醫(yī)院醫(yī)療安全管理辦法

醫(yī)院醫(yī)療安全管理辦法(醫(yī)療事故防范處理預(yù)案)安全醫(yī)療是指在醫(yī)療服務(wù)過程中，一方面保證患者的生命健康權(quán)不因醫(yī)療過錯而受到侵害，另一方面避免因發(fā)生醫(yī)療事故爭議而對醫(yī)院安全醫(yī)療秩序和當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的人身安全受到影響。確保安全醫(yī)療，提高醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，為了加強(qiáng)對全院職工及各科室的監(jiān)督，使每科室及全體職工增強(qiáng)責(zé)任感，切實采取措施加強(qiáng)內(nèi)部規(guī)范化管理，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，有效防范醫(yī)療事故的發(fā)生，以及醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療事故爭議后及時、妥善處理，減輕醫(yī)療事故的損害后果，切實維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。根據(jù)國務(wù)院醫(yī)療事故處理條例及衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實際，特制訂本辦法。一、組織結(jié)構(gòu)： 醫(yī)院實行醫(yī)療安全管理委員會管理制度，由院長擔(dān)任管委會主任，成員由分管院長、有關(guān)職能部門成員組成，委員會在院務(wù)會(或兩委會)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療安全各項制度的制訂及監(jiān)督實施，召集院專家組協(xié)助醫(yī)療事故爭議定性，處理各種醫(yī)療事故爭議，確定對醫(yī)療爭議當(dāng)事科室和人員經(jīng)濟(jì)、行政處罰和上報衛(wèi)生行政部門事項，以及其它重大醫(yī)療安全事宜。各科室要成立醫(yī)療安全監(jiān)督小組，負(fù)責(zé)監(jiān)督和核查本科醫(yī)療制度的執(zhí)行情況，對本科室出現(xiàn)的醫(yī)療事故爭議或差錯要進(jìn)行討論，初步提出處理意見和整改措施。醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療安全的日常工作并配備專職人員。二、防范措施 醫(yī)療安全應(yīng)堅持以“預(yù)防為主”原則，切實采取有效措施防止醫(yī)療事故的發(fā)生。 (一)、建立醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制各個科室(部門)均要與醫(yī)院簽訂醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任書，使各科室(部門)和各級醫(yī)務(wù)人員做到層層對醫(yī)療安全負(fù)責(zé)。責(zé)任制要達(dá)到有責(zé)任目標(biāo)，有保障措施，有檢查考核辦法，有獎懲激勵制度等。(二)、醫(yī)療安全教育醫(yī)療安全教育包括安全意識教育、醫(yī)療質(zhì)量教育、法律和職業(yè)道德教育。全院性醫(yī)療安全意識教育由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)1年2次，衛(wèi)技人員聽課率達(dá)到90%。質(zhì)管科、科教科負(fù)責(zé)采取崗位培訓(xùn)、住院醫(yī)師制度化培訓(xùn)、學(xué)歷教育、繼續(xù)教育等手段以提高醫(yī)療技術(shù)和業(yè)務(wù)水平為目的的醫(yī)療質(zhì)量教育。院辦、紀(jì)檢監(jiān)察部門、黨團(tuán)組織負(fù)責(zé)開展普法宣教，衛(wèi)生法制和職業(yè)道德教育。各部門互相配合、各司其職，共同做好醫(yī)學(xué)安全教育工作?？剖乙弥軙?、晨會及科委會不定期組織學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)療安全知識，要有書面記錄，一年不少于4次。(三)、定期召開醫(yī)療安全會議醫(yī)院每季度召開一次醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會會議，科室每月召開一次醫(yī)療安全小組會議，確定各種醫(yī)療事故處理意見，分析研究不安全因素，督促各項安全制度落實及時提出整改措施，要有書面記錄。(四)、定期醫(yī)療安全檢查職能科室每月一次檢查各科室醫(yī)療制度落實情況，并匯總反饋給科室，科室每季度要進(jìn)行一次醫(yī)療不安全因素自我評估及時總結(jié)。(五)、重危病人、重點科室、突發(fā)性事件管理對于重危病人、醫(yī)療高風(fēng)險度的重點科室以及突發(fā)性事件要進(jìn)行醫(yī)療安全防范的特別步署。三、登記報告制度 (一)、醫(yī)療事故爭議登記制度 1、各科有專人記錄登記，并有簽名和時間(實行登記人和科室負(fù)責(zé)人雙簽名)。2、全院登記項目統(tǒng)一規(guī)范，內(nèi)容完整。（二）、醫(yī)療安全報告制度 1、科室每月向醫(yī)務(wù)科報告醫(yī)療安全情況。2、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，應(yīng)當(dāng)立即向科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人必須及時向醫(yī)務(wù)科報告，醫(yī)院(由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé))必須在12小時內(nèi)(重大醫(yī)療事故爭議6小時內(nèi))上報行政管理行政主管部門。3、醫(yī)務(wù)科每季匯總醫(yī)療差錯事故發(fā)生情況向臨床科室反饋，并向院長作出分析報告。4、醫(yī)療每季向上級主管部門報告一次。四、醫(yī)療事故爭議處理程序 （一）、醫(yī)務(wù)科配備專職醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控人員，接受患者及家屬對醫(yī)療服務(wù)的投訴，認(rèn)真聽取患方的意見，做好受理投訴記錄，向其提供咨詢服務(wù)，告知醫(yī)療事故爭議處理程序：解決途徑、患者應(yīng)當(dāng)享有的權(quán)利和承擔(dān)的義務(wù)，營造誠信、公正、合理、相互信任、理性解決爭議氣氛，為協(xié)商解決創(chuàng)造條件。（二）、醫(yī)務(wù)科受理投訴后，要做必要的核實、調(diào)查，告知當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員和科室。要求當(dāng)事醫(yī)務(wù)就該醫(yī)療事故爭議向醫(yī)務(wù)科提交書面陳述和答辯材料，對整個醫(yī)療過程是否存在過錯以及患者提出的問題和不理解的地方予以說明、解釋。當(dāng)事科室醫(yī)療安全監(jiān)督小組負(fù)責(zé)組織科向討論，討論后就該醫(yī)療事故爭議簡要診療經(jīng)過。目前狀況、目前采取的救治措施，患方要求科室初步意見（包括責(zé)任說明、原因分析、防范整改措施，當(dāng)事責(zé)任人員科室對解決該糾紛的處理建議）提要書面報告。（三）、對于患者投訴，經(jīng)調(diào)查核實后，應(yīng)向患方通報，將有關(guān)情況如實向分管院長報告。如為純態(tài)度或紀(jì)律問題，則轉(zhuǎn)交醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)督部門；如初步判斷醫(yī)療無過失，是由于病員及其家屬缺乏醫(yī)療常識，或?qū)︶t(yī)療技術(shù)不理解應(yīng)講解的，則認(rèn)真向患方做好說明工作，避免引發(fā)新的醫(yī)患沖突；如初步不能判斷是否存在醫(yī)療過錯，必要時組織醫(yī)療安全管理委員會及時召集院內(nèi)專家級聽取當(dāng)事人的意見，對爭議事件進(jìn)行定性，并確定處理意見。（四）、當(dāng)院方將討論結(jié)果及處理意見傳達(dá)給患方時，當(dāng)事科室主任及當(dāng)事人必要時應(yīng)共同參與，醫(yī)患雙方對處理結(jié)果無異議的雙方協(xié)商解決協(xié)商不成通過行政部門處理或司法途徑解決，對需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。（五）、發(fā)生醫(yī)療過失行為的，所在科室負(fù)責(zé)人或其他醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即采取有效補(bǔ)救措施，有重大醫(yī)療過失行為的，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織有關(guān)專家，及時對患者進(jìn)行搶救治療，避免或減輕患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。（六）、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，對患方不能復(fù)印的醫(yī)療文書，對疑似引起不良后果的輸液、輸血、注射、藥物等物品，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)保管。五、獎懲規(guī)定對發(fā)生醫(yī)療事故或未構(gòu)成醫(yī)療事故但在醫(yī)療活動中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，存在醫(yī)療過錯的責(zé)任科室和責(zé)任人，依據(jù)國務(wù)院醫(yī)療處理條例的有關(guān)條款和本院的獎懲條例進(jìn)行經(jīng)濟(jì)、行政處罰。醫(yī) 務(wù) 科 工 作 制 度一、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)全院醫(yī)療管理工作。二、督促檢查全院各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)的落實和執(zhí)行情況：三、協(xié)調(diào)各科室重大搶救的組織管理工作。遇重大搶救任務(wù)醫(yī)務(wù)科人員必須到達(dá)搶救現(xiàn)場，實地了解情況。必要時對病床、搶救人員、儀器設(shè)備進(jìn)行調(diào)配。四、對各科事的危重病癥患者、疑難病癥患者、特殊身份患者、住院時間長達(dá)兩個月以上患者，有醫(yī)療糾紛的患者進(jìn)行重點看望，協(xié)助科室解決醫(yī)療和管理問題。五、接待處理院內(nèi)務(wù)種醫(yī)療糾紛。發(fā)觀醫(yī)療事故、差錯、缺陷及時組織有關(guān)科室進(jìn)行討論。督促有關(guān)科室采取防范措施，舉反三，對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育。六、掌握各科室危重患者情況。七、掌握各科室死亡病例情況。根據(jù)上報死亡報告書，參加科室非般死亡病例討論(診治疑難、死因不明或?qū)υ\療過程有分歧的死亡病例)。八、組織全院疑難病例會診。九、對全院住院病歷進(jìn)行質(zhì)量控制，提高甲級病案率。十、辦理外出會診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。十一、組織實施臨時性院外醫(yī)療工作(院外重大搶救、貧困地區(qū)醫(yī)療支援)。十二、管理和接待外地專家來我院指導(dǎo)手術(shù)等業(yè)務(wù)工作。十三、審核辦理院外進(jìn)修等有關(guān)手續(xù)。十四、定期召開科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師會議，聽取對醫(yī)療管理工作的意見，了解醫(yī)療工作情況，加強(qiáng)安全醫(yī)療防范和培訓(xùn)。十五、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)科室之間的醫(yī)療工作，協(xié)助各職能科室工作。十六、負(fù)責(zé)擬發(fā)各種醫(yī)務(wù)文件，不斷改進(jìn)醫(yī)技、門診、急診工作。十七、年終對全院醫(yī)療工作進(jìn)行總結(jié)，協(xié)助制定下一年全院業(yè)務(wù)發(fā)展計劃。十八、負(fù)責(zé)組織實施醫(yī)療事故鑒定委員會、藥事委員會等各項工作。十九、加強(qiáng)與兄弟醫(yī)院的橫向聯(lián)系，督查協(xié)作醫(yī)院工作的開展和項目實施情況。三 級 醫(yī) 師 負(fù) 責(zé) 制 度一、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示， 即主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。二、醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。三、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個完整的診療體系。四、下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對患者作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看患者即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)； 若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。五、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。突 發(fā) 公 共 衛(wèi) 生 事 件 和 傳 染 病 報 告 制 度傳染病報告是每個醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡義務(wù)和職責(zé)，傳染病防治法、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、性病防治法、艾滋病監(jiān)管規(guī)定、非典防治法等法律法規(guī)都作了明文規(guī)定。鑒于本院醫(yī)務(wù)人員在這方面還有緩報、漏報、不報等現(xiàn)象。特此作如下規(guī)定：一、突發(fā)事件和傳染病疫情報告制度（一）、門、急診和病房，經(jīng)治醫(yī)師在診療過程中發(fā)現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)立即以最快的通訊方式報告醫(yī)教科，發(fā)現(xiàn)法定傳染病疫情應(yīng)立即填寫傳染病報告卡并在規(guī)定時限內(nèi)報告，報告卡必須項目齊全，字跡清楚，15歲以下的兒童要填家長姓名，外地在瑞人員要填寫暫地詳細(xì)地址。門診、急診醫(yī)師必須在門診日志上填明傳染病人的詳細(xì)信息資料。 （二）、法定傳染病報告時限：1、對甲類傳染病、傳染性非典型肺炎和乙類傳染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎的病人、病原攜帶者或疑似病人，城鎮(zhèn)應(yīng)于2小時內(nèi)、農(nóng)村應(yīng)于6小時內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進(jìn)行報告。2、對其它乙類傳染病病人、疑似病人和傷寒副傷寒、痢疾、淋病、梅毒、乙型肝炎、白喉、瘧疾的病原攜帶者，城鎮(zhèn)應(yīng)于6小時內(nèi)、農(nóng)村應(yīng)于12小時內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進(jìn)行報告。3、對丙類傳染病和其它傳染病，應(yīng)在24小時內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進(jìn)行報告。4、發(fā)現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，應(yīng)在2小時內(nèi)向所在地縣級人民政府衛(wèi)生行政部門報告。并同時通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息報告管理系統(tǒng)向衛(wèi)生部報告。二、根據(jù)結(jié)核病歸口管理文件精神 （一）、對門診肺結(jié)核病人必須一律轉(zhuǎn)診至市疾控中心結(jié)防所，住院治療的肺結(jié)核病人待出院后轉(zhuǎn)診到市疾控中心結(jié)防所繼續(xù)治療。（二）、我院醫(yī)生治療肺外結(jié)核必須在處方上注明疾病名稱，違規(guī)者藥房有權(quán)拒絕配藥。（三）、對肺結(jié)核病人要填寫肺結(jié)核報告卡轉(zhuǎn)診卡(上下三聯(lián)，轉(zhuǎn)診單交病人)。三、其它（一）、腸道傳染病在流行季節(jié)要做到有瀉必采，做好詳細(xì)登記。（二）、對15歲兒童初步診斷為急性馳緩性麻痹(AFP)時，經(jīng)治醫(yī)師要立即報告。四、獎 懲（一）、對轉(zhuǎn)診到位的涂陽結(jié)核病人，每例獎50元，對轉(zhuǎn)診到位的結(jié)核涂陰病人每例獎10元。衛(wèi)生局2003(87)號文件。（二）、對傳染病報告卡每填報一例獎2元，肺結(jié)核及轉(zhuǎn)診單共三張?zhí)顖笠焕?元，填報不完整不合格罰10元，漏報一例罰100元。 病 案 管 理 制 度一、病案室負(fù)責(zé)本院病歷和病案的保存與管理工作。二、門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。住院病歷和留觀病歷由本院負(fù)責(zé)保管。三、病案室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。四、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷，查借閱病歷必需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。五、在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。六、住院病歷在患者出院后由病案室集中編碼、統(tǒng)一保存與管理。七、 住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管，不準(zhǔn)交患者或家屬攜帶。八、患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人和患者的保險機(jī)構(gòu)可以攜帶有效證件向醫(yī)務(wù)科申請復(fù)印或者復(fù)制病歷資料。九、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。十、醫(yī)院可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。十一、醫(yī)院受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，由醫(yī)務(wù)科通知病區(qū)或病案室將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料送至病案室，在申請人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，病案室加蓋核對章。十二、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)務(wù)科可以在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。 病 歷 書 寫 制 度 一、病歷記錄應(yīng)用藍(lán)黑墨水鋼筆或碳素墨水筆書寫，力求通順、完整、簡練，準(zhǔn)確，字跡要清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼、刮粘涂，醫(yī)師應(yīng)簽全名。 二、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。 三、門診病歷的書寫要求： (一)、要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均須記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。 (二)、間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。 (三)、每次診療，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。 (四)、請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 (五)、被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。 (六)、門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的初步印象診斷。病 例 討 論 制 度根據(jù)臨床醫(yī)療和教學(xué)安排需要，病例討論可分為：疑難危重病例討論、術(shù)前病例討論、出院病例討論、死亡病例討論、臨床病理討論等。一、疑難危重病例討論（一）.對本科疑難病例必須形成一種進(jìn)行疑難危重病例討論的制度；（二）.討論會由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加；（三）.由經(jīng)管住院醫(yī)師報告病歷，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確疾病診斷，提出治療方案。（四）.討論記錄摘要由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記入病歷。二、術(shù)前病例討論（一）.對重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論；（二）.由上級醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士和有關(guān)人員參加；（三）.討論重點是手術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案，可能出現(xiàn)的意外及防范措施等；（四）.討論情況要記入病歷；（五）.一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論，尤其是第一次承擔(dān)新手術(shù)的醫(yī)師，術(shù)前病例討論尤為重要。三、出院病例討論（一）.出院病例討論一般由病區(qū)診療小組負(fù)責(zé)人主持，也可由科主任主持，每月12次；（二）.經(jīng)管住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加；（三）.對已出院病例依次進(jìn)行回顧性審查，審查內(nèi)容為：1、查看病歷記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏；2、確定出院診斷和治療結(jié)果是否恰當(dāng)；3、查病歷頁次排列是否規(guī)范；4、查看病人在診療過程中是否存在問題；5、有哪些經(jīng)驗和教訓(xùn)可以吸取。（四）.通過出院病例討論，對出院病歷歸檔作最后審查。四、死亡病例討論（一）.凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開，凡特殊病例（尤其是有醫(yī)療糾紛的病例）要及時討論（原則應(yīng)在72小時以內(nèi)）； （二）.尸檢病例，除按一般死亡討論外，還應(yīng)待病理報告后再正式討論；（三）.死亡病例討論應(yīng)由科主任或具有具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，必要時要報請院醫(yī)務(wù)科派員參加；（四）.由原分管該病例的住院醫(yī)師整理討論意見摘要，并記入病歷；（五）.每個病房要專設(shè)死亡病例討論記錄簿，以備上報查閱。查 房 制 度一、要按規(guī)定做到按時查房。二、要作查房前的充分準(zhǔn)備。三、要嚴(yán)肅、認(rèn)真、全面、細(xì)致、詳細(xì)地檢查病人體征，重視病人主訴，提高查房質(zhì)量。四、查房中要發(fā)揚學(xué)術(shù)民主，要重視下級醫(yī)護(hù)人員的意見，但又要集中統(tǒng)一按上級醫(yī)師意見執(zhí)行。五、查房中要重視與病人的思想溝通。 六、要將查房情況和上級醫(yī)師意見及時記錄在病歷上。七、查房結(jié)束后及時整理醫(yī)囑并分頭負(fù)責(zé)執(zhí)行。八、查房過程中要注意保護(hù)性醫(yī)療制度，避免損害病人的行為和言語。附：各種查房方式的具體規(guī)定一、晨間查房（一）.晨間查房是最重要的一種查房方式?？煞譃閮深悾?、科主任（主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級查房制，它是與病房管理的三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制相適應(yīng)的；2、科主任（主任醫(yī)師）、主診醫(yī)師二級查房制，它是與病房管理的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制相對應(yīng)的。（二）.三級查房制按規(guī)定，科主任（主任醫(yī)師）查房每周12次，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房2次。凡科主任（主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。1、科主任（主任醫(yī)師）查房要解決疑難病例；審查對新入院、重危病人的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量； 聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。2、主治醫(yī)師查房要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果 不好的病人進(jìn)行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病人的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病人病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院、轉(zhuǎn)院問題；3、住院醫(yī)師查房要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時巡視一般病人 ；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑的執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病人飲食情況；主動征求病人對治療、護(hù)理、生活等方面的意見。 （三）.主診醫(yī)師查房方式在歐美國家普遍采用。其主要特點是主診醫(yī)師每日至少查房1次，住院醫(yī)師只有執(zhí)行醫(yī)囑的責(zé)任，沒有作出治療意見的權(quán)力，科主任（主任醫(yī)師）要對全科全面負(fù)責(zé)，除每周查房12次外，凡經(jīng)治醫(yī)師有重大問題請示時必須隨叫隨到，使病人的醫(yī)療始終處于“主診醫(yī)師科主任（主任醫(yī)師）”負(fù)責(zé)之下。（四）.護(hù)士長每周要組織護(hù)理人員進(jìn)行1次護(hù)理查房主要檢查護(hù)理質(zhì)量（基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量），研究解決護(hù)理方面的疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。二、午后查房主要由住院醫(yī)師對自己所分管的病人進(jìn)行一次重點巡視，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化，重點是觀察危重病人、新入院病人、手術(shù)后病人或明日將施行手術(shù)的病人，在此 基礎(chǔ)上做好向夜班醫(yī)師的交班準(zhǔn)備。三、夜間查房由夜班值班醫(yī)師進(jìn)行的一次重點巡診和對重危病人進(jìn)行的連續(xù)查診，通常實行“三 喚制”，當(dāng)一喚有疑難問題喚請上級醫(yī)師二喚（通常為主治醫(yī)師）時，應(yīng)及時到位，特別重 大問題應(yīng)請三喚（通常為科主任或主任醫(yī)師），這種“三喚制”可在大內(nèi)科或大外科通用，即三喚醫(yī)師可負(fù)責(zé)大內(nèi)科或大外科幾個病區(qū)的夜班呼喚。四、危重病人查房對病房內(nèi)的危重病人發(fā)現(xiàn)問題要及時組織主治醫(yī)師或科主任、主任醫(yī)師查房作出有效處理。五、教學(xué)查房由教授、副教授事先挑選典型病例， 確定查房中心主題，進(jìn)行現(xiàn)場示教觀摩和講授。 六、院長查房（一）.查房目的院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)院職能部門負(fù)責(zé)人應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，同時專門組織院長查房的形式，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，進(jìn)行現(xiàn)場及時研究解決 。（二）.院長查房分業(yè)務(wù)查房和行政查房兩種：1、業(yè)務(wù)查房由院長（本人是醫(yī)師者）或分管業(yè)務(wù)的副院長率領(lǐng)，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和有關(guān)醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人參加；主要是檢查病房的診療質(zhì)量、病房業(yè)務(wù)管理情況、醫(yī)療制度執(zhí)行情況、病房感染管理情況、病歷書寫規(guī)范程度、醫(yī)務(wù)人員和病人對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的反映和意見、病人對醫(yī)療質(zhì)量的信任度和滿意度等。 2、行政查房由行政副院長率領(lǐng)，院辦公室、總務(wù)科、保衛(wèi)科、基建科、膳食科、財務(wù)科等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人參加；主要是檢查病房的行政管理、醫(yī)療秩序、安全保衛(wèi)和防火防盜、清潔衛(wèi)生和環(huán)境 衛(wèi)生、病人飲食、后勤保障服務(wù)、醫(yī)療費用、物資管理和供應(yīng)、病人對醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的意 見和建議、病人滿意度等。各相關(guān)科室科主任和護(hù)士長都應(yīng)參加，查房結(jié)束后，分別由醫(yī)務(wù)科或院辦公室負(fù)責(zé)整理記錄，必要時在院長辦公會議或院周會上通報情況。處 方 制 度一、處方內(nèi)容應(yīng)包括以下幾項：醫(yī)院全稱、門診或住院號、處方編號、年、月、日科別，病員姓名，性別，年齡，藥名，劑型，規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字，配方人簽字，檢查發(fā)藥人簽字、藥價。 二、處方一般用蘭黑墨水或碳素水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改，醫(yī)師必須在涂改處蓋章、簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。 三、藥品及制劑名稱，使用劑量，應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。如醫(yī)療需要，必須超劑量時，醫(yī)師須在劑量旁加簽名后方可調(diào)配，未有規(guī)定之藥品可采用通用名。 四、處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫。藥品用量單位以克(g)、毫克(mg)、毫升(m1)、國際單位(u)計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。 五、一般處方以三日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。 六、藥劑人員應(yīng)嚴(yán)格審核劑量及用法，如處方有錯誤、有疑問及缺項時應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)，不得擅自修改處方，處方不合規(guī)定者，藥劑科有權(quán)退方，并向病員說明理由，請其轉(zhuǎn)告處方醫(yī)師重開合格處方。 七、給住院病人開處方，只限于主管病人的經(jīng)治醫(yī)師，科主任或當(dāng)天值班醫(yī)師，他人不得隨意為該病人開處方，更不得跨科室開藥。八、臨床藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)用藥合理用藥。 九、毒、麻、精神藥品處方，遵照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。處 方 權(quán) 審 批 制 度一、經(jīng)考核取得醫(yī)師資格并在本市衛(wèi)生局注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，才能獲得一般藥物處方權(quán)。經(jīng)麻醉藥使用考核合格的注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師，才能獲得麻醉藥處方權(quán)。具有處方權(quán)的各級醫(yī)師將本人之簽名和處方章印模留樣于醫(yī)務(wù)科備案，由醫(yī)務(wù)科審批書面通知信息科、藥劑科給予處方權(quán)。二、醫(yī)枝科室的注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師的處方權(quán)，由醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長根據(jù)其所從事專業(yè)需要，確定相關(guān)專業(yè)藥品的處方權(quán)。三、麻醉科、理療科、針炙科注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長審批享有與本專業(yè)有關(guān)的藥物處方權(quán)。四、有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的進(jìn)修醫(yī)生、借用醫(yī)師可有一般藥物處方權(quán)，辦理相關(guān)手續(xù)后，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查批準(zhǔn)可給予臨時處方權(quán)。進(jìn)修或借用結(jié)束后由醫(yī)務(wù)科通知信息科、藥劑科予以注銷。五、調(diào)離本院或醫(yī)師退休不再留用者不再保留處方權(quán)，由醫(yī)務(wù)科書面通知信息科、藥劑科注銷。六、各醫(yī)師對自己的處方章應(yīng)妥為保管，一旦丟失或發(fā)現(xiàn)偽造要立即通知醫(yī)務(wù)科、藥劑科查處。由此所造成的醫(yī)療糾紛和經(jīng)濟(jì)損失由該醫(yī)師自行負(fù)責(zé)。各 級 醫(yī) 療 人 員 去 向 報 告 制 度一、科室正、副主任，正、副主任醫(yī)師外出開會、學(xué)習(xí)、會診及請假等， 必須經(jīng)院長批準(zhǔn)，并向科主任、醫(yī)務(wù)科報告批準(zhǔn)登記后再到有關(guān)職能部門辦理有關(guān)手續(xù)，負(fù)有專家門診任務(wù)的還應(yīng)向門診部告知。二、分管門診主任（門診組長）外出時，除按第一條規(guī)定外，還須向門診部請假。 其他門診醫(yī)生有事要向組長或分管門診主任請假。三、主治醫(yī)師（醫(yī)師、醫(yī)士）外出學(xué)習(xí)、參觀、開會、進(jìn)修、會診等，首先向科主任報告，填報簽署意見后再到有關(guān)部門辦理手續(xù)。四、各科建立科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師（士）去向日志（包括院內(nèi)），以便隨時聯(lián)系。如不向科室及有關(guān)部門報告而耽誤工作者，應(yīng)追究責(zé)任并承擔(dān)由此引起的醫(yī)療糾紛責(zé)任。會 診 制 度 一、門診就診連續(xù)三次診斷未明確，或治療效果不顯著，應(yīng)會診并做好會診記錄。二、疑難病例應(yīng)及時申請會診。三、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，應(yīng)邀醫(yī)師一般要在當(dāng)天內(nèi)完成，并寫會診記錄，如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查。四、急診會診：被邀請的人員必須隨請隨到。五、科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。六、院內(nèi)大會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教科同意，并確定會診時間通知有關(guān)人員參加，一般由申請科主任主持，醫(yī)教科有人參加。七、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間，應(yīng)邀醫(yī)院指派相關(guān)專家前來會診。會診由申請科主任主持，必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。八、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會診前準(zhǔn)備工作、詳細(xì)介紹病史并認(rèn)真做好會診記錄。會診時，相關(guān)人員要詳細(xì)檢查、客觀分析，充分發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要客觀小結(jié)并認(rèn)真組織實施。九、會診后，對取得較為一致的診治意見，應(yīng)予重視和執(zhí)行，并將會診后的情況及時反饋醫(yī)教科。十、外院醫(yī)生請求我院醫(yī)生會診，需通過醫(yī)教科，并按醫(yī)院有關(guān)會診制度執(zhí)行。附件：會診管理的相關(guān)規(guī)定一、院內(nèi)會診：（一）、普通會診要填寫好會診單，由相關(guān)人員直接送達(dá)被邀醫(yī)師本人或被邀科室護(hù)理站，作好記錄后，由護(hù)理站轉(zhuǎn)交會診醫(yī)師。會診單書寫項目必須齊全，內(nèi)容必須規(guī)范，包括姓名、病區(qū)、床號、請會診時間（時、分）及患者簡要病史、體征和重要的實驗室檢查、會診目的等。進(jìn)修和實習(xí)醫(yī)師書寫的會診單必須有上級醫(yī)師簽名，指定副主任以上醫(yī)師會診的必須要有相應(yīng)級別醫(yī)師簽名。緊急情況下可先電請會診后書寫會診單。（二）、會診時限 1、普通會診在班內(nèi)完成。2、急會診必須在5分鐘內(nèi)到達(dá)。3、氣管插管：迅即到達(dá)。（三）、會診醫(yī)師資質(zhì)除特殊情況外，被邀會診醫(yī)師原則上具有中級職稱以上醫(yī)師，急會診由值班醫(yī)師會診。（四）、會診醫(yī)師職責(zé)及時書寫會診意見并簽名及注明時間?；颊卟∏槲Ｖ?、疑難病例或情況特殊的會診醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師或科主任匯報，以便及時合理診治。（四）、會診醫(yī)師職責(zé) 及時書寫會診意見并簽名及注明時間?；颊卟∏槲Ｖ?、疑難病例或情況特殊的，會診醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師或科主任匯報，以便及時合理診治三、院外請會診程序： 邀請會診醫(yī)院應(yīng)將會診單電傳醫(yī)務(wù)科(0577-)，再由醫(yī)務(wù)科通知對方指定的醫(yī)師或相關(guān)專業(yè)專家前往會診，會診費按職稱收取。四、邀請外院專家程序：（一）、根據(jù)患者（或家屬）要求或病情需要而邀請外院會診的。先由經(jīng)治醫(yī)師書寫字跡清晰規(guī)范的會診單，并由科主任或聯(lián)系人簽名后交由醫(yī)教傳真至外院專家單位（聯(lián)系人應(yīng)事先與專家聯(lián)系妥當(dāng)）。（二）、患者或家屬要求會診的，聯(lián)系人必須與家屬講明會診的費用總額包括路費、會診費、招待費用等，費用由家屬承擔(dān)。劇 毒、麻 醉、精 神 藥 品 管 理 制 度一、嚴(yán)格按照中華人民共和國藥品管理法的規(guī)定，加強(qiáng)對劇毒，麻醉、精神藥品的管理。二、使用劇毒藥品必須建立健全保管、驗收、領(lǐng)發(fā)，核對等制度，嚴(yán)防錯發(fā)，嚴(yán)禁與其他藥品混雜。做到專柜加鎖、專人保管。調(diào)配處方時，必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，計量準(zhǔn)確，實行處方一次有效，取藥后處方保存二年備查。三、麻醉藥品只限用于醫(yī)療、教學(xué)和科研所用的麻醉藥品，統(tǒng)一由院藥劑科購買后發(fā)放。麻醉藥品的管理，做到“五?！奔磳Ｈ素?fù)責(zé)，專柜加鎖，專用帳冊，專用處方，專冊登記。處方保存三年備查。四、醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療需要，合理使用精神藥品，嚴(yán)禁濫用。處方應(yīng)當(dāng)留存二年備杳。五、劇毒、麻醉、精神藥品的采購，保管均由醫(yī)院藥劑科按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)院保衛(wèi)部門負(fù)責(zé)監(jiān)督，并定期檢查。醫(yī) 囑 制 度 一、醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改，如果撤消時，應(yīng)用紅色墨水標(biāo)注“取消”或“作廢”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行，開具、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。 二、醫(yī)師寫好醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或術(shù)中外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，并經(jīng)查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補(bǔ)記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。 三、護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長查對一次，轉(zhuǎn)抄整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。 四、手術(shù)后或分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。 五、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。 六、一般情況下醫(yī)師無醫(yī)囑，護(hù)士不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)師以上職稱的護(hù)士可針對病情臨時給予必要處理，應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。醫(yī) 療 證 明 文 書 開 具 制 度醫(yī)療證明具有一定的法律效力，開具醫(yī)療證明是醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中的權(quán)利，必須嚴(yán)肅、認(rèn)真對待，不可偽造、亂開。一、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的主診醫(yī)師有權(quán)開相關(guān)醫(yī)療證明文件，但不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。二、醫(yī)師實施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。未經(jīng)親自診查、調(diào)查，不得簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件。三、住院醫(yī)師可開一周以內(nèi)的病假證明，超過一周的必須由上級醫(yī)師或主任簽名；對已確診的癌癥、骨折、中風(fēng)等特殊疾病及結(jié)核、肝炎等慢性傳染病患者住院醫(yī)師可開一個月以內(nèi)病假證明；產(chǎn)假、計劃生育假遵照國家規(guī)定執(zhí)行。四、交通事故患者的出院醫(yī)療證明必須經(jīng)科主任簽名，并經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查蓋章方能有效。五、本院職工的疾病證明、病假證明由本院保健科醫(yī)師或相關(guān)?？频目浦魅伍_具。六、門診、住院患者的疾病證明、病假證明、死亡證明等，均由門診辦公室審核、蓋章。早 會 (晨 會) 工 作 制 度 早會(晨會)是醫(yī)院工作中一項重大的醫(yī)療工作制度。這一制度關(guān)系到科室在一天中醫(yī)療工作的重點及指導(dǎo)性作用。具體要求如下：一、科室全體醫(yī)護(hù)人員、實習(xí)、進(jìn)修生都必須參加：時間15分鐘左右。 二、由夜班值班醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)匯報當(dāng)班時病區(qū)在醫(yī)療護(hù)理方面發(fā)生的重大情況，主要匯報危重病員在搶救治療、護(hù)理工作及存在的問題，危重病人的病情變化、交代下一班醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該注意的事項，必須有詳細(xì)的交班記錄。 三、通過早會(晨會)由科主任、護(hù)士長傳達(dá)院辦及院周會會議精神、各項決定和措施辦法。 四、通過早會(晨會)對好人好事進(jìn)行表揚、發(fā)現(xiàn)和糾正在醫(yī)療護(hù)理工作中存在的問題，加強(qiáng)安全醫(yī)療教育，做到全心全意為病員服務(wù)。 五、早會(晨會)必須發(fā)揚民主、暢所欲言、各抒己見、氣氛活躍、生動活潑，為搞好科室、服務(wù)病人獻(xiàn)計獻(xiàn)策。醫(yī) 師 值 班、交 班 制 度 一、各科在非辦公時間及假日，須有值班醫(yī)師，根據(jù)科室大小和病員的多少，單獨或聯(lián)合值班。 二、值班醫(yī)師在下班前按時到科室，接受各級醫(yī)師交接的醫(yī)療工作，交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況并做好床前交接。 三、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班本并做好交班工作，值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。 四、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。 五、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員報告病情時應(yīng)立即前往視診，如有事離開時，必須向值班護(hù)士說明去向。 六、每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治病師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。質(zhì) 量 管 理 制 度 一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。 二、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織、配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 三、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案和獎懲制度。 四、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。 五、醫(yī)院要加強(qiáng)對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。 六、院質(zhì)量管理小組每月分四個版塊(即病區(qū)、門診、醫(yī)技、行政后勤)五項指標(biāo)(即醫(yī)療、護(hù)理、感染管理、服務(wù)管理和經(jīng)濟(jì)指標(biāo))進(jìn)行檢查評分，結(jié)果與獎金掛鉤。 七、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理科組織形成報告，定期逐級上報。 八、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。專 家 專 科 門 診 管 理 制 度 一、正、副主任醫(yī)師具有一定的專業(yè)特長，均有資格參加專家門診。各臨床科室應(yīng)充分發(fā)揮本科特色，滿足社會醫(yī)療需求，開設(shè)各類?？茖２￠T診。 二、專家專科門診應(yīng)由個人或科室提出審請，經(jīng)科室協(xié)調(diào)平衡后填表上報醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)教科審核報學(xué)術(shù)委員會批準(zhǔn)后通知門診辦公室統(tǒng)一安排。 三、科室安排專家專科門診時，要保證普通門診的應(yīng)診。為保證?？茖２￠T診的特色和技術(shù)力量，各科應(yīng)有高年資主治醫(yī)師以上醫(yī)生把關(guān)。 四、專家?？崎T診一旦開設(shè)，應(yīng)按規(guī)定時間準(zhǔn)時開診，不得輕易更改或停診。如因故需更改時間或停診，必須事先報告門診部辦公室，以作出安排。 五、專家?？崎T診應(yīng)保證優(yōu)良服務(wù)和高層次的優(yōu)質(zhì)的診療質(zhì)量，每次門診診治病員不宜過多，如長期超額者，所屬科室應(yīng)作出合理安排。消 毒 隔 離 制 度一、醫(yī)務(wù)人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應(yīng)脫去工作服。二、診療換藥處置工作后均應(yīng)洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時，要嚴(yán)格遵 守?zé)o菌操作規(guī)程。三、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換 ，體溫計用后要用消毒液浸泡。四、病房應(yīng)定時通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用后清洗 消毒。六、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，患者被褥 要定期更換消毒。七、有嚴(yán)重感染及臟器移植的手術(shù)患者，放單獨病房，病室在事先進(jìn)行消毒。 八、出院患者的床位，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗， 床墊被褥洗曬消毒，死亡患者的被褥應(yīng)更換，用具應(yīng)消毒。九、傳染病患者按常規(guī)隔離，兒科門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病，應(yīng)在觀察室隔離， 患者的排泄物和用過的物品，要進(jìn)行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給 他人使用，患者用過的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。十、傳染病患者在指定的范圍內(nèi)活動，不準(zhǔn)互串病房和外出。到他科診療時，應(yīng)做 好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。門診患者應(yīng)在指定地點候診 、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。十一、傳染病患者，按病種分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同 病種時，應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時，脫去隔離衣。十二、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的患者，應(yīng)嚴(yán)格隔離。患者用過后的器械、 被服、房間都要嚴(yán)格消毒處理，用過的敷料要銷毀。十三、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)，嚴(yán)格遵 守?zé)o菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。 十四、治療換藥室，每天通風(fēng)換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒 液噴霧消毒，每周徹底大掃除一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。十五、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過 的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)識。十六、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。十七、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應(yīng)先消毒處理， 再進(jìn)行清洗、滅菌。轉(zhuǎn) 院、轉(zhuǎn) 科 制 度 一、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教科報請院長或主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入的上級醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。 二、凡病員轉(zhuǎn)院的如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置待病情穩(wěn)定或危險期過后，再行轉(zhuǎn)院，較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。 三、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營養(yǎng)科。醫(yī) 療 質(zhì) 量 保 證 制 度一、醫(yī)療質(zhì)量保證的組織領(lǐng)導(dǎo)（一）.目標(biāo)1、主要是以建立病人為中心完善質(zhì)量管理制度的管理目標(biāo)；2、建立以質(zhì)量為核心的有效質(zhì)量保證體系的目標(biāo)；3、以臨床醫(yī)療質(zhì)量為重點的質(zhì)量目標(biāo)等。（二）.要求與措施1、建立質(zhì)量管理體系的組織措施；2、制定醫(yī)療質(zhì)量保證實施計劃；3 協(xié)調(diào)、監(jiān)督措施；4、質(zhì)量教育和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)措施；5、質(zhì)量評價和信息管理措施等。二、臨床醫(yī)療質(zhì)量保證（一）.目標(biāo)1、堅持嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)密原則，加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)，抓好病案書寫、查房、會診、討論和診療計劃；2、臨床醫(yī)護(hù)之間與后勤各司其職，密切協(xié)作；3、診斷做到正確、及時、全面。治療力爭有效、合理、徹底。2.要求與措施(1)執(zhí)行病案書寫規(guī)范，加強(qiáng)病案管理；(2)實行住院醫(yī)師24小時負(fù)責(zé)制或12小時留院制；(3)堅持三級醫(yī)師查房制度、病案討論、會診制度；(4)定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評價，與獎懲掛鉤。三、護(hù)理質(zhì)量保證（一）.目標(biāo)1、樹立良好的護(hù)士形象；2、全面落實臨床基礎(chǔ)護(hù)理；3、落實整體護(hù)理模式病房達(dá)標(biāo)指標(biāo)。（二）.要求與措施1、健全護(hù)理組織管理指揮系統(tǒng)；2、樹立高尚護(hù)理信念；3、嚴(yán)格執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理操作規(guī)程；4、規(guī)范病區(qū)管理；5、監(jiān)督執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和“三查七對”，定期考核護(hù)理操作技術(shù)，合格率達(dá)90以上。四、急診醫(yī)療質(zhì)量保證（一）.目標(biāo)1、建立穩(wěn)定的急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療技術(shù)隊伍；2、制定專業(yè)范圍、規(guī)章制度和操作常規(guī)；3、制定急救醫(yī)療指標(biāo)。（二）.要求與措施1、充實急診科技術(shù)力量；2、執(zhí)行各級醫(yī)師急診輪轉(zhuǎn)制度；3、完善急診科設(shè)備；4、制定和實施應(yīng)急救護(hù)方案；5、堅持晝夜急診運行；6、加強(qiáng)急救醫(yī)學(xué)技術(shù)培訓(xùn)；7、發(fā)揮院前急救作用等。五、醫(yī)院感染控制（一）.目標(biāo)1、加強(qiáng)感染管理委員會組織建設(shè)；2、落實規(guī)章制度，進(jìn)行院內(nèi)感染率監(jiān)測；3、普及預(yù)防感染知識，有效控制感染發(fā)生。（二）.要求與措施1、設(shè)立感染管理職能機(jī)構(gòu)；2、執(zhí)行監(jiān)督評價報告制度；3、抓好重點部門科室和重點人群、重點環(huán)節(jié)的感染管理；4、保證無院內(nèi)感染引起的疾病暴發(fā)流行；5、漏報率不超過20%等。醫(yī) 療 事 故 分 級 標(biāo) 準(zhǔn)一、一級醫(yī)療事故系指行為人過失直接造成病人死亡的醫(yī)療事故。但凡病人因病情重篤或疾病晚期衰竭瀕臨死 亡，而行為人雖有過失，但屬偶合因素者，不能認(rèn)定為醫(yī)療事故。二、二級醫(yī)療事故系指行為人過失，直接造成病員嚴(yán)重殘廢或嚴(yán)重功能障礙的醫(yī)療事故。分為二級甲等和乙等醫(yī)療事故兩類。（一）.二級甲等醫(yī)療事故的標(biāo)準(zhǔn)為凡造成下列情形者之一：1、植物人；2、昏迷，臨床確認(rèn)不可恢復(fù)者；3、癡呆；4、嚴(yán)重智力障礙；5、雙目失明；6、雙目視力小于1米指數(shù)，經(jīng)治療不可恢復(fù)者；7、缺失一側(cè)眼球；8、胃、腸或膀胱等永久性造瘺；9、主要臟器受損，需依賴藥物或器械維持功能，臨床確認(rèn)不可恢復(fù)者； 10、雙手截肢；11、雙上肢功能全廢；12、一足一手截肢或功能全廢；13、雙下肢功能全廢或嚴(yán)重功能障礙(含雙下肢高位截肢、雙髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直、雙膝關(guān)節(jié) 強(qiáng)直)；14、雙足截肢；15、二便失禁，臨床確認(rèn)不可恢復(fù)者；16、截癱或偏癱，肌力不足三級者；17、慢性再生障礙性貧血；18、二級乙等事故兩條及其以上者；19、其他相當(dāng)上列情形者。（二）.造成下列情形之一者為二級乙等醫(yī)療事故：1、視力、視野較嚴(yán)重?fù)p害，喪失部分工作和生活能力；2、兩耳全聾；3、誤摘一側(cè)腎臟；4、腎臟損害，臨床確診腎功能不全者；5、偏癱，肌力三、四級者；6、脊柱側(cè)彎30度以上；7、脊柱后凸成角30度以上；8、原有脊柱、軀干或肢體畸形，又嚴(yán)重加重者(除外脊柱結(jié)核病灶清除畸形加重的) ；9、雙下肢肌萎縮，肌力二級以下，依賴器械也不能維持功能的；10、一肢截肢或功能全廢；11、未婚或已婚未育男女生殖功能喪失(包括育齡婦女子宮切除，其子女已亡者)； 12、具有三級甲等兩條及兩條以上者；13、其他相當(dāng)上列情形者。三、三級醫(yī)療事故系指行為人的過失，直接造成病員殘廢或功能障礙的醫(yī)療事故 。分為三級甲等和乙等醫(yī)療事故兩類。（一）.三級甲等醫(yī)療事故的標(biāo)準(zhǔn)為凡造成下列情形者之一：1、視力、視野損害但未喪失工作和生活能力；2、雙耳聽力明顯減退(在60分貝以上)；3、聲帶或喉部受損傷，對發(fā)音有明顯影響的；4、主要臟器功能有改變(有臨床和客觀檢查指標(biāo))，但不需要借助藥物或器械維持的 ；5、食道損失，吞咽困難；6、致原正常尿道狹長，排尿困難；7、育齡婦女子宮切除；8、脊柱或軀干畸形，功能有一定程度影響的；9、主要關(guān)節(jié)功能受一定影響，但基本可堅持正常生活和工作的；10、缺失任何一手拇指；11、除拇指外，其余四指中缺失任何三指以上；12、缺失任何一手兩指及其掌骨；13、前臂強(qiáng)直；14、肩關(guān)節(jié)、腕、髖、膝、踝等任何之一大關(guān)節(jié)活動度喪失50%；15、肘強(qiáng)直，活動度小于90或中立位活動度小于10；16、其他相當(dāng)上列情形者。（二）.凡造成下列情形之一者為三級乙等醫(yī)療事故：1、主要臟器受損后功能有一定改變，有臨床癥狀和客觀檢查所見的；2、體腔或組織深部遺留紗布、器械，需要重新實施手術(shù)的；3、開錯手術(shù)病人、手術(shù)部位或臟器，造成組織、器官較大創(chuàng)傷的；4、缺失一足的全部足趾；5、其他相當(dāng)上列情形者。四、醫(yī)療差錯所謂“醫(yī)療差錯”是指在診療護(hù)理工作中，醫(yī)務(wù)人員確有過失，但并未或經(jīng)及時糾正后未給病人造成死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的嚴(yán)重后果的程度，因此醫(yī)療差錯從本質(zhì)上來說是同醫(yī)療事故相同的，不同的僅是損害后果程度上的差異。醫(yī)療差錯根據(jù)其造成后果程度不同又可分為一般差錯和嚴(yán)重差錯。一般差錯是指基本上未給病人造成任何損害后果，嚴(yán)重差錯則指醫(yī)療過失已給病人造成一定的不良后果，例如增加病人的痛苦，延長病程治療時間，發(fā)生輕度并發(fā)癥，增加病人經(jīng)濟(jì)開支，出現(xiàn)明顯的不適癥狀等。非 醫(yī) 療 事 故 醫(yī) 患 糾 紛 處 理 規(guī) 定醫(yī)患糾紛可分為醫(yī)療糾紛和非醫(yī)療糾紛，后者即由醫(yī)療以外的原因引起的糾紛；醫(yī)療糾紛又可分醫(yī)療過失糾紛和非醫(yī)療過失糾紛；非醫(yī)療糾紛和非醫(yī)療過失糾紛統(tǒng)稱為非醫(yī)療事故的醫(yī)患糾紛。一、非醫(yī)療過失糾紛（一）.什么是非醫(yī)療過失糾紛這是非醫(yī)療事故的醫(yī)患糾紛中的大多數(shù)，主要包括醫(yī)療意外、并發(fā)癥和疾病自然轉(zhuǎn)歸等情況，對于醫(yī)療意外、并發(fā)癥的情況，除醫(yī)療事故處理辦法第三條規(guī)定的內(nèi)容以外，許多省、自治區(qū)、直轄市人民政府在頒發(fā)醫(yī)療事故處理實施細(xì)則時對此作了補(bǔ)充規(guī)定。（二）.在醫(yī)療護(hù)理工作中，有下列情形之一的，不屬醫(yī)療事故：1、雖有診療錯誤，但未造成病員死亡、殘廢、功能障礙的；2、醫(yī)護(hù)人員按規(guī)定進(jìn)行檢查和治療仍發(fā)生意外的：例如猝死、栓塞、心跳驟停、內(nèi)臟血管自發(fā)性破裂,醫(yī)療器械事先經(jīng)過仔細(xì)檢查，但在操作過程中突然發(fā)生故障導(dǎo)致意外的 ；3、在藥物(包括生物制品)正常劑量的治療過程中發(fā)生毒副反應(yīng)的；4、手術(shù)過程中，因手術(shù)部位嚴(yán)重粘連、解剖畸形、腫瘤浸潤或不可抗力的原因造成 周圍組織損傷或臟器出血等意外的；5、手術(shù)按操作規(guī)程進(jìn)行，但因病情嚴(yán)重，手術(shù)后發(fā)生組織粘連、出血、破潰等情況的；6、由于病員體質(zhì)特異而發(fā)生難以預(yù)料和防范的意外，如藥物過敏試驗正?；虬匆?guī)定不需做藥物過敏試驗而發(fā)生藥物過敏反應(yīng)的；7、應(yīng)用新技術(shù)、新療法、新藥物之前，執(zhí)行了請示報告制度，向病員、家屬說明了 情況，征得家屬簽字同意，并作了充分的技術(shù)準(zhǔn)備，仍發(fā)生意外的；8、經(jīng)準(zhǔn)備并按操作規(guī)程進(jìn)行肝、腎、腦室、心包等穿刺和特殊造影及心導(dǎo)管等檢查時發(fā)生意外的；9、由于病員及家屬不遵守醫(yī)院規(guī)章制度，不配合診治為主要原因而造成嚴(yán)重后果的 。二、醫(yī)療意外（一）.醫(yī)療意外及其搶救醫(yī)療醫(yī)療意外的發(fā)生并不是由于醫(yī)務(wù)人員的失職行為或技術(shù)過失直接造成的，也并不是醫(yī)務(wù)人員 本身的和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)所能預(yù)防和防范的，而是由于病人自身體質(zhì)變化(例如過敏性體質(zhì)等)以及某種特殊疾病突然發(fā)生而造成的。醫(yī)療意外的發(fā)生并不屬醫(yī)療事故，但是醫(yī)療意外發(fā)生以后的及時、正確的搶救治療也是十分重要的，如果醫(yī)療意外發(fā)生后搶救不力，則仍然要追究有關(guān)人員的責(zé)任。最典型事例就是麻醉意外。（二）.以下為8種醫(yī)療意外：1、病情危重，搶救過程中發(fā)生死亡或術(shù)后出現(xiàn)后遺癥；2、由于手術(shù)部位嚴(yán)重粘連，解剖關(guān)系不清或畸形等，導(dǎo)致手術(shù)操作困難，損傷周圍 組織；3、按技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)后發(fā)生粘連等影響生理功能；4、病員體質(zhì)低下或患有潛在性疾病，術(shù)后發(fā)生切口裂開、切口出血、吻合口瘺、繼 發(fā)性感染；5、在藥物正常劑量治療過程中，病員發(fā)生嚴(yán)重的副反應(yīng)或藥物過敏；6、在診療過程中，病員屬特異性體質(zhì)，目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)尚難以解決發(fā)生的損害； 7、在診療過程中，發(fā)生難以預(yù)料的突變；8、按操作規(guī)程進(jìn)行肝、腎、心包等重要臟器刺穿及心導(dǎo)管、各種窺鏡等特殊檢查時發(fā)生的意外。三、并發(fā)癥（一）.什么是并發(fā)癥并發(fā)癥是指在診療護(hù)理工作中，醫(yī)務(wù)人員雖然對病人能夠預(yù)見到可能發(fā)生的不良后果，但仍不能避免和無法防范。在大多數(shù)情況下，出現(xiàn)并發(fā)癥的不良后果與醫(yī)務(wù)人員的失職行為和技術(shù)過失無直接的因果關(guān)系。（二）.由于并發(fā)癥是事先可以預(yù)見到的，所以醫(yī)務(wù)人員往往會對病人及其家屬進(jìn)行說明 ，甚至以書面形式告之病人家屬，(例如手術(shù)前的簽字同意)，因此對病人和家屬來說是有一定思想準(zhǔn)備的，一旦發(fā)生并發(fā)癥，病人及其家屬也會主動積極配合。（三）.并