《社區(qū)健康管理》PPT課件.ppt

第三章 社區(qū)健康管理,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握： 健康管理的概念和內(nèi)容 建立健康檔案的目的和基本內(nèi)容 熟悉： 健康危險因素的概念、分類以及評價 社區(qū)健康檔案的管理 了解： 健康管理的背景及原因,第一節(jié) 社區(qū)健康管理概論,一、健康及社區(qū)健康的概念,道德健康,社區(qū)健康 在限定的地域內(nèi)，以需求為導(dǎo)向，維持和促進群體、整個社區(qū)的健康。 健康教育、家庭計劃、計劃免疫、心理衛(wèi)生、弱勢人群的照顧等,健康管理（health management） 對健康人群、亞健康人群、疾患者的健康危險因素進行全面監(jiān)測、分析、評估、預(yù)測、預(yù)防和維護的全過程。 目的 調(diào)動個人、群體及整個社會的積極性 有效利用有限資源來達(dá)到最大健康改善效果,二、健康管理的背景及原因,（一）滿足多元化健康需求的需要 長期以來，醫(yī)學(xué)防治脫節(jié)，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)過度偏重診斷和治療，醫(yī)學(xué)的主要精力還集中在疾病病因、發(fā)病機制、診療方案以及高科技診療手段的探索等方面。,當(dāng)我們病了, 我們期望什么？,醫(yī)學(xué)奇跡， 免費醫(yī)療(人人享有健康)， 希望接受正在實驗的還沒有證明有效的新療法， 希望不管化多少錢哪怕只有一點用也好， 希望最好的醫(yī)生,最好的護理,最好的 不斷增長的需求。,期望奇跡的需要無限 醫(yī)學(xué)奇跡十分昂貴,例子: 十年前沒有冠狀動脈支架，現(xiàn)在市場額每年超過200億美金。 減少二次心肌梗塞的風(fēng)險非常有效（80-90%）但在6個月內(nèi)有10-20%再堵上。 于是發(fā)明了帶抗凝藥的支架，更加昂貴。 魔高一尺，道高一丈 放出來的魔鬼不會再回到瓶子里去的!,現(xiàn)實是,美國每年花1萬9千億美金的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)與維護或促進美國人民的健康最優(yōu)化幾乎沒有什么關(guān)系。 實際上，這是一個每年花1萬9千億美金的“診斷和治療”系統(tǒng)。 中國也不例外。,研究表明：人群中最不健康的1%人口用了30%的醫(yī)療衛(wèi)生費用，最不健康的1%人口和19%的慢性病患者花費了70%的醫(yī)療衛(wèi)生費用，而占70%的健康人口只用了10%的醫(yī)療衛(wèi)生費用。 然而我們不能保證自己永遠(yuǎn)健康，我們每個人都有機會成為最不健康的1%或患慢性病的19%。,我們最需要的不是主要為不健康的病人服務(wù)的昂貴的“診斷和治療”系統(tǒng)。我們迫切需要的是健康維護和管理系統(tǒng)。,（二）人口老化和疾病譜的改變,2000年，全球65歲及以上老年人口已達(dá)4.2億。我國65歲及以上老年人口已經(jīng)超過8700萬，絕對數(shù)量居世界第一位，老年人口系數(shù)接近7%，基本步入老年型社會。 預(yù)計2050年，我國老年人口將超過3.3億。 人口老化速度加快，勢必帶來慢性病的大量增加，推動醫(yī)療費用進一步攀升。 在以慢性病為主導(dǎo)的疾病模式下，對慢性病危險因素的干預(yù)成為人們關(guān)注的重點。,（三）危險因素流行率的變化,吸煙、酗酒、缺乏體育鍛煉、不良生活方式等健康危險因素的廣泛存在及其流行，導(dǎo)致慢性病的發(fā)病率呈現(xiàn)快速上升趨勢。 越來越多的醫(yī)療費用被用于慢性病的治療，但收效不佳。 目前醫(yī)學(xué)的應(yīng)對方式如同：在通往懸崖的坡路上不設(shè)置任何柵欄，只是等人掉進懸崖后才開始啟動醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。,（四）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求,關(guān)注疾病、關(guān)注疾病個體 關(guān)注健康、關(guān)注整個社會群體 關(guān)注疾病 關(guān)注疾病、亞臨床、亞健康、高風(fēng)險人群和健康人群 關(guān)注疾病的致病原因 關(guān)注導(dǎo)致疾病產(chǎn)生的綜合社會環(huán)境因素以及各種健康危險因素 更早、更快、更主動,（五）醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)可持續(xù)性發(fā)展面臨挑戰(zhàn),昂貴的醫(yī)療高科技投資對總體人群健康的回報率已經(jīng)出現(xiàn)下滑趨勢： 新藥、新技術(shù)的投入成本越來越大，導(dǎo)致疾病的診療成本越來越高，不堪重負(fù)。 各種高危因素正在人群中流行和蔓延，勢必導(dǎo)致患病人群進一步擴大。,三、健康管理的方法,評估與控制健康風(fēng)險，維護健康 生活方式管理 需求管理 疾病管理 災(zāi)難性病傷管理 殘疾管理 綜合人群健康管理,美國人的群體健康管理框架,四、健康管理的內(nèi)容,收集健康信息 為評價和干預(yù)管理提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù) 健康危險因素評價 為干預(yù)管理及干預(yù)效果的評價提供依據(jù) 健康促進干預(yù)管理 最實質(zhì)性、最重要、核心,健康管理的基本步驟,收集健康管理對象的個人健康信息 進行健康和疾病風(fēng)險評估 制訂健康干預(yù)計劃和實施方案 執(zhí)行健康干預(yù)計劃制訂的管理措施 對健康改善的狀態(tài)進行跟蹤隨訪,五、健康危險因素,健康危險因素評價的概念,健康危險因素(health risk factor) 指在機體內(nèi)外環(huán)境中存在的與疾病發(fā)生、發(fā)展及死亡有關(guān)的誘發(fā)因素，即能使患病的危險性增加的因素，包括環(huán)境、行為、生物、社會等因素。,影響健康的主要危險因素的分類,1、環(huán)境危險因素： 自然環(huán)境危險因素 社會環(huán)境危險因素 2、行為危險因素： 3、生物遺傳危險因素： 4、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的危險因素：,健康危險因素的作用特點,1.潛伏期長 2.聯(lián)合作用明顯 3.特異性弱 4.廣泛存在,六、健康危險因素的評價,健康危險因素評價(health risk appraise, HRA)是研究危險因素與慢性病發(fā)病及死亡之間數(shù)量依存關(guān)系及其規(guī)律性的一種技術(shù)方法。 目的：促進人們對健康危險因素的認(rèn)識；激發(fā)個體選擇和保持有益的生活方式、促進個人行為改變；自覺避免和降低生活中健康危險因素的作用；有助于指導(dǎo)健康促進計劃，建立人群評價的資料庫。,基本原理： （1）確定某病與哪些危險因素有關(guān)及危險因素的危害程度。 （2）將各種危險因素量化，轉(zhuǎn)化為危險分?jǐn)?shù)。 （3）當(dāng)存在多項危險因素時，需通過相加或相乘得出組合危險分?jǐn)?shù)。 （4）識別主要健康危險存在的區(qū)域，并作出降低危險水平的建議。估計個體在改變不良行為生活方式后壽命損失的減少程度。,健康危險因素評價程序與步驟,一、收集資料,1、收集當(dāng)?shù)馗餍詣e、年齡組前10-15位死因的死因別死亡率資料，見表中的（1）、（2）。 2、列出影響疾病的危險因素（5種） a.環(huán)境因素 b.行為生活方式 c. 生物遺傳因素 d. 醫(yī)療服務(wù) e. 疾病史 通過體檢、實驗室檢查以及調(diào)查問卷獲得表中的（3）、（4）。,二、處理資料,1、將危險因素轉(zhuǎn)換為危險分?jǐn)?shù),2、計算組合危險分?jǐn)?shù)（6）,3、計算總存在死亡危險,求評價年齡與增長年齡,計算評價年齡 評價年齡是根據(jù)年齡與死亡率之間的函數(shù)關(guān)系，按個體所存在的危險因素計算的預(yù)期死亡數(shù)求出的年齡。 計算增長年齡 增長年齡又稱可達(dá)到年齡，是根據(jù)已存在的危險因素，提出可能降低危險因素的措施后計算得到的死亡概率推算出的一個理論年齡。,某地某41歲男性健康危險因素評價表(評價年齡44.5歲,增長年齡38.5歲),危險分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換表(部分年齡組,男性40-44歲),危險分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換表(部分年齡組,男性40-44歲),危險分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換表(部分年齡組,男性40-44歲),危險分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換表(部分年齡組,男性40-44歲),危險分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換表(部分年齡組,男性40-44歲),危險分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換表(部分年齡組,男性40-44歲),危險分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換表(部分年齡組,男性40-44歲),健康評價年齡表(本例為41歲男性),健康評價年齡表,健康評價年齡表,健康評價年齡表,健康評價年齡表,健康評價年齡表,結(jié)果評價分類,1、個體評價 主要通過比較實際年齡、評價年齡和增長年齡三者之間的關(guān)系，從中分析危險因素對壽命可能損害的程度，及降低危險因素后壽命可能延長的程度?？煞譃椋?健康型 自創(chuàng)性危險因素類型 難以改變的危險因素類型 一般性危險型,(一) 健康型,40 41 42 43 44 45 46 47,年齡（周歲）,（每十萬人口） 預(yù)期死亡數(shù),2000,3000,4000,5000,6000,7000,8000,圖7-1 健康型三種年齡示意圖,增長年齡,評價年齡,實際年齡,（二）自創(chuàng)性危險因素型,評價年齡,實際年齡,增長年齡,年齡（歲）,35 36 37 38 39 40 414243 44,2000,3000,4000,5000,6000,7000,圖7-2 自創(chuàng)性危險因素三種年齡關(guān)系示意,（每十萬人口）預(yù)期死亡數(shù),(三) 難以改變的危險因素型,評價年齡,增長年齡,實際年齡,年齡（歲）,40 41 42 45 46 47,圖7-3 難以改變的危險因素型三種年齡關(guān)系示意,3000,4000,5000,7000,8000,9000,（每十萬人口） 預(yù)期死亡數(shù),結(jié)果評價分類,2、群體評價 不同人群的危險程度 危險因素屬性 分析單項危險因素對健康的影響,表1 上海縣農(nóng)村不同危險水平的人群構(gòu)成,表2 不同性別人群危險因素的屬性,表3 單項危險因素對男性健康狀況的影響,第二節(jié) 社區(qū)健康檢查方法,一、社區(qū)健康普查 針對特定的人群在特定的日期進行的集體健康檢查。 目的：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療 普查的內(nèi)容：,普查的步驟 準(zhǔn)備工作 普查工作 后期工作,健康普查的評價 目標(biāo)評價 實施評價 方法和指導(dǎo)內(nèi)容評價,二、社區(qū)健康篩查 應(yīng)用快速的試驗、檢查或其他方法，從表面無病的人群中查出可疑患者的調(diào)查。 如用試紙法檢查尿糖篩查糖尿病 用測量血壓篩查高血壓病等,2009年上海市閘北區(qū)開展了社區(qū)免費健康篩查，并且借助于信息化手段對樣本人群建立了電子健康檔案。,第三節(jié) 社區(qū)健康檔案,【健康檔案】health record,記錄與社區(qū)居民健康有關(guān)的文件資料。 包括以問題為導(dǎo)向的病史記錄和健康檢查記錄，以預(yù)防為主的保健卡，以及個體、家庭和社區(qū)與健康有關(guān)的各種記錄。,建立社區(qū)健康檔案的目的,1、掌握居民的基本情況和健康狀況。 2、為解決居民主要健康問題提供依據(jù)。 3、開展社區(qū)護理。 4、開展全科醫(yī)療服務(wù)，進行居民健康動 態(tài)管理。 5、為全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)護理的教學(xué)與科研提供信息資料。 6、為評價社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平提供依據(jù)。 7、為司法工作提供依據(jù)。,建立社區(qū)健康檔案的基本原則,1、逐步完善 2、資料收集前瞻性 3、基本項目動態(tài)性 4、客觀性和準(zhǔn)確性 5、保密性,居民健康檔案的種類和內(nèi)容,個 人,家 庭,社 區(qū),一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和,以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料信息,以社區(qū)為范圍，通過入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷,個 人 健 康 檔 案,以問題為導(dǎo)向記錄,以預(yù)防為導(dǎo)向記錄,病人的基礎(chǔ)資料、健康問題記錄、病程流程表、問題描述及進展記錄、家庭訪視記錄單、轉(zhuǎn)會診記錄等、化驗及檢查的項目及結(jié)果,周期性健康檢查 保健卡：預(yù)防接種、圍生期保健、兒童保健、青少年保健,封面,健康問題記錄：包括主要健康問題和暫時性健康問題，前者是指慢性健康問題和健康危險因素，后者是指的急性、一過性或自限性健康問題。,表1 慢性問題,問題序號 發(fā)生日期 記錄日期 問題名稱 解決日期和內(nèi)容 轉(zhuǎn)歸 1 200103 200107 高血壓 2 200306 200306 喪 偶 3 200403 200403 腦血栓,表2 急性問題,問題序號 問題名稱 發(fā)生日期 就診日期 處理及結(jié)果 1 關(guān)節(jié)扭傷 2005.04.12 2005.04.12 熱敷并治療 2 腹 瀉 2005.09.08 2005.09.08 抗生素治療,主要病情流程表（樣表）,問題描述及問題進展記錄（SOAP描述法）,案例： 女，68歲 2000年4月 13日初次到本診所就診。 自訴患糖尿病12年，近2 年來兩小腿麻木 ，有時 出現(xiàn)針刺樣跳痛 ，上肢 發(fā)麻 ，全身乏力，體檢 結(jié)果是： 身高-163cm ， 體重-76kg， 血壓-16/10.7kpa， 心率-82次/min， 四肢”手套襪套”樣對稱性感覺障礙，雙膝腱反射減 弱，心電圖正常，其余無 異常表現(xiàn)。,其他內(nèi)容,以預(yù)防為導(dǎo)向的周期性健康問題記錄,以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄（保健卡）,（1）老年保健適用于60歲以上老人。 （2）兒童保健適用于7歲以下兒童。 （3）婦女保健適用已婚婦女或20歲以上的未婚女性。 保健記錄根據(jù)建檔對象，以附錄活頁的形式附在個人檔案后。,以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄,以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄,家庭健康檔案,家庭健康檔案,封面 家庭基本資料 家庭成員健康資料 家庭主要健康問題 家庭健康相關(guān)資料 家系圖 家庭衛(wèi)生保健記錄,戶主姓名：- 身份證號：- 地址：_縣（市、區(qū)） _鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、街道） _地（居委會）第_村民小組 _路（巷）第_幢_號 電話：- 社 區(qū)：_ 建檔單位: _ 建檔醫(yī)生：_ 建檔護士：_ 建檔日期：_,戶主/病人姓名：_ 居住住址： - 郵政編碼：_ 聯(lián)系電話： _ 首次接觸本社區(qū)日期：_ 填本表日期：_ 建檔醫(yī)生：_ 建檔護士： _,家庭基本情況,家庭各成員基本資料,家庭健康問題,家庭訪視病案首頁 家庭訪視病案護理評估表 家庭訪視一般護理記錄單 家庭護理計劃單 家庭治療護理記賬單,社區(qū)健康檔案,社區(qū)健康檔案,健康檔案管理與使用,（一）健康檔案的常規(guī)管理,（1）建立 1）確定建檔對象，收集原始資料 2）健康資料的排列順序 （2）保管 1）歸檔：統(tǒng)一編號，集中存放，專人保管 2）歸檔要求： 利用,2.7、社區(qū)居民健康檔案管理流程圖,2.7、社區(qū)居民健康檔案管理流程圖（續(xù)）,2.9、居民健康檔案的維護調(diào)用,中心（站),入戶服務(wù),服 務(wù) 地 點,日 常 復(fù) 診 或 隨 訪 者,服 務(wù) 對象,檔 案 調(diào) 用,年度復(fù)診或周期性健康檢查,出示居民信息卡,導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生,由入戶服務(wù)的醫(yī)護人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對象的個人健康檔案,一 般 人 群 入 戶 服 務(wù),社區(qū)重點管理人群隨訪,（3）健康檔案的利用,（二）健康檔案的計算機管理,優(yōu)點 1、資料存取方便 2、操作簡便、快捷 3、資源共享 4、方便統(tǒng)計 5、追蹤提示作用 6、自我保健作用,（三）健康檔案管理中存在的問題 1、建檔率低 2、缺乏統(tǒng)一的信息化規(guī)劃 3、成為死檔 4、網(wǎng)絡(luò)功能不完善 5、運行和維護成本高 6、人才匱乏,