中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范文.doc

住院病歷姓名：張 出生地：高縣性別：女 常住地址：慶符年齡：52 單位：無 民族：漢 入院時間：2013年2月25號婚況：已 病史采集時間：2013年2月25號職業(yè)：務(wù)農(nóng) 病史陳述者：患者身份證號：未帶 聯(lián)系電話：無發(fā)病節(jié)氣：清明前 可靠程度：基本可靠主訴：雙膝關(guān)節(jié)、腰背部疼痛1年余，加重1月現(xiàn)病史：患者于1年前無明顯誘因出現(xiàn)出現(xiàn)雙手腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持續(xù)約1小時，活動后有所緩解，但無皮疹、寒戰(zhàn)，無口腔潰瘍，未引起患者及家屬重視，未系統(tǒng)正規(guī)治療，病情控制不佳。之后上述癥狀逐漸加重隨就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予中藥等對癥治療（具體不詳），癥狀稍有緩解，之后未堅持服藥，癥狀時好時壞。近1月因受涼后上述癥狀加重伴雙下肢麻木，以晨起明顯，口服藥物后緩解不明顯，嚴(yán)重影響生活。今日為求進(jìn)一步治療遂來我院，根據(jù)病情我科以1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、2.腰椎退行性改變收住。患者自入院以來患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦數(shù)。既往史：慢性萎縮性胃炎病史3月；體檢婦科彩超示：宮頸囊腫，婦科門診行宮頸刮片病檢示：（宮頸）慢性宮頸炎并腺上皮細(xì)胞磷化 CIN-I級。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無手術(shù)、外傷及輸血史史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、慢性腎炎病史，預(yù)防接種史不詳?；橛罚哼m齡結(jié)婚，配偶及子女均健康。過敏史：無藥物及食物過敏史。家族史：家族中無遺傳疾病史。體格檢查：T36.5，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。聲音：語言清晰，語言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。氣味：無特殊氣味。氣味：無特殊氣味。皮膚、粘膜及淋巴結(jié)： 皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。 淋巴結(jié)：雙頜下未淋巴結(jié)。 頭面部： 頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應(yīng)靈敏。 耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。 鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。 口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，腭垂居中。頸部： 形：對稱，無異常腫塊。 態(tài)：無抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動無受限。 氣管：位置居中。 甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。 頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。 胸部： 胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。 乳房：大小正常，無紅腫壓痛。 肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。 心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無負(fù)性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 血管： 動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。 周圍血管：無毛細(xì)血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征()。 腹部： 視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運(yùn)動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。 觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。 叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。 聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。 肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。 膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。 脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。 腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。 二陰及排泄物： 二陰：前后二陰正常。 排泄物：未查。 脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，無畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。 四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。 指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。 神經(jīng)系統(tǒng)： 感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。 運(yùn)動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運(yùn)動及步態(tài)正常。 淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。 病理反射：Hoffmann ()， Babinski ()， Gordon ()， Chaddock()， Kernig ()。 ?？茩z查：彩超顯示宮頸囊腫實驗室檢查：宮頸刮片病檢顯示：（宮頸）慢性宮頸炎并腺上皮細(xì)胞磷化 CIN-I級。腰椎CR示：1.腰椎退行性改變；2.L4-5、L5-S1椎間盤病變3.左右膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者全身多關(guān)節(jié)及腰背部疼痛1年余，加重1月。故辯為痹證，多由于感受風(fēng)寒濕邪，因寒邪偏盛，寒主收引，其性凝滯，氣血痹阻不通，故見肢體關(guān)于疼痛，痛勢較重，痛有定處；遇寒則血愈凝澀，故痛增甚；得熱則寒散，氣血運(yùn)行較為流暢，故其痛減；風(fēng)寒濕邪留著肌肉、關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)曲伸不利，寒為陰邪，故局部皮膚不紅，觸之不熱；舌質(zhì)淡，苔薄白，舌苔白為寒象脈弦緊為屬寒主痛之證。西醫(yī)診斷依據(jù)：1.患者中老年女性，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史1年；2.雙手腕，2-5掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)對稱性腫痛；3.患者多關(guān)節(jié)晨僵大于1小時。4.胃鏡：慢性萎縮性胃炎；婦科彩超示：宮頸囊腫，宮頸刮片病檢示：（宮頸）慢性宮頸炎并腺上皮細(xì)胞磷化 CIN-I級。5.腰椎CR示：1.腰椎退行性改變；2.L4-5、L5-S1椎間盤病變3.左右膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病。入院診斷：中醫(yī)診斷：痹證（風(fēng)寒濕痹-痛痹）西醫(yī)診斷：1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（早期）2.腰椎退行性改變3.骨關(guān)節(jié)病4.慢性萎縮性胃炎 5.慢性宮頸炎 見習(xí)醫(yī)師：彭猶皓 經(jīng)治醫(yī)師：首次病程記錄2013年2月25號10時張女52歲 高縣慶符鎮(zhèn)XX村因全身多關(guān)節(jié)及腰背部疼痛1年余，加重1月，門診以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎收治入院?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)出現(xiàn)雙手腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持續(xù)約1小時，活動后有所緩解，但無皮疹、寒戰(zhàn)，無口腔潰瘍，未引起患者及家屬重視，未系統(tǒng)正規(guī)治療，病情控制不佳。之后上述癥狀逐漸加重隨就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予中藥等對癥治療（具體不詳），癥狀稍有緩解，之后未堅持服藥，癥狀時好時壞。近1月因受涼后上述癥狀加重伴雙下肢麻木，以晨起明顯，口服藥物后緩解不明顯，嚴(yán)重影響生活。今日為求進(jìn)一步治療遂來我院，根據(jù)病情我科以1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、2.腰椎退行性改變收住。病例特點；T36.5，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，步入病室，查體合作，應(yīng)答切題。全身皮膚粘膜未見黃染，無出血點、皮疹及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，眼瞼及顏面無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔大小正常，等大等圓，對光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻無畸形，無鼻翼煽動，鼻通氣良好，中隔無彎曲，鼻粘膜正常，無出血及膿性分泌物，鼻旁竇區(qū)無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，頰粘膜無出血點、潰瘍，無口臭。齒齦無紅腫溢膿，無鉛線，舌體大小正常、居中、咽部無充血，扁桃體無腫大，無濃性分泌物。兩側(cè)腮腺不腫大，無壓痛。頸軟，兩側(cè)對稱，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及，未聞及血管雜音。兩側(cè)胸廓對稱，運(yùn)動規(guī)則，兩肺呼吸活動均稱，語顫無異常，無胸膜摩擦感。叩診兩肺呈清音，兩肺下界在鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間，肩胛下角線第10肋間，肺下緣動度3cm，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動范圍直徑約1.5cm，心尖部無無震顫、摩擦感，抬舉樣搏動。叩診心界不大，心率：80次/分,律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹部平坦，兩側(cè)對稱，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹軟，上腹輕壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，未觸及包塊。叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音5次/分，無血管雜音。無肛裂、痔瘡，直腸指診未查及異常。全身未見凹陷性水腫。脊柱無側(cè)彎，各棘突無壓痛，雙手腕、2-5掌指關(guān)節(jié)可見明顯腫脹及壓痛，未見明顯畸形，雙肘關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)、雙足掌趾關(guān)節(jié)、近端趾間關(guān)節(jié)壓痛（+）未見明顯畸形，其余各關(guān)節(jié)未見明顯異常。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。肛門及外生殖器未查。診斷依據(jù):中醫(yī)辨病辨證：患者全身多關(guān)節(jié)及腰背部疼痛1年余，加重1月。故辯為痹證，多由于感受風(fēng)寒濕邪，因寒邪偏盛，寒主收引，其性凝滯，氣血痹阻不通，故見肢體關(guān)于疼痛，痛勢較重，痛有定處；遇寒則血愈凝澀，故痛增甚；得熱則寒散，氣血運(yùn)行較為流暢，故其痛減；風(fēng)寒濕邪留著肌肉、關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)曲伸不利，寒為陰邪，故局部皮膚不紅，觸之不熱；舌質(zhì)淡，苔薄白，舌苔白為寒象脈弦緊為屬寒主痛之證。西醫(yī)診斷依據(jù)：1.患者中老年女性，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史1年；2.雙手腕，2-5掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)對稱性腫痛； 3.患者多關(guān)節(jié)晨僵大于1小時。4.慢性萎縮性胃炎；彩超示：宮頸囊腫，宮頸刮片病檢示：（宮頸）慢性宮頸炎并腺上皮細(xì)胞磷化 CIN-I級。5.CR示：1.腰椎退行性改變；2.L4-5、L5-S1椎間盤病變3.左右膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病。 初步診斷中醫(yī)診斷：痹證（風(fēng)寒濕痹-痛痹 證型診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（早期） 西醫(yī)診斷: 1.腰椎退行性改變2.骨關(guān)節(jié)病3.慢性萎縮性胃炎 4.慢性宮頸炎 見習(xí)醫(yī)師：彭猶皓 經(jīng)治醫(yī)師：