醫(yī)院醫(yī)保管理制度(21項).doc

醫(yī)保管理制度（21項） 序號項目內(nèi)容頁碼醫(yī)保管理工作制度2醫(yī)保辦工作制度、職責3基本醫(yī)療保險管理規(guī)定4基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定5計算機系統(tǒng)管理員職責6門診刷卡工作人員職責77病歷管理制度88處方管理制度99門診特殊病管理制度1010醫(yī)保特殊病門診就醫(yī)管理規(guī)定1111醫(yī)保病人身份核對制度1212醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度1313醫(yī)療保險病歷、處方審核制度1414醫(yī)療保險結(jié)算制度1515醫(yī)療保險政策宣傳及培訓制度1616醫(yī)療保險獎懲標準1717住院患者醫(yī)療保險管理制度1918醫(yī)保領款人簽字制度2019醫(yī)保病人就診流程2120醫(yī)保衛(wèi)生材料審批管理制度22 21財務管理制度23醫(yī)保管理工作制度根據(jù)社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。 一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。 二、履行告知義務。對住院病人告知其在規(guī)定時間（24小時）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區(qū)。 三、嚴格執(zhí)行河北省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。 四、嚴格按照處方管理辦法有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。 五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。 七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生負責。 九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生、護士負責。 十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內(nèi)組織學習。 十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。 對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。醫(yī)保辦工作制度1、認真貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。2、不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務。3、在分管院長領導下，認真遵守醫(yī)療定點機構(gòu)服務協(xié)議書的各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。4、嚴格按照醫(yī)療保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運行管理制度規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。5、堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。6、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費用。醫(yī)保辦工作職責1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。2、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素質(zhì)。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項工作，并結(jié)合實際運行情況提出意見和建議。3、負責全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關系，為醫(yī)?；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。4、根據(jù)有關醫(yī)保文件精神，嚴格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運行。6、設專人負責計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。基本醫(yī)療保險管理規(guī)定1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。2、辦理門診收費時，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。3、應進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應及時通知醫(yī)保辦。4、嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護方當事人負責。6 、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時，在質(zhì)量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。7 、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。8 、認真做好醫(yī)保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。9 、按時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時結(jié)回統(tǒng)籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準確10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全。基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定1 、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進行耐心的解釋。2 、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。3、 堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。5、對門診持職工醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。6、對進行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個人承擔的費用增加。計算機系統(tǒng)管理員職責1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計算機設備的運行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統(tǒng)故障要及時聯(lián)系有關部門盡快解決，并如實記錄。 2、負責醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護，定期對主機系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。 3、認真學習醫(yī)保各項規(guī)定，熟練使用應用程序，經(jīng)常對目錄庫進行必要的檢查及維護。 4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進行控制。 5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。 6、負責對醫(yī)保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統(tǒng)安全運行。 門診刷卡工作人員職責（醫(yī)保管理部分） 1、認真核實醫(yī)保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。 2、嚴禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項目、費用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫(yī)保規(guī)定進行錄入及結(jié)算。 3、負責核查醫(yī)保病人的真實性。 4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運行，規(guī)范、正確的進行計算機操作。 5、當日工作完成后，應及時匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費金額，并將收費及時解交銀行。病歷管理制度一 、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應將收到的住院病員的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。 二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續(xù)的頁碼。 三、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。六、病歷借閱：1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)教部相關人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。2、本院正式醫(yī)務人員（含有處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。八、病歷復?。ㄔ卺t(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）：1、對下列人員和機構(gòu)復印或復制病歷資料的申請應當受理：（1）病員本人或其代理人。（2）死亡病員近親屬或其代理人。（3）保險機構(gòu)。2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關證明材料：（1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。（2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料（3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。（5）申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。處方管理制度、凡醫(yī)保使用的藥品處方須經(jīng)主管業(yè)務院長審批后方可配發(fā)。、處方必須用鋼筆書寫，項目填寫完整，字跡清晰，并有醫(yī)師簽名。如需更改，醫(yī)師必須在更改處簽名。、不符合規(guī)定或有配伍禁忌處方，藥劑人員有權(quán)退回處方。、每張?zhí)幏较奕樟壳也荒艹^五種藥品，慢性病可開七日量，并實行處方限額管理。、毒、麻、限劇藥品處方必須使用專用處方箋，其用量不得超過規(guī)定的常用量。、處方當日有效，若超過期限須經(jīng)醫(yī)師重開處方方可調(diào)配。、處方應每天裝訂成冊并統(tǒng)計張數(shù)、金額等，按月裝箱保存。一般處方保存一年備查，麻醉藥品處方保存三年備查，毒性及精神藥品處方保存二年備查。門診特殊病管理制度參保人員患惡性腫瘤需門診放、化療；腎移植術后服抗排異藥；腎功能衰竭的血液透析的三種病確定后需經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員開具病情診斷書，填寫“醫(yī)療保險特殊病申批單”到院醫(yī)療保險辦公室審核蓋章，報市、區(qū)或縣醫(yī)保中心審批備案。 1、門診就診時，到醫(yī)保結(jié)算窗口經(jīng)核實屬三種特殊病之一且手續(xù)齊全，按要求結(jié)算。需自費的部分個人現(xiàn)金交付，需統(tǒng)籌支付部分先記帳，后由診療單位與所屬區(qū)、縣結(jié)算。 2、放、化療和腎移植術后服抗排異藥嚴格按照醫(yī)保規(guī)定的用藥范圍執(zhí)行，范圍以外的藥品及其他檢查、治療等按照普通門診就診，一律個人現(xiàn)金支付。 3、需血液透析的醫(yī)?；颊?，透析室先檢查特殊病審批手續(xù)是否齊全，且手續(xù)齊全先透析一個月結(jié)算一次，費用按每人次470元計收統(tǒng)籌支付，其余費用門診個人現(xiàn)金支付。醫(yī)保特殊病門診就醫(yī)管理規(guī)定1、必須持有基本醫(yī)療保險特殊疾病醫(yī)療證和處方，其醫(yī)療費用方可納入特殊病管理。2、醫(yī)保特殊疾病按規(guī)定疾病。3、特殊病人必須到指定科室就診。4、特殊病只能使用與疾病相關的醫(yī)保范圍的藥物。處方量嚴格控制在30天以內(nèi)的藥物劑量。5、違反規(guī)定造成費用糾紛者，追究當事人責任。醫(yī)保病人身份核對制度1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，防止冒名頂替。2、核對被保險人的資料后將病人的IC卡及身份證明文件的復印件附在病歷中。3、被保險人出院后其IC卡及身份證明文件的復印件應附在病歷中歸檔。4、長時間住院參保病人階段結(jié)算重新入院，被保險人的IC卡及身份證明文件的復印件可重新復印附在運行病歷中。醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度1、病案室、統(tǒng)計室工作制度 （l）做好病歷保存工作，不得丟失。 （2）負責給每位就診的醫(yī)療保險者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫(yī)療保險”專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。 （3）對檢查醫(yī)療保險病歷提供借閱支持。 （4）提供相應統(tǒng)計數(shù)據(jù)。 2、門診部工作制度 （l）負責登記好每位醫(yī)療保險的門診、住院患者就醫(yī)信息。 （2）出診醫(yī)師必須按照處方管理辦法進行診療，在門診病歷上如實記錄醫(yī)療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處方相符合。 （3）門診醫(yī)師嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度，不得出現(xiàn)作假情況。 （4）做好醫(yī)療保險的宣傳及解釋工作。 3、結(jié)算人員工作制度 （1）臨床各個科室結(jié)算人員必須對患者的住院費用與醫(yī)囑進行認真核對，在患者出院當日進行準確結(jié)算。 （2）醫(yī)保辦及住院處相關結(jié)算人員審核無誤后方可與患者結(jié)算住院費用。 （3）住院處指定相關結(jié)算人員定期向上級醫(yī)保部門報送結(jié)算信息及紙介，并負責查找未結(jié)算人員名單，使上級醫(yī)保中心及時劃撥已發(fā)生的住院費用。4、藥械科工作制度 （l）按照處方管理辦法進行管理。（2）認真核對醫(yī)療保險處方，分別保存。 （3）藥品單價費用超百元或每張?zhí)幏匠?500 元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準方可領藥。此處方要單獨存放以備檢查用。 （4）為檢查提供相應處方。 5、醫(yī)務科工作制度 （l）負責醫(yī)療保險患者的醫(yī)療質(zhì)量。 （2）定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。（3）配合醫(yī)療保險政策，做好宣傳和解釋工作。 （4）負責醫(yī)療保險的醫(yī)療糾紛的處理工作。 （5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作。 6、計算機室工作制度 （l）負責醫(yī)療保險網(wǎng)絡的維護工作。（2）負責醫(yī)療保險軟件的建設，包括預算、聯(lián)系、軟件的開發(fā)。 （3）負責全院網(wǎng)絡的建設工作。 （4）負責計算機的培訓、維修工作，保證醫(yī)療保險工作的順利實施。 醫(yī)療保險病歷、處方審核制度1、醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保管理規(guī)定，審核無誤后辦理出院。 2、出院后的所有病歷均由醫(yī)保辦再次審核，違紀者按院內(nèi)醫(yī)療保險處罰標準進行處罰。 3、醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險患者的診療情況。 4、每月對醫(yī)療保險處方進行抽查，按處方管理辦法及醫(yī)保管理處罰標準進行管理。醫(yī)療保險結(jié)算制度（一）門診的費用結(jié)算1、門診醫(yī)療費用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保（IC卡）或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險人每次到門診就醫(yī)時，出示本人IC卡直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。2、屬于特殊病種的門診結(jié)算，收費員應核對被保險人的特定病種醫(yī)療卡，把相關的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，根據(jù)返回的信息結(jié)算。（二）住院的費用結(jié)算1、被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的IC卡及相關身份證明文件，在規(guī)定的時間內(nèi)為被保險人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。2、被保險人出院時，應根據(jù)試行辦法及有關規(guī)定，通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，將相關的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進行結(jié)算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結(jié)算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫(yī)院機構(gòu)結(jié)算。3、每月的被保險人住院結(jié)算情況、收費明細資料和有關的住院資料應按時送報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。4、在被保險人辦理住院登記及結(jié)算時，有任何疑問，收費員應文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫(yī)療保險政策。醫(yī)療保險政策宣傳及培訓制度1、政策宣傳制度 （1）宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。 （2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊進行發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過院內(nèi)導報及網(wǎng)絡進行宣傳；請上級醫(yī)保中心人員進行來院講座、由醫(yī)護人員向患者進行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。 2、培訓制度 （1）對新來的工作人員及進修醫(yī)生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。 （2）每月一次對醫(yī)保專管員進行培訓。（3）參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓活動。醫(yī)療保險獎懲標準違紀處罰標準：1、處方使用：工傷、公費醫(yī)療及醫(yī)療保險使用醫(yī)療保險專用處方醫(yī)療保險處方上出現(xiàn)自費藥品，扣發(fā)工資20 元。2、用量：1）急性病 3 天量；2）慢性病 7 天量；3）出院帶藥不得超過兩周量。由科主任簽字把關。處方超量每項扣發(fā)工資 10 元。 無科主任簽字把關者，扣發(fā)獎金 50 元。3、開藥原則：1）不得重復開藥。兩次看病間藥量未使用完又開同樣的藥）。 2）不得分解處方。同一天開兩張（含兩張）以上處方的同一種藥 3）用藥必須與診斷相符。 4）不得超醫(yī)師級別開藥。出現(xiàn)違規(guī)、不符者每次每項扣發(fā)獎金 50 元。4、大額處方管理：不得出現(xiàn)大額處方超（含）500元，特殊情況需審批蓋章。出現(xiàn)未審批的大額處方每次每項扣20元。5、處方書寫:l）一張?zhí)幏街幌揲_5種藥。 2）處方內(nèi)不得缺項。 3）書寫處方的劑量用法要規(guī)范。例：單位劑量 x 總量每次使用劑量、途徑、用法。 4）診斷必須用中文書寫。違規(guī)者每次每項扣發(fā)工資 10 元。6、門診病歷;l）患者看病必須建門診病歷。 2）開藥、檢查、治療必須在病歷中如實記載。 不建病歷扣工資100元，并補齊； 無如實記載每次每項扣發(fā)工資 20 元。7、貴重藥品使用原則: 單價超（含） 100 元貴重藥品的使用必須先審批（搶救除外），并有病程記錄。違規(guī)者每次每項扣發(fā)工資20元。違紀處罰標準:9、自費藥或部分自付藥使用原則:凡使用自費藥或部分自負的藥品時，必須在住院患者應用自費或部分自負項目簽字表上有病人或病人家屬同意使用意見或單位同意報銷的有效簽章。違規(guī)者每項扣發(fā)工資50 元。10、大型檢查： 1）凡進行大型檢查大于等于200元的檢查必須先辦理審批手續(xù)；2）凡進行大型檢查必須主任以上人員同意使用意見。違規(guī)者每次每項扣發(fā)獎金 50 元。醫(yī)療保險獎懲標準： 12、病歷費用檢查1）嚴格將費用與醫(yī)囑核對，以醫(yī)囑計價為準，在出院前將不符的藥物退還或補充。 2）嚴格核對各項檢查單、化驗單，以回報單作為收費的依據(jù)。因此應及時追回報告果，并貼在病歷上。在出院前將未做的檢查，及時取消其收費。 3）出院帶藥必須寫在臨時醫(yī)囑上，否則拒報。13、不許出現(xiàn)作假情況：用藥、檢查、治療時必須杜絕出現(xiàn)弄虛作假者（包括寫假病歷號、假診斷、假化驗單等。不許隱瞞事實或阻撓院方和上級醫(yī)保中心正常檢查和管理工作。發(fā)現(xiàn)作假者扣發(fā)所在科室500元次；曝光于社會，給醫(yī)院造成不良影響者，根據(jù)情節(jié)嚴重情況扣發(fā)所在科室收入，嚴重者給予行政處罰。住院患者醫(yī)療保險管理制度一、住院醫(yī)療保險患者身份確認制度1、醫(yī)療保險身份確認證明：患者本人的基本醫(yī)療保險手冊。 2、患者住院期間，其基本醫(yī)療保險手冊交付到醫(yī)療保險辦公室，出院后交還給患者。遇到特殊情況需要外借時，需補足押金，否則一律不準外借。二、醫(yī)療保險住院押金管理規(guī)定 1、手續(xù)齊全時，住院處可以按照醫(yī)療保險患者身份辦理住院手續(xù)。住院患者的身份輸入要求按照醫(yī)療保險的身份輸人。已確認身份的醫(yī)療保險患者住院押金收取標準（元人次）：2、住院期間根據(jù)病情及用費情況進行追收押金。 3、制定收繳押金數(shù)額的依據(jù)：三、醫(yī)療保險住院患者繳費及結(jié)算管理制度 1、患者住院后，首診負責的醫(yī)護人員首先要察看計算機內(nèi)該患者的身份，并再次明確該病人是否為醫(yī)療保險患者。 2、通知患者將醫(yī)療保險手冊立即送到院醫(yī)療保險管理辦公室，以確定其醫(yī)療保險身份。 3、經(jīng)確認后的醫(yī)療保險患者，其押金金額可以出現(xiàn)負數(shù)，當住院押金不夠時，仍可進行錄入；但未經(jīng)院醫(yī)療保險管理辦公室最終確認醫(yī)保身份的醫(yī)療保險患者，在用藥、檢查、治療中也要嚴格按照醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行，但住院費用要全額繳足，押金按照100收取，不能出現(xiàn)欠費現(xiàn)象。 4、科室有責任對確認身份的醫(yī)療保險患者的費用進行監(jiān)控，對欠費及押金不足的患者進行追繳，當出現(xiàn)患者欠費情況后，應立即采取措施，通知病人交費，如不交費可采取控制欠費的措施。凡因科室管理不當造成欠費，其欠費金額由責任科室及責任人承擔與追收。 5出院結(jié)算時，必須按照醫(yī)保辦提供的該患者醫(yī)療保險身份進行醫(yī)療保險住院費用的分割結(jié)算。未確認身份者，按照住院費用全額結(jié)算。四、醫(yī)療保險自費協(xié)議管理規(guī)定醫(yī)療保險患者住院后，因病情需要使用部分并負擔自費的項目，則必須由責任醫(yī)師與患者或其家屬簽署自費協(xié)議，簽署內(nèi)容要完整，不許非有效法人代簽。自費內(nèi)容如下： 1、使用自費藥品或使用不符合適應癥藥品及進行自費檢查、治療的項目。 2、使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中部分自費藥品，個人要先負擔10的費用。 3、進行彩超及單價超過100元（含200元）的大型檢查，個人負擔20的金額。醫(yī)保領款人簽字制度1、對于直算患者補償款由本院出納發(fā)放。2、醫(yī)保補償款原則上應由患者本人持有效證件（醫(yī)保本、IC卡、身份證）及相關單據(jù)前往醫(yī)保辦公室進行核算后領取；3、工作人員核對其醫(yī)保本、IC卡和身份證無誤后，由本人簽字領取，并填寫身份證號和聯(lián)系電話；4、患者本人因故不能簽字，可在核對其相關證件后，以印鑒代替簽字，并填寫身份證號和聯(lián)系電話；5、患者本人因故不能親自辦理者，代領者需提供代領人身份證，并填寫身份證號和聯(lián)系電話.醫(yī)保病人就診流程(門診)（一）、病人持有效證件（醫(yī)保本、IC卡）前往定點醫(yī)療機構(gòu)門診；（二）、醫(yī)生查驗證件；（三）、醫(yī)生診療，開具處方；（四）、收款室劃價，刷卡；（五）、藥房審核用藥是否正確、經(jīng)濟、合理；（六）、發(fā)藥，病人遵醫(yī)囑。(住院)（一）、病人持有效證件（醫(yī)保本、IC卡、身份證）前往定點醫(yī)療機構(gòu)；（二）、醫(yī)生查驗證件；（三）、醫(yī)生診療，符合入院條件開具專用診斷建議書；（四）、醫(yī)保工作人員審核患者相關證件及診斷建議書，符合入院標準者蓋章同意，醫(yī)保辦審核同意后患者辦理入院手續(xù)；（五）、患者入院接受診療，醫(yī)保工作人員日常監(jiān)督；（六）、急危重癥病人可先入院，兩日內(nèi)補齊相關手續(xù)；（七）、患者出院，攜相關材料前往醫(yī)保辦辦理相關手續(xù)醫(yī)保衛(wèi)生材料審批管理制度1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關職能部門審核、分管領導審批同意(已經(jīng)批準的除外)。2、審批流程：（1）由臨床醫(yī)生填寫“新增衛(wèi)生材料采購申請表”，表中材料名稱、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價等項目需填寫完整，科主任簽署意見。（2）財務科根據(jù)相關規(guī)定，審核并簽署意見。（3）分管領導審批同意購置并簽署意見。3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時無需審批。4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領導審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請科室負責?？浦魅螢榈谝回熑稳恕Ｘ攧展芾碇贫纫?、嚴格遵守國家的各項財經(jīng)政策、法律和法規(guī)，嚴格按財經(jīng)制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。二、認真貫徹執(zhí)行中央、省、市、區(qū)醫(yī)保工作的財務政策，遵守各項規(guī)章制度。三、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表，扣除違規(guī)補助費用后，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監(jiān)督。五、負責醫(yī)保中心交辦的各項任務。六、加強院內(nèi)財務監(jiān)督檢查和業(yè)務指導，確保補償資金的運行安全。七、負責院內(nèi)發(fā)票、卡、證、表冊的管理與監(jiān)督。八、配合做好衛(wèi)生、財政、審計等有關部門對醫(yī)?；鹗罩Ш徒Y(jié)余情況的監(jiān)督檢查工作。邢臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度 醫(yī)保科25