XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度.doc

XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度目 錄首診負(fù)責(zé)制度1三級(jí)醫(yī)師查房制度1會(huì)診制度2疑難病例討論制度3危重患者搶救制度5手術(shù)分級(jí)管理制度6術(shù)前討論制度7死亡病例討論制度7病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范8病歷管理制度10病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度10醫(yī)師值班、交接班制度11技術(shù)準(zhǔn)入制度12病例討論制度13醫(yī)療查對(duì)制度14處方制度15醫(yī)囑制度17轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度18院前急救工作制度18知情同意制度19危重病人、特殊情況家屬談話簽字制度21臨終關(guān)懷制度21請(qǐng)示報(bào)告制度22病人身份確認(rèn)制度23病人隱私保護(hù)制度23醫(yī)療質(zhì)量管理制度23醫(yī)療安全管理制度24運(yùn)行病歷管理制度24隨訪制度26ICU陪客探望制度27ICU病歷書(shū)寫(xiě)制度27ICU晨會(huì)制度27ICU收治病人制度28ICU病房管理制度29ICU執(zhí)行醫(yī)囑制度31ICU儀器使用、保養(yǎng)管理規(guī)定31愛(ài)嬰?yún)^(qū)探視制度32康復(fù)器具使用保養(yǎng)制度32急診科搶救制度32麻醉前討論制度33麻醉前小結(jié)制度33麻醉前準(zhǔn)備制度34麻醉管理與記錄制度34麻醉事故預(yù)防和報(bào)告制度34麻醉科會(huì)診制度35麻醉科藥品管理制度35麻醉科儀器管理制度36麻醉前、后訪視制度36健康教育制度37疫苗貯存制度38接種疫苗制度38疫情報(bào)告制度39用血申請(qǐng)、登記制度39病歷報(bào)告審核制度39體檢項(xiàng)目管理制度40體檢質(zhì)量控制制度40體檢中心客戶關(guān)系管理制度40體檢資料入檔與保存制度4141首診負(fù)責(zé)制度1. 首診負(fù)責(zé)制是指凡到醫(yī)院就診的患者，首次接診的科室和醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療和搶救均應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的制度。2. 首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)所接診患者詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，及時(shí)規(guī)范書(shū)寫(xiě)病例，根據(jù)規(guī)定履行相應(yīng)報(bào)告制度。3. 經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)處理；如診斷、處理有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)；如不屬于本科疾病，或者同時(shí)存在其他?？萍膊r(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求會(huì)診，除參加會(huì)診的專科同意轉(zhuǎn)科外，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)患者繼續(xù)進(jìn)行處理。4. 首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床頭交班，共同檢診患者，交接清楚病情，并做好記錄后方可離開(kāi)。5. 首診醫(yī)師對(duì)急、危、重患者，應(yīng)根據(jù)搶救制度立即實(shí)施搶救，如不屬于本科疾病，應(yīng)一邊搶救一邊請(qǐng)其他科室醫(yī)師會(huì)診。被邀請(qǐng)的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，明確為本科疾病后，應(yīng)接過(guò)患者按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救。6. 經(jīng)檢診或搶救后，需要住院治療的急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)向病房聯(lián)系，病房不得拒絕收治。如收治有困難時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或院總值班報(bào)告，協(xié)調(diào)處理。7. 凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情以及轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定，指定醫(yī)護(hù)人員護(hù)送入病房，或轉(zhuǎn)送他院。三級(jí)醫(yī)師查房制度1. 科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師護(hù)士長(zhǎng)和相關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周12次，主治醫(yī)師查房每天1次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師執(zhí)行早、晚查房制度。2. 對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，同時(shí)報(bào)請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。3. 查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷，當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并作出肯定性的指示。上級(jí)醫(yī)師的分析和處理意見(jiàn)，應(yīng)及時(shí)記錄在病程記錄中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。4. 護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決護(hù)理疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。5. 查房的內(nèi)容：1) 科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。2) 主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽(tīng)病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化及征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3) 住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況，主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。4) 夜查房，各組日班醫(yī)師在下班前向值班醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）交班，值班醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）接班后帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師巡視本病區(qū)住院病人，對(duì)交班病人進(jìn)行重點(diǎn)查房。6. 院領(lǐng)導(dǎo)及各科室負(fù)責(zé)人應(yīng)有計(jì)劃有目的的定期參加各科的查房，檢查了解病員的治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決。會(huì)診制度1. 醫(yī)務(wù)人員要以高度的負(fù)責(zé)精神對(duì)疑難病例組織會(huì)診，使患者得到及時(shí)、正確的診斷和治療。2. 會(huì)診前申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生做好準(zhǔn)備，詳細(xì)介紹病情，說(shuō)明會(huì)診目的，做好會(huì)診記錄。3. 科內(nèi)會(huì)診。對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見(jiàn)。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確，完整地做好會(huì)診記錄。4. 科間會(huì)診。1) 門(mén)診會(huì)診。根據(jù)病情，若需要其他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T(mén)診者，須經(jīng)本科門(mén)診年資較高的醫(yī)師審簽，由患者持診療卡片和門(mén)診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄在診療卡或門(mén)診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科患者可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。2) 病房會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢結(jié)果、必要的輔助檢查所見(jiàn)，以及初步診斷、會(huì)診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫(xiě)在會(huì)診單上。主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往會(huì)診科室。被邀請(qǐng)科室按申請(qǐng)科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)，根據(jù)病情完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)被邀醫(yī)師的尊敬。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)患者完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見(jiàn)詳細(xì)記錄于會(huì)診單或病歷上。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療并提出具體意見(jiàn)，供兄弟科室參考。對(duì)待患者不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)(急診例外)。5. 急診會(huì)診。對(duì)本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重患者，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)迅速到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診搶救工作。6. 院內(nèi)會(huì)診。疑難病例需多科會(huì)診者，由科主任提出，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科與業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)參加。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。7. 院外會(huì)診。1) 本院不能解決的疑難病例，可邀請(qǐng)外院專家來(lái)院會(huì)診。由科主任提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科同意并報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后提請(qǐng)集團(tuán)醫(yī)務(wù)科。集團(tuán)醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由科主任主持，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)參加。主治醫(yī)師報(bào)告病情，住院醫(yī)師作會(huì)診記錄。2) 需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，持病歷簡(jiǎn)介前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫(xiě)明會(huì)診目的及要求。8. 外出會(huì)診。外院邀請(qǐng)本院會(huì)診者，根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，醫(yī)務(wù)科報(bào)集團(tuán)醫(yī)務(wù)科同意后派學(xué)有專長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員前往會(huì)診。會(huì)診時(shí)要耐心聽(tīng)取病情匯報(bào)，認(rèn)真細(xì)致地檢查患者，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見(jiàn)，供兄弟醫(yī)院參考。要謙虛謹(jǐn)慎杜絕高傲自大；要嚴(yán)肅認(rèn)真，克服粗疏作風(fēng)，防止不良傾向。9. 會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題：1) 會(huì)診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征。2) 切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的充分準(zhǔn)備，專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，與會(huì)人員要仔細(xì)檢查。認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，所有參加會(huì)診的人員不論職稱、年資，討論問(wèn)題時(shí)一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，遇有意見(jiàn)分歧，一邊查閱資料，繼續(xù)研究，一邊獨(dú)立思考，綜合分析會(huì)診意見(jiàn)，由上一級(jí)醫(yī)師或科主任提出診療方案。3) 任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。疑難病例討論制度1 臨床病例（臨床病理）討論1) 選擇適當(dāng)?shù)淖≡?、出院、死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例(病理)討論會(huì)。討論率應(yīng)達(dá)出院患者的10以上；2) 臨床病例(病理)討論會(huì)可以單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加；3) 舉行臨床病例討論會(huì)，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能寫(xiě)出書(shū)面摘要，事先發(fā)給與會(huì)人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)備；4) 臨床病例討論會(huì)由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問(wèn)題，并提出分析意見(jiàn)(病歷由住院醫(yī)師報(bào)告)，會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時(shí)整理，歸人病案。2 出院病例討論1) 科室每月舉行一至二次出院病例討論會(huì)，作為出院病例歸檔的最后審查，之后送病案室存檔；2) 出院病例討論會(huì)，可以單科由主任主持進(jìn)行，較大科室可按專業(yè)組進(jìn)行，由主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加；3) 出院病例討論會(huì)應(yīng)對(duì)該期間出院的病案以下內(nèi)容進(jìn)行審查：記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤、遺漏等；是否按規(guī)定順序排列；是否符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書(shū)寫(xiě)要求；確定出院診斷和治療結(jié)果；是否存在問(wèn)題，應(yīng)取得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；4) 一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。3 疑難病例討論1) 凡遇疑難病例，應(yīng)由科主任或主治醫(yī)師主持召開(kāi)討論會(huì)，有關(guān)人員參加；2) 由經(jīng)治住院醫(yī)師匯報(bào)病史，按職稱職務(wù)由低到高順序依次發(fā)言，認(rèn)真進(jìn)行討論會(huì)，有關(guān)人員參加；3) 由主持人總結(jié)，明確診斷，提出治療方案，及時(shí)組織實(shí)施；4) 討論情況在病歷和專用記錄本上記錄，記錄者簽名，主持人審簽。4 術(shù)前病例討論： 1) 一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術(shù)或開(kāi)展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)前討論； 2) 討論會(huì)由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加； 3) 討論會(huì)重點(diǎn)討論術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)征、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等；4) 制訂出手術(shù)方案、手術(shù)注意事項(xiàng)、護(hù)理要求、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等討論情況整理討后記入病案；5) 論后應(yīng)由主治醫(yī)師以上人員向患者及(或)家屬交待術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)和并發(fā)癥，并履行簽字手續(xù)。5 死亡病例討論：1) 凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開(kāi)；2) 特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論(當(dāng)日完成)，并報(bào)醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)；3) 用于做尸檢的病例須在病理報(bào)告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行；4) 死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必需時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科參加。討論會(huì)要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存檔。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會(huì)記錄。危重患者搶救制度1. 危重患者的搶救，一般由科主任、正(副)主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘?副)主任醫(yī)師不在時(shí)由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正(副)主任醫(yī)師或本科值班人員。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。2. 對(duì)危重患者不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門(mén)。3. 參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無(wú)條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救患者有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救患者，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。4. 參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。5. 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，所有緊急口頭醫(yī)囑應(yīng)隨時(shí)記錄時(shí)間、藥品、劑量、給藥方法及穿刺操作等內(nèi)容，事后要抄于醫(yī)囑單和病歷上，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。6. 安排有權(quán)威的專門(mén)人員及時(shí)向患者家屬及單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬及單位的配合。7. 需跨科搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救患者的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于患者的搶救工作。8. 不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。9. 搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。10. 各科每日須留有12張床位，以備急、重癥患者人院治療、搶救時(shí)使用。11. 對(duì)病情危急、短時(shí)間內(nèi)有死亡危險(xiǎn)的患者，應(yīng)積極組織搶救，并填寫(xiě)病危通知單，送有完全民事行為能力的監(jiān)護(hù)人、法定或委托代理人、近親屬、關(guān)系人簽收，并將存根聯(lián)留病歷保存。手術(shù)分級(jí)管理制度1.為了確保手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，規(guī)范各科室各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，防范醫(yī)療事故，根據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和衛(wèi)生部醫(yī)院分級(jí)管理辦法的要求，特制定本制度。2.手術(shù)分級(jí)：手術(shù)及有創(chuàng)操作系指各類開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療(以下統(tǒng)稱手術(shù))。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度分為四類：1) 甲類手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)；2) 乙類手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)；3) 丙類手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)；4) 丁類手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。3.手術(shù)醫(yī)師分級(jí)：1)住院醫(yī)師： 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者；高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。 2)主治醫(yī)師：低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者；高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。3)副主任醫(yī)師： 低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者； 高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。4)主任醫(yī)師： 主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)； 資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以上。5）根據(jù)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制規(guī)定，上級(jí)醫(yī)師有指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師的責(zé)任和義務(wù)。4.醫(yī)師手術(shù)權(quán)限：各級(jí)醫(yī)師確定主持某類手術(shù)前，要在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)(包括在本院或外院進(jìn)修時(shí))下至少主持完成10例以上的病例并經(jīng)考核合格。各?？频木唧w完成例數(shù)由科室根據(jù)?？铺攸c(diǎn)、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。1) 低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持丁類手術(shù)；2) 高年資住院醫(yī)師：可主持丁類手術(shù)。在熟練掌握丁類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展丙類手術(shù)；3) 低年資主治醫(yī)師：可主持丙類手術(shù)；4) 高年資主治醫(yī)師：經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，可主持乙類手術(shù)；5) 低年資副主任醫(yī)師：可主持乙類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展甲類手術(shù)；6) 高年資副主任醫(yī)師：可主持甲類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)；7) 主任醫(yī)師：可主持甲類手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)；8) 資深主任醫(yī)師：主持甲類手術(shù)及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)和一般科研項(xiàng)目手術(shù)，經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)主持高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)；9) 新調(diào)入聘任的各級(jí)醫(yī)師獨(dú)立開(kāi)展手術(shù)前應(yīng)有高一級(jí)的醫(yī)師帶教，考核后參照上述原則核定權(quán)限。資深主任醫(yī)師可由醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)考核認(rèn)定；10) 外請(qǐng)專家會(huì)診手術(shù)根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診暫行規(guī)定執(zhí)行。5.資格準(zhǔn)入手術(shù)權(quán)限：各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限除符合上述要求外，同時(shí)必須符合各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)制定的技術(shù)準(zhǔn)入資格。6.手術(shù)審批權(quán)限：1) 常規(guī)手術(shù)：甲類手術(shù)由科主任審批；乙類手術(shù)由科主任或主任醫(yī)師審批；丙類手術(shù)由副主任醫(yī)師以上審批；丁類手術(shù)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批；2) 資格準(zhǔn)入手術(shù)：根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門(mén)規(guī)定執(zhí)行；3) 急診手術(shù)：預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可施行手術(shù)，若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)權(quán)限超出值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)按規(guī)定報(bào)告上級(jí)醫(yī)師處理。緊急搶救生命的情況下，應(yīng)及時(shí)先予處置并同時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師；4) 新技術(shù)：根據(jù)醫(yī)院新技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。術(shù)前討論制度1.一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術(shù)或開(kāi)展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)前討論。2.討論會(huì)由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加。3.討論會(huì)重點(diǎn)討論術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)征、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。4.制訂出手術(shù)方案、手術(shù)注意事項(xiàng)、護(hù)理要求、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等討論情況整理討后記入病案。5.論后應(yīng)由主治醫(yī)師以上人員向患者及(或)家屬交待術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)和并發(fā)癥，并履行簽字手續(xù)。死亡病例討論制度1.凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開(kāi)。2.特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論(當(dāng)日完成)，并報(bào)醫(yī)務(wù)部和院領(lǐng)導(dǎo)。3.用于做尸檢的病例須在病理報(bào)告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。4.死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必需時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部參加。討論會(huì)要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存檔。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會(huì)記錄。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求：1) 病歷記錄力求通順、完整、簡(jiǎn)練，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊。2) 病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名的，可寫(xiě)外文原名。藥物名稱應(yīng)用中文書(shū)寫(xiě)。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)名稱填寫(xiě)。3) 各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。4) 如有藥物過(guò)敏，須用紅筆標(biāo)明。5) 病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)患者姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫(xiě)姓名、性別、住院號(hào)及日期。2.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：1) 要簡(jiǎn)明扼要寫(xiě)清患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽署全名。2) 間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診患者，一般都應(yīng)與初診患者同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷。3) 重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記人病歷。4) 病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫(xiě)。年齡要寫(xiě)實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫(xiě)“成”、“兒”字。5) 根據(jù)病情給患者開(kāi)診斷證明書(shū)，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名；未經(jīng)診治患者醫(yī)師不得開(kāi)診斷書(shū)。6) 請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。7) 被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。8) 門(mén)診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步印象診斷，記錄力求詳盡。9) 門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。3.急診病歷書(shū)寫(xiě)要求：急診病歷原則上與門(mén)診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：1) 應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分；2) 必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征；3) 危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容；4) 對(duì)需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫(xiě)病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不廷誤搶救為前提。4.住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求：1) 新入院患者必須填寫(xiě)一份完整的住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史(女患者月經(jīng)史、生育史)、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、初步診斷治療處理意見(jiàn)等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽全名；2) 入院記錄書(shū)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，急診患者應(yīng)即刻檢查填寫(xiě)。入院記錄要求書(shū)寫(xiě)詳細(xì)、準(zhǔn)確，表達(dá)清楚，內(nèi)容應(yīng)包括診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療計(jì)劃；3) 入院記錄書(shū)對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史，以及體格檢查中與本病無(wú)關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料必須具備；4) 因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，應(yīng)寫(xiě)再次入院病歷、再次入院記錄。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫(xiě)再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書(shū)寫(xiě)，可將過(guò)去的住院診斷列入既往史中；5) 病程記錄包括病情(癥狀、體征)變化，上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會(huì)診意見(jiàn)，對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)；6) 病程記錄凡施行特殊處理要記明施行方法和時(shí)間。一般患者每天記錄一次病程記錄，慢性患者可三天記錄一次，重?；颊吆腕E然惡化患者應(yīng)隨時(shí)記錄；7) 病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字；8) 手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。9) 更換經(jīng)治醫(yī)師時(shí)，由交班醫(yī)師在病程記錄中書(shū)寫(xiě)交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫(xiě)出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)；10) 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)；11) 各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上；12) 出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果，出院時(shí)情況，出院后處理方針和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽全名。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一周內(nèi)完成并有記錄；13) 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。病歷管理制度為了進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料的客觀、真實(shí)、完整，依據(jù)衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求，制定醫(yī)院病歷管理制度。1. 在醫(yī)院門(mén)(急)診就診必須建立門(mén)(急)診病歷，門(mén)(急)診病歷一律由患者自行保存，需住院的患者應(yīng)將其交所住科室，與住院病歷一同保存，出院時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)在出院小結(jié)上寫(xiě)清住院期間及出院時(shí)情況和出院后注意事項(xiàng)，副寫(xiě)聯(lián)交患者保存。2. 在醫(yī)院就診患者的各種檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果，按規(guī)定粘貼在病歷中。3. 在醫(yī)院就診建立的門(mén)(急)診病歷，僅限于患者本人，不得轉(zhuǎn)借他人使用，并妥善保管，嚴(yán)禁涂改、偽造、搶奪、竊取病歷。4. 患者住院，由醫(yī)院醫(yī)師按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則按醫(yī)院規(guī)定給予嚴(yán)肅處理。5. 公安、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時(shí)，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定要求，持規(guī)定的相關(guān)證件，在醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后，到病案室調(diào)閱及復(fù)印相關(guān)病歷資料。6. 按照衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定，病案室可提供給一般申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。7. 凡由醫(yī)院提供給單位或個(gè)人的病歷資料一律加蓋醫(yī)務(wù)科公章，否則無(wú)效。病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度1. 醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行在院病歷檢查，隨機(jī)抽查病歷或圖片及報(bào)告單，重點(diǎn)檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，病歷首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量，病歷完成及時(shí)性，醫(yī)技檢查報(bào)告質(zhì)量，診斷符合率，治療治愈符合率，用藥、檢查和治療的合理性等。2. 醫(yī)務(wù)科設(shè)專人負(fù)責(zé)病歷的終末質(zhì)量檢查，重點(diǎn)在病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì)量，將各科室的死亡病歷、疑難危重患者病歷作為重點(diǎn)監(jiān)控病歷。3. 科室質(zhì)控員由科主任指定主治醫(yī)師以上的人員擔(dān)任，定期接受培訓(xùn)，熟練掌握病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求和質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本科室病歷進(jìn)行全面的質(zhì)量控制。4. 病案室收回出院歸檔病歷，負(fù)責(zé)病歷完整性的檢查工作，有缺陷的病歷要登記在案，并通知責(zé)任人及時(shí)予以修正。5. 明確各級(jí)醫(yī)師病案質(zhì)量負(fù)責(zé)制，對(duì)自己負(fù)責(zé)的病歷進(jìn)行自查，加大對(duì)病案形成過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制力度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決、糾正。6. 對(duì)病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷及問(wèn)題，及時(shí)登記、反饋給有關(guān)科室和責(zé)任人，重大或多次出現(xiàn)的問(wèn)題要填寫(xiě)病歷質(zhì)量檢查反饋表送達(dá)該科室主任。7. 病歷質(zhì)量檢查多次不合格或病歷有重大缺陷者，責(zé)成接受專家當(dāng)面指導(dǎo)，并做為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，實(shí)行追蹤監(jiān)查。8. 醫(yī)務(wù)科對(duì)病歷質(zhì)量存在缺陷較多的科室和個(gè)人，下達(dá)質(zhì)量控制整改督辦單，限時(shí)糾正，同時(shí)與科室質(zhì)控員共同檢查落實(shí)情況。9. 病歷的修改應(yīng)保持在病歷原記錄不變的基礎(chǔ)上，對(duì)有可能進(jìn)行補(bǔ)充或修改的問(wèn)題，限時(shí)進(jìn)行修正；修改時(shí)應(yīng)注明修改的原因、時(shí)間以及修改人的簽名。10. 醫(yī)務(wù)科定期將檢查結(jié)果與各科室溝通，反饋病歷質(zhì)量問(wèn)題、重大問(wèn)題，督促改進(jìn)。11. 每月醫(yī)務(wù)科對(duì)本月病歷質(zhì)量檢查中所存在的問(wèn)題進(jìn)行講評(píng)價(jià)、分析，匯總后上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)。12. 醫(yī)院定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查，對(duì)各科室病歷進(jìn)行抽查和評(píng)比，納入醫(yī)院對(duì)科室的績(jī)效考評(píng)中。醫(yī)師值班、交接班制度1. 各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班?？剖遗虐嗫梢灾馨才?，也可以月安排。排班表一式兩份，一份留科室，一份送醫(yī)務(wù)科。值班人員一經(jīng)確認(rèn)，無(wú)特殊情況、未經(jīng)許可不準(zhǔn)個(gè)人私自換班。2. 值班醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨(dú)立勝任本職工作能力。在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、見(jiàn)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立值班。具有執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)師必須經(jīng)所在科室試用考核合格后，由科主任審簽后報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，獲得階段性處方權(quán)后方可獨(dú)立值班。3. 值班醫(yī)師由本人和科室提出申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)備案后，方可單獨(dú)值班。4. 臨床科室值班原則上應(yīng)實(shí)行三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制，不具備條件的科室可以實(shí)行二線醫(yī)師負(fù)責(zé)制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔(dān)任。一線和二線值班醫(yī)師必須堅(jiān)守工作崗位；三線醫(yī)師實(shí)行聽(tīng)班制，但必須去向明確，通訊暢通。5. 值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時(shí)，應(yīng)巡視病房。危重患者，應(yīng)于床前交接。6. 醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重患者情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容包括：危重患者、新患者、手術(shù)患者及手術(shù)后三天之內(nèi)的患者。7. 值班期間急診入院患者，原則上要及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，如需急救處理或急診手術(shù)來(lái)不及書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時(shí)間情況補(bǔ)寫(xiě)病歷。8. 值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者的臨時(shí)處理，遇有疑難問(wèn)題時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。9. 值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。10. 值班醫(yī)師若有事需暫時(shí)離開(kāi)，須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，當(dāng)護(hù)理人員請(qǐng)叫時(shí)立即前往診視。11. 接班人員未及時(shí)到崗，交班人員不準(zhǔn)離開(kāi)崗位，應(yīng)將情況報(bào)告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開(kāi)病區(qū)。12. 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救患者或其他特殊原因未得到休息時(shí)，過(guò)后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。13. 值班醫(yī)師在值班期間進(jìn)行的醫(yī)療處置工作必須及時(shí)做好醫(yī)療文書(shū)記錄，值班情況按規(guī)定扼要記人交接班本，各級(jí)值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認(rèn)，次晨早會(huì)上進(jìn)行集體交班。技術(shù)準(zhǔn)入制度1. 擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。2. 擬開(kāi)展的新業(yè)務(wù)應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。3. 新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。4. 實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果，制定各種意外情況應(yīng)急預(yù)案，提交科主任進(jìn)行全科集體討論。5. 全科討論由科主任主持。參與人員應(yīng)包括科室大部分正(副)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，充分發(fā)表意見(jiàn)，進(jìn)行認(rèn)真討論，并對(duì)討論內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)書(shū)面記錄，其結(jié)果由開(kāi)展項(xiàng)目負(fù)責(zé)人寫(xiě)出書(shū)面報(bào)告，討論結(jié)果以書(shū)面形式提交醫(yī)務(wù)科。6. 醫(yī)務(wù)科上報(bào)集團(tuán)醫(yī)教管理部，由集團(tuán)醫(yī)教管理部組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。7. 開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交待病情，重點(diǎn)交代新技術(shù)、新療法給患者帶來(lái)的好處和可能存在的問(wèn)題，尊重患者及委托人意見(jiàn)，并在新技術(shù)、新業(yè)務(wù)知情同意書(shū)上簽字后方可實(shí)施。8. 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和檢測(cè)醫(yī)師完成。9. 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科上報(bào)集團(tuán)醫(yī)教管理部，由醫(yī)教管理部組織召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新技術(shù)、新業(yè)務(wù)是否在臨床全面展開(kāi)。10. 科室主任應(yīng)直接參與新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展，并做好科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。病例討論制度1.臨床病例（臨床病理）討論1) 選擇適當(dāng)?shù)淖≡?、出院、死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例(病理)討論日會(huì)。討論率(含會(huì)診)應(yīng)達(dá)出院患者的15以上；2) 臨床病例(病理)討論會(huì)可以單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加；3) 舉行臨床病例討論會(huì)，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，盡可召能寫(xiě)出書(shū)面摘要，事先發(fā)給與會(huì)人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)備；4) 臨床病例討論會(huì)由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問(wèn)題，并提出分析意見(jiàn)(病歷由住院醫(yī)師報(bào)告)，會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時(shí)整理，歸人病案。2.出院病例討論1）科室每月舉行一至二次出院病例討論會(huì)，作為出院病例歸檔的最后審查，之后送病案室存檔；2）出院病例討論會(huì)，可以單科由主任主持進(jìn)行，較大科室可按專業(yè)組進(jìn)行，由主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加；3）出院病例討論會(huì)應(yīng)對(duì)該期間出院的病案以下內(nèi)容進(jìn)行審查：A. 記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤、遺漏等；B. 是否按規(guī)定順序排列；C. 是否符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書(shū)寫(xiě)要求；D. 確定出院診斷和治療結(jié)果；E. 是否存在問(wèn)題，應(yīng)取得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；4） 一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。3.疑難病例討論1) 凡遇疑難病例，應(yīng)由科主任或主治醫(yī)師主持召開(kāi)討論會(huì)，有關(guān)人員參加；2) 由經(jīng)治住院醫(yī)師匯報(bào)病史，按職稱職務(wù)由低到高順序依次發(fā)言，認(rèn)真進(jìn)行討論會(huì)，有關(guān)人員參加；3) 由主持人總結(jié)，明確診斷，提出治療方案，及時(shí)組織實(shí)施；4) 討論情況在病歷和專用記錄本上記錄，記錄者簽名，主持人審簽。4.術(shù)前病例討論：1) 一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術(shù)或開(kāi)展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)前討論；2) 討論會(huì)由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加；3) 討論會(huì)重點(diǎn)討論術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)征、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等；4) 制訂出手術(shù)方案、手術(shù)注意事項(xiàng)、護(hù)理要求、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等討論情況整理討后記入病案；5) 論后應(yīng)由主治醫(yī)師以上人員向患者及(或)家屬交待術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)和并發(fā)癥，并履行簽字手續(xù)。5.死亡病例討論：1) 凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開(kāi)；2) 特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論(當(dāng)日完成)，并報(bào)醫(yī)務(wù)部和院領(lǐng)導(dǎo)；3) 用于做尸檢的病例須在病理報(bào)告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行；4) 死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必需時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部參加。討論會(huì)要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存檔。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會(huì)記錄。醫(yī)療查對(duì)制度查對(duì)制度是保證患者安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。所有工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行本崗位查對(duì)制度。1. 臨床科室開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。2. 藥房1) 配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期；2) 配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌；3) 發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查藥品包裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)，安瓿針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡；交待用法及注意事項(xiàng)。3. 檢驗(yàn)科1) 采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的；2) 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量；3) 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑，檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符；4) 檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果；5) 發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、病房。6) 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次；7) 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量；8) 發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要查對(duì)。4. 放射科1) 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位及目的；2) 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量；3) 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、患者姓名、科室。5. 理療科及中醫(yī)針灸科1) 各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚；2) 低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)；3) 高頻治療時(shí)，檢查體表，體內(nèi)有無(wú)金屬異物；4) 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。6. 供應(yīng)室1) 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度、有無(wú)破損；2) 發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期，核定數(shù)量、質(zhì)量、有無(wú)破損、清潔度以及送消毒的日期；3) 滅菌時(shí)插查對(duì)濕度、壓力、時(shí)間，滅菌后插隊(duì)滅菌效果、指示劑及無(wú)濕包情況以及消毒日期；4) 收器械包時(shí)，插隊(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況，及消毒滅菌情況。7. 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）1) 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的；2) 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果；3) 發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)合科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。處方制度1. 醫(yī)師處方權(quán)，由科主任提出意見(jiàn)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核，報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，辦理手續(xù)。進(jìn)修醫(yī)師工作三個(gè)月以上者，根據(jù)工作表現(xiàn)，亦可照此辦理。無(wú)處方權(quán)的人員，不得開(kāi)處方。2. 藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤，應(yīng)通知醫(yī)師修改后配發(fā)。凡不合規(guī)定處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。藥劑科有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)用藥，合理用藥。3. 醫(yī)院按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。4. 處方項(xiàng)目必須填寫(xiě)齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價(jià)都要簽名或蓋章，對(duì)項(xiàng)目不全、字跡潦草、簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。5. 處方一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。6. 處方開(kāi)具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開(kāi)具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。7. 為門(mén)（急）診患者開(kāi)具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量。第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。8. 為門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開(kāi)具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量。9. 為住院患者開(kāi)具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開(kāi)具，每張?zhí)幏綖?日常用量。10. 對(duì)長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(mén)（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，要求每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。11. 醫(yī)師開(kāi)具麻醉藥品處方時(shí)，應(yīng)有病歷記錄。12. 醫(yī)師不得為自己開(kāi)具處方。13. 處方由藥房嚴(yán)格把關(guān)，藥劑人員按處方分類、分級(jí)權(quán)限嚴(yán)格執(zhí)行，不得越權(quán)開(kāi)具處方，對(duì)無(wú)處方權(quán)的處方或不合格的處方應(yīng)拒絕發(fā)藥并給予登記、處罰。14. 醫(yī)務(wù)科每月對(duì)全院處方進(jìn)行抽查并作出分析，對(duì)重大錯(cuò)方和大方以及偽方及時(shí)處理。15. 處方一般用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或圓珠筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚，不得涂改，若有修改，用雙線劃在錯(cuò)字上，醫(yī)師在修改處簽名或蓋規(guī)定的印章，一般用中文或拉丁文書(shū)寫(xiě)。急診處方須在左上角蓋“急”字圖章。16. 處方格式以每藥“兩行全量書(shū)寫(xiě)法”為準(zhǔn)，即第一行為藥品名稱、劑型、規(guī)格（含量、濃度）、數(shù)量（容量）、總量；第二行為用法，包括劑量、給藥途徑（口服者一般可免寫(xiě)）、給藥時(shí)間及次數(shù)、特別囑咐（如皮試）等。17. 藥品及制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以中國(guó)藥典及衛(wèi)生部、省廳辦法的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，處方所寫(xiě)應(yīng)從嚴(yán)限制。如因醫(yī)療需要必須超過(guò)劑量時(shí)，醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字方可調(diào)配，對(duì)于歸家未規(guī)定的藥品名稱，可用通用名。18. 處方藥品含量、劑量及數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)碼書(shū)寫(xiě)。劑量用法定劑量單位，以克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、毫升(ml)、國(guó)際單位(iu)等計(jì)量。以克計(jì)量者可免寫(xiě)單位。復(fù)合劑片、丸、膠囊中成藥等，有含量或重量的應(yīng)寫(xiě)明，確無(wú)計(jì)量標(biāo)示者，可以劑型量詞片、丸、粒等為計(jì)量單位，或以“#”為標(biāo)識(shí)單位。19. 普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。20. 醫(yī)師處方要自己簽名，不得代簽，更不得在空白處方上預(yù)先簽名交給無(wú)處方權(quán)者使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即予嚴(yán)肅處理。21. 藥劑師（士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)合理用藥，對(duì)于違反規(guī)定、亂開(kāi)處方、濫用藥者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥，清潔嚴(yán)重者，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科檢查處理。附：處方權(quán)審批制度1 處方權(quán)的申請(qǐng)條件：1) 醫(yī)師必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)之后才可以申請(qǐng)；2) 醫(yī)師須在醫(yī)院進(jìn)修滿3個(gè)月，獨(dú)立完成10份以上住院病歷并根據(jù)表現(xiàn)方可申請(qǐng)；3) 進(jìn)入臨床階段完成10份以上住院病歷并已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者可以申請(qǐng)。2 處方權(quán)的申請(qǐng)程序：1) 對(duì)醫(yī)師(進(jìn)修醫(yī)師、研究生)臨床能力進(jìn)行考核，考核合格者到醫(yī)務(wù)科領(lǐng)取處方權(quán)審批表，本人填寫(xiě)完整并由科主任簽署同意授予處方權(quán)的意見(jiàn)后，送醫(yī)務(wù)科審批。2) 根據(jù)科室的考核結(jié)果，并對(duì)其執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格進(jìn)行審驗(yàn)后，在處方權(quán)審批表上蓋章，并報(bào)院長(zhǎng)審批。3) 最終審批權(quán)在院長(zhǎng)。4) 審批合格后，處方權(quán)審批表一聯(lián)交藥劑科，一聯(lián)留醫(yī)務(wù)科存檔。3 處方權(quán)的終止：1) 處方權(quán)一經(jīng)批準(zhǔn)，其在院內(nèi)的處方權(quán)期限與其在醫(yī)院從事醫(yī)師工作的期限相同。其處方權(quán)的終止僅限于該醫(yī)師不能勝任本職工作或在工作中有嚴(yán)重失誤的情況下，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部審批后方可實(shí)施。2) 進(jìn)修醫(yī)師、研究生的處方權(quán)在其結(jié)束醫(yī)院的學(xué)習(xí)后自動(dòng)終止。醫(yī)囑制度1. 凡用于患者的各類藥品和檢查、操作項(xiàng)目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑，并記入醫(yī)囑記錄。2. 首次醫(yī)囑一般在患者入院后兩小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改，如需要更改或撤銷時(shí)，應(yīng)當(dāng)用紅筆填“取消”二字并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚，醫(yī)囑要按時(shí)開(kāi)寫(xiě)。3. 醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容，不允許不見(jiàn)患者就下醫(yī)囑。4. 手術(shù)后和分娩后患者要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑，要重新開(kāi)醫(yī)囑，并轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單。5. 對(duì)長(zhǎng)期住院的患者，每月應(yīng)對(duì)醫(yī)囑整理1次。轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度1. 限于醫(yī)院技術(shù)、設(shè)備條件或患特殊疾病、診治困難或不宜在醫(yī)院繼續(xù)治療的患者，經(jīng)科內(nèi)討論，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，并提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。2. 患者轉(zhuǎn)院途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后或采取相應(yīng)措施，能夠保障生命安全的情況時(shí)再行轉(zhuǎn)院。較重患者轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，并攜帶急救器材、藥品?；颊咿D(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)辦理相關(guān)出院手續(xù)，并將病歷摘要或出院小結(jié)隨患者轉(zhuǎn)去。如轉(zhuǎn)入醫(yī)院需要患者原病案、檢查資料等，應(yīng)向醫(yī)院辦理借閱手續(xù)，用后及時(shí)歸還。3. 患者住院后因?yàn)椴∏樵\斷或治療方案變更需要轉(zhuǎn)入其他科室，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意。由轉(zhuǎn)出科室經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)轉(zhuǎn)出記錄，通知住院部辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)，按時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室，并派專人攜帶病案護(hù)送患者到轉(zhuǎn)入科室，向值班醫(yī)師交代病情及有關(guān)事項(xiàng)。轉(zhuǎn)入科室按照新人院患者進(jìn)行檢診、處置，并書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)人記錄。4. 當(dāng)患者或其家屬要求轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)當(dāng)全面權(quán)衡，盡量滿足其要求，如患者病情危重不能滿足轉(zhuǎn)送條件，應(yīng)由高年資醫(yī)師向患者或家屬做詳細(xì)解釋，并告知專員途中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)及意外，并取得患者或家屬同意和簽字。如患者或家屬堅(jiān)持要求轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師及科室主任報(bào)告，并在病例中及時(shí)準(zhǔn)確記載，請(qǐng)家屬或患者簽字同意后轉(zhuǎn)出。院前急救工作制度1. 院前急救值班人員服從“120”調(diào)度，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)接班，堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，并了解上一班救護(hù)情況。2. 嚴(yán)格執(zhí)行急診搶救各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，杜絕差錯(cuò)事故。3. 認(rèn)真作好院前急救的準(zhǔn)備工作，急救箱內(nèi)藥品、物品及常用急救器材準(zhǔn)備齊全，完好率100，并經(jīng)常保持救護(hù)車的衛(wèi)生。4. 值班人員接到“120”出診任務(wù)后，問(wèn)清患者地址、聯(lián)系方式、呼救原因等，立即出診，不得推諉拒絕。5. 出診醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)立即檢查患者，動(dòng)作迅速，處理果斷。病情危重應(yīng)向其家屬發(fā)病危告知書(shū)，病情危重不能搬運(yùn)者，應(yīng)就地?fù)尵?，若病情允許應(yīng)盡快將患者護(hù)送回醫(yī)院進(jìn)行搶救。6. 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向家屬交代清楚可能發(fā)生的轉(zhuǎn)送意外，并與醫(yī)院有關(guān)科室聯(lián)系，提前安排院內(nèi)急救工作。7. 出診護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備好各項(xiàng)急救所需藥品、敷料、設(shè)備等，迅速準(zhǔn)確地協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行搶救工作，并做好救護(hù)記錄。8. 在運(yùn)送危重患者回院途中，應(yīng)密切看護(hù)患者，適當(dāng)固定，隨時(shí)觀察生命體征變化，采取必要的搶救措施。9. 出診醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，如患者已死亡，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者家屬或在場(chǎng)人員，了解發(fā)病情況及既往病史，做好記錄，并明確通知其家屬或在場(chǎng)人員。出診醫(yī)師不能開(kāi)具死亡證明。10. 急救出診途中不得擅自改變救護(hù)對(duì)象，若遇特殊情況，須經(jīng)“120”同意后，方可改變。遇有救護(hù)車輛損壞或交通事故不能行駛時(shí)，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)。11. 詳細(xì)填寫(xiě)院前急救病歷及已完成急救處理的措施，送轉(zhuǎn)醫(yī)院相關(guān)科室后應(yīng)作詳細(xì)交接，院前院內(nèi)交接有記錄單。12. 完成急救任務(wù)后向“120”報(bào)告，及時(shí)補(bǔ)充救護(hù)車上的急救藥品及器械，并做好救護(hù)車內(nèi)搶救器材的維護(hù)。13. 重大災(zāi)害事故院前搶救，應(yīng)及時(shí)將現(xiàn)場(chǎng)情況報(bào)告“120”，通知醫(yī)院做好接診準(zhǔn)備，或要求現(xiàn)場(chǎng)增援，并與公安、消防等部門(mén)進(jìn)行協(xié)調(diào)，盡力完成院前救護(hù)任務(wù)。14. 對(duì)待患者及家屬態(tài)度應(yīng)熱情、禮貌，避免爭(zhēng)吵現(xiàn)象發(fā)生。知情同意制度1.履行知情同意手續(xù)，既是法律賦予患者的權(quán)利，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的法律責(zé)任和義務(wù)。正確處理患者知情同意權(quán)與醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)的關(guān)系，是密切醫(yī)患關(guān)系、防范醫(yī)療糾紛、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的必要條件。2.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過(guò)程中有義務(wù)告知患者的主要內(nèi)容包括：1）基本情況、主要醫(yī)務(wù)人員的職稱、學(xué)術(shù)專長(zhǎng)等；2）醫(yī)院規(guī)章制度中與患者診療工作有利益關(guān)系的內(nèi)容；3）疾病診斷，可能的病因，病情程度及發(fā)展情況，需要采取何種治療措施及相應(yīng)的后果等；4）診療措施、診療方法的準(zhǔn)確性，有無(wú)副作用，檢查結(jié)果對(duì)診斷的必要性、作用等；5）手術(shù)的目的、方法、成功率、預(yù)期效果以及術(shù)中可能預(yù)料的后果、潛在危險(xiǎn)等；6）需支付的費(fèi)用；7）醫(yī)療糾紛的解決程序。3.對(duì)操作簡(jiǎn)單、無(wú)嚴(yán)格并發(fā)癥、或并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng)檢查、治療，向患者交代檢查、治療的意義并征得同意后，可以不履行書(shū)面告知手續(xù)，如周圍靜脈穿刺、肌肉注射等；4.對(duì)操作過(guò)程較為復(fù)雜、有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療后果難以準(zhǔn)確判定的有創(chuàng)檢查、治療，必須履行書(shū)面知情同意手續(xù)，主要包括：1）手術(shù)同意書(shū)：必須由術(shù)者或第一助手親自向患者告知并簽字，其中甲類手術(shù)、乙類手術(shù)及疑難手術(shù)必須由科主任或副主任醫(yī)師(含)以上人員向患者告知并簽字。2）麻醉同意書(shū)：應(yīng)由實(shí)施麻醉的醫(yī)師向患者告知并簽字。3）輸血同意書(shū)：患者需要輸血時(shí)，由主管醫(yī)師向患者告知并簽字；緊急情況下，可由醫(yī)師或值班醫(yī)師進(jìn)行告知并簽字。4）介入檢查、治療同意書(shū)：由術(shù)者向患者進(jìn)行告知并簽字。5）術(shù)中告知：術(shù)中出現(xiàn)意外情況及術(shù)中改變手術(shù)方式時(shí)，必須由術(shù)者或副主任醫(yī)師(含)以上人員向患者家屬進(jìn)行告知并簽字。6）透析治療告知：應(yīng)由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者和家屬進(jìn)行告知并簽字。7）美容、整形治療告知：由術(shù)者向患者就治療方式、術(shù)后效果(尤其術(shù)后不良結(jié)果)等進(jìn)行告知并簽字。8）有創(chuàng)檢查和治療告知：由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者和家屬進(jìn)行告知并簽字。9）使用高質(zhì)、高耗醫(yī)用材料告知：由主管主治醫(yī)師(含)以上人員向患者和家屬進(jìn)行告知。10）新技術(shù)、新特藥應(yīng)用告知：應(yīng)由科主任或副主任醫(yī)師（含）以上人員向患者和家屬進(jìn)行告知并簽字。5.患者履行知情同意手續(xù)的，要求患者具有行使知情同意權(quán)的資格，即患者具有完全民事行為能力。當(dāng)患者具有完全民事行為能力時(shí)，知情同意權(quán)必須由患者本人作出方為有效，其他人員不得代為行使，其它情況應(yīng)采取授權(quán)委托代理人來(lái)代為行駛。6.患方履行知情同意手續(xù)的人員順序：1）應(yīng)由患者本人或監(jiān)護(hù)人、委托人行使，委托代理人應(yīng)持有患者本人的授權(quán)委托