三甲醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)參考).doc

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)“關(guān)于衛(wèi)生部三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審”中麻醉科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的參考草案為加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)醫(yī)院麻醉科的醫(yī)療質(zhì)量與管理水平，指導(dǎo)醫(yī)院麻醉科堅(jiān)持“以患者為中心”，牢固樹立為人民服務(wù)的宗旨，把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障患者安全作為麻醉科工作的核心內(nèi)容，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求。根據(jù)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及規(guī)章的有關(guān)規(guī)定，在中華醫(yī)學(xué)麻醉分會(huì)指導(dǎo)下制定并將三級(jí)綜合醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱標(biāo)準(zhǔn)）列入建設(shè)管理規(guī)范，標(biāo)準(zhǔn)主要針對(duì)三級(jí)醫(yī)院麻醉科，二級(jí)醫(yī)院麻醉科可參照?qǐng)?zhí)行，據(jù)此可對(duì)醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、檢查和監(jiān)督。標(biāo)準(zhǔn)涵蓋科室設(shè)置與功能、人員配備、診療技術(shù)、科室管理及教育、科研等五個(gè)方面?，F(xiàn)敘述如下：一、組織結(jié)構(gòu)與功能結(jié)構(gòu)管理是過程管理的重要基礎(chǔ)，規(guī)范醫(yī)院麻醉科的組織結(jié)構(gòu)是從整體上保障與提高醫(yī)療質(zhì)量的重要前提。國家衛(wèi)生部在1989年發(fā)布【89】第12號(hào)文件，明確麻醉科的工作內(nèi)涵應(yīng)包括臨床麻醉、急救、心肺腦復(fù)蘇、重癥監(jiān)測(cè)治療和疼痛的研究與診療。衛(wèi)生部27號(hào)文件，又將麻醉科確認(rèn)為醫(yī)院的一級(jí)診療科目，代碼“26”。這不僅是麻醉科開展業(yè)務(wù)工作的依據(jù)，更是醫(yī)院麻醉科與臨床各科特別是手術(shù)科室之間形成相互支撐、良性循環(huán)發(fā)展勢(shì)態(tài)的重要保證。麻醉科組織結(jié)構(gòu)及其要求如下：（一）建科指 標(biāo)要 求1成立麻醉科（1）凡開展手術(shù)治療的二級(jí)以上醫(yī)院均應(yīng)成立麻醉科；（2）麻醉科是醫(yī)院的一級(jí)臨床科室，有醫(yī)院相應(yīng)的建科文件；（3）三級(jí)及有條件的二級(jí)甲等醫(yī)院麻醉科均應(yīng)在臨床麻醉的基礎(chǔ)上開展急救與重癥監(jiān)測(cè)治療以及疼痛診療工作（二）臨床麻醉指 標(biāo)要 求1.手術(shù)室內(nèi)和手術(shù)室外麻醉能規(guī)范進(jìn)行手術(shù)室內(nèi)和手術(shù)室外麻醉，有規(guī)范及各種規(guī)章制度2.麻醉前檢查、評(píng)估與準(zhǔn)備（1）麻醉前檢查、評(píng)估與準(zhǔn)備；（2）必需具備以下三種模式之一：安排專人按規(guī)章進(jìn)行此項(xiàng)工作；設(shè)立“麻醉前評(píng)估中心”執(zhí)行此項(xiàng)任務(wù)；三甲及部分有條件的醫(yī)院可先行開設(shè)麻醉科門診，取得經(jīng)驗(yàn)后推廣3.麻醉后恢復(fù)室（RR）的建立與管理（1）凡三級(jí)醫(yī)院必須建立麻醉恢復(fù)室（RR），尚未建立的醫(yī)院應(yīng)有三年建設(shè)計(jì)劃，即三年內(nèi)必須達(dá)標(biāo)；（2）RR床位與手術(shù)臺(tái)比例 一般科室1:4，重點(diǎn)科室1:2；（3）有RR建設(shè)管理規(guī)范，并能認(rèn)真執(zhí)行4.麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制 對(duì)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者進(jìn)行分級(jí)管理，按不同分級(jí)承擔(dān)不同的麻醉與監(jiān)控任務(wù)（三）重癥監(jiān)測(cè)治療及麻醉科重癥監(jiān)護(hù)病房（室）（AICU）指 標(biāo)要 求1.圍術(shù)期重癥監(jiān)測(cè)治療（1）參與院內(nèi)外急救及各種突發(fā)事件的救治，有搶救記錄；（2）能規(guī)范進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇，有搶救會(huì)診記錄；（3）常規(guī)開展圍術(shù)期生命機(jī)能監(jiān)測(cè)與調(diào)控，有開展監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及相應(yīng)記錄；（4）常規(guī)開展圍術(shù)期重要器官功能保護(hù)與復(fù)蘇，有課題或論文或項(xiàng)目2.麻醉科重癥監(jiān)護(hù)病房（AICU）的建設(shè)（1）三甲及具有省級(jí)臨床重點(diǎn)專科（麻醉科）的三乙醫(yī)院及部分有條件醫(yī)院的麻醉科均應(yīng)建有?？浦匕Y監(jiān)護(hù)病房（AICU）；（2）AICU床位數(shù)與醫(yī)院手術(shù)科室床位總數(shù)之比應(yīng)2%，每床的建筑面積應(yīng)15M2；（3）AICU中最少要配備一個(gè)單間病房，面積約為1825M2；（4）AICU中應(yīng)力爭(zhēng)設(shè)立正壓和負(fù)壓隔離病房；（5）有AICU建設(shè)管理規(guī)范并認(rèn)真執(zhí)行（四）疼痛診療指 標(biāo)要 求1.急性疼痛診療（1）配備具有麻醉科醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師從事此項(xiàng)工作，并具備相應(yīng)的條件、設(shè)施與設(shè)備；（2）二級(jí)甲等以上醫(yī)院均需常規(guī)開展，有規(guī)范及各種規(guī)章制度；（3）能規(guī)范開展術(shù)后鎮(zhèn)痛、分娩鎮(zhèn)痛（含人流）及創(chuàng)傷或非創(chuàng)傷性診療的無痛檢查或無痛介入治療，有常規(guī)和診療指南2.慢性疼痛診療工作（1）三級(jí)醫(yī)院及有條件的二甲醫(yī)院均應(yīng)建有麻醉科疼痛診療門診；（2）疼痛門診建筑面積50平方米，建有診室、治療室、治療準(zhǔn)備室等；（3）根據(jù)需要與條件建立病房，若建病房床位一般6張床，每床凈使用面積4平方米，應(yīng)設(shè)治療室、辦公室、值班室等二、人員配備提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全關(guān)鍵是以人為本，人員配備除數(shù)量外，應(yīng)注重質(zhì)量。為適應(yīng)不斷發(fā)展的醫(yī)療形勢(shì)，滿足手術(shù)數(shù)量與質(zhì)量的日益增長以及床位利用率、手術(shù)臺(tái)周轉(zhuǎn)率的不斷提高，確保麻醉科有足夠的人員編制是重要前提，努力提高麻醉科專業(yè)人員的學(xué)歷結(jié)構(gòu)與整體素質(zhì)是根本，培育優(yōu)秀學(xué)科帶頭人是關(guān)鍵，這也是麻醉科建設(shè)與發(fā)展、持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量的重要保證。指 標(biāo)要 求1. 人員配備1-1.臨床麻醉編制麻醉科臨床麻醉人員總編制可參照下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：（1）按手術(shù)臺(tái)數(shù)定編制，手術(shù)臺(tái)數(shù)由手術(shù)室內(nèi)與手術(shù)室外兩部分組成 手術(shù)室內(nèi)臺(tái)數(shù) 手術(shù)臺(tái)與人員編制比例應(yīng)1：2.5當(dāng)手術(shù)科室床位多而手術(shù)臺(tái)相對(duì)偏少時(shí)，應(yīng)按下述比例進(jìn)行校正，即手術(shù)臺(tái)數(shù)與手術(shù)科室床位數(shù)比例為1:25手術(shù)室外臺(tái)數(shù) 手術(shù)臺(tái)與人員編制比例應(yīng)1：1.5，其中醫(yī)師編制1：0.5，麻醉?？谱o(hù)士比例1：1（2）按手術(shù)科室床位數(shù)決定總編制，即每100張床位配備臨床麻醉編制8名；（3）按手術(shù)例次數(shù)決定總編制，即每400例次手術(shù)/年臨床麻醉定編1名；（4）醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院為滿足教學(xué)需要應(yīng)在總編制基礎(chǔ)上增加10%；（5）在總編制中除麻醉科醫(yī)師外，還應(yīng)配備麻醉?？谱o(hù)士、工程技術(shù)人員及其他輔助人員；（6）科主任對(duì)人員編制應(yīng)有話語權(quán)，院方應(yīng)充分尊重科主任的意見與建議 1-2.RR編制RR床位數(shù)與醫(yī)師比例1：0.2，與護(hù)士比例1：0.51-3.AICU編制（1）麻醉科重癥監(jiān)護(hù)病房（AICU）護(hù)士與床位數(shù)比例為3：1；（2）AICU醫(yī)師與床位數(shù)比例為：4張床配備2名5張床，配備5名8張床，在5名的基礎(chǔ)上，每增加2張床增加1名14張床，在5名的基礎(chǔ)上，每增加4張床增加1名1-4.疼痛診療編制（1）疼痛門診 醫(yī)師1，護(hù)士2名（2）疼痛病房 床位與醫(yī)師比例為1：0.2床位與護(hù)士比例為1：0.52.學(xué)歷結(jié)構(gòu)（1）麻醉科醫(yī)師應(yīng)具有醫(yī)學(xué)院（校）本科或以上學(xué)歷、獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書；（2）麻醉?？谱o(hù)士具有護(hù)理專業(yè)中?；蛞陨蠈W(xué)歷、獲得執(zhí)業(yè)護(hù)士資格證書，并經(jīng)麻醉專科護(hù)士培訓(xùn)合格者3.科主任資質(zhì)（1）麻醉科主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱、具有臨床麻醉、或重癥醫(yī)學(xué)、或疼痛診療專長的麻醉科執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任；（2）三甲醫(yī)院及省重點(diǎn)臨床?？疲樽砜疲┽t(yī)院的主任應(yīng)由正主任醫(yī)師并具有上述專長的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任三、診療技術(shù)為患者提供優(yōu)良的診療技術(shù)服務(wù)，是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，一般科室與重點(diǎn)科室的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是有區(qū)分的，但重點(diǎn)科室應(yīng)同時(shí)達(dá)到一般科室的標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)現(xiàn)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)必須解決兩個(gè)基本問題，一是設(shè)備條件，二是技術(shù)能力。因此，基本設(shè)備條件應(yīng)列入要求之中。（一）一般科室指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)指 標(biāo)要 求1正確、規(guī)范進(jìn)行各種麻醉技術(shù)的實(shí)施與處理，包括各種阻滯麻醉、吸入全麻、靜脈全麻和復(fù)合麻醉等 能全面實(shí)施，有常規(guī)及/或指南、有相應(yīng)的醫(yī)療文件（麻醉記錄單等）2對(duì)所有手術(shù)病人必須進(jìn)行有創(chuàng)或無創(chuàng)血壓、心電和血氧飽和度連續(xù)定量監(jiān)測(cè) 配有多功能監(jiān)護(hù)儀（含有ECG、無創(chuàng)BP、HR、SpO2、T等功能）；多功能監(jiān)護(hù)儀與手術(shù)臺(tái)比例1.03全麻氣管插管病人必須進(jìn)行呼末二氧化碳監(jiān)測(cè) （1）多功能麻醉機(jī)與手術(shù)臺(tái)比例為1；（2）具有PETCO2功能的監(jiān)測(cè)儀；三甲醫(yī)院及列為省臨床重點(diǎn)?？频尼t(yī)院與手術(shù)臺(tái)比例要達(dá)到1：1，其余醫(yī)院與手術(shù)臺(tái)比例應(yīng)0.54具備血?dú)?、體溫及肌松監(jiān)測(cè)的條件與技能（1）有血?dú)?、體溫監(jiān)測(cè)儀及肌松監(jiān)測(cè)儀；（2）具有相應(yīng)技能5規(guī)范進(jìn)行各?？剖中g(shù)的麻醉處理（1）各專科手術(shù)麻醉處理主要包括心臟、血管、腦外科、小兒、產(chǎn)科麻醉等；（2）有常規(guī)及/或指南，有麻醉記錄單；（3）有相應(yīng)的設(shè)備條件（按?？铺攸c(diǎn)決定，如小兒麻醉機(jī)及各種回路等）6規(guī)范進(jìn)行危重、疑難病人的麻醉處理（1）主要包括休克、創(chuàng)傷、臟器功能不全及重大或新開展的手術(shù)等；（2）有常規(guī)及/或指南，有麻醉記錄單；（3）有相應(yīng)的設(shè)備條件如血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等（詳見監(jiān)測(cè)指標(biāo)）7規(guī)范進(jìn)行氣管內(nèi)插管術(shù)及支氣管內(nèi)插管術(shù)（1）有常規(guī)及/或指南；（2）有麻醉記錄單；（3）有相應(yīng)的設(shè)備條件（如單腔及雙腔導(dǎo)管）和技能8規(guī)范進(jìn)行控制性降溫、控制性降壓及體外循環(huán)（1）有常規(guī)及/或指南和麻醉記錄單；（2）有相應(yīng)的設(shè)備條件和技能；（3）體外循環(huán)請(qǐng)參照類臨床技術(shù)規(guī)范執(zhí)行9深靜脈穿刺及動(dòng)脈穿刺置管技術(shù)有常規(guī)及/或指南、麻醉記錄單及相應(yīng)的設(shè)備條件和技能10術(shù)后鎮(zhèn)痛、無痛分娩、無痛有創(chuàng)或無創(chuàng)性診斷檢查（1）能常規(guī)開展，有記錄單；（2）有管理規(guī)范及相應(yīng)的條件和技能11能從事慢性疼痛診療工作（1）設(shè)置有麻醉科疼痛門診，有診室、治療室及治療準(zhǔn)備室；（2）能開展神經(jīng)及神經(jīng)節(jié)阻滯等治療技術(shù)，有常規(guī)及/或指南；（3）有相應(yīng)的設(shè)備條件與技術(shù)12具有困難氣道處理的條件和技能（1）能規(guī)范進(jìn)行困難氣道的判斷與處理，有常規(guī)及/或指南；（2）備有喉罩、高喉頭喉鏡、光棒、視頻喉鏡等兩種以上設(shè)備及技術(shù)能力13心肺腦復(fù)蘇術(shù)（1）符合2010年指南要求；（2）有檢驗(yàn)或會(huì)診記錄14除顫技術(shù)及氧治療技術(shù)（1）具有心電除顫儀等相應(yīng)設(shè)備條件，與手術(shù)臺(tái)比例1：10；（2）有常規(guī)或指南及正確使用的技能15正確掌握機(jī)械通氣支持的技能（1）配備有呼吸機(jī)，能進(jìn)行有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣；（2）具有相應(yīng)的技能；（3）有使用記錄16具有節(jié)約用血及血液回收的條件與技能（1）血液回收機(jī)1臺(tái)；（2）具有相應(yīng)規(guī)章制度與技能；（3）有使用記錄17RR基本診療設(shè)備（1）設(shè)備條件能達(dá)到以下最低標(biāo)準(zhǔn)：每床均須配備多功能監(jiān)護(hù)儀（含ECF、無創(chuàng)BP、P、SpO2、T等功能）；（2）床位與呼吸支持設(shè)備（呼吸機(jī)）1：0.2；（3）具有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的條件 18“三基”考核合格率100%19搶救設(shè)備完好率完好率100%20萬元以上麻醉設(shè)備、儀器完好率完好率95%（二）重點(diǎn)科室指標(biāo)與要求指 標(biāo)要 求1血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（包括CO、BP、CVP、RAP、PAWP等）（1）有創(chuàng)BP監(jiān)測(cè)儀與手術(shù)臺(tái)比例0.5，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀（含CO及PAWP等）與手術(shù)臺(tái)比例0.1；（2）高年主治醫(yī)師以上具有相應(yīng)技能；（3）有常規(guī)及監(jiān)測(cè)記錄2呼吸功能監(jiān)測(cè)（含呼吸力學(xué)）（1）設(shè)備與手術(shù)臺(tái)比例0.1；（2）高年主治醫(yī)師以上具有相應(yīng)技能；（3）有常規(guī)及監(jiān)測(cè)記錄3血?dú)夂退⒀娊赓|(zhì)、酸堿分析監(jiān)測(cè)的條件與技能具有相應(yīng)設(shè)備與條件，能進(jìn)行血液酸堿氣體分析（含電解質(zhì)分析）4ACT等出凝血監(jiān)測(cè)的條件與技能具有相應(yīng)設(shè)備與條件，能進(jìn)行ACT及其他出凝血監(jiān)測(cè)5全麻和阻滯麻醉總數(shù)全年不低于10,000例6持續(xù)血液凈化治療的條件與技術(shù)（1）設(shè)備配置與AICU床位比例0.1；（2）能常規(guī)開展；（3）具有相應(yīng)技能及記錄單7疼痛病房（1）設(shè)有病房；（2）能開展慢性疼痛診療（含癌痛及神經(jīng)病理性疼痛的診療）、神經(jīng)阻滯治療、經(jīng)皮神經(jīng)毀損術(shù)等；（3）具有相應(yīng)設(shè)備與技能，有診治記錄8具有用纖支鏡進(jìn)行困難氣道處理的條件與技能（1）纖支鏡用于困難氣管插管及診療，具有專用人員及相應(yīng)技能；（2）配備有纖支鏡等相應(yīng)設(shè)備；（3）有使用記錄9經(jīng)食道超聲監(jiān)測(cè)心動(dòng)圖（TEE），超聲技術(shù)在麻醉中應(yīng)用（1）有TEE設(shè)備；（2）有專用人員及相應(yīng)技能；（3）有使用記錄10混合靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)的條件與技能（1）混合靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀1臺(tái)；（2）具有相應(yīng)技能及監(jiān)測(cè)記錄四、科室管理（一）基礎(chǔ)管理基礎(chǔ)管理是質(zhì)量管理的重要核心內(nèi)容，麻醉前、中、后的基礎(chǔ)管理主要體現(xiàn)在規(guī)章制度的建立及其執(zhí)行情況。規(guī)章制度的內(nèi)容請(qǐng)參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，管理制度指標(biāo)共有14項(xiàng)。其指標(biāo)與要求如下述：指 標(biāo)要 求 1崗位責(zé)任制有無該項(xiàng)制度，執(zhí)行情況（臺(tái)帳）2三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制有無該項(xiàng)制度，執(zhí)行情況（臺(tái)帳）3麻醉前訪視、討論制度術(shù)前訪視單達(dá)100%有無該項(xiàng)制度，術(shù)前訪視記錄單4醫(yī)療事故防范制度有無該項(xiàng)制度，執(zhí)行情況（臺(tái)帳）5毒麻藥品管理制度有無該項(xiàng)制度，執(zhí)行情況（臺(tái)帳）6麻醉后隨訪、總結(jié)制度麻醉記錄單書寫合格率達(dá)98%，麻醉記錄單術(shù)后隨訪率達(dá)100%，術(shù)后訪視記錄7危重、疑難、死亡病例討論制有無該項(xiàng)制度，執(zhí)行情況（討論記錄）8儀器設(shè)備保管、保養(yǎng)制度有無該項(xiàng)制度，執(zhí)行情況（儀器設(shè)備使用記錄單）9麻醉用具消毒制度消毒滅菌合格率達(dá)100%有無該項(xiàng)制度，執(zhí)行情況（查核記錄）10會(huì)診制度有無該項(xiàng)制度，執(zhí)行情況（臺(tái)帳）11進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生、研究生授課制度有無該項(xiàng)制度，執(zhí)行情況（課程表）12醫(yī)生交接班制度有無該項(xiàng)制度，執(zhí)行情況（交接班記錄本）13. 麻醉分級(jí)管理制度有無該項(xiàng)制度，執(zhí)行情況（實(shí)際檢查）14. 麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度參照?qǐng)?zhí)行（二）過程管理與終末管理過程管理與終末管理反映過程與結(jié)果的關(guān)系，結(jié)果的掌控對(duì)評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量，特別是對(duì)持續(xù)改進(jìn)麻醉管理具有重要價(jià)值，為做到科學(xué)、實(shí)用，標(biāo)準(zhǔn)初步提出成功率、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率等三方面的指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)。隨著質(zhì)控工作的發(fā)展與深入將不斷完善與充實(shí)。1神經(jīng)阻滯麻醉成功率概念：包括臂叢、尺神經(jīng)等各種神經(jīng)叢或神經(jīng)干阻滯麻醉，成功標(biāo)準(zhǔn)是阻滯相應(yīng)區(qū)域基本無痛，無須補(bǔ)加局麻及或改為全麻即可完成手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：93%計(jì)算公式：100%，成功標(biāo)準(zhǔn)2硬膜外阻滯成功率概念：成功標(biāo)準(zhǔn)是阻滯相應(yīng)區(qū)域基本無痛，無須補(bǔ)加局麻及或改為全麻即可完成手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：93% 計(jì)算公式：100%3麻醉相關(guān)死亡率 概念：麻醉相關(guān)總死亡率指在圍麻醉期（或圍術(shù)期）與麻醉及相關(guān)藥物使用、麻醉與監(jiān)測(cè)方法實(shí)施以及診療處理等相關(guān)導(dǎo)致死亡的發(fā)生率，有病人、技術(shù)及責(zé)任等方面的原因。 標(biāo)準(zhǔn)：0.01%計(jì)算公式：100% 4并發(fā)癥發(fā)生率（1）腰麻后頭痛發(fā)生率概念：腰麻后頭痛多發(fā)生在腰麻后13天，常在病人術(shù)后第一次抬頭或起床活動(dòng)時(shí)發(fā)生。其特點(diǎn)是雙側(cè)性頭痛，抬頭或坐起時(shí)加重，平臥后減輕或消失。標(biāo)準(zhǔn)：10%計(jì)算公式：100%（2）有創(chuàng)性操作感染發(fā)生率 有創(chuàng)性麻醉操作感染發(fā)生率概念：感染的標(biāo)準(zhǔn)是局部紅、腫、痛，有或無膿皰，伴或不伴發(fā)熱標(biāo)準(zhǔn)：0.1%計(jì)算公式：100% 有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)操作感染發(fā)生率概念：感染的標(biāo)準(zhǔn)是局部紅、腫、痛，有或無膿皰，伴或不伴發(fā)熱標(biāo)準(zhǔn)：0.1%計(jì)算公式：100% （3）有創(chuàng)性操作損傷發(fā)生率 硬膜外麻醉硬脊膜穿破發(fā)生率標(biāo)準(zhǔn)：0.5%計(jì)算公式：100% 硬膜外麻醉血管損傷操作發(fā)生率標(biāo)準(zhǔn)：1%計(jì)算公式：100%（4）椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率概念：神經(jīng)并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)：是在排除其他病因、在椎管內(nèi)麻醉恢復(fù)期后延續(xù)發(fā)生的局部麻木、異感、肌無力甚至癱瘓標(biāo)準(zhǔn)：0.02%（其中截癱發(fā)生率應(yīng)0.001%）計(jì)算公式：100%（三）檔案管理指 標(biāo)要 求1有專人負(fù)責(zé)核查負(fù)責(zé)人2設(shè)備儀器檔案建有5萬元以上醫(yī)療設(shè)備儀器的使用、保養(yǎng)、維修檔案，檢查記錄3麻醉科醫(yī)療文件匯總及時(shí)將麻醉前訪視記錄單、麻醉記錄單、麻醉后隨訪記錄單匯總用電子版保存，或裝訂后歸檔，檢查電子版或歸檔現(xiàn)場(chǎng)4麻醉科臺(tái)帳建立有：（1）會(huì)診登記本；（2）交接班登記本；（3）危重疑難麻醉術(shù)前討論登記本；（4）死亡病例討論登記本等，并及時(shí)歸檔，檢查臺(tái)帳5毒麻藥品管理有專人負(fù)責(zé)，建立毒麻藥品管理登記本，并及時(shí)整理歸檔（四）信息管理系統(tǒng)（一）概念1.電子病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化的醫(yī)療信息資料，是病歷的一種記錄形式。應(yīng)用文字處理軟件如Word文檔、WPS文檔等編輯、打印的病歷，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷，按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）管理。2.手術(shù)、麻醉管理分系統(tǒng)：是指專用于住院病人手術(shù)與麻醉的申請(qǐng)、審批、安排以及術(shù)后有關(guān)信息的記錄和跟蹤等功能的計(jì)算機(jī)應(yīng)用程序。醫(yī)院手術(shù)、麻醉的安排是一個(gè)復(fù)雜的過程，合理、有效、安全的手術(shù)、麻醉管理能有效保證醫(yī)院手術(shù)的正常進(jìn)行。3.醫(yī)院信息系統(tǒng)：醫(yī)院信息系統(tǒng)是指利用計(jì)算機(jī)軟硬件技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)等現(xiàn)代化手段，對(duì)醫(yī)院及其所屬各部門對(duì)人流、物流、財(cái)流進(jìn)行綜合管理，對(duì)在醫(yī)療活動(dòng)各階段中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、存貯、處理、提取、傳輸、匯總、加工生成各種信息，從而為醫(yī)院的整體運(yùn)行提供全面的、自動(dòng)化的管理及各種服務(wù)的信息系統(tǒng)。醫(yī)院信息系統(tǒng)是現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)中不可缺少的基礎(chǔ)設(shè)施與支撐環(huán)境。（二）指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)指 標(biāo)要 求1麻醉科全面使用電子病歷（1）按衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳相關(guān)文件要求執(zhí)行；（2）符合三級(jí)綜合醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則（試行）（3）符合麻醉藥品管理辦法以及其它相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度的要求2建立手術(shù)、麻醉管理分系統(tǒng)五、教育與科研（一）教育指 標(biāo)要 求1住院醫(yī)師培訓(xùn)（1）第一階段3年能按衛(wèi)生廳要求全面進(jìn)行規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)；（2）有培訓(xùn)計(jì)劃及輪轉(zhuǎn)安排表；（3）有培訓(xùn)記錄，第一階段臨床實(shí)踐能達(dá)標(biāo)（詳見規(guī)范相關(guān)章節(jié)）；（4）有考試、考核記錄2繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（1）三甲醫(yī)院及列為省臨床重點(diǎn)?？漆t(yī)院的麻醉科須有省級(jí)及其以上CME項(xiàng)目，每2年1次，其他醫(yī)院有市級(jí)及其以上項(xiàng)目，每2年1次；（2）麻醉科中級(jí)及其以上職稱的醫(yī)護(hù)人員每年累計(jì)CME學(xué)分25分；（3）CME學(xué)分列為醫(yī)院繼續(xù)聘任的條件之一，有相應(yīng)文件或記錄；（4）有CME記錄及學(xué)分證書（二）科研指 標(biāo)要 求1機(jī)制（1）三甲醫(yī)院及列為省臨床重點(diǎn)專科的麻醉科對(duì)獲得省級(jí)及其以上課題的負(fù)責(zé)人能保證有一定的從事科研的時(shí)間，期間能享有科室獎(jiǎng)金，獎(jiǎng)金應(yīng)科室相應(yīng)職稱人員的平均獎(jiǎng)；（2）三乙醫(yī)院一般科室對(duì)獲得市級(jí)及其以上課題的負(fù)責(zé)人能保證有一定的從事科研的時(shí)間，期間能享有科室獎(jiǎng)金，獎(jiǎng)金應(yīng)科室相應(yīng)職稱人員的平均獎(jiǎng)；（3）科室對(duì)發(fā)表論文、著作（教材），獲得成果與課題均有獎(jiǎng)勵(lì)政策2課題（1）三甲醫(yī)院及列為省臨床重點(diǎn)?？频穆樽砜票仨氂惺屑?jí)（含省廳、局級(jí)，下同）及其以上課題，每年2項(xiàng)，或獲得省級(jí)及其以上課題每年1項(xiàng)；（2）三級(jí)醫(yī)院一般科室必須有市級(jí)及其以上課題每年1項(xiàng)3論文（1）三甲醫(yī)院及列為省臨床重點(diǎn)專科的麻醉科必須在中華系列雜志發(fā)表論文每年3篇，或SCI收錄期刊發(fā)表論文每年1篇；（2）三級(jí)醫(yī)院一般科室每年發(fā)表論文應(yīng)3篇，其中中華系列雜志1篇4成果（1）三甲醫(yī)院及列為省臨床重點(diǎn)?？频穆樽砜票仨毇@得市級(jí)及其以上成果（含省廳級(jí)及省衛(wèi)生廳新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)）每年2項(xiàng)，或每2年獲得省科技成果獎(jiǎng)1項(xiàng)；（2）三級(jí)醫(yī)院一般科室必須獲得市級(jí)及其以上成果（含省廳級(jí)及新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)）每年1項(xiàng)5.著作、教材（1）三甲醫(yī)院及列為省臨床重點(diǎn)?？频穆樽砜票仨氂袚?dān)任主編（或副主編）的教材與著作，平均每2年1部，或參編（譯）每年1部；（2）三級(jí)醫(yī)院一般科室參編（譯）教材或著作每2年1部