上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革模式研究與績(jī)效評(píng)價(jià)

上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革模式研究與績(jī)效評(píng)價(jià)目錄第一章 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展歷程及補(bǔ)償機(jī)制概況研究2第一節(jié) 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展歷程2一、形成期2二、進(jìn)展期2三、發(fā)展期5第二節(jié) 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制發(fā)展概況6一、補(bǔ)償基本框架6二、政府投入7三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)償付8第二章 上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面臨的主要問(wèn)題及系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)定性分析9第一節(jié) 上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面臨的主要問(wèn)題及原因分析9一、政策瓶頸9二、人才瓶頸10三、保障補(bǔ)償瓶頸10第二節(jié) 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)邏輯模型定性分析12一、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)建模研究的過(guò)程12二、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)概念模型分析13三、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)邏輯模型分析18四、總結(jié)24第三章 上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革政策設(shè)計(jì)及機(jī)制分析25第一節(jié) 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線管理機(jī)制及操作方法研究25一、啟動(dòng)期27二、擴(kuò)大試點(diǎn)期28三、發(fā)展期28四、收支兩條線的財(cái)政管理機(jī)制29第二節(jié) 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制綜合改革設(shè)計(jì)思路與措施34一、明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償原則和框架34二、進(jìn)一步明確和落實(shí)政府投入責(zé)任34三、切實(shí)推進(jìn)收支兩條線管理35四、規(guī)范社區(qū)醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付總額管理36五、進(jìn)一步提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員收入水平36六、適時(shí)推行社區(qū)基本藥品零差率37七、 逐步理順社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)價(jià)格37八、 醫(yī)療聯(lián)合體框架下探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行和醫(yī)保償付新模式37第四章 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革實(shí)證結(jié)果分析38第一節(jié) 數(shù)據(jù)來(lái)源與分析方法38第二節(jié) 數(shù)據(jù)分析結(jié)果38一、上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本情況38二、上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的收入支出情況38三、人員情況43四、人員培訓(xùn)情況44五、設(shè)備與信息管理情況45六、基本醫(yī)療服務(wù)量47七、公共衛(wèi)生情況47八、人群健康狀況50九、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知情況50十、居民滿(mǎn)意度和反應(yīng)性情況57第五章 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革發(fā)展與建議59第一節(jié) 構(gòu)建上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合評(píng)價(jià)體系59一、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)體系的建立59二、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收支兩條線管理評(píng)價(jià)體系的建立62第二節(jié) 針對(duì)上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的發(fā)展與建議63一、針對(duì)上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線管理的發(fā)展與建議63二、針對(duì)上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的發(fā)展與建議69三、針對(duì)上海市具體各區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合改革發(fā)展與建議71第一章 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展歷程及補(bǔ)償機(jī)制概況研究第一節(jié) 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展歷程一、形成期上海在20世紀(jì)50年代就出現(xiàn)了建立家庭病床等自發(fā)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。上世紀(jì)80年代，為探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容、對(duì)象及方式，市衛(wèi)生局與有關(guān)部門(mén)密切配合，在黃浦區(qū)廣場(chǎng)、靜安區(qū)延中、虹口區(qū)嘉興和徐匯區(qū)打浦4個(gè)街道開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作試點(diǎn)。其中靜安區(qū)延中街道的社區(qū)老年保健服務(wù)工作受到丁WHO有關(guān)專(zhuān)家的好評(píng)。1991年上海市委、市政府提出“兩級(jí)政府、三級(jí)管理、四級(jí)服務(wù)”的要求，作為政府“為民辦實(shí)事”項(xiàng)目，19911994年，全市各街道普遍建立了“社區(qū)服務(wù)中心”?！吧鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)”是社區(qū)服務(wù)的重要內(nèi)容，成為文明城區(qū)、文明小區(qū)評(píng)估的主要條件之一。1994年市衛(wèi)生局召開(kāi)的“上海市地段醫(yī)院工作會(huì)議”提出：地段醫(yī)院的工作目標(biāo)是“立足社區(qū)、走出醫(yī)院、開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”。根據(jù)這一精神，基層醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員紛紛走出醫(yī)院大門(mén)，深入居委、家庭開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；加強(qiáng)對(duì)家庭病床的管理，使之進(jìn)一步規(guī)范化、制度化。上述舉措深受老百姓的歡迎。1997年中央對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展和發(fā)展進(jìn)行了表態(tài)，至此，市政府每年都將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)列為“為民辦實(shí)事”項(xiàng)目。19971998年建立了240個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在上海市已經(jīng)具有一定的態(tài)勢(shì)。二、進(jìn)展期2000年中心城區(qū)95所地段醫(yī)院全部轉(zhuǎn)換為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建設(shè)20所示范性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。該期的重要標(biāo)志是中心和站的規(guī)范化管理以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的組織結(jié)構(gòu)建設(shè)。（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行組織結(jié)構(gòu)改革。將原來(lái)街道(地段)醫(yī)院繁多的業(yè)務(wù)行政科室整編為“三部一室”、“四部一室”或“五部一室”的格局。（2）中心建設(shè)由“軟件”與“硬件”兩部分組成“軟件”標(biāo)準(zhǔn)主要是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理體制、運(yùn)行機(jī)機(jī)制，服務(wù)內(nèi)容、人員組成和規(guī)章制度等內(nèi)涵建設(shè)；“硬件”建設(shè)則是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本設(shè)施，組織結(jié)構(gòu)、環(huán)境建設(shè)等方面的基本標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)。l “軟件”建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。形成“政府領(lǐng)導(dǎo)，部門(mén)配合，街道負(fù)責(zé)，居委會(huì)參與，衛(wèi)生部門(mén)實(shí)施管理”的管理體制。區(qū)與街道分別成立“社區(qū)健康促進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)小組”和“社區(qū)健康促進(jìn)管理辦公室”。其次是規(guī)范服務(wù)內(nèi)容，明確基本功能，制定“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容及工作規(guī)范”，實(shí)行“雙向轉(zhuǎn)診制度”，建立科學(xué)合理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)等。l “硬件”建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。在“中心”內(nèi)要增設(shè)與社區(qū)衛(wèi)生相適應(yīng)的功能，信息管理和健康教育促進(jìn)部門(mén)，配置相關(guān)的康復(fù)鍛煉器材以及電腦軟件系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)。加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心硬件建設(shè)，為社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)營(yíng)造一個(gè)舒適、明亮、寬敞、溫馨的環(huán)境?！爸行摹睂?shí)行開(kāi)放式窗口服務(wù)，設(shè)預(yù)檢問(wèn)訊臺(tái)，有條件設(shè)立了觸模式查詢(xún)電腦，電子顯示屏障和播放背景音樂(lè)。病房走廊安扶手，鋪設(shè)無(wú)障礙通道，廁所、病房保持警鈴24小時(shí)暢通。中心整體環(huán)境保持簡(jiǎn)潔明快，科室分布及路標(biāo)醒目。l 至少擁有以下基本設(shè)施。健康教育設(shè)備，必要的手術(shù)器材，接種器材，婦女健康檢查器械，兒童體格測(cè)量用具，搶救床，氧氣瓶，氧氣袋，氣管插管，洗胃器，針灸器具，康復(fù)器械，沖洗車(chē)，藥品柜，B超、心電圖機(jī)、X光機(jī)，三大常規(guī)必用器材，紫外線燈，高壓滅菌設(shè)備，出診設(shè)備，出診交通工具，電腦及打印機(jī)，電話、電冰箱、傳呼機(jī)等。 辦公室：負(fù)責(zé)“中心”內(nèi)外聯(lián)系協(xié)調(diào)，人事教育，檔案統(tǒng)計(jì)， 中 心的行政管理和辦公室日常工作中 醫(yī)療護(hù)理部：負(fù)責(zé)常見(jiàn)病，多發(fā)病診治，失能老年人和殘疾人康復(fù) 醫(yī)療，老年護(hù)理和臨終關(guān)懷，安寧護(hù)理。心 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部：負(fù)責(zé)社區(qū)預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康促進(jìn)， 社區(qū)家庭病床、計(jì)劃生育與對(duì)社區(qū)衛(wèi)生站管理工作。 后勤保障部：負(fù)責(zé)總務(wù)后勤工作包括物資和財(cái)務(wù)管理圖1-1 三部一室”結(jié)構(gòu)與功能方案結(jié)構(gòu) 辦公室：是行政管理部門(mén)，負(fù)責(zé)院內(nèi)外協(xié)調(diào)，人事等日常行政管 理工作。社區(qū) 醫(yī)療康復(fù)部：負(fù)責(zé)“中心”內(nèi)外醫(yī)療、康復(fù)等工作。衛(wèi)生 預(yù)防保健部：負(fù)責(zé)社區(qū)疾病控制，老年保健，婦幼保健，健康教育，服務(wù) 家庭病床與生殖健康等工作。中心 信息管理部：從事社區(qū)人口及健康信息收集，建庫(kù)，進(jìn)行系統(tǒng)動(dòng) 態(tài)管理 后勤保障部：負(fù)責(zé)“中心”內(nèi)外后勤保障工作圖1-2 “四部一室”結(jié)構(gòu)與功能方案 辦公室：主要負(fù)責(zé)對(duì)外聯(lián)系和對(duì)內(nèi)協(xié)調(diào)各部門(mén)工作，同時(shí)負(fù)責(zé)人事、 醫(yī)護(hù)質(zhì)控，科研管理和辦公室日常工作。 醫(yī)療康復(fù)部：負(fù)責(zé)常見(jiàn)病，多發(fā)病的診治；術(shù)后，慢性病，失能和殘疾人康復(fù) 醫(yī)療；衰老和晚期腫瘤病人社區(qū)臨終關(guān)懷，安寧護(hù)理工作。 預(yù)防保健部：負(fù)責(zé)疾病控制及重點(diǎn)疾病病人系統(tǒng)管理，婦幼服務(wù)保中心 健管理，社區(qū)衛(wèi)生預(yù)防、保健、醫(yī)療工作。 信息管理部：建立社區(qū)基礎(chǔ)資料庫(kù)，對(duì)個(gè)人、家庭、社區(qū)重點(diǎn)人群， 醫(yī)療科技檔案進(jìn)行管理。 健康促進(jìn)部：組織社區(qū)健康教育，普及衛(wèi)生知識(shí)，開(kāi)展教育咨詢(xún)，培 訓(xùn)社區(qū)衛(wèi)生員和社會(huì)工作者。 后勤保障部：負(fù)責(zé)總務(wù)后勤工作包括物資管理和財(cái)務(wù)管理。圖1-3 “五部一室”結(jié)構(gòu)與功能方案結(jié)構(gòu)圖（3）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站組織設(shè)置上海市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有兩種形式。在市中心由于街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)面積不太大，站（點(diǎn)）一般不開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)，而以健康教育、預(yù)防保健、疾病康復(fù)指導(dǎo)等為主要工作內(nèi)容。在城鄉(xiāng)結(jié)合部由于街道社區(qū)服務(wù)中心服務(wù)面積較大，轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源少，居民去社區(qū)服務(wù)中心診治不太方便，且流動(dòng)人口較多。因此，站（點(diǎn)）以醫(yī)療為切入口，向社區(qū)居民提供方便就醫(yī)為先，直接向居民提供預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育服務(wù)。（4）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（點(diǎn)）的基本功能。l 社區(qū)醫(yī)療。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站尤其是在城鄉(xiāng)結(jié)合部或居民住宅小區(qū)內(nèi)其首先應(yīng)采取醫(yī)療先行、及時(shí)方便的送醫(yī)送藥上門(mén)的做法。這種做法無(wú)論是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開(kāi)創(chuàng)期和發(fā)展期都易被群眾所接受，直接受惠于群眾，能起到保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（點(diǎn)）可持續(xù)發(fā)展的作用。l 社區(qū)預(yù)防。包括社區(qū)傳染病預(yù)防、社區(qū)非傳染病預(yù)防、社區(qū)預(yù)防接種、社區(qū)臨終關(guān)懷和安寧護(hù)理。l 社區(qū)康復(fù)。主要對(duì)象是失能老年人、慢性病人和殘疾人。其原則是充分利用社區(qū)衛(wèi)生資源，使患者和殘疾者通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練使之好轉(zhuǎn)和痊愈，生理功能得以恢復(fù)，心理障礙得以消除，盡可能地接近和達(dá)到健康水平。l 社區(qū)保健。基本的衛(wèi)生保健，無(wú)論在社會(huì)功能方面還是在經(jīng)濟(jì)效益方面都具有極大的潛能，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站可持續(xù)發(fā)展的原動(dòng)力。l 社區(qū)健康教育。目的是使社區(qū)內(nèi)群體、家庭和個(gè)人能認(rèn)識(shí)自己健康問(wèn)題和需要，并能夠采取適當(dāng)?shù)男袆?dòng)促進(jìn)健康。（5）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)置原則。l 須根據(jù)社區(qū)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局情況和社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)的需求，以充分、合理使用衛(wèi)生資源為原則，以方便群眾為宗旨。l 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的派出機(jī)構(gòu)或設(shè)在居委會(huì)或設(shè)在社區(qū)服務(wù)中心內(nèi)，必須由當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)立。l 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站以1個(gè)或數(shù)個(gè)居委會(huì)為范圍，服務(wù)面積在1平方公里左右，服務(wù)人口800015000人。（6）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。l 設(shè)施：建筑面積150平方米，設(shè)三五室且分隔為：診斷室、咨詢(xún)室、治療室、康復(fù)室和健康教育室（信息管理室）。l 設(shè)備：診察床、診察桌、洗手池、藥品柜、血壓計(jì)、檔案柜、出診箱、污物箱、聽(tīng)診器、體溫計(jì)、注射器、換藥器材、輸液架、接種器材、冷藏設(shè)備、紫外線燈、高壓消毒設(shè)備、氧氣袋、電話、傳呼機(jī)、電視機(jī)、VCD機(jī)、簡(jiǎn)易交通工具、電腦、便攜式心電圖機(jī)、簡(jiǎn)易康復(fù)理療設(shè)備、針灸器具等。l 藥品：備基本藥物120種以上，包括中成藥、常用急救藥品。l 人員配備。由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心派出或聘請(qǐng)思想素質(zhì)好、業(yè)務(wù)能力和責(zé)任心強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員主持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作。按1：20002500服務(wù)人口比例配備，衛(wèi)生技術(shù)人員是均受過(guò)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的醫(yī)生和護(hù)師。衛(wèi)生技術(shù)人員4人采用團(tuán)隊(duì)組合形式，醫(yī)護(hù)人員由醫(yī)師、護(hù)師、衛(wèi)生技術(shù)人員及防保人員共同組成。三、發(fā)展期國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)是上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指南針。國(guó)務(wù)院指出“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院和預(yù)防保健機(jī)構(gòu)分工合理、協(xié)作密切的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系，對(duì)于堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，優(yōu)化城市衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)，方便群眾就醫(yī)，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，具有重要意義。上海市委、市政府堅(jiān)決按照國(guó)務(wù)院指示，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。上海市委、市政府認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)性環(huán)節(jié)，是政府履行社會(huì)管理和公共服務(wù)職能、創(chuàng)建和諧社會(huì)和建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的一項(xiàng)重要內(nèi)容。發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提高衛(wèi)生資源利用效率，深化三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，解決群眾關(guān)心的就醫(yī)問(wèn)題，為群眾提供廉價(jià)、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高全社會(huì)疾病預(yù)防控制水平,具有十分重要的意義。為此頒發(fā)了實(shí)施意見(jiàn)。實(shí)施意見(jiàn)集中體現(xiàn)了市領(lǐng)導(dǎo)對(duì)上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)前發(fā)展提出的四個(gè)基本要求：“降低醫(yī)療費(fèi)用、提高診療水平、規(guī)范服務(wù)功能、加強(qiáng)監(jiān)督管理?！睂?duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革發(fā)展提出的基本原則是：“確保公益、政府主導(dǎo)、保障基本、整合資源”。提出的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的近期工作目標(biāo)是:“經(jīng)過(guò)2-3年的努力，通過(guò)深化三醫(yī)聯(lián)動(dòng)綜合改革，初步形成機(jī)構(gòu)布局合理、服務(wù)模式規(guī)范、運(yùn)行機(jī)制科學(xué)、政府投入保障、醫(yī)保預(yù)付管理、患者就醫(yī)下沉、考核監(jiān)督強(qiáng)化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系,不斷完善農(nóng)村合作醫(yī)療,提高基本醫(yī)療保障水平?！睂?shí)施意見(jiàn)還提出了進(jìn)一步發(fā)展本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的各項(xiàng)保障措施，如切實(shí)降低社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療費(fèi)用（包括減免門(mén)診診查費(fèi)、規(guī)范服務(wù)降低費(fèi)用、規(guī)范和控制醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格、降低社區(qū)的藥品零售價(jià)格）；切實(shí)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)水平（包括推進(jìn)醫(yī)療資源縱向整合、加強(qiáng)全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)、加強(qiáng)社區(qū)公共衛(wèi)生人才和鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)、吸引適宜醫(yī)學(xué)人才到郊區(qū)農(nóng)村工作、充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢(shì)）；切實(shí)規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能和標(biāo)準(zhǔn)；切實(shí)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理和改革。實(shí)施意見(jiàn)進(jìn)一步提出在長(zhǎng)寧、松江兩區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革取得初步成功的基礎(chǔ)上，繼續(xù)擴(kuò)大綜合改革試點(diǎn)區(qū)縣，如：浦東新區(qū)、靜安區(qū)、徐匯區(qū)、盧灣區(qū)、閔行區(qū)、寶山區(qū)、黃浦區(qū)、嘉定區(qū)、閘北區(qū)。此階段的成績(jī)包括：l 健全了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的硬件建設(shè)。從1997年開(kāi)始，通過(guò)連續(xù)九年的市政府實(shí)事工程，完成了全市所有地段醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的轉(zhuǎn)化，開(kāi)展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。按照每個(gè)街道設(shè)置1所政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的要求，開(kāi)展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的補(bǔ)點(diǎn)工作。全市城郊共建成227所標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。為方便居民就近獲得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，城區(qū)按35個(gè)居委會(huì)或12萬(wàn)服務(wù)人群，設(shè)立一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站；郊區(qū)每個(gè)中心村設(shè)置1個(gè)村衛(wèi)生室，人口規(guī)模較大或偏遠(yuǎn)地區(qū)的一般村保留村衛(wèi)生室，并隨著“三個(gè)集中”的推進(jìn)同步調(diào)整村衛(wèi)生室的設(shè)置。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站、村衛(wèi)生室組成了由政府構(gòu)建的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)，形成了遍布城鄉(xiāng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。2006年，本市又將300所村衛(wèi)生室的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)列入實(shí)事工程，計(jì)劃用三年時(shí)間，對(duì)符合本市城鎮(zhèn)體系規(guī)劃的1000所村衛(wèi)生室開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。l 規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式改革。在構(gòu)建服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的同時(shí)，積極推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從單純提供醫(yī)療服務(wù)的功能向集預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)“六位一體”的綜合服務(wù)功能轉(zhuǎn)化。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診設(shè)置以全科門(mén)診為主，不設(shè)專(zhuān)家門(mén)診和聯(lián)合病房，除郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前仍保留一級(jí)大科和部分留觀床位外，其余床位要納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃床位分類(lèi)管理統(tǒng)籌考慮。2003年起，在33個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展了以“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)和全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)”為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式改革試點(diǎn)，2006年已將全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式推廣到城區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和郊區(qū)有條件的地區(qū)，實(shí)行全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已有150家，共組建全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)710個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的形式不斷豐富，積極開(kāi)展了家庭病床、戶(hù)籍制保健、簡(jiǎn)易門(mén)診、社區(qū)護(hù)理、BP機(jī)呼叫服務(wù)、熱線電話咨詢(xún)、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更加便捷，更加貼近居民，受到了廣大居民群眾的歡迎。l 加強(qiáng)軟件建設(shè)，努力打造一支合格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才隊(duì)伍。在醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)中，堅(jiān)持社區(qū)衛(wèi)生特色項(xiàng)目與大醫(yī)院的高精尖學(xué)科統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)發(fā)展，有40個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特色項(xiàng)目進(jìn)入了上海市醫(yī)學(xué)領(lǐng)先學(xué)科建設(shè)計(jì)劃。人才隊(duì)伍建設(shè)方面，本市高度重視全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)。市衛(wèi)生局制訂了上海市社區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)三年行動(dòng)計(jì)劃（2004年-2007年），通過(guò)崗位培訓(xùn)和規(guī)范化培養(yǎng)，加快全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)。目前，有1407名社區(qū)臨床醫(yī)師取得了全科主治醫(yī)師職稱(chēng)，6529名社區(qū)臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)了全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)，繼續(xù)完成所有社區(qū)臨床醫(yī)生的全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)。全科醫(yī)師四年規(guī)范化培養(yǎng)從2000年起，逐年穩(wěn)步推進(jìn)，第一批23名學(xué)員已經(jīng)畢業(yè)，目前又面向全國(guó)招收45名應(yīng)屆醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生進(jìn)行規(guī)范化培養(yǎng)。同時(shí)，本市還建立了地方的全科醫(yī)師職稱(chēng)系列，為吸引人才充實(shí)全科醫(yī)師隊(duì)伍奠定了較好的基礎(chǔ)。第二節(jié) 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制發(fā)展概況社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制是指對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為提供衛(wèi)生服務(wù)所耗費(fèi)的衛(wèi)生資源進(jìn)行彌補(bǔ)和充實(shí)的方式和途徑，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行為有重要的導(dǎo)向作用。穩(wěn)定的補(bǔ)償機(jī)制是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康發(fā)展的重要保證。本市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及的21 項(xiàng)重大問(wèn)題之一，2009 年24月，市發(fā)改委等單位開(kāi)展了對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的專(zhuān)題調(diào)研，通過(guò)文獻(xiàn)查閱、問(wèn)卷調(diào)查、個(gè)別訪談、實(shí)地調(diào)研、專(zhuān)題座談等方式，總結(jié)本市在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制試點(diǎn)改革方面的經(jīng)驗(yàn)和不足，分析存在的主要問(wèn)題，探討合理的方式，并在此基礎(chǔ)上提出完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的策略思路、具體措施和所需條件。本市從2005 年下半年起實(shí)施了以補(bǔ)償和運(yùn)行機(jī)制改革為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，著力改變本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心長(zhǎng)期以來(lái)形成的“以藥補(bǔ)醫(yī)、以醫(yī)養(yǎng)防、重醫(yī)輕防”的補(bǔ)償機(jī)制。現(xiàn)將本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心補(bǔ)償基本現(xiàn)狀敘述如下：一、補(bǔ)償基本框架本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的補(bǔ)償，大致可概括為：基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置由政府為主投入，公共衛(wèi)生服務(wù)由政府購(gòu)買(mǎi)、基本醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)保為主補(bǔ)償、延伸服務(wù)由相關(guān)組織購(gòu)買(mǎi)，前期投入和運(yùn)行不足部分由政府補(bǔ)償。中心籌資主要來(lái)源于政府投入、醫(yī)保償付和個(gè)人自付三部分。小部分特定人群由老干部局、殘聯(lián)、民政、僑辦等相關(guān)組織通過(guò)特定服務(wù)合同形式購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。從補(bǔ)償渠道而言，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行的還是政府財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)療收入和藥品收入三個(gè)渠道的復(fù)合補(bǔ)償模式1。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心補(bǔ)償?shù)幕究蚣苋鐖D1-4所示。圖1-4 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心補(bǔ)償基本框架二、政府投入1 政府投入的政策要求上海市政府關(guān)于本市貫徹實(shí)施意見(jiàn)的通知（滬府發(fā)200634 號(hào)）強(qiáng)調(diào)了政府主導(dǎo)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的原則：“強(qiáng)化市和區(qū)縣兩級(jí)政府的責(zé)任，發(fā)揮區(qū)縣政府發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主體作用，把政府衛(wèi)生投入的重點(diǎn)、工作的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向基層?！辈⒚鞔_：“各級(jí)政府要加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入。市財(cái)政要根據(jù)市政府確定的相關(guān)項(xiàng)目，對(duì)經(jīng)濟(jì)困難區(qū)縣通過(guò)轉(zhuǎn)移支付給予補(bǔ)助。各區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要按照分級(jí)管理體制和公共財(cái)政的要求，進(jìn)一步調(diào)整、優(yōu)化財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，對(duì)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經(jīng)規(guī)定程序?qū)徟纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本建設(shè)、必需的社區(qū)基本醫(yī)療醫(yī)療服務(wù)設(shè)備、社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)予以保障，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的正常運(yùn)行。”關(guān)于本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試行收支兩條線管理的指導(dǎo)意見(jiàn)（滬財(cái)社200613 號(hào)）提出了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的支出內(nèi)容和財(cái)力保障要求，明確根據(jù)部門(mén)預(yù)算管理要求確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的正常運(yùn)行。2009 年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議進(jìn)一步明確：政府負(fù)責(zé)其舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、人員經(jīng)費(fèi)及其承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)。2 政府補(bǔ)助逐步成為重要補(bǔ)償來(lái)源經(jīng)本次對(duì)各區(qū)縣調(diào)查，2008 年，全市平均每一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總收入為3724 萬(wàn)元，呈逐年遞增趨勢(shì)，比本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革前的2005 年增加近一半。收入的增加，近四成來(lái)自于政府補(bǔ)助（包括財(cái)政補(bǔ)助和上級(jí)補(bǔ)助）的增加，近六成來(lái)自于藥品收入的增加。其中，政府補(bǔ)助金額平均為723 萬(wàn)元，是2005 年的3 倍，政府補(bǔ)助構(gòu)成比從2005 年的10%增加到2008 年的19%，逐年遞增。3 各項(xiàng)政策措施出臺(tái)對(duì)財(cái)政托底的客觀需求大大增加實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革以來(lái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心面臨藥品差價(jià)率下降、補(bǔ)發(fā)人員車(chē)補(bǔ)貼增加等可能引起收入減少、支出增加的眾多政策性因素。其中對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入影響最大的藥品加成率下降政策，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品加成率從2005 年平均35%下降到2008 年的15%，僅此一項(xiàng)，使平均每一服務(wù)中心少收372 萬(wàn)元，相當(dāng)于每年得到的財(cái)政補(bǔ)助收入的一半。以先行試點(diǎn)改革的長(zhǎng)寧區(qū)為例，由于均次費(fèi)用下降、藥品加成率降低、檢查收入減少、公益性服務(wù)增加等原因，改革兩年多來(lái)全區(qū)各中心累計(jì)減少收入超過(guò)1 億元。因此，近年來(lái)政府增加對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的投入，主要用以補(bǔ)償政策性減收、增支因素，以及對(duì)社區(qū)開(kāi)展公共服務(wù)服務(wù)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償。部分區(qū)反映財(cái)政投入增加的速度跟不上改革的步伐。4 .形成政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制，基本解決“以醫(yī)養(yǎng)防”政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)是本市政府投入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要形式,經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐步提高，項(xiàng)目覆蓋人群從戶(hù)籍人口擴(kuò)展到外來(lái)常住人口，并采取考核后按績(jī)效支付的方式。 2008 年社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)占各區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)（不包括建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)）的比例為55%，全市按常住人口人均實(shí)際經(jīng)費(fèi)為40.5 元，從整體而言本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已從機(jī)制上基本解決“以醫(yī)養(yǎng)防”問(wèn)題。三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)償付醫(yī)保償付是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的最主要籌資來(lái)源。醫(yī)保費(fèi)用總額預(yù)付是本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的核心措施之一，目的是通過(guò)結(jié)余留用激起各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心節(jié)約醫(yī)保預(yù)付資金的積極性，控制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。與原有的醫(yī)保總控措施的區(qū)別：一是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)?；鸬闹Ц斗绞接伞昂蟾吨啤备臑椤邦A(yù)付制”；二是醫(yī)?；鹩伞耙患?jí)基金、一級(jí)管理”改為“一級(jí)基金、二級(jí)管理”。醫(yī)保預(yù)付制下，各區(qū)縣醫(yī)療費(fèi)用自我控制的意識(shí)逐漸形成。1. 醫(yī)療收入增長(zhǎng)緩慢20052008 年醫(yī)療收入絕對(duì)值略有增加，平均年增長(zhǎng)率僅1.08%,遠(yuǎn)低于同期門(mén)診量16.8%的平均年增長(zhǎng)率。醫(yī)療收入增長(zhǎng)緩慢的可能原因：一是與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期沒(méi)有調(diào)整直接相關(guān)；二是反映出改革后不合理收入減少，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均次費(fèi)用逐年下降；三是社區(qū)門(mén)診診查費(fèi)減免后，部分區(qū)政府補(bǔ)助難到位，或做賬方式改變等。2. 醫(yī)療收入補(bǔ)償能力逐年下降醫(yī)療收入占社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總收入的構(gòu)成比從2005 年的31%降低到2008 年的21%，逐年下降。如果去除總收入中的藥品購(gòu)入成本，2008 醫(yī)療收入補(bǔ)償作用下降了10 個(gè)百分點(diǎn)，為42（見(jiàn)表1-1），遠(yuǎn)不及基本醫(yī)療占目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作量的比例，說(shuō)明醫(yī)療價(jià)格過(guò)低，難以彌補(bǔ)醫(yī)療成本，目前還需要政府補(bǔ)助。表1-1 本市平均每一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療收入3 .藥品補(bǔ)償作用大幅下降，但藥占比逐年上升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品加成率逐年下降，20052008 年依次為35%、31%、22%、15%，藥品補(bǔ)償能力大幅縮水。如表3-2，2008 年藥品收入比2005 年增加近一半，但藥品收支結(jié)余僅為2005 年的四分之三，下降近100 萬(wàn)元。2008 年藥品收支結(jié)余占服務(wù)中心去除藥品支出后收入的比例逐年降至15%，比2005 年下降11 個(gè)百分點(diǎn)，說(shuō)明藥品對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的補(bǔ)償作用大幅下降。全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由于藥品加成率下降減少的藥品收入為8.66 億元，相當(dāng)于2008 年社區(qū)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)（不包括建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)）的六成。隨著藥品加成率下降和財(cái)政補(bǔ)助的增加，藥品作為一種社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心補(bǔ)償來(lái)源，其作用越來(lái)越弱，說(shuō)明“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心逐步削弱。表1-2 本市平均每一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品收入情況同時(shí)，本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥占比（指藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比重）卻在逐年上升，20052008 年依次為65%、66%、69%和73%?？赡茉?，一是收支兩條線管理后切斷趨利機(jī)制，不合理檢查、化驗(yàn)減少；二是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期偏低，醫(yī)療收入增長(zhǎng)緩慢；三是社區(qū)門(mén)診診查費(fèi)減免后，市民到上級(jí)醫(yī)院看病、到社區(qū)配藥現(xiàn)象增多。藥品補(bǔ)償能力下降和藥占比上升的結(jié)果，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)收入“含金量”逐年下降。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)開(kāi)展基本醫(yī)療服務(wù)，每得到100 元業(yè)務(wù)收入，在2005 年可將52 元用于單位各項(xiàng)開(kāi)支，48 元付給藥品供應(yīng)商；到2008 年，僅36 元可用于單位各項(xiàng)開(kāi)支，64 元要付給藥品供應(yīng)商。這也說(shuō)明藥品購(gòu)銷(xiāo)占據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大量流動(dòng)資金。4 .社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成本分析經(jīng)抽樣調(diào)查，本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成本中所占比例最高的是人力成本（勞務(wù)費(fèi)），2008 年為79%，與以往研究社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心勞務(wù)成本占6070的結(jié)論基本吻合2，但略高，這可能與固定資產(chǎn)費(fèi)用未全部計(jì)入、勞務(wù)成本剛性上升、社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)增加等因素有關(guān)。說(shuō)明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有以衛(wèi)生人力資源消耗為主，而物質(zhì)資源消耗較低的特點(diǎn)。第二章 上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面臨的主要問(wèn)題及系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)定性分析第一節(jié) 上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面臨的主要問(wèn)題及原因分析在調(diào)查的過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)了一些影響改革進(jìn)程的瓶頸性問(wèn)題，如果若這些問(wèn)題不及時(shí)加以解決，改革成效的長(zhǎng)效性則會(huì)受到影響。一、政策瓶頸1、醫(yī)療資源配置有待優(yōu)化以松江為例，2006年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1394名住院病人中，從區(qū)級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入的病人占1.8，而從三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入的僅占0.6，97.6的病人均為直接選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，這一定程度上表明，目前從二、三級(jí)醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診的力度仍是微乎其微，醫(yī)療資源配置有待優(yōu)化，雙向轉(zhuǎn)診制度尚待完善。政府一方面在積極出臺(tái)政策來(lái)引導(dǎo)居民就近在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受醫(yī)療服務(wù)，一方面在一些實(shí)質(zhì)性的問(wèn)題上又缺乏良策，難以吸引居民更多地到社區(qū)就診這樣一個(gè)局面并沒(méi)有完全改變。2、醫(yī)保預(yù)付制亟待完善醫(yī)保預(yù)付制是社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的一項(xiàng)重要支撐政策，是確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正常運(yùn)作和體現(xiàn)公益性的重要保障。但目前，由于醫(yī)保預(yù)付的結(jié)算周期過(guò)長(zhǎng)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的周轉(zhuǎn)資金相對(duì)比較緊張，不利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的順利進(jìn)行。此外，對(duì)于醫(yī)保預(yù)付費(fèi)用結(jié)余部分的使用尚存在政策分歧。根據(jù)市醫(yī)保局文件規(guī)定，醫(yī)保預(yù)付費(fèi)用實(shí)行“超額分擔(dān)、結(jié)余留存”的政策，然而，在實(shí)際操作中，這一政策由于解讀上的歧異，導(dǎo)致最終未能落實(shí)。二、人才瓶頸1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員緊缺，工作強(qiáng)度大這點(diǎn)在不少區(qū)的反饋材料中均有所涉及，郊區(qū)的情況尤其嚴(yán)重。以寶山區(qū)為例，當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人員編制是90年代政府部門(mén)根據(jù)當(dāng)時(shí)的門(mén)診量、床位數(shù)核定的，10多年沒(méi)有變動(dòng)，而中心的門(mén)診量從90年代的日均300400上升到目前的日均1500，上升了45倍；再加上中心的服務(wù)功能不斷增加，除了醫(yī)療外，更要做預(yù)防、計(jì)劃免疫、慢性病防治、康復(fù)理療、健康宣教、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等；此外根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，滿(mǎn)足社區(qū)居民步行15分鐘就可就診的需求，中心又建立了三個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，原有核定編制（84人）根本不可能完成如此繁重的工作，只能聘用非編人員（26人）和內(nèi)退、協(xié)保、退休人員（36人）。由于目前實(shí)施“收支兩條線”的管理方式，人事不可能解決編制問(wèn)題，財(cái)政補(bǔ)貼是根據(jù)在編人員核撥的，盡管區(qū)衛(wèi)生局在核定獎(jiǎng)金總額時(shí)已考慮了非編問(wèn)題，實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但顯然財(cái)政核撥缺口使基層單位很難做到編內(nèi)、外職工一視同仁、同工同酬。另外，即使聘用了這么多非編職工，但人員還是非常緊缺，門(mén)診醫(yī)師日均門(mén)診量達(dá)100150人次，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)衛(wèi)生部的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)技、預(yù)防科人員也未達(dá)標(biāo)，常常為了工作安排捉襟見(jiàn)肘、顧此失彼。很多社區(qū)工作，如健康檔案建立、慢性病防治干預(yù)、上門(mén)服務(wù)等都是利用休息或加班完成的。此外，購(gòu)買(mǎi)服務(wù)帶來(lái)的人力資源緊缺問(wèn)題。政府各部門(mén)利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)，購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)，比如民政部購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療幫助卡，和計(jì)生委委的計(jì)劃工作站委托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行計(jì)劃衛(wèi)生工作，購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。所以，造成本來(lái)人力短缺的各站點(diǎn)的工作量加大，直接可能影響到服務(wù)的質(zhì)量，間接也影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員工作透支，管不過(guò)來(lái)的情況產(chǎn)生。2、人才培養(yǎng)和人才引進(jìn)有待加強(qiáng)人才是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)順利進(jìn)行的重要承載者，而其中，全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士又是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，但目前大多數(shù)工作在一線的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生和護(hù)士并非真正意義上的全科醫(yī)生或社區(qū)護(hù)士，多由專(zhuān)科醫(yī)生經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)后轉(zhuǎn)為全科醫(yī)生，社區(qū)護(hù)士也未真正發(fā)揮在慢病管理和社區(qū)護(hù)理方面的作用。全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士的培養(yǎng)在數(shù)量和質(zhì)量上都有待進(jìn)一步加快和提升。人才引進(jìn)是對(duì)本身人才培訓(xùn)的重要補(bǔ)充和強(qiáng)化，但是當(dāng)前一個(gè)難以回避的問(wèn)題便是：更多的人才傾向條件好的市區(qū)醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)院，對(duì)郊區(qū)以及社區(qū)這樣級(jí)別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)熱情不高，使得這部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人才引進(jìn)方面捉襟見(jiàn)肘。比如，我們走訪的松江衛(wèi)生局，作為我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的試點(diǎn)重點(diǎn)推廣單位，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的改革都走在最前面。然而，他們就面臨著目前一批社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員退休后，沒(méi)有足夠穩(wěn)定的人力支持的問(wèn)題。本市醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的學(xué)生很少愿意下基層到近郊的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，而外地招聘來(lái)的大學(xué)生，一般會(huì)服務(wù)以?xún)赡旰筇鄣绞袃?nèi)服務(wù)中心和二、三級(jí)醫(yī)院，所以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為外來(lái)衛(wèi)生人才的臨時(shí)的過(guò)渡站。三、保障補(bǔ)償瓶頸目前，“收支兩條線”的預(yù)算管理還處于探索階段，財(cái)政投入體制還欠順暢，投入的長(zhǎng)效機(jī)制、投入標(biāo)準(zhǔn)還不確定，除了預(yù)防保健經(jīng)費(fèi)外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的維持運(yùn)行經(jīng)費(fèi)、基本建設(shè)經(jīng)費(fèi)、基本設(shè)備投入還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償依然吃大鍋飯，政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償依然不足，在公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的撥款上，沒(méi)有體現(xiàn)政府出錢(qián)買(mǎi)服務(wù)的理念，做的越多賠得越多。從本文第一部分可以看出，通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革以來(lái)的各項(xiàng)政策措施，本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心補(bǔ)償機(jī)制正在逐步完善，政府投入不斷加大，“以醫(yī)養(yǎng)防”問(wèn)題基本解決，“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制逐步淡化。補(bǔ)償機(jī)制改革正在朝著預(yù)定目標(biāo)推進(jìn)，并且符合國(guó)家醫(yī)改的大方向，預(yù)期效果正在逐步顯現(xiàn)，但離政策目標(biāo)的全面實(shí)現(xiàn)尚有一定差距。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變中存在的主要問(wèn)題如下：1. 推進(jìn)不平衡問(wèn)題1、部分區(qū)縣存在財(cái)政投入不到位、撥款滯后等問(wèn)題原因：部分區(qū)對(duì)加大社區(qū)衛(wèi)生投入的認(rèn)識(shí)不到位，認(rèn)為政府只購(gòu)買(mǎi)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)，基本醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)保補(bǔ)償。由于目前醫(yī)保補(bǔ)償按項(xiàng)目付費(fèi)的性質(zhì)并未改變，是基于服務(wù)價(jià)格和數(shù)量進(jìn)行償付，而價(jià)格調(diào)整滯后，加上一系列政策因素，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)服務(wù)收費(fèi)補(bǔ)償遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，因此政府對(duì)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療均應(yīng)當(dāng)加大投入。由于受經(jīng)濟(jì)影響財(cái)政收入減少，部分區(qū)財(cái)政部門(mén)甚至希望社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多增收，財(cái)政可以少貼錢(qián)。表現(xiàn)：一是部分區(qū)財(cái)政投入打包下?lián)?，?duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的投入90以上是社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，相關(guān)經(jīng)費(fèi)保障措施難以落實(shí)到位，虧損部分由單位事業(yè)基金彌補(bǔ)，收支兩條線管理流于形式；二是部分區(qū)財(cái)政沿用以往標(biāo)準(zhǔn)核撥相關(guān)經(jīng)費(fèi)，補(bǔ)償不足；三是部分區(qū)財(cái)政補(bǔ)貼資金下?lián)懿僮鳒?，造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心流動(dòng)資金困難，只能靠拖欠醫(yī)藥公司藥款維持運(yùn)轉(zhuǎn)。后果：部分區(qū)縣補(bǔ)償不到位，不利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心徹底扭轉(zhuǎn)趨利機(jī)制，影響到社區(qū)衛(wèi)生可持續(xù)發(fā)展：一是部分區(qū)收支兩條線管理流于形式，服務(wù)中心上交收入全部返還，除了增加資金周轉(zhuǎn)和監(jiān)控環(huán)節(jié)外，補(bǔ)償、運(yùn)行機(jī)制與改革前無(wú)變化，且比改革前更為艱難；二是部分區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心靠創(chuàng)收維持生計(jì)的局面難以改變，過(guò)度追求業(yè)務(wù)收入及“含金量”，分解門(mén)診次數(shù)，降低藥占比，不合理檢查、化驗(yàn)重新抬頭，浪費(fèi)醫(yī)療資源，工作重心難以轉(zhuǎn)向防治并重，公共衛(wèi)生服務(wù)流于形式；三是合理支出預(yù)算被迫削減，醫(yī)療設(shè)備維修、更新等滯后，影響醫(yī)療質(zhì)量和安全，對(duì)人員費(fèi)用、運(yùn)行成本等按前幾年標(biāo)準(zhǔn)確定，職工收入增長(zhǎng)遠(yuǎn)低于工作量增加，積極性難以長(zhǎng)期維持。2. 財(cái)政投入主要用于維持日常運(yùn)轉(zhuǎn)，考慮長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展少目前收支兩條線管理強(qiáng)調(diào)“確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正常運(yùn)行”，主要側(cè)重于政策性虧損補(bǔ)貼，僅能夠勉強(qiáng)維持日常運(yùn)行。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以往長(zhǎng)期缺乏財(cái)力支持，不少單位底子薄，虧空多，需要進(jìn)行投入的地方還很多。目前改革關(guān)注重點(diǎn)是如何控制費(fèi)用、方便病人，從“推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展”角度加強(qiáng)服務(wù)能力建設(shè)還不足，甚至一些區(qū)為強(qiáng)調(diào)收支平衡而延緩了儀器設(shè)備正常更新和維修改造等硬件投入，導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)積聚、醫(yī)務(wù)人員待遇偏低、中心發(fā)展內(nèi)力不強(qiáng)。遠(yuǎn)郊區(qū)縣由于財(cái)政支出縮減，未按計(jì)劃逐步補(bǔ)貼償還服務(wù)中心債務(wù)，金山、奉賢、南匯、崇明4 區(qū)縣46 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心改革前歷史欠賬（主要是藥品欠債）到目前尚有8017 萬(wàn)元，改革的歷史包袱沉重。3. 相關(guān)政策出臺(tái)不配套一是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革以來(lái)在各項(xiàng)減收增支政策密集出臺(tái)，但增收政策未見(jiàn)配套出臺(tái)。尤其是2006 年起藥品加成率下降后醫(yī)療服務(wù)價(jià)格到2008 年底才開(kāi)始略有調(diào)整，嚴(yán)重影響各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支情況。二是社區(qū)衛(wèi)生基本服務(wù)尚未明確具體內(nèi)容和規(guī)范、要求，改革以來(lái)各方面的任務(wù)、要求、考核不斷加碼，承擔(dān)了太多的社會(huì)責(zé)任，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員編制未有相應(yīng)比例增加，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員尤其是全科團(tuán)隊(duì)醫(yī)生不堪重負(fù)，疲于應(yīng)付，卻缺乏工作成就感，收入增加與工作強(qiáng)度、難度增加不成比例，社區(qū)衛(wèi)生崗位缺乏足夠吸引力，影響隊(duì)伍整體發(fā)展。三是社區(qū)衛(wèi)生投入缺乏法制保障和具體標(biāo)準(zhǔn)，在全球經(jīng)濟(jì)發(fā)展跌入低谷，各區(qū)縣財(cái)政支出有所壓縮的情況下，嚴(yán)重打擊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)政府托底的發(fā)展信心。4. 發(fā)展中的新矛盾有待解決一是收支兩條線具體操作有待完善一是會(huì)計(jì)財(cái)務(wù)報(bào)表科目體系與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心功能不相適應(yīng)，現(xiàn)有分類(lèi)難以反映社區(qū)公共衛(wèi)生具體服務(wù)內(nèi)容。全市對(duì)收支兩條線賬目設(shè)置尚缺乏統(tǒng)一要求，各區(qū)縣做法不一致，導(dǎo)致數(shù)據(jù)缺乏可比性。二是修購(gòu)基金不再計(jì)提，但配套措施尚未跟上，難以反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資產(chǎn)狀況。部分區(qū)實(shí)行收支兩條線管理后不再提取職工福利基金，職工集體福利無(wú)法得到保障。三是由于財(cái)政部門(mén)年終決算要求不允許單位編制“赤字”決算，而往往財(cái)政撥款又不夠補(bǔ)償收支缺口，單位年終虧損，有事業(yè)基金的予以彌補(bǔ)，沒(méi)有事業(yè)基金的只好先掛在賬面，到下年度直接轉(zhuǎn)入支出科目。四是績(jī)效考核管理有待進(jìn)一步完善。改革中公平和效率的度較難把握，服務(wù)中心主任的“權(quán)力”降低，一些區(qū)縣對(duì)如何保持服務(wù)中心主任積極性考慮不夠。管理的“度”較難把握，對(duì)團(tuán)隊(duì)一線工作人員的激勵(lì)程度不足。5. 醫(yī)保預(yù)付有待明確標(biāo)準(zhǔn)一是費(fèi)用總額的確定辦法不夠合理。人口導(dǎo)入?yún)^(qū)預(yù)撥額度不夠，人口導(dǎo)出區(qū)額度用不完。二是超額部分的分擔(dān)機(jī)制無(wú)明確規(guī)定，且每年有變化，還要到最后才知道。由政策等問(wèn)題導(dǎo)致的醫(yī)保超量問(wèn)題，要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主承擔(dān)，不合理。三是按月預(yù)付的時(shí)間滯后，原規(guī)定是 每月10 日，現(xiàn)要到15 日預(yù)付，影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資金周轉(zhuǎn)。四是政策指導(dǎo)不夠細(xì)致。部分區(qū)縣提出目前醫(yī)保結(jié)余資金的用途和用法不明確，對(duì)醫(yī)保超支的壞賬如何處理，不明確，希望醫(yī)保和財(cái)政部門(mén)能明確和細(xì)化相關(guān)政策。第二節(jié) 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)邏輯模型定性分析一、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)建模研究的過(guò)程對(duì)于復(fù)雜系統(tǒng)問(wèn)通，不僅要揭示系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)的“物理”與“事理”，還要反映系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)的“人理”，只停留在定性描述上而缺少定量研究，對(duì)系統(tǒng)行為特性的認(rèn)識(shí)和把握難以深入，從而難以得到準(zhǔn)確的結(jié)論。因而，必須采取定性與定量結(jié)合，定性結(jié)論作為定量論證的基礎(chǔ)，定量論證以定性認(rèn)識(shí)作為指導(dǎo)與糾偏，對(duì)定量描述方法的選擇、使用與評(píng)價(jià)同樣離不開(kāi)專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)與智慧，并在專(zhuān)家的主導(dǎo)下，對(duì)定量描述指標(biāo)與模型做出利斷與修正，充分體現(xiàn)定性與定量的綜合集成。綜合集成方法論是從整體上研究并解決問(wèn)題，但也需要系統(tǒng)分解，突出從整體上分解與綜合認(rèn)識(shí)并解決問(wèn)題.從整體出發(fā)認(rèn)識(shí)和研究系統(tǒng)，按整分合的路線-即從整體出發(fā)、分解練合、循環(huán)迭代的思路解決問(wèn)題。在總體指導(dǎo)下分解與分析研究，認(rèn)識(shí)部分的功能、特性以及部分之間的相互關(guān)系，在分解研究的基礎(chǔ)上綜合，達(dá)到認(rèn)識(shí)系統(tǒng)功能的涌現(xiàn)性，實(shí)現(xiàn)整體大于部分之和的飛襖.從定性到定量的綜合集成方法來(lái)取的一般途徑是:從定性分析與綜合入手，進(jìn)行定性綜合集成，運(yùn)用定性綜合集成的描述性或判斷性結(jié)論，進(jìn)一步展開(kāi)定性與定量結(jié)合的綜合集成，得到初步的定量結(jié)論，在此基礎(chǔ)上，所要進(jìn)行的是在高一層次、新一周期的從定性到定量的綜合集成，這個(gè)過(guò)程通常不是一次能完成的，需要進(jìn)一步開(kāi)展定性到定量的綜合集成研究，循環(huán)迭代，螺旋遞進(jìn)，直至得到滿(mǎn)意的科學(xué)結(jié)論.(圖2-1).確立研究目標(biāo)是根據(jù)總課題項(xiàng)目指南要求，結(jié)合城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)描述性分析，聚焦系統(tǒng)問(wèn)題:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)對(duì)城市人群健康的貢獻(xiàn)水平低，因而探求系統(tǒng)要素之間及其與人群健康的作用機(jī)制，建立基于復(fù)雜科學(xué)理論的系統(tǒng)模型，以模型為平臺(tái)尋找適當(dāng)?shù)恼咔ьA(yù)點(diǎn)，謀求提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的產(chǎn)出和效率，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)發(fā)展與人群健康水平提高同步。本研究遵循從概念模型、邏輯模型到SD模型的思路實(shí)現(xiàn)綜合集成過(guò)程，在思維模式上，要使形象恩維與邏輯思維相結(jié)合;在研究方式上，要使思辯方法與科學(xué)方法相結(jié)合;在認(rèn)識(shí)過(guò)程，要使感性認(rèn)識(shí)與理性認(rèn)識(shí)相結(jié)合;在技術(shù)途徑上，將專(zhuān)家體系、機(jī)器體系與知識(shí)體系結(jié)合起來(lái)構(gòu)建綜合集成支持體系，采取模型體系多元化、建模方法綜合化、建模過(guò)程智能化的建模原則，通過(guò)建模、仿真、試驗(yàn)等手段來(lái)完成從定性到定量的綜合集成。新目標(biāo)、新假設(shè)、新信息、新知識(shí)、新手段、新成果；論證、檢驗(yàn)、修正；迭代與遞進(jìn)整體定量結(jié)論復(fù)雜問(wèn)題定性與定量綜合集成定性定量結(jié)合定性綜合集成研究目標(biāo)確立多目標(biāo)、多維度多種技術(shù)多學(xué)科、多角度經(jīng)驗(yàn)知識(shí)循環(huán)迭代巡次逼近模型體系性智化提出命題成立概念需求分析與綜合專(zhuān)家體系知識(shí)體系遞進(jìn)體系 邏輯路徑 信息流程 操作流程 圖2-1綜合集成方法論的問(wèn)題求解過(guò)程圖2-1綜合集成方法論的問(wèn)題求解過(guò)程二、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)概念模型分析概念模型是在結(jié)構(gòu)或和行為的重要方面和所研究的系統(tǒng)相似的，真實(shí)的或想象的系統(tǒng)的映象，應(yīng)當(dāng)與原系統(tǒng)其有本質(zhì)上的相似性，具有相似性與簡(jiǎn)單性的統(tǒng)一，能為大范圍的觀察事實(shí)提供解釋.它往往概念模型是時(shí)現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)有關(guān)結(jié)構(gòu)信息和行為的某種形式的描述，必須符合實(shí)際，具有客觀性，同時(shí)也是對(duì)真實(shí)對(duì)象和真實(shí)關(guān)系中那些有用的和令人感興趣的特性的抽象化與簡(jiǎn)化，具有主觀性和相對(duì)性。概念模型的建立不是“原型的重復(fù)”，而是按研究目的的實(shí)際需要和側(cè)重面，尋找一個(gè)便于進(jìn)行系統(tǒng)研究的“替身”，概念模型就是原系統(tǒng)的同態(tài)象，幫助我們描述系統(tǒng)，整理信息，尋找規(guī)律，提供了整理信息的概念框架。概念模型是研究復(fù)雜系統(tǒng)的關(guān)健，其建立對(duì)研究有指導(dǎo)作用，是進(jìn)行系統(tǒng)分析、系統(tǒng)思考進(jìn)而構(gòu)建邏樣模型和SD模型的基拙，起到明確研究對(duì)象、范禱和邊界的目的.1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的特征第一，系統(tǒng)是由數(shù)量宏大的個(gè)體組成的，且往往具有主動(dòng)性，稱(chēng)為主體(Agent),主要為政府、人群、機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu).第二，主體之間具有較強(qiáng)烈的相互作用.因?yàn)槿绻麄€(gè)體間相互作用很弱，就可以分割到不同的系統(tǒng)中，而不看成一個(gè)整體系統(tǒng).第三，個(gè)體間的作用是非線性的。即若干個(gè)體對(duì)單一個(gè)體的影響，不等于各個(gè)個(gè)體對(duì)該個(gè)體影響的代數(shù)和，即個(gè)體間相互影響、相互作用不是相互疊加的關(guān)系。第四，主體間的相互作用形成了反饋關(guān)系，追溯影響的因果關(guān)系健，往往發(fā)現(xiàn)因果關(guān)系連成了環(huán)，找不到發(fā)生影響的源頭，輸出的結(jié)果又返回來(lái)作為原因，系統(tǒng)變化的行為是復(fù)雜的反饋環(huán)形式。第五，系統(tǒng)的狀態(tài)是隨時(shí)間而變動(dòng)的，不是靜態(tài)的。第六，系統(tǒng)之外為環(huán)境，開(kāi)放系統(tǒng)與環(huán)境有信息、能量的交換，環(huán)境的影響往往是隨機(jī)的，環(huán)境因素主要包括人口因素、政策因素和經(jīng)濟(jì)因素。第七，系統(tǒng)中關(guān)系的含義很廣泛，可以是數(shù)量之間的關(guān)系，也可以是邏輯關(guān)系。第八，復(fù)雜系統(tǒng)具有層次結(jié)構(gòu)，層次之間是有聯(lián)系的。當(dāng)從某一層次跨越到另一個(gè)層次時(shí)，原先層次中的規(guī)律發(fā)生了分化。2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)主體的行為特征2.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)政府的行為特征通過(guò)制訂和實(shí)施各種社區(qū)衛(wèi)生政策或者直接作為投資主體介入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)城，調(diào)控系統(tǒng)資源總量、結(jié)構(gòu)與功能，使得系統(tǒng)目標(biāo)與制度設(shè)計(jì)目標(biāo)及社會(huì)發(fā)展目標(biāo)相一致，實(shí)現(xiàn)對(duì)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的宏觀管理。影響政府的各種因素包括:政府財(cái)政承受能力、社區(qū)人群滿(mǎn)意度、杜區(qū)人群健康水平、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公平性、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率、城市建設(shè)規(guī)劃等(圖2-2 ).社區(qū)人群滿(mǎn)意度社區(qū)人群健康水平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公平性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率性城市建設(shè)規(guī)劃政府財(cái)政承受能力政府政策直接投入圖2-2政府行為特征及影響因素2.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)人群的行為特征通過(guò)利用社區(qū)衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病、常見(jiàn)病的診斷、治療，享受多種形式的預(yù)防、保健、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)，以圖提高自身的健康水平，其行為特征主要表現(xiàn)為人群到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者享受全科醫(yī)生的上門(mén)服務(wù)。影響因素有:人群健康水平、人群枕醫(yī)能力、對(duì)疾病的認(rèn)知程度、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平、社區(qū)衛(wèi)生費(fèi)用、就醫(yī)的非貨幣成本、醫(yī)療保障程度、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的非技術(shù)服務(wù)質(zhì)量等.(圖2-3)由于這其中一部分服務(wù)屬于純公共服務(wù)，因此影響預(yù)防、保健、健教和計(jì)生技術(shù)服務(wù)中的純公共服務(wù)的因素還要有政府補(bǔ)償力度。守門(mén)人制度在我國(guó)目前還不可能統(tǒng)一實(shí)施，但是在某些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)集團(tuán)內(nèi)部可以實(shí)行。人群購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收入水平服務(wù)價(jià)格文化程度年齡結(jié)構(gòu)健康狀況時(shí)間成本機(jī)構(gòu)分布經(jīng)濟(jì)承受能力對(duì)自身健康的認(rèn)知非貨幣成本傳統(tǒng)就醫(yī)觀念機(jī)構(gòu)非技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)技術(shù)能力政府補(bǔ)償力度守門(mén)人制度就醫(yī)環(huán)境服務(wù)態(tài)度人力資本設(shè)備管理水平政策因素圖2-3人群行為特征及影響因素2.3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)機(jī)構(gòu)的行為特征通過(guò)組織與利用各類(lèi)社區(qū)衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)六位一體功能，提升社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)水平，同時(shí)實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身的發(fā)展.其行為特征可以用投入產(chǎn)出機(jī)制描迷。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從起步到現(xiàn)在，公有制一直占絕對(duì)主體地位，而且由于其兼有的公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)功能而并非純粹的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，資本難以短期內(nèi)追逐到最大利益，因此我們認(rèn)為在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)它仍將是一個(gè)靠政策強(qiáng)力推動(dòng)來(lái)發(fā)展的系統(tǒng)，也就認(rèn)為公有制將在占主體地位，因此在系統(tǒng)分析時(shí)我們將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)視為全部公有制機(jī)構(gòu)（圖2-4）。人群健康經(jīng)濟(jì)效益市場(chǎng)調(diào)節(jié)政策調(diào)控行業(yè)監(jiān)管政府投入自身投入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)圖2-4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行為特征及影響因素2.4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的行為特征醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)療保障制度的實(shí)施，調(diào)整和改變?nèi)巳旱木歪t(yī)行為和結(jié)果，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性.影響醫(yī)療保障機(jī)制的主要因素有:基本醫(yī)保的人群覆蓋范圍及包含服務(wù)項(xiàng)目數(shù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是否納入基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，公費(fèi)醫(yī)療人群劃分、商業(yè)化醫(yī)療保險(xiǎn)程度、政府對(duì)弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助的實(shí)施等。(圖2-5)政府醫(yī)療救助公費(fèi)醫(yī)療人群劃分商業(yè)化保險(xiǎn)范圍基本醫(yī)保保障制度就醫(yī)行為人群健康醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)圖2-5醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)行為特征及影響因素3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)外部環(huán)境因素社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的運(yùn)行與社會(huì)大系統(tǒng)中的人口、經(jīng)濟(jì)、城市建設(shè)等因素有著結(jié)構(gòu)和功能上的相互關(guān)聯(lián)性，彼此之間相互影響。影響城市杜區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要外部因素有:3.1人口因素社區(qū)的自然環(huán)境和人文社會(huì)環(huán)境決定了社區(qū)的類(lèi)型（居民社區(qū)、企業(yè)社區(qū))及常見(jiàn)病、多發(fā)病類(lèi)型，都將對(duì)人口特征產(chǎn)生影響。其體地說(shuō)，一是靜態(tài)人口學(xué)特征，包括人口的規(guī)模(數(shù)童、人口密度、流動(dòng)人口的比例、人口的結(jié)構(gòu)(包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)及民族等,二是動(dòng)態(tài)人口學(xué)特征，包括人口增長(zhǎng)率、人口構(gòu)成的變化和發(fā)展趁勢(shì)等.人群狀況決定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求。3.2政策因素衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)福利性質(zhì)決定了國(guó)家對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)的主導(dǎo)地位.政策分宏觀社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展政策、衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展政策、社區(qū)發(fā)展政策及衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部政策等.后者包括醫(yī)療保險(xiǎn)政策、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償政策、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格政策、區(qū)城衛(wèi)生規(guī)劃、弱勢(shì)人群的醫(yī)療救助等。3.3經(jīng)濟(jì)因素區(qū)城經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平一方面影響著政府時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的時(shí)政投入水平;另一方面影響著衛(wèi)生服務(wù)需方的經(jīng)濟(jì)狀況和支付能力和數(shù)量等。經(jīng)濟(jì)狀況的好壞決定社會(huì)對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)的的買(mǎi)能力高低，通過(guò)反債將影響衛(wèi)生服務(wù)供給。4.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系確定系統(tǒng)模擬的主要目的在于尋找或設(shè)計(jì)更為優(yōu)化的宏觀系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，尋求系統(tǒng)功能、行為與系統(tǒng)總目標(biāo)的契合，因此在研究社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的同時(shí)，必須同時(shí)關(guān)注系統(tǒng)功能的狀態(tài)的利別.WHO2000年世界衛(wèi)生報(bào)告中提到由健康的水平和分布、反應(yīng)性的水平、分布和籌資公正性五部分組成.的績(jī)效測(cè)量方法評(píng)價(jià)各國(guó)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，本研究考慮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在城市衛(wèi)生體創(chuàng)中的基本醫(yī)療基底和公共衛(wèi)生網(wǎng)底作用，因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)不可直接應(yīng)用此指標(biāo)體系。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的成枕與工作程度的評(píng)價(jià)始于1973年Stafeild首次提出評(píng)價(jià)各種醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的工作結(jié)構(gòu)、過(guò)程與結(jié)果的工作模式。世界衛(wèi)生組織歐洲辦事處甘提出6條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):(1)平等性指標(biāo)(2)改善健康、減少疾病及其后果的指標(biāo)(3)健進(jìn)健康的社會(huì)方式的指標(biāo)(4)保征健康的生活環(huán)境的指標(biāo)(4)保證健康的工作環(huán)境指標(biāo)(5)適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保健指標(biāo)(6)知識(shí)的發(fā)展和其他指標(biāo)我國(guó)迄今為止沒(méi)有統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，梁萬(wàn)年教授在對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)用的指標(biāo)體系分投入、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)滿(mǎn)意度、效果效益、服務(wù)費(fèi)用等5大類(lèi)，細(xì)化為31小類(lèi)共89項(xiàng)指標(biāo)，這份指標(biāo)體系比較全面的反映與衡量我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展?fàn)顩r，因此也是本研究建立指標(biāo)體系的一個(gè)重要依據(jù)。本研究建模不是對(duì)現(xiàn)實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的完全復(fù)制，而是有重點(diǎn)、有主次，化繁為簡(jiǎn)卻又有所提升的現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)的反映，需要根據(jù)需求進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)模、系統(tǒng)粗細(xì)的控制，因此，本系統(tǒng)基于建模目的有所選擇有所簡(jiǎn)略的給出能夠反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)總體情況的指標(biāo);從系統(tǒng)建模的數(shù)據(jù)需求方面考慮，需要排除掉一些非主要的，數(shù)據(jù)資料不完整的指標(biāo)，以此為基礎(chǔ)，確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)建模研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系(表2-1).表2-1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系指標(biāo)分類(lèi)具體指標(biāo)社會(huì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)人口統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、居民平均收入、GDP增長(zhǎng)率、15歲以上成人識(shí)字率投入指標(biāo)政府專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入量、設(shè)備總值、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)、建筑設(shè)施總面積、醫(yī)保頂蓋機(jī)構(gòu)數(shù)、醫(yī)保硯蓋服務(wù)項(xiàng)目數(shù)、萬(wàn)人全科醫(yī)生數(shù)、本科及以上學(xué)歷全科醫(yī)生比例、中專(zhuān)及以上學(xué)歷護(hù)士比例衛(wèi)生保健指標(biāo)健康教育理蓋率、免疫硯蓋率、地方病控制率、兒童保健系統(tǒng)管理率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率慢性病管理指標(biāo)慢性病管理病種數(shù)、高血壓病息者管理率、腦卒中后遺癥患者管理率、己管理高血壓息者血壓控制率、已管理精尿病息者血糖控制率服務(wù)量指標(biāo)門(mén)診服務(wù)量、住院服務(wù)量、康復(fù)服務(wù)量.預(yù)防保健工作量、準(zhǔn)公共服務(wù)量醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)門(mén)診處方合格率、病平均確診天數(shù)、住院率門(mén)診病歷合格率、甲級(jí)病案率、治愈率、有效率、某類(lèi)疾治愈平均天效、某類(lèi)疾病治愈平均無(wú)數(shù)等、同一疾病反復(fù)住院率服務(wù)費(fèi)用指標(biāo)息者次均診療費(fèi)用、住院次均費(fèi)用、年家庭保健合同費(fèi)收入、年家庭病床費(fèi)收入、年固定資產(chǎn)增長(zhǎng)率、年人員薪酬支出健康狀況指標(biāo)要兒死亡