2021年醫(yī)保監(jiān)督稽查工作計(jì)劃

2021年醫(yī)保監(jiān)督稽查工作計(jì)劃一、加大打擊力度，鞏固高壓態(tài)勢(shì)（一）監(jiān)督檢查方式。_年將集中專門力量，采取“雙隨機(jī)、一公開”，即在監(jiān)管過程中隨機(jī)抽取檢查對(duì)象，隨機(jī)選派執(zhí)法檢查人員，抽查情況及查處結(jié)果及時(shí)向社會(huì)公開的方式，對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行全覆蓋式檢查。并綜合運(yùn)用飛行檢查、專家審查、舉報(bào)調(diào)查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。（二）突出打擊重點(diǎn)。針對(duì)不同監(jiān)管對(duì)象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點(diǎn)，聚焦重點(diǎn)，分類打擊，對(duì)應(yīng)施策。針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要進(jìn)一步按照其服務(wù)特點(diǎn)確定監(jiān)管重點(diǎn)，二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目等行為；社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨?。針對(duì)定點(diǎn)零售藥店，重點(diǎn)查處聚斂盜刷社保卡、誘導(dǎo)參保人員購買化妝品、生活用品等行為。針對(duì)參保人員，重點(diǎn)查處偽造虛假票據(jù)報(bào)銷、冒名就醫(yī)、使用社保卡套現(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的商保機(jī)構(gòu)），要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，重點(diǎn)查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。（三）加強(qiáng)協(xié)議管理。采取現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合的檢查方式，全方位開展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的檢查稽核。嚴(yán)格費(fèi)用審核，規(guī)范初審、復(fù)審兩級(jí)審核機(jī)制，通過智能監(jiān)控等手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用100%初審。采取隨機(jī)、重點(diǎn)抽查等方式復(fù)審，住院費(fèi)用抽查復(fù)審比例不低于5%。二、檢查內(nèi)容（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)。1.以醫(yī)保政策要求、醫(yī)保付費(fèi)方式等為借口，拒絕、推諉病人。2.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目設(shè)定不規(guī)范，醫(yī)保支付價(jià)執(zhí)行不到位，收費(fèi)情況不公示，超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi)，分解收費(fèi)，串換項(xiàng)目收費(fèi)，收費(fèi)清單不提供，人卡核對(duì)把關(guān)不嚴(yán)。3.治療和檢查記錄不全，藥品、耗材進(jìn)銷存臺(tái)賬不真實(shí)、不完整。4.以虛假宣傳、違規(guī)減免、免費(fèi)體檢、免費(fèi)住院、贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等方式誘導(dǎo)參保人員住院。5.降低入院標(biāo)準(zhǔn)、冒名住院、掛床住院、分解住院、疊床住院等。6.違反診療規(guī)范，過度檢查、過度用藥、過度治療。7.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等。8.將應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。9.虛增醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，為參保人員提供虛假發(fā)票，超醫(yī)保支付范圍（限定）結(jié)算，為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)。10.套取、騙取醫(yī)保基金的其他行為。（二）定點(diǎn)零售藥店。1.不按處方管理規(guī)定配售藥品，超量出售藥品，藥師在崗制度落實(shí)不到位，藥品（醫(yī)用材料、器械）與其他商品未劃區(qū)擺放。2.為參保人員虛開發(fā)票、套取現(xiàn)金提供幫助。3.使用醫(yī)?？ㄙ徺I化妝品、生活用品等，盜刷醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶資金為藥店會(huì)員卡充值。4.超醫(yī)保支付范圍（限定）結(jié)算，為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)。5.串換藥品（醫(yī)用材料、器械），相關(guān)“進(jìn)銷存”臺(tái)賬未建立或數(shù)據(jù)不真實(shí)。6.套取、騙取醫(yī)?；鸬钠渌袨?。三、工作職責(zé)（一）醫(yī)保局監(jiān)督稽查職責(zé)。執(zhí)行醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法，完善醫(yī)療保障基金安全防控機(jī)制，實(shí)施醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系和信息披露制度。監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。（二）醫(yī)保中心職責(zé)。建立健全財(cái)務(wù)管理制度、嚴(yán)格遵守財(cái)經(jīng)紀(jì)律，確保醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療救助等各項(xiàng)基金的安全；負(fù)責(zé)建立基金財(cái)務(wù)分析制度；負(fù)責(zé)各項(xiàng)基金的會(huì)計(jì)核算及支付管理；負(fù)責(zé)各項(xiàng)基金的分類管理；負(fù)責(zé)各項(xiàng)基金財(cái)務(wù)預(yù)決算、支付、管理；配合基金審計(jì)、內(nèi)控管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣級(jí)統(tǒng)籌基金預(yù)決算；負(fù)責(zé)醫(yī)?；疬\(yùn)行數(shù)據(jù)的測算分析。執(zhí)行內(nèi)控制度和風(fēng)險(xiǎn)控制管理工作；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店監(jiān)督和稽查工作；負(fù)責(zé)職工醫(yī)保復(fù)核和異地就醫(yī)人員的手工醫(yī)療費(fèi)用核撥；負(fù)責(zé)對(duì)參保人員享受醫(yī)保待遇情況進(jìn)行稽核；負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)舉報(bào)投訴的調(diào)查處理工作等。（三）醫(yī)共體職責(zé)。醫(yī)療集團(tuán)負(fù)責(zé)建立對(duì)下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)及區(qū)域內(nèi)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查及病歷評(píng)審機(jī)制，接受醫(yī)服中心巡查。牽頭醫(yī)院建立醫(yī)保基金預(yù)算、撥付、考核、分配，配合做好不同醫(yī)療集團(tuán)之間和縣域外轉(zhuǎn)診病人費(fèi)用結(jié)算，推進(jìn)按病種付費(fèi)、drgs等支付方式，防控欺詐騙保行為。規(guī)范管理醫(yī)?；?，控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С?。（四）醫(yī)服中心職責(zé)：完善組織架構(gòu)，建立健全規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)，配備專業(yè)人才隊(duì)伍，提高從業(yè)人員能力和職業(yè)素養(yǎng)。發(fā)揮統(tǒng)一法人管理和機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)手段，獨(dú)立經(jīng)辦服務(wù)，為參保群眾提供全方位、高質(zhì)量的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。在辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)和大病保險(xiǎn)及180補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)過程中，對(duì)由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金支付的治療，藥品、檢查和醫(yī)用材料等費(fèi)用進(jìn)行審核與補(bǔ)償，須嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理規(guī)則，自覺主動(dòng)接受縣醫(yī)保中心監(jiān)督指導(dǎo)，及時(shí)受理和解決參保居民提出和反映的問題，對(duì)有關(guān)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的問題及時(shí)整改。對(duì)于醫(yī)服中心因違規(guī)操作、審核不嚴(yán)造成醫(yī)保基金損失的，全額承擔(dān)醫(yī)保基金損失費(fèi)用，接受從經(jīng)辦費(fèi)用中扣減損失費(fèi)用，經(jīng)辦費(fèi)用扣減不足的，負(fù)責(zé)補(bǔ)齊。按協(xié)議對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)具體醫(yī)療行為實(shí)施網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控。包含但不限于以下內(nèi)容：重點(diǎn)審查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在虛假虛增醫(yī)藥費(fèi)用，是否存在不合理用藥（醫(yī)用耗材）、不合理檢查、不合理收費(fèi)等不規(guī)范服務(wù)行為。四、工作步驟按照國家、省、市部署，我縣監(jiān)督稽查行動(dòng)從_年_月到_年_月分四個(gè)階段進(jìn)行。第一階段。動(dòng)員部署階段（_月下旬）。進(jìn)行動(dòng)員部署，組建專項(xiàng)行動(dòng)檢查組，制定行動(dòng)實(shí)施方案，公布醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保投訴電話。第二階段。集中檢查階段（_月_月底）。按照定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查“全覆蓋”要求開展專項(xiàng)檢查，結(jié)合我縣實(shí)際開展內(nèi)部排查實(shí)施常態(tài)監(jiān)督檢查常態(tài)化，每月不定期檢查核查不少于一次。根據(jù)日常監(jiān)管、和投訴舉報(bào)等線索，重點(diǎn)梳理、集中檢查，不留死角。對(duì)鎖定的可疑機(jī)構(gòu)和個(gè)人，開展深入細(xì)致的調(diào)查和檢查，查實(shí)違規(guī)事實(shí)。對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)情形實(shí)事清楚，情節(jié)嚴(yán)重的從嚴(yán)、從重、從快處理到位。第三階段。整頓處理總結(jié)階段（_月至_月）。對(duì)本年度中稽查行動(dòng)中查實(shí)的違法違規(guī)案例進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)，有違法違規(guī)行為的及時(shí)處理。對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議約定的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定進(jìn)行處理，并對(duì)機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和違規(guī)參保人員進(jìn)行約談；超出醫(yī)保保障管理有關(guān)規(guī)定的，移交具有管理權(quán)限的部門進(jìn)行處理，同時(shí)依法對(duì)違法違規(guī)行為進(jìn)行行政處罰；對(duì)涉嫌違規(guī)違法或犯罪的，視情形分別移送公安機(jī)關(guān)或紀(jì)委監(jiān)委。梳理各種違規(guī)案例，向社會(huì)通報(bào)，形成宣傳輿論聲勢(shì)，形成震懾。同時(shí)把監(jiān)督稽查期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化。同時(shí)將騙保行為納入誠信管理體系，建立“黑_”制度，并向社會(huì)公開。第 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