住院記錄(大病歷)模板.doc

XXX醫(yī)院住 院 記 錄 （一） 病案號：姓名：性別：出生日期：年月日年齡：歲婚姻狀況：職業(yè)：出生地：民族國籍：身份證號：工作單位及地址：電話：郵政編碼：戶口地址：郵政編碼：供史者：在本院第次住院入院時情況：危急一般入院時間：年月日時分記錄時間：年月日時分主訴：現病史：既往史：平素健康狀況：良好一般較差傳染病史：無有（）手術史：無有（）外傷史：無有（）過敏史：無有（過敏的）輸血史：無有（）既往疾?。簜€人史：出生地：到過疫區(qū)：否是（）冶游史：無有（）嗜煙：無有約年，平均支/日戒煙：有無約年嗜酒：無偶有經常約年，平均兩/日其它：月經史：初潮：歲周期：末次月經：年月日絕經年齡：歲婚姻史：結婚年齡：歲配偶健康情況：家庭史：父健康：是否患?。ú∶海┮压剩ㄋ酪颍海┠附】担菏欠窕疾。ú∶海┮压剩ㄋ酪颍海┳优】担菏欠瘢ǎ┘易鍌魅?、遺傳性病史：無有（）注：病史記錄經陳述者確認無誤并簽字：與患者關系：簽字時間：年月日黑龍江省女子監(jiān)獄醫(yī)院住 院 記 錄 （二） 姓名：病案號：體 格 檢 查生命體征：體溫脈搏次/分呼吸次/分血壓/mmHg一般情況：發(fā)育：正常不良超常營養(yǎng)：良好中等不良惡病質面容：無病容急性慢性病容表情：自如痛苦憂慮恐懼淡漠神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷譫妄體位：自主半臥位其它（）步態(tài)：正常不正常配合檢查：合作不合作皮膚黏膜：色澤：正常潮紅蒼白紫紺黃染色素沉著皮疹：無有（類型及分布）皮下出血：無有（類型及分布）毛發(fā)分布：正常多毛稀疏脫落（部位）溫度與濕度：正常冷干濕彈性：正常減退水腫：無有（部位及程度）肝掌：無有（）蜘蛛痣：無有（部位數目）淋巴結：周身淺表淋巴結腫大：無有（部位及特征）頭部：頭顱大小：正常大小畸形：無有（）眼：眼瞼：正常水腫下垂結膜：正常充血水腫出血鞏膜：黃染（無有）角膜：正?；鞚幔ㄗ笥遥儯ㄗ笥遥┩祝旱却蟮葓A不等（左mm,右mm）對光反射：正常遲鈍（左右）消失（左右）眼球：正常凸出凹陷震顫運動障礙（左右）其它：耳：耳廓：正常異常（）外耳道異常分泌物：無有（左右性質）乳突壓痛：無有（左右）聽力障礙：無有（左右）鼻：外形：正常異常（）鼻翼煽動：無有（）鼻竇壓痛：無有（）異常分泌物：無有（）口腔：唇：紅潤發(fā)紺蒼白皰疹皸裂粘膜：正常異常（）舌運動：自如不自如舌伸出：居中偏左偏右咽：充血、水腫：無有聲音：正常異常（）扁桃體腫大：無有（左右III III膿性分泌物）黑龍江省女子監(jiān)獄醫(yī)院住 院 記 錄 （三）姓名：病案號：頸部：頸靜脈：正常充盈怒張頸動脈搏動：正常增強減弱（左右）肝頸靜脈回流征：陰性陽性氣管：居中偏左偏右甲狀腺：正常腫大（左右）震顫：無有血管雜音：無有（）胸部：胸廓：正常桶狀胸扁平胸雞胸漏斗胸膨隆凹陷（左右心前區(qū)）胸骨壓痛：無有乳房：正常對稱：是否包塊：無有壓痛：無有乳頭分泌物：無有（性質：）男乳女化：無有肺臟：視診：呼吸運動：正常異常左右（增強減弱）肋間隙：正常增寬變窄觸診：語顫：正常異常左右（增強減弱）皮下捻發(fā)音：無有（部位）胸膜摩擦感：無有（部位）叩診：正常清音異常叩診音濁音實音過清音鼓音肺下界：鎖骨中線：右（）肋間，左（）肋間移動度：右cm左cm聽診：呼吸：規(guī)整不規(guī)整呼吸音：正常異常（部位及性質）啰音：無有干性：鼾音哨笛音濕性：（大中小）水泡音捻發(fā)音：無有語音傳導：正常異常減弱增強（部位）胸膜摩擦音：無有（部位）心臟：視診：心前區(qū)隆起：無有心尖搏動：正常未見增強彌散心尖搏動位置：正常移位（距左鎖骨中線內cm、外cm)觸診：心尖搏動：正常增強抬舉感觸不清心包摩擦感：無有震顫：無有（部位：時期：）叩診：相對濁音界：正常擴大縮?。ㄗ笥遥▽崪y數據填于表內）右側（cm）肋間左側（cm）IIIIIIVV左鎖骨中線距前正中線cm聽診：心率：次/分心律：齊不齊絕對不齊心音：S1：正常增強減弱分裂S2：正常增強減弱分裂黑龍江省女子監(jiān)獄醫(yī)院住 院 記 錄 （四）姓名：病案號：S3：無有S4：無有A2P2額外心音：無有奔馬律（舒張期收縮期重疊）開瓣音其他雜音：無有描述（部位時期強度性質傳導）心包摩擦音：無有（胸骨緣第肋間）周圍血管征：無有（水沖脈槍擊音毛細血管異常搏動奇脈脈搏短絀交替脈）腹部：視診：外形：正常飽滿膨隆蛙腹低平舟狀尖腹胃型腸型蠕動波：無可見腹式呼吸：正常消失臍：正常凸出分泌物其他異常：無有（腹壁靜脈曲張血流方向腹紋手術瘢痕疝）觸診：腹肌：柔軟緊張壓痛：無有（）反跳痛：無有（）液波震顫：無有振水聲：無有腹部包塊：未觸及觸及（）肝臟：未觸及觸及（肋下cm，劍突下cm，表面）壓痛：無有膽囊：未觸及觸及（大小cm）壓痛：無有Murphy征：陰性陽性脾臟：未觸及觸及（肋下cm）壓痛：無有腎臟：未觸及觸及壓痛：無有上中下輸尿管壓痛點：無有叩診：肝濁音界：存在縮小消失肝上界位于右鎖骨中線第肋間肝區(qū)叩痛：無有腎區(qū)叩痛：無有移動性濁音：陰性陽性聽診：腸鳴音：正常亢進減弱消失氣過水聲：無有血管雜音：無有（部位）直腸肛門檢查：未查正常異常外生殖器：未查正常異常脊柱四肢：脊柱：正?；危▊惹昂笸梗┘唬簤和催低矗ú课唬┗顒佣龋赫Ｊ芟匏闹赫；危ǎ┫轮[：無有下肢靜脈曲張：無有肌肉壓痛：（部位）肌肉萎縮：（部位）神經反射：生理反射：無有（）病理反射：無有（）專 科 檢 查黑龍江省女子監(jiān)獄醫(yī)院住 院 記 錄 （五）姓名：病案號：輔 助 檢 查病 歷 小 結臨床確定診斷：臨床初步診斷：主治醫(yī)師（簽名）：住院醫(yī)師（簽名）：年月日年月日注：醫(yī)師簽字前添加職稱，右側由經治醫(yī)師簽名，左側由上級醫(yī)師簽名。