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《住院病歷模板》word版.doc

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《住院病歷模板》word版.doc

姓名 xxx 科室 外科 病室 203 床號 4 住院號 1128 住 院 病 歷姓 名xxx性 別男年 齡46歲婚 姻已婚民 族漢族職 業(yè)農(nóng)民籍 貫河南省民權(quán)縣住 址王莊寨鄉(xiāng)吳屯自然村入院時間2017年8月22日13:30記錄日期2017年8月22日13:39聯(lián)系電話13559859455過敏史未發(fā)現(xiàn)病史敘述者患者本人可靠程度 供參考主訴:左手食指中指被機器切傷致流血疼痛兩小時?,F(xiàn)病史:患者半小時前干活時不慎,左手食指及中指被機器皮帶軋砸傷,當(dāng)即疼痛,流血,活動正常,自行往傷口上涂抹清涼油,行簡單包扎后急來我院就診。患者自病以來無體重減輕,飲食差,睡眠差、二便正常,精神尚可。既往史:平素身體健康,無急慢性傳染病及傳染病接觸史;無“肝炎,肺結(jié)核”等傳染病史,無“高血壓,糖尿病”史。預(yù)防接種史不詳;無手術(shù)外傷史;無輸血史;個人史:出生生長于原籍。二十歲開始吸煙,3包/天。二十歲開始喝酒,2瓶/餐。未到過流行病疫區(qū),無特殊嗜好,無毒物接觸史,無重大精神創(chuàng)傷史。婚姻史:25歲結(jié)婚。婚后育有三子一女,妻子及兒女身體健康。家族史:父母已逝,死因不詳,家族中否認“高血壓,糖尿病”等遺傳病史。否認“肝炎,傷寒,肺結(jié)核”等傳染病史。體 格 檢 查一般情況 :體溫37.1,脈搏67次/min,呼吸20次/min,血壓138/75mmHg,發(fā)育正常 ,營養(yǎng)中等,被動體位,神志清楚,對答切題,查體合作,急痛苦性病容。皮膚、粘膜:無明顯黃染,無皮下水腫、皮疹、出血點、血管蛛及肝掌。彈性佳,毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié):未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。頭 顱:無畸形,無壓痛,無外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤,無禿發(fā)。眼 部:眉毛無脫落,睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫,眼球運動自如。結(jié)膜無充血,無水腫。鞏膜無黃染,角膜透明。兩側(cè)瞳孔等大同圓,對光反應(yīng)良好。耳 部:耳部無畸形,外耳道無溢膿,乳突無壓痛,無耳垂紋,聽力粗測正常。鼻 部:無鼻翼扇動,通氣暢,鼻孔未見血痂,鼻中隔無偏曲,嗅覺無異常,鼻竇無壓痛???腔:口唇無發(fā)紺、無皰疹。齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅,苔黃膩。伸舌居中,舌肌無震顫??谇徽衬o潰瘍,咽后壁無充血。扁桃體不腫大,無膿性分泌物。軟腭運動對稱,懸雍垂居中。頸 部:柔軟,對稱,頸靜脈無怒張,未見動脈異常搏動。氣管居中,甲狀腺不腫大,無結(jié)節(jié) 、觸痛,未聞及血管雜音。胸 部胸 廓:無畸形,兩側(cè)對稱,運動正常,肋弓角約90,胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對稱。肺 臟視 診:呼吸運動兩側(cè)一致,呼吸動度增強。觸 診:兩側(cè)呼吸運動相等,語顫一致無胸膜摩擦感。叩 診:呈清音,肺下界位于肩胛下角線第10肋間,呼吸移動度4cm。聽 診:呼吸音粗糙,未聞及異常呼吸音,未聞胸膜摩擦音。心 臟:視 診:未見心尖搏動,心前區(qū)無局限隆起。觸 診:心尖搏動未觸及,心前區(qū)無抬舉性沖動、震顫及摩擦感。叩 診:心濁音界如附表。鎖骨中線距前正中線9cm。右(cm)肋間左(cm)222334.56聽 診:心率67次/min,律齊,各瓣音區(qū)心音正常,未聞及雜音,A2P2無心包摩擦音。腹 部視 診:腹膨隆,兩側(cè)對稱,腹壁靜脈顯露,腹式呼吸消失。未見腸型、蠕動波及異常 搏動。觸 診:腹壁柔軟,中上腹有輕壓痛,未觸及包塊及異常搏動。肝下緣在右肋緣下1.5cm,劍突下3cm,邊緣鈍,質(zhì)中,表面光滑,無壓痛。脾平臥位未觸及,右側(cè)臥位左肋緣下剛觸及。雙腎均未觸及。叩 診:肝濁音上界在鎖骨中線第6肋間,上下徑全長13cm,肝脾區(qū)均無叩擊痛,無移動性濁音。聽 診:腸鳴音存在,不亢進,未聞氣過水聲及血管雜音。外陰及肛門:尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物。肛門無肛裂及外痔。脊柱及四肢: 脊柱生理彎曲消失,4.5.6腰椎椎體壓痛。肋脊角無叩擊痛。四肢無畸形,下肢無浮腫,無靜脈曲張及潰瘍,無杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無紅腫,運動自如。橈動脈、足背動脈搏動存在。神經(jīng)系統(tǒng) 肢體感覺正常,運動無障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性,克尼格征陰性。 外 科 檢 查外科情況:四肢關(guān)節(jié)無畸形,活動正常,雙下肢無浮腫,肌張力正常,左手食指與中指指間關(guān)節(jié)背側(cè)均可見一橫行傷口,長約4cm,深約1cm,皮瓣供血不足致蒼白,該手指背伸功能尚可。局部稍被油膩你污染,輕微活動出血。骨連續(xù)中斷。輔 助 檢 查暫缺初步診斷:1.左手食指、中指軋砸傷 2. 左手食指、中指閉合性骨折住院醫(yī)師:秦天天 - 3 -

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