入院病歷(大病歷)書寫模板.doc

入 院 病 歷（我辛苦打了一晚上，尊重別人的勞動成果，轉(zhuǎn)載注明出處，謝！）主訴：現(xiàn)病史：既往史：系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咳痰、咳血、發(fā)熱、胸痛及呼吸困難史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣短、頭暈、黑矇、暈厥及下肢水腫史，無心前區(qū)痛、高血壓病史。消化系統(tǒng)：無惡心、嘔吐，無反酸、噯氣、吞咽困難、腹脹、腹瀉及黑便史，無黃疸及皮膚瘙癢史。泌尿系統(tǒng)：無尿急、尿頻、尿痛、血尿、乳糜尿，無夜尿增多及顏面水腫史。造血系統(tǒng)：無蒼白、乏力、皮下瘀血、紫斑及出血點，無鼻衄、齒齦出血史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無食欲亢進、多汗、心慌、手足抽搐史，無煩渴、多飲、多尿、多食史。肌肉骨骼系統(tǒng)：無關節(jié)紅腫、運動障礙史，無骨折、脫臼、外傷史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、癲癇發(fā)作、意識障礙史。個人史：（月經(jīng)及）婚育史：家族史：體 格 檢 查T 37 P84次/分 R20次/分 BP148/102mmHg一般情況好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神良好，自主體位，查體合作。皮膚粘膜：無水腫、黃染及蜘蛛痣，無瘢痕、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、出血點及瘀斑。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱：大小正常，無畸形，無異常隆起及壓痛，毛發(fā)分布均勻。眼：眼瞼無水腫，眼球活動正常，結(jié)膜無充血、出血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，對光反射及調(diào)節(jié)反射正常，視野無缺損。耳：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。口腔：口唇無發(fā)紺，牙齦無出血，伸舌居中，頰粘膜無出血點，咽部無充血，兩側(cè)扁桃體無腫大，懸雍垂而居中，聲音無嘶啞。頸部：軟，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸部：胸廓對稱，無畸形。（兩側(cè)乳房未觸及包塊）肺臟：視診：兩側(cè)呼吸動度相等，節(jié)律規(guī)整，肋間隙無增寬。觸診：肋骨無壓痛，兩側(cè)語顫無差別，無胸膜摩擦感。叩診：兩肺呈清音，肺下界正常。聽診：兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動在左側(cè)第五肋間鎖骨中線上，無彌散性搏動。觸診：心尖搏動位置與視診相同，無震顫及心包摩擦感。叩診：心濁音界正常，如下表。 右（cm） 肋間 左（cm）2 2.53 4.04 6.0 9.0左鎖骨中線距正中線9cm聽診：心率84次/分，心律規(guī)整，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音。血管檢查：橈動脈：脈率84次/分，脈律規(guī)整，血管壁中等硬度。周圍血管征：無毛細血管搏動征，無股動脈槍擊音。腹部：視診：平坦，對稱，無腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動波。觸診：柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及肝、脾、腎及其他包塊，無移動性濁音。叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線第五肋間，肝、腎區(qū)無叩痛，無移動性濁音。聽診：腸鳴音正常，未聽到血管雜音。肛門直腸：無瘢痕及潰瘍，肛區(qū)無痔核及瘺管。外生殖器：發(fā)育正常，無皮疹、紅腫、潰瘍，外尿道口無分泌物。脊柱：無畸形，無叩壓痛，運動正常。四肢：無畸形，肌力、肌張力正常，無關節(jié)紅腫，運動自如。雙下肢無水腫、靜脈曲張。神經(jīng)系統(tǒng)：痛、溫、觸覺、關節(jié)位置覺正常，肌肉無萎縮，無癱瘓，無共濟失調(diào)。腹壁反射、跖反射正常，肱二、三頭肌反射、橈骨反射、肌腱反射及跟腱反射正常存在。Hoffmann征、Babinski征、腦膜刺激征陰性。（生理反射正常存在，病理反射未引出。）?？魄闆r：（專科查體情況）輔 助 檢 查日期 項目 結(jié)果2011-8-18 X線 X線診斷病 歷 摘 要患者xxx，性別，年齡，入院情況，專科檢查情況。 初步診斷：1.第一診斷 2.第二診斷 醫(yī)師簽名：