中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范文.doc

住院病歷姓名：何 出生地：高縣性別：男 常住地址：慶符年齡：59 單位：無 民族：漢 入院時間：2013年3月25號婚況：已 病史采集時間：2013年3月25號職業(yè)：務(wù)農(nóng) 病史陳述者：患者身份證號：未帶 聯(lián)系電話：無發(fā)病節(jié)氣：清明前 可靠程度：基本可靠主訴：半身不遂伴口舌歪斜1+月現(xiàn)病史：患者1月前在家做體力勞動后，突然昏倒，不省人事，右側(cè)肢體軟弱無力，口角歪向左側(cè)，家人立即送到我院內(nèi)科搶救治療，經(jīng)核磁共振檢查確診為：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血伴右側(cè)偏癱。經(jīng)對癥治療后，現(xiàn)患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，于今日上午9時轉(zhuǎn)入我康復(fù)科。入院時見：患者步履蹣跚，扶入病房，精神萎靡，不思見人，語言蹇澀，口干欲飲，大便干結(jié)、小便略黃，納差。既往史：既往體健，否認(rèn)食物藥物過敏史及輸血史?；橛罚号渑?8歲，體健，育有1子1女，均體健。過敏史：無家族史：否認(rèn)家族遺傳病史體格檢查：T 37 P 82次/分 R 20次/分 bp l20/80mmHg整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。氣味：無特殊氣味。氣味：無特殊氣味。皮膚、粘膜及淋巴結(jié)： 皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。 淋巴結(jié)：雙頜下未淋巴結(jié)。 頭面部： 頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應(yīng)靈敏。 耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。 鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。 口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，腭垂居中。頸部： 形：對稱，無異常腫塊。 態(tài)：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。 氣管：位置居中。 甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。 頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。 胸部： 胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。 乳房：大小正常，無紅腫壓痛。 肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。 心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無負(fù)性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 血管： 動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。 周圍血管：無毛細(xì)血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征()。 腹部： 視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。 觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。 叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。 聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。 肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。 膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。 脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。 腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。 二陰及排泄物： 二陰：前后二陰正常。 排泄物：未查。 脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。 四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。 指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。 神經(jīng)系統(tǒng)： 感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。 運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態(tài)正常。 淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。 病理反射：Hoffmann ()， Babinski ()， Gordon ()， Chaddock()， Kernig ()。 ?？茩z查：右側(cè)鼻唇溝變淺，口角歪向左側(cè)，舌尖偏向右側(cè)，伴口角流涎，右側(cè)上肢感覺、功能減退，肌力1級，肌張力3級；右側(cè)下肢感覺功能減退，肌力3級，肌張力2級。平衡功能較差，右側(cè)巴彬斯基征陽性，右側(cè)肱二、三肌反射增強，右側(cè)膝腱反射及跟反射增強。實驗室檢查：MRI示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血恢復(fù)期（第二次復(fù)查） 辨病辨證依據(jù)：本病屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，證屬中經(jīng)絡(luò)后遺癥期，肝陽上亢型。該患者為一男性，59歲，年老體弱，天癸衰竭，腎水不足，水不涵木， 陰不制陽則肝陽上亢，平素性格急躁，又好飲酒，酒為炙搏之品，易化濕生痰，痰濕上蒙清竅，橫竄經(jīng)絡(luò)而突發(fā)本病。因當(dāng)時不省人事，故為中臟腑，經(jīng)內(nèi)科治療1月余，現(xiàn)神志清醒，已轉(zhuǎn)為中經(jīng)絡(luò)后遺癥期，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈旋長有力都屬于肝陽上亢之癥象。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、病史：半身不遂、口舌歪斜1月；2、癥狀、體征：右側(cè)鼻唇溝變淺，口角歪向左側(cè)，舌尖偏向右側(cè)，伴口角流涎，右側(cè)上肢感覺、功能減退，肌力1級，肌張力3級；右側(cè)下肢感覺功能減退，肌力3級，肌張力2級。平衡功能較差，右側(cè)巴彬斯基征陽性，右側(cè)肱二、三肌反射增強，右側(cè)膝腱反射及跟反射增強；3、實驗室檢查：MRI示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血恢復(fù)期（第二次復(fù)查）。入院診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)后遺癥期西醫(yī)診斷：1、腦卒中后遺癥期。 2、高血壓III級。 見習(xí)醫(yī)師：彭猶皓 經(jīng)治醫(yī)師：首次病程記錄2013年3月25號10時何男59歲 因“半身不遂伴口舌歪斜1+月”入院。病例特點；1、患者 男59歲 起病急 病程短2、患者1月前在家做體力勞動后，突然昏倒，不省人事，右側(cè)肢體軟弱無力，口角歪向左側(cè)，家人立即送到我院內(nèi)科搶救治療，經(jīng)核磁共振檢查確診為：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血伴右側(cè)偏癱。經(jīng)對癥治療后，現(xiàn)患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，于今日上午9時轉(zhuǎn)入我康復(fù)科。入院時見：患者步履蹣跚，扶入病房，精神萎靡，不思見人，語言蹇澀，口干欲飲，大便干結(jié)、小便略黃，納差。3、T：37，P：75次/分，R：22次/分，BP：150/90mmhg神志清楚、精神疲倦、面色略紅、語言蹇澀，不思見人，舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈弦長有力。皮膚粘膜無黃染，未見斑疹及瘰疬，淺表淋巴結(jié)無腫大，氣管居中、頸項無強直，胸部對稱無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，心律75次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹部柔軟，無膨隆，無凹陷，肝脾未捫及腫大，前后二陰正常，余見?？茩z查。?？茩z查：右側(cè)鼻唇溝變淺，口角歪向左側(cè)，舌尖偏向右側(cè)，伴口角流涎，右側(cè)上肢感覺、功能減退，肌力1級，肌張力3級；右側(cè)下肢感覺功能減退，肌力3級，肌張力2級。平衡功能較差，右側(cè)巴彬斯基征陽性，右側(cè)肱二、三肌反射增強，右側(cè)膝腱反射及跟反射增強。?？魄闆r:無4、輔查：MRI示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血恢復(fù)期（第二次復(fù)查）診斷依據(jù):中醫(yī)辨病辨證：本病屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，證屬中經(jīng)絡(luò)后遺癥期，肝陽上亢型。一：肝風(fēng)二：病機：患者男性，59歲，年老體弱，天癸衰竭，腎水不足，水不涵木，陰不制陽則肝陽上亢，平素性格急躁，又好飲酒，酒為炙搏之品，易化濕生痰，痰濕上蒙清竅，橫竄經(jīng)絡(luò)而突發(fā)本病。因當(dāng)時不省人事，故為中臟腑，經(jīng)內(nèi)科治療1月余，現(xiàn)神志清醒，已轉(zhuǎn)為中經(jīng)絡(luò)后遺癥期，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈旋長有力都屬于肝陽上亢之癥象. 三、病性：虛實夾雜四、病位：腦髓西醫(yī)診斷依據(jù)：1、病史：半身不遂、口舌歪斜1月；2、癥狀、體征：右側(cè)鼻唇溝變淺，口角歪向左側(cè)，舌尖偏向右側(cè)，伴口角流涎，右側(cè)上肢感覺、功能減退，肌力1級，肌張力3級；右側(cè)下肢感覺功能減退，肌力3級，肌張力2級。平衡功能較差，右側(cè)巴彬斯基征陽性，右側(cè)肱二、三肌反射增強，右側(cè)膝腱反射及跟反射增強；3、實驗室檢查：MRI示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血恢復(fù)期（第二次復(fù)查） 初步診斷 中醫(yī)診斷：中風(fēng) 證型診斷：中經(jīng)絡(luò)后遺癥期西醫(yī)診斷: 腦卒中后遺癥期 高血壓III級 見習(xí)醫(yī)師：彭猶皓 經(jīng)治醫(yī)師：