護理不良事件報告制度.ppt

護理不良事件報告制度,陳天鳳 2014.4,護理不良事件報告制度,護理不良事件是指在臨床診療護理活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療護理工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。護理不良事件按事件的嚴重程度分4個等級：,護理不良事件報告制度,級事件（警告事件） 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。 級事件（不良后果事件） 在疾病治療護理過程中是因診療護理活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。,護理不良事件報告制度,級事件（未造成后果事件） 雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。 級事件（隱患事件） 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。,護理不良事件報告制度,1、級和級事件屬于強制性報告范疇。 2、級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。 1）自愿性：各科室和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（科室）的自愿行為。,護理不良事件報告制度,2）保密性：對報告人以及報告中涉及的其他人和科室的信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡、信件等多種形式具名或匿名報告，將嚴格保密。 3）非懲罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和科室處罰的依據(jù)。,護理不良事件報告制度,4）公開性：護理安全信息在院內(nèi)公開，分享護理安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的護理質(zhì)量持續(xù)改進。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。,護理不良事件報告制度,3、護理不良事件的上報 1）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導致或可能導致醫(yī)療事故的護理安全（不良）事件時，護理人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室護士長報告，科室應及時向護理部或相關職能部門報告。,護理不良事件報告制度,2）護士長或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)、級事件時，當事科室需在24小時內(nèi)填寫護理不良事件報告表上交護理部，并在內(nèi)網(wǎng)直報。 3）護士長或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)、級事件時，報告人在3個工作日內(nèi)填報護理不良事件報告表上交護理部，并在內(nèi)網(wǎng)直報。,護理不良事件報告制度,4、科室識別與報告各類護理不良事件，并提出初步的質(zhì)量改進建議；相關科室負責落實護理不良事件的持續(xù)質(zhì)量改進措施的實施。 5、護理部每個季度將發(fā)生的護理不良事件匯總，組織討論并提出改進建議。,護理不良事件報告制度,6、獎懲 1）對于主動報告護理不良事件的個人，根據(jù)報告的先后順序、事件是否能促進質(zhì)量獲得重大改進，給予相應的獎勵。 2）當事人或科室在護理不良事件發(fā)生后未及時上報導致事件進一步發(fā)展的；護理部從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不必要的經(jīng)濟負擔的予當事人或科室相應的處理。,護理不良事件報告制度,3）已構成醫(yī)療事故的護理安不良事件，按醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行。 4）對于已經(jīng)進行護理不良事件報告的護理差錯，護理質(zhì)量管理委員會將根據(jù)情況酌情減免處罰。,護理不良事件報告制度,