閉塞；嚴(yán)重時(shí)會(huì)有發(fā)熱、寒顫、全身不適等癥狀，血培養(yǎng) 陽(yáng)性，甚至發(fā)生敗血癥、骨髓炎等。 v 有少數(shù)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染處化膿，膿腫破潰時(shí)甚至發(fā)生 大出血，直接造成生命危險(xiǎn)。 v 血透患者由于全身免疫機(jī)能低下，指導(dǎo)患者保持術(shù)側(cè)皮膚 清潔干燥，透析后當(dāng)日不能進(jìn)行淋浴，避免弄濕傷口和穿 刺點(diǎn)。不要隨便摳血痂，以免造成出血和感染。如果發(fā)現(xiàn) 穿刺點(diǎn)皮膚有輕度發(fā)紅和局部硬結(jié)，應(yīng)采取積極的治療和 相應(yīng)的護(hù)理措施，控制感染，局部用2%碘酊消毒，75%酒 精脫碘后，涂以抗生素軟膏，嚴(yán)重者口服或靜脈注射抗生 素，切不可在家盲目治療，延誤病情。 3.5假性動(dòng)脈瘤的護(hù)理 v 反復(fù)穿刺導(dǎo)致瘺管靜脈過(guò)度擴(kuò)張，明顯隆起 于皮膚，呈蚯蚓狀或形成瘤狀，嚴(yán)重影響外觀。 因此穿刺必須等內(nèi)瘺成熟后使用，特別是老年人 ，禁止采用定點(diǎn)穿刺法，用彈性繃帶適當(dāng)包扎,防 止繼續(xù)擴(kuò)張。 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我監(jiān)測(cè)方法 看：造瘺側(cè)瘺口處的皮膚有無(wú)腫脹、瘀斑、破 潰、皮疹、皮膚是否清潔。 聽(tīng)：用聽(tīng)診器放在瘺口處可聽(tīng)到清楚動(dòng)脈血 流沖擊音。 摸：用手指觸摸造瘺口處可感覺(jué)有力的動(dòng)脈搏動(dòng) 伴有振顫，或皮下水腫的程度。 請(qǐng)您堅(jiān)持做 n堅(jiān)持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，透析前確保手臂清潔 n堅(jiān)持每日觸摸內(nèi)瘺或移植血管有無(wú)搏動(dòng)、震顫， 傾聽(tīng)瘺管雜音 n堅(jiān)持遵醫(yī)囑，進(jìn)行合理的飲食和水分控制，并進(jìn) 行適宜的運(yùn)動(dòng) n堅(jiān)持遵醫(yī)囑，定時(shí)服藥，維持良好的血壓。 n堅(jiān)持透析針頭拔出后輕壓穿刺部位止血。壓迫力 度以止血的情況下震顫不減弱為原則，停止壓迫 后注意觀察有無(wú)滲血。 n堅(jiān)持配合護(hù)士遵循“穿刺方案”，變換穿刺部位 請(qǐng)您不要做 n在皮膚消毒后或透析治療過(guò)程中不要用手接觸 無(wú)菌區(qū)域 n在內(nèi)瘺或移植血管側(cè)不要佩戴手表、首飾，避 免衣袖過(guò)緊 n在內(nèi)瘺或移植血管側(cè)肢體不要攜帶重物 n睡覺(jué)時(shí)不壓迫內(nèi)瘺或置管 n不要在內(nèi)瘺或移植血管側(cè)肢體進(jìn)行靜脈注射藥 物、抽血及測(cè)血壓 4、提問(wèn) 1、自我監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺的方法有哪些？ P21 2、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓的表現(xiàn)是什么？P17 3、發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺出血的緊急處理辦法是什么 ？ P18 4、為保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不應(yīng)該做什么？ P23 出現(xiàn)下列情況，請(qǐng)您及時(shí)就診 n內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹、發(fā)紅，流膿或發(fā)熱表明可能 有感染 n透析后穿刺部位周?chē)[脹，表明皮下的內(nèi)瘺或 移植血管可能有出血 n手冷、發(fā)麻、疼痛或無(wú)力，表明可能手的局部 血流量不足 n內(nèi)瘺震顫減弱或消失、聽(tīng)不到雜音，可能意味 著內(nèi)瘺或移植血管堵塞 動(dòng)脈搏動(dòng)與內(nèi)瘺震顫區(qū)別 v動(dòng)脈搏動(dòng)：是隨心臟跳動(dòng)的有節(jié)律的對(duì)血管壁產(chǎn) 生的一種沖擊波。 v內(nèi)瘺震顫：血流沖擊已動(dòng)脈化的內(nèi)瘺血管壁所產(chǎn) 生的一種連續(xù)的、快速、細(xì)微的顫動(dòng)。 結(jié) 語(yǔ) v 所有的尿毒癥患者，如果都能對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有一個(gè)好的維 護(hù)，就能大大的減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥，有效延長(zhǎng)動(dòng)靜 脈內(nèi)瘺的使用壽命； v 由于有良好的血管通路，能提供足夠的血流量進(jìn)行血液透 析治療，為充分透析奠定了基礎(chǔ)，也為提高患者的生存時(shí) 間和生活質(zhì)量奠定了基礎(chǔ)。 急性腎功能衰竭的透析指征 v 1、少尿4天，無(wú)尿2天，伴高血壓或肺水腫 v 2、血鉀6.5mmol/L； v 3、二氧化碳結(jié)合力21.4mmol/L，血肌酐442mmol/L v 5、有明顯的尿毒癥臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥 慢性腎功能衰竭的透析指征 v 1、 經(jīng)非透析療法無(wú)法維持生存，需要透析替代失功的腎 臟者。通常血漿尿素氮28.6mmoL/L(80mg/dl),肌酐 707.2umoL/L或肌酐清除率10ml/min；出現(xiàn)嚴(yán)重的 代謝性酸中毒，CO2結(jié)合率13mmoL/L；高度浮腫或 伴有肺水腫;水鈉潴留性高血壓；心包炎；明顯貧血 v 2、 可逆性慢性腎功能衰竭，透析有助于緩解急性期。 v 3、 腎移植前準(zhǔn)備、腎移植后急性排異性導(dǎo)致急性腎衰或 慢性排異移植腎失功時(shí)均需透析維持。 什么是血液透析 血液透析(hemodialysis，HD)簡(jiǎn)稱血透，通俗的說(shuō)法也 稱之為人工腎、洗腎，是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代 治療方式之一。它通過(guò)將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個(gè)由 無(wú)數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機(jī)體濃度相似 的電解質(zhì)溶液(透析液)在一根根空心纖維內(nèi)外，通過(guò)彌散 /對(duì)流進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì) 和酸堿平衡;同時(shí)清除體內(nèi)過(guò)多的水分，并將經(jīng)過(guò)凈化的 血液回輸?shù)恼麄€(gè)過(guò)程稱為血液透析。 Thank You