《住院病歷模板》word版.doc

姓名 xxx 科室 外科 病室 203 床號 4 住院號 1128 住 院 病 歷姓 名xxx性 別男年 齡46歲婚 姻已婚民 族漢族職 業(yè)農(nóng)民籍 貫河南省民權(quán)縣住 址王莊寨鄉(xiāng)吳屯自然村入院時間2017年8月22日13：30記錄日期2017年8月22日13：39聯(lián)系電話13559859455過敏史未發(fā)現(xiàn)病史敘述者患者本人可靠程度 供參考主訴：左手食指中指被機器切傷致流血疼痛兩小時?，F(xiàn)病史：患者半小時前干活時不慎，左手食指及中指被機器皮帶軋砸傷，當(dāng)即疼痛，流血，活動正常，自行往傷口上涂抹清涼油，行簡單包扎后急來我院就診。患者自病以來無體重減輕，飲食差，睡眠差、二便正常，精神尚可。既往史：平素身體健康，無急慢性傳染病及傳染病接觸史；無“肝炎，肺結(jié)核”等傳染病史，無“高血壓，糖尿病”史。預(yù)防接種史不詳；無手術(shù)外傷史；無輸血史；個人史：出生生長于原籍。二十歲開始吸煙，3包/天。二十歲開始喝酒，2瓶/餐。未到過流行病疫區(qū)，無特殊嗜好，無毒物接觸史，無重大精神創(chuàng)傷史。婚姻史：25歲結(jié)婚。婚后育有三子一女，妻子及兒女身體健康。家族史：父母已逝，死因不詳，家族中否認“高血壓，糖尿病”等遺傳病史。否認“肝炎，傷寒，肺結(jié)核”等傳染病史。體 格 檢 查一般情況 ：體溫37.1，脈搏67次/min，呼吸20次/min，血壓138/75mmHg，發(fā)育正常 ，營養(yǎng)中等，被動體位，神志清楚，對答切題，查體合作，急痛苦性病容。皮膚、粘膜：無明顯黃染，無皮下水腫、皮疹、出血點、血管蛛及肝掌。彈性佳，毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)：未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。頭 顱：無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤，無禿發(fā)。眼 部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，眼球運動自如。結(jié)膜無充血，無水腫。鞏膜無黃染，角膜透明。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)良好。耳 部：耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測正常。鼻 部：無鼻翼扇動，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻竇無壓痛?？?腔：口唇無發(fā)紺、無皰疹。齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫?？谇徽衬o潰瘍，咽后壁無充血。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。軟腭運動對稱，懸雍垂居中。頸 部：柔軟，對稱，頸靜脈無怒張，未見動脈異常搏動。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié) 、觸痛，未聞及血管雜音。胸 部胸 廓：無畸形，兩側(cè)對稱，運動正常，肋弓角約90，胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對稱。肺 臟視 診：呼吸運動兩側(cè)一致，呼吸動度增強。觸 診：兩側(cè)呼吸運動相等，語顫一致無胸膜摩擦感。叩 診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。聽 診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，未聞胸膜摩擦音。心 臟：視 診：未見心尖搏動，心前區(qū)無局限隆起。觸 診：心尖搏動未觸及，心前區(qū)無抬舉性沖動、震顫及摩擦感。叩 診：心濁音界如附表。鎖骨中線距前正中線9cm。右(cm)肋間左(cm)222334.56聽 診：心率67次/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，A2P2無心包摩擦音。腹 部視 診：腹膨隆，兩側(cè)對稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見腸型、蠕動波及異常 搏動。觸 診：腹壁柔軟，中上腹有輕壓痛，未觸及包塊及異常搏動。肝下緣在右肋緣下1.5cm，劍突下3cm，邊緣鈍，質(zhì)中，表面光滑，無壓痛。脾平臥位未觸及，右側(cè)臥位左肋緣下剛觸及。雙腎均未觸及。叩 診：肝濁音上界在鎖骨中線第6肋間，上下徑全長13cm，肝脾區(qū)均無叩擊痛，無移動性濁音。聽 診：腸鳴音存在，不亢進，未聞氣過水聲及血管雜音。外陰及肛門：尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物。肛門無肛裂及外痔。脊柱及四肢： 脊柱生理彎曲消失，4.5.6腰椎椎體壓痛。肋脊角無叩擊痛。四肢無畸形，下肢無浮腫，無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無紅腫，運動自如。橈動脈、足背動脈搏動存在。神經(jīng)系統(tǒng) 肢體感覺正常，運動無障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。 外 科 檢 查外科情況：四肢關(guān)節(jié)無畸形，活動正常，雙下肢無浮腫，肌張力正常，左手食指與中指指間關(guān)節(jié)背側(cè)均可見一橫行傷口，長約4cm，深約1cm，皮瓣供血不足致蒼白，該手指背伸功能尚可。局部稍被油膩你污染，輕微活動出血。骨連續(xù)中斷。輔 助 檢 查暫缺初步診斷：1.左手食指、中指軋砸傷 2. 左手食指、中指閉合性骨折住院醫(yī)師：秦天天 - 3 -