醫(yī)保專項檢查及基金運行情況約談提綱

醫(yī)保專項檢查及基金運行情況約談提綱醫(yī)保專項檢查及基金運行情況約談提綱一、提高政治站位，充分認清形勢加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管是貫徹落實中央部署和習(xí)近平總書記重要指精神的重要舉措，醫(yī)?；鹗抢习傩盏摹熬让X”，加強基金監(jiān)管是醫(yī)保工作的生命線，也是重大的民生問題、政治問題。管好、用好醫(yī)?；?，對保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，減輕人民群眾醫(yī)藥費用負擔(dān)有著十分重要的現(xiàn)實意義。習(xí)近平總書記多次強調(diào)指出：勿使醫(yī)保成為新的“唐僧肉”，任由騙取。當(dāng)前應(yīng)把打擊欺詐騙保、維護醫(yī)?；鸢踩旁谑滓恢谩Ｈ珖?、省內(nèi)曝光的一系列騙取醫(yī)保基金案件，給我們敲響了警鐘，市委市政府高度關(guān)注醫(yī)保基金安全，市委楊書記專門聽取全市醫(yī)保基金工作匯報，市紀委潘書記對醫(yī)保基金存在的問題專門作出安排，今天對大家的約談，就是落實市委主要領(lǐng)導(dǎo)指示的一個具體行動。市醫(yī)保局通報，全市醫(yī)保基金當(dāng)期收支平衡形勢十分嚴峻。各醫(yī)療單位要切實提高政治站位，健全管理制度，強化管理措施，增強基金的?；?、可持續(xù)能力，確?；疬\行安全。二、堅持問題導(dǎo)向，狠抓整改落實根據(jù)省醫(yī)保局上半年全省醫(yī)保重點工作進展情況的通報，我市甘州區(qū)建檔立卡貧困人口上報數(shù)據(jù)與扶貧辦提取數(shù)據(jù)不一致；甘州區(qū)、民樂縣、山丹縣建檔立卡貧困人口住院率高，超過50%；入戶宣傳落實不到位。對此，市政府謝市長批示：“市醫(yī)保局及相關(guān)縣區(qū)高度重視通報的幾個問題，認真研究提出改進的針對性措施，近期將情況匯報一次”。市政府王向機副市長批示：“請市醫(yī)保局，市扶貧辦及各縣區(qū)政府對照通報問題，找差距、補短板，切實抓好整改落實”。各醫(yī)療單位要堅持問題導(dǎo)向，正視飛行檢查和專項檢查通報的對醫(yī)保病人管理松散、掛床住院現(xiàn)象突出、違反“三個目錄”價格違規(guī)收費、自擬項目惡意套用目錄代碼騙取醫(yī)保基金、虛假檢查、虛假治療、分解住院、收治低標準入院的病人、不合理檢查、不合理用藥、超限量用藥、中醫(yī)適宜技術(shù)不規(guī)范、過度理療;弄虛作假，收取質(zhì)押參保人員社會保障卡，編造虛假病歷、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低，在常見病診治中隨意擴大手術(shù)、治療指征，不合理治療等問題，制定整改方案，建立問題清單，明確責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任科室及責(zé)任人，對標對表進行整改，做到問題不整改不放過，責(zé)任不明確不放過，以強有力的措施促進整改工作取得實效。三、明確控費主體，規(guī)范醫(yī)療行為各醫(yī)療單位和廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)根據(jù)患者病情，堅持因病施治，進一步加強醫(yī)療費用監(jiān)測和考核，嚴控醫(yī)療費用，減輕患者就醫(yī)負擔(dān)。要嚴格執(zhí)行既定的醫(yī)療服務(wù)項目價格政策，將各項醫(yī)療費用增長情況納入醫(yī)院管理臺賬，落實醫(yī)療機構(gòu)主體責(zé)任，堅持科室“誰主管、誰負責(zé)”原則，促進形成“三合理”(合理檢查、合理治療、合理用藥)和“三嚴禁”(嚴禁分解處方、嚴禁分解檢査、嚴禁分解住院)醫(yī)療服務(wù)行為。同時要認真開展醫(yī)療服務(wù)綜合評價。各醫(yī)療單位要嚴格實施“負面清單”管理，落實處方點評病例分析制度，開展醫(yī)療服務(wù)綜合評價，做到“六個不得”:不得發(fā)生違反醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準”行為，不得發(fā)生分解診療和過度醫(yī)療行為，不得發(fā)生分解收費、重復(fù)收費、超標準收費等醫(yī)療收費違規(guī)行為，不得發(fā)生違規(guī)銷售輔具、耗材行為，不得發(fā)生違規(guī)合作、違規(guī)轉(zhuǎn)診行為，不得發(fā)生違規(guī)騙取醫(yī)療保障基金行為。四、嚴格責(zé)任追究，杜絕醫(yī)療亂象各醫(yī)療主管部門和醫(yī)療單位要建立健全內(nèi)部管控機制，通過群眾舉報、日常檢查、專項檢查、網(wǎng)上監(jiān)控等途徑，及時發(fā)現(xiàn)并依法查處醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不合理的診療住院、用藥、收費等行為，根據(jù)違規(guī)違紀情節(jié)，對相關(guān)人員進行約談、誡勉談話、經(jīng)濟處罰、限制晉級晉職以及黑名單管理，對涉嫌構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法查處。要按照張掖市基金監(jiān)管專項治理工作方案張掖市醫(yī)療亂象專項整治行動方案和全市醫(yī)療綜合監(jiān)管“風(fēng)暴行動”等要求，加強對醫(yī)療機構(gòu)收費行為的監(jiān)督檢查，查處不規(guī)范收費、亂收費、誘導(dǎo)消費和過度診療行為。重點打擊定點醫(yī)療機構(gòu)通過虛假宣傳、免費體檢、減免門檻費、免費住院、贈送禮品等方式誘導(dǎo)參保人員住院，進而套取醫(yī)?；鸷屠脜⒈Ｈ诵畔⑻摌?gòu)診療服務(wù)，偽造醫(yī)療文書或票據(jù)等套取醫(yī)保基金行為。嚴厲打擊虛記，多記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用和串換藥品、器械、診療項目等惡意騙取醫(yī)?；鸬男袨?。特別要強調(diào)的是，隨著氣候變化，第四季度將面臨住院高峰，各醫(yī)療單位不得以任何理由拒收或變相推脫住院患者，不得轉(zhuǎn)移醫(yī)患矛盾，針對近期出現(xiàn)的違規(guī)合作、違規(guī)轉(zhuǎn)診等行為，將加大查處力度，并對發(fā)生違規(guī)違法行為的醫(yī)療機構(gòu)、科室和個人，嚴肅追究有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。形成“不敢騙”、“不能騙”“不想騙”的高壓態(tài)勢，確保全市醫(yī)保基金當(dāng)期收支平衡。