醫(yī)療安全不良事件分析報(bào)告.doc

2014年上半年醫(yī)療安全不良事件分析12013年三季度醫(yī)療安全（不良）事件總結(jié)5康復(fù)科醫(yī)療安全不良事件培訓(xùn)總結(jié)112014年上半年醫(yī)療安全不良事件分析一、總體情況 2014年上半年我院各科室上報(bào)醫(yī)療安全不良事件62例。其中，診療相關(guān)事件26例，藥物相關(guān)事件14例，非治療意外事件10例，醫(yī)療設(shè)備相關(guān)事件10例，溝通不良事件2例。如圖：2014年上半年全院不良事件分類事件分類例數(shù)所占百分比排名診療相關(guān)事件2642%1非治療意外事件1016.1%3藥物相關(guān)事件1422.6%2醫(yī)療設(shè)備相關(guān)事件1016.1%3溝通不良事件23.2%4合計(jì)62100%2014年上半年各科室上報(bào)情況上報(bào)科室例數(shù)排名外二科63兒科81新生兒81急診科16重癥醫(yī)學(xué)科16外一科44婦科72內(nèi)一科81內(nèi)二科72產(chǎn)科44手術(shù)室16放射科16感染性疾病科35中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)科35二、原因分析1、診療相關(guān)事件共26例，占42%，在2014年上半年上報(bào)的不良事件中排在第一位。其中以護(hù)理人員拔針時(shí)導(dǎo)致的針刺傷較多，針刺傷11例，壓瘡,8例，術(shù)后拆線時(shí)傷口裂開3例，發(fā)錯(cuò)檢查單1例，其他原因?qū)е虏涣际录?例。針刺傷原因主要是護(hù)理人員操作不當(dāng)，自我防護(hù)意識(shí)不足；發(fā)生壓瘡原因主要是由于患者長(zhǎng)期臥床所致；發(fā)生術(shù)后拆線時(shí)傷口裂開原因是由于患者個(gè)人體質(zhì)及醫(yī)護(hù)人員對(duì)術(shù)后傷口護(hù)理不重視所致；發(fā)錯(cuò)檢查單的原因是醫(yī)護(hù)人員缺乏責(zé)任心，沒有嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2、藥物相關(guān)事件共14例，占22.6%，在2014年上半年上報(bào)的不良事件中排在第二位。其中藥物過敏占較大比例，炎琥寧過敏2例，哌拉西林鈉過敏2例，哌拉西林他唑巴坦過敏1例，美洛西林過敏1例，頭孢哌酮他唑巴坦過敏1例，頭孢曲松和阿奇霉素過敏各1例，靜滴鹽酸消旋山莨菪堿后出現(xiàn)腹脹，小便難解1例，輸血反應(yīng)4例。3、醫(yī)療設(shè)備相關(guān)事件共10例，占16.1%，在2014年上半年上報(bào)的不良事件中排在第三位。其中新生兒科藍(lán)光箱故障5例，縫合線斷裂1例，采血針滲漏1例，導(dǎo)尿管氣囊排空障礙1例，胃管脫出1例，靜脈留置針導(dǎo)管堵塞1例。藍(lán)光箱故障的主要原因是由于醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)所致。4、非治療意外事件10例，占16.1%，在2014年上半年上報(bào)的不良事件中排在三位。其中跌倒5例，墜床1例，燙傷2例，斷針1例，擦傷1例。跌倒事件中1例是患者家屬因癲癇發(fā)作跌倒；1例是患者術(shù)后在病房中因頭昏跌倒；1例是在夜間上廁所意外跌倒；1例是患者等待做B超檢查時(shí)不慎跌倒；1例是患者人流術(shù)后身體虛弱不慎跌倒。墜床事件是患兒入睡后不慎墜床。燙傷是由于患者用熱水瓶取暖時(shí)間過長(zhǎng)所致。斷針是由于輸液中患者取褲包中的紙時(shí)不慎折斷。擦傷是由于新生兒洗澡所致。5、溝通不良事件2例，占4.8%，在2014年第二季度上報(bào)的不良事件中排在五位。其中1例是患者未按時(shí)服完藥物；1例是患者住院期間服用自帶藥物。三、整改措施1、加強(qiáng)護(hù)理人員的崗位技能培訓(xùn)，尤其是各種穿刺技能的培訓(xùn)，提高自我防護(hù)意識(shí)，避免針刺傷；2、加強(qiáng)防跌倒、防壓瘡的宣教，改善院內(nèi)設(shè)施，減少跌倒事件發(fā)生，對(duì)長(zhǎng)期臥床患者要及時(shí)翻身，按時(shí)換藥，減少壓瘡的發(fā)生。3、嚴(yán)格掌握抗生素的使用原則，不濫用抗生素，用藥過程中要注意觀察患者的反應(yīng)。4、對(duì)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備使用的培訓(xùn)，減少錯(cuò)誤操作導(dǎo)致各種故障，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)各種醫(yī)療設(shè)備的監(jiān)管，保證醫(yī)療安全。5、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，避免漏服藥、誤服藥等事件的發(fā)生。 2013年三季度醫(yī)療安全（不良）事件總結(jié) 2013年三季度醫(yī)療安全（不良）事件合計(jì)上報(bào)58例，事件由19個(gè)科室報(bào)告。報(bào)告及時(shí)、報(bào)告效果明顯，促進(jìn)相關(guān)流程再造，提高相應(yīng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保障質(zhì)量安全。事件統(tǒng)計(jì)分析本季度合計(jì)上報(bào)58例，全部由臨床科室上報(bào)，具體科室上報(bào)分布情況見圖1.報(bào)告數(shù)量最多的科室為疼痛康復(fù)科科，報(bào)告10例，其次為神經(jīng)外科、腫瘤科，報(bào)告7例。這與科室主任負(fù)責(zé)管理、科室人員自覺主動(dòng)密切相關(guān)。 圖1 本季度7月上報(bào)29例，8月上報(bào)12例，9月上報(bào)17例，具體月度上報(bào)情況見圖2，7月份上報(bào)數(shù)量較多，可能與醫(yī)務(wù)部多次針對(duì)不良事件上報(bào)制度開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)有關(guān)，8、9月份上報(bào)數(shù)量較7月份明顯降低，可能與醫(yī)院7月份狠抓醫(yī)療質(zhì)量后得到改善有關(guān)。加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)大家主動(dòng)報(bào)告意識(shí)，鼓勵(lì)大家積極上報(bào)，最終才能達(dá)到防范不良后果，持續(xù)整改，提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。 圖2本季度醫(yī)療安全（不良）事件根據(jù)報(bào)告的類型分為10類，詳見圖3。報(bào)告前三位的是藥物事件、醫(yī)患溝通事件、跌倒事件和醫(yī)療處置事件，分別報(bào)告19、8、4例。報(bào)告類型區(qū)別難度較大，匯總的不良事件有些屬于其他職能部門主管，出現(xiàn)這種情況的原因在于：一、醫(yī)療安全（不良）事件包括范圍廣，與護(hù)理不良事件、藥物不良事件、醫(yī)療器械不良事件、院感不良事件等有交叉；二、各職能部門未統(tǒng)一報(bào)告流程；三、報(bào)告人未分類報(bào)告給相關(guān)職能部門。圖3事件原因分析2013年三季度醫(yī)療安全（不良）事件匯總表（見附件）已完成報(bào)告的個(gè)例原因分析、處理、評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)情況，在此，只針對(duì)發(fā)生較多、特殊的醫(yī)療（安全）不良事件進(jìn)行分析。醫(yī)療差錯(cuò)事件原因分析本季度報(bào)告的藥物事件19例，全部發(fā)生在臨床科室。事件產(chǎn)生的主要原因：1、患者突發(fā)對(duì)藥物或血液制品過敏；2、醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥物過敏不夠重視。醫(yī)患溝通事件分析本季度報(bào)告的醫(yī)患溝通事件8例，主要原因：1、醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)患溝通技巧；2、醫(yī)務(wù)人員解釋不清；3、醫(yī)患溝通告知內(nèi)容不完整。醫(yī)療處置和跌倒事件分析本季度報(bào)告的醫(yī)療處置和跌倒事件4例，事件產(chǎn)生的主要原因：1.醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠；2.醫(yī)療過程不嚴(yán)謹(jǐn)；3.患者自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)；4、科室對(duì)患者及家屬加強(qiáng)防跌倒教育不足；5、患者防跌倒意識(shí)不強(qiáng)。 三、整改意見個(gè)例持續(xù)改進(jìn)措施見2013年三季度醫(yī)療安全（不良）事件匯總表（見附件）。綜合分析，提出幾點(diǎn)重要的整改意見：不良事件報(bào)告管理方面科主任加強(qiáng)科內(nèi)人員培訓(xùn)，負(fù)責(zé)完成科室每月不良事件質(zhì)控，在報(bào)告數(shù)量、質(zhì)量上強(qiáng)化指標(biāo)；職能部門采取多種方式鼓勵(lì)大家上報(bào)，醫(yī)務(wù)部對(duì)各科資料管理員做了相關(guān)培訓(xùn)，資料管理員負(fù)責(zé)協(xié)助科主任、護(hù)士長(zhǎng)完成科內(nèi)培訓(xùn)；職能部門應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一報(bào)告流程，內(nèi)網(wǎng)專欄報(bào)告類別應(yīng)當(dāng)齊全，強(qiáng)調(diào)報(bào)告人員分類報(bào)告。不良事件報(bào)告內(nèi)容方面加大醫(yī)院環(huán)境安全及醫(yī)療隱患排查，對(duì)報(bào)告的不良事件追蹤落實(shí)，消除隱患；落實(shí)輔助檢查查對(duì)制度、報(bào)告審核發(fā)放制度、輔助檢查操作規(guī)范，加強(qiáng)檢查過程管理；加強(qiáng)醫(yī)囑管理制度及流程的培訓(xùn)及督查，落實(shí)醫(yī)囑核查正確執(zhí)行；加強(qiáng)授權(quán)委托、入院須知、入院宣教、知情同意的執(zhí)行監(jiān)管，防范不良事件的發(fā)生；加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，減少因溝通產(chǎn)生醫(yī)療糾紛；加強(qiáng)護(hù)理操作常規(guī)培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)理操作既能。 醫(yī)務(wù)部 2013年10月10日 婦產(chǎn)科醫(yī)療安全不良事件總結(jié)通過對(duì)醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度及措施的學(xué)習(xí)我科針對(duì)醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響有了更深刻的認(rèn)識(shí)，隨著制度的下發(fā)，婦產(chǎn)科對(duì)不良事件的預(yù)防、發(fā)生以及上報(bào)應(yīng)對(duì)處理工作有了進(jìn)一步的強(qiáng)化。我科根據(jù)不良事件的發(fā)生原因及類型綜合分析：醫(yī)療：主要涉及醫(yī)療記錄不及時(shí)、濫用抗菌素。護(hù)理：基礎(chǔ)護(hù)理事件、輸液滴速掌握不嚴(yán)。感染相關(guān)：醫(yī)療安全事件（針刺等）。其發(fā)生的根本原因在于： 一、未能嚴(yán)格執(zhí)行十三項(xiàng)核心制度。 二、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，工作不認(rèn)真、服務(wù)態(tài)度欠缺。 三、醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平有待進(jìn)一步提高。針對(duì)上述問題，采取以下整改措施： 一、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)關(guān)鍵性醫(yī)療制度，明確各級(jí)各類醫(yī)師職責(zé)，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制：如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。對(duì)年齡較大的，特別是重病人，術(shù)前評(píng)估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確，及時(shí)和患者及其家屬溝通，對(duì)可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并作好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。二、對(duì)一些疑難病例，應(yīng)及時(shí)組織討論、會(huì)診，避免造成診療過程的被動(dòng)對(duì)并發(fā)癥較多的病人，入院評(píng)估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確，及時(shí)和患者及其家屬溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的隱患，對(duì)此要做到心中有數(shù)，并想好對(duì)策，不至于等到意外出現(xiàn)時(shí)而手足無措。一些必要的輔助檢查應(yīng)盡快落實(shí)，以免造成診療過程的被動(dòng)。三、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，使科室的整體水平有一個(gè)質(zhì)的飛躍，形成良好的學(xué)習(xí)氛圍。四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，使病人對(duì)疾病的診斷、治療、預(yù)后有大概的了解，不能你自己心里有數(shù)而病人不理解，一旦出現(xiàn)效果不好，就會(huì)導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。要有良好的職業(yè)道德，誠(chéng)實(shí)守信。 康復(fù)科醫(yī)療安全不良事件培訓(xùn)總結(jié)為了積極倡導(dǎo)、鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件，通過了解“錯(cuò)誤”，提高對(duì)錯(cuò)誤的識(shí)別能力和“免疫”能力，避免同樣的錯(cuò)誤反復(fù)發(fā)生于不同的個(gè)人，我可采取集中培訓(xùn)與書面考試相結(jié)合的方式，于2013年對(duì)全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“醫(yī)療安全不良事件”培訓(xùn)。 通過培訓(xùn)不良事件無責(zé)上報(bào)，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤、分析原因、分析錯(cuò)誤本質(zhì)原因，進(jìn)而建立預(yù)防錯(cuò)誤發(fā)生的機(jī)制，鼓勵(lì)異常事件上報(bào)，建立自愿性不以懲罰為目的患者安全通報(bào)系統(tǒng)，改變面對(duì)錯(cuò)誤的態(tài)度，輔以系統(tǒng)性分析，有效改善作為，達(dá)到建議安全醫(yī)療環(huán)境的目的。本次培訓(xùn)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)必須圍繞“患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一”宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，建立健全醫(yī)療規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療行為。并從強(qiáng)化科室管理入手。通過案例分析不良事件的現(xiàn)狀和產(chǎn)生原因：醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生，雖有一部分原因來自個(gè)人的疏忽和技術(shù)不良，但更大部分原因來自長(zhǎng)期潛在于真?zhèn)€系統(tǒng)中的失誤，是因?yàn)橄到y(tǒng)、程序、工作環(huán)境的疏失。因此安全醫(yī)療環(huán)境的建立應(yīng)該摒棄苛責(zé)個(gè)人，而致力于改善系統(tǒng)。本次培訓(xùn)主要范圍有：醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)：級(jí)事件（警告事件）非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。級(jí)事件（不良后果事件）在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。級(jí)事件（未造成后果事件）雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。級(jí)事件（隱患事件）由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。四、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的原則：（一）級(jí)和級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇。通過這次培訓(xùn)，提高了全科醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全不良事件無責(zé)上報(bào)的認(rèn)識(shí)，消除了對(duì)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件的顧慮，提高了大家對(duì)不良事件上報(bào)的積極性。