門急診醫(yī)院感染管理制度（2018年）

門急診醫(yī)院感染管理制度1.管理要求：依據(jù)WS/T591-2018版醫(yī)療機構門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范修訂該管理制度。1.1.門急診應成立醫(yī)院感染管理小組，全面負責門急診的醫(yī)院感染管理工作，明確小組及其人員的職責并落實。1.2.門急診醫(yī)院感染管理小組應依據(jù)門急診醫(yī)療工作實際，制定門急診醫(yī)院感染管理相關制度、計劃、措施和流程，開展醫(yī)院感染管理工作。1.3.門急診醫(yī)院感染管理小組負責組織工作人員開展醫(yī)院感染管理知識和技能的培訓，宜對患者及陪同人員開展相應的宣傳教育。1.4.門急診醫(yī)院感染管理小組應接受醫(yī)療機構對醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導，落實醫(yī)院感染管理相關改進措施，評價改進效果，做好相應記錄。2.工作人員：2.1應參加醫(yī)院感染管理相關知識和技能的培訓。2.2應掌握并遵循醫(yī)院感染管理的相關制度及流程，特別是落實標準預防的具體措施，手衛(wèi)生應符合 WS/T 313 的要求，隔離工作應符合 WS/T 311 的要求，消毒滅菌工作應符合 WS/T 367 的要求。2.3注射、穿刺、治療、換藥、手術、清創(chuàng)等無菌診療操作時，應遵守無菌技術操作規(guī)程。3.設備設施門急診應配備合格、充足體溫計（槍）、手衛(wèi)生設施與用品、個人防護用品、衛(wèi)生潔具、清潔和消毒滅菌產(chǎn)品和設施等與感染預防與控制工作相關的設施和物品，4、宣教和培訓：4.1 門急診工作人員的培訓4.1.1門急診醫(yī)院感染管理小組應每年制定培訓計劃，并依據(jù)工作人員崗位特點開展有針對性培訓。4.1.2培訓應包括以下內(nèi)容：a） 門急診醫(yī)療保健相關感染預防與控制工作的特點；b） 醫(yī)院感染管理相關制度；c） 基本的感染預防與控制措施，如手衛(wèi)生、血源性病原體職業(yè)防護、個人防護用品的正確選擇和使用等標準預防措施以及清潔消毒的方法和頻率、醫(yī)療廢物管理等；并依據(jù)國家及地方頒布的法律、法規(guī)、標準、規(guī)范等及時更新；d） 有疫情發(fā)生時，培訓內(nèi)容應包括相應的預防與控制知識及技能；e） 對兼職人員培訓還應包括手衛(wèi)生依從性觀察、醫(yī)療保健相關感染病例監(jiān)測、多重耐藥菌管理等。4.1.3培訓應符合以下要求：a） 新到門急診工作的人員均應參加崗前培訓；b） 在崗人員應定期接受培訓，每年至少一次，并做好記錄；c） 根據(jù)傳染病疫情發(fā)生情況，在崗人員應及時接受針對性培訓。4.1.4培訓效果評估應符合以下要求：a） 宜每次培訓后進行考核或考查；b） 形式包括現(xiàn)場抽問、填寫考卷、現(xiàn)場操作等。4.2 患者和家屬、陪同人員的宣教5.2.1可利用折頁、宣傳畫、宣傳海報、宣傳視頻等開展多種形式的宣教。5.2.2宣教內(nèi)容宜包括手衛(wèi)生、呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮儀和醫(yī)療廢物的范圍等。5.2.3對確診或疑似經(jīng)空氣或飛沫傳播疾病的患者，應進行正確使用口罩的培訓；對確診或疑似經(jīng)接觸傳播疾病的患者，應宣教相應的隔離措施。5.2.4宜對留置透析導管、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管、導尿管等侵入性裝置的患者和家屬宣教相應的感染預防和控制措施。5、監(jiān)測與報告5.1監(jiān)測內(nèi)容與頻率5.1.1根據(jù)我院實際情況，開展醫(yī)療保健相關感染病例的綜合監(jiān)測和目標監(jiān)測，如導管相關血流感染、手術部位感染等。5.1.2定期開展手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測，至少每季度一次。手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測方法宜參照世界衛(wèi)生組織手衛(wèi)生技術參考手冊執(zhí)行。5.1.3每季度開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。5.2醫(yī)療保健相關感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)的流行病學調(diào)查醫(yī)療機構門急診短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上的癥候群相似的醫(yī)療保健相關感染病例時，應參照WS/T 524醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南的要求及時開展醫(yī)療保健相關感染病例的流行病學調(diào)查，并采取針對性的控制措施。5.3醫(yī)療保健相關感染病例報告5.3.1發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保健相關感染病例24小時內(nèi)填報醫(yī)院感染報告卡報告院感科。5.3.2工作人員工作期間出現(xiàn)院內(nèi)感染癥狀，應遵照我院院感報告制度及時報告。5.3.3應按照醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范和 WS/T 524 的要求及時報告醫(yī)療保健相關感染暴發(fā)和疑似暴發(fā)病例。6、預檢分診6.1嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法的規(guī)定，落實我院預檢分診制度。6.2根據(jù)傳染病的流行季節(jié)、周期、流行趨勢和衛(wèi)生行政部門發(fā)布的特定傳染病預警信息，或者按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門的要求，加強特定傳染病的預檢、分診工作。6.3二級以上綜合醫(yī)院應設立感染性疾病科，沒有設立感染性疾病科的醫(yī)療機構應當設立傳染病分診點。6.4在門急診可通過掛號時詢問、咨詢臺咨詢和醫(yī)師接診時詢問等多種方式對患者開展傳染病的預檢；在必要時，可建立臨時預檢點進行預檢。6.5預檢、分診點配備體溫計（槍）、手衛(wèi)生設施與用品、個人防護用品和消毒產(chǎn)品等，以便隨時取用。6.6各科室的醫(yī)師在接診過程中，應注意詢問患者有關的流行病學史、職業(yè)史，結合患者的主訴、病史、癥狀和體征等對來診的患者進行傳染病的預檢。6.7經(jīng)預檢為需要隔離的傳染病患者或者疑似患者的，應將患者分診至感染性疾病科或分診點就診，同時對接診處采取必要的消毒措施。6.8門急診設置醒目標識、告示、指引牌等，指引需要隔離的確診或疑似傳染病患者至分診點就診。不具備傳染病救治能力時，應及時將患者轉(zhuǎn)診到具備救治能力的市二院等醫(yī)療機構診療。6.9從事預檢、分診的工作人員接診患者時，應采取標準預防的措施。如懷疑其患有傳染病時，應依據(jù)其傳播途徑選擇并使用適宜的防護用品，并正確指導患者使用適宜的防護用品。防護用品應符合國家相關標準要求。7、預防和控制感染的基本措施7.1手衛(wèi)生7.1.1手衛(wèi)生設施應符合以下要求：a)門急診每間診室均應設置手衛(wèi)生設施，包括流動水洗手設施、洗手液、干手設施或速干手消毒劑；b)可能高頻率接觸血液、體液、分泌物的診療室如換藥室、皮膚科、燒傷科、耳鼻喉科、婦科、口腔科、感染性疾病科等應設置流動水洗手設施和干手設施。新建、改建的門急診每間診室均應設置流動水洗手設施和干手設施。7.1.2手衛(wèi)生指征、方法和注意事項應符合 WS/T 313 的要求。7.2個人防護用品的選用7.2.1根據(jù)標準預防的原則選用個人防護用品（手套、外科口罩、醫(yī)用防護口罩、護目鏡或防護面屏、隔離衣和防護服等）。7.2.2使用個人防護用品的注意事項如下：a)工作人員應掌握個人防護用品使用方法和注意事項，具體穿脫方法參照 WS/T 311 執(zhí)行；b)在進行任何一項診療、護理操作之前，工作人員應評估人體被血液、體液、分泌物、排泄物或感染性物質(zhì)暴露的風險，根據(jù)評估結果選擇適宜的個人防護用品，注意使用適合個體型號的個人防護用品；c)摘除個人防護用品時應避免污染工作服和皮膚；d)如需戴手套和穿隔離衣，在不同患者診療操作間應更換手套和隔離衣；e)使用醫(yī)用防護口罩前應進行密合性測試。7.3安全注射7.3.1醫(yī)務人員應掌握治療和用藥的指征。7.3.2注射應使用一次性的滅菌注射裝置。7.3.3對患血源性傳播疾病的患者實施注射時宜使用安全注射裝置。7.3.4盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應保證“一人一針一管一用”，不應使用過的針頭及注射器再次抽取藥液。7.3.5使用后的注射針頭等銳器應及時放入符合規(guī)范的銳器盒內(nèi)。7.4醫(yī)用物品的管理7.4.1進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒。7.4.2一次性使用醫(yī)療用品用后應及時按醫(yī)療廢物處理。7.4.3按照規(guī)定可以重復使用的診療器械、器具和物品使用后應按照產(chǎn)品說明書、技術規(guī)范等要求選擇適宜的方法進行清潔、消毒或滅菌。7.5環(huán)境及物體表面清潔消毒7.5.1應遵循 WS/T 512醫(yī)療機構環(huán)境環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范對不同污染程度的區(qū)域環(huán)境及物體表面進行清潔與消毒。門急診環(huán)境按污染程度可分為以下三區(qū)：a)輕度環(huán)境污染風險區(qū)域，包括門急診辦公室、門急診藥房內(nèi)部、掛號室內(nèi)部等區(qū)域；b)中度環(huán)境污染風險區(qū)域，包括門急診大廳、掛號和繳費窗口、候診區(qū)、普通診室、心電圖室、超聲科和其他功能檢查室等區(qū)域；c)高度環(huán)境污染風險區(qū)域，包括采血室、換藥室、穿刺室、注射室、耳鼻喉科診室、婦科診室、感染性疾病診室、腸道門診、發(fā)熱門（急）診、門急診手術室、口腔科、血透室、內(nèi)鏡室等區(qū)域。7.5.2衛(wèi)生間環(huán)境及物體表面的清潔和消毒，工作人員在開始清潔、消毒前，應穿戴好必要的個人防護用品。保持衛(wèi)生間的環(huán)境衛(wèi)生，至少每日清潔或消毒一次，遇污染時隨時清潔和消毒。7.6空氣凈化7.6.1空氣凈化措施應符合 WS/T 368醫(yī)院凈化管理規(guī)范 的要求。7.6.2普通診室首選自然通風，自然通風不良可采用機械通風、集中空調(diào)通風系統(tǒng)、循環(huán)風紫外線空氣消毒器或其他合格的空氣消毒器。應根據(jù)產(chǎn)品特性、使用區(qū)域空間大小配置適宜的消毒器。7.6.3診治經(jīng)空氣或飛沫傳播疾病的患者時，其診室宜采用安裝空氣凈化消毒裝置的集中空調(diào)通風系統(tǒng)，或使用空氣凈化消毒設備。7.7呼吸道衛(wèi)生7.7.1宜在就診和等候就診區(qū)域張貼呼吸衛(wèi)生宣傳畫，發(fā)放或播放宣傳資料。7.7.2對有呼吸道癥狀的患者，當其能夠耐受時，應指導其戴口罩。7.7.3 應避免與有呼吸道癥狀患者的不必要近距離（1m）接觸。7.7.4有呼吸道癥狀的工作人員在工作期間需戴外科口罩。8、基于傳播途徑的預防措施8.1宜早期識別有呼吸道癥狀、腹瀉、皮疹、引流傷口或皮膚損傷等可能有活動性感染的患者。8.2應在標準預防的基礎上，遵循 WS/T 311醫(yī)院隔離技術規(guī)范 的規(guī)定，根據(jù)疾病的傳播途徑，采取以下相應的隔離與防護措施：a)接觸傳播的隔離與預防：對經(jīng)接觸傳播疾病如腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染，及存在大小便失禁、傷口引流、分泌物、壓瘡、安置引流管或引流袋以及有皮疹的患者，應采取接觸傳播的隔離與預防措施。b)飛沫傳播的隔離與預防：對 WS/T 311 中規(guī)定的情況及 A 群鏈球菌感染治療的最初 24h 內(nèi)，應采取飛沫傳播的隔離與預防措施。宜將患者安置于房門可關閉的診室，特別是劇烈咳嗽和痰多的患者；患者病情容許且能耐受時應戴外科口罩，并執(zhí)行呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮儀。c)空氣傳播的隔離和預防：對 WS/T 311 中規(guī)定的情況（肺結核、麻疹、水痘）及播散型帶狀皰疹等疾病的患者或免疫缺陷并局部患有帶狀皰疹的患者，應做好空氣傳播的隔離和預防措施。接診此類患者的診室宜與普通診室分開，并將患者安置于房門可關閉的單間。有條件的醫(yī)療機構，宜盡快將患者安置于負壓隔離診室。患者病情容許且能耐受時應戴外科口罩，并執(zhí)行呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮儀。9、醫(yī)療廢物處置9.1根據(jù)我院醫(yī)院廢物管理制度對醫(yī)療廢物進行分類、密閉運送，相關登記保存 3 年。9.2門急診公共區(qū)域應放置生活垃圾桶，內(nèi)裝黑色垃圾袋。但特殊科室如采血室、注射室等患者可能丟棄醫(yī)療廢物的區(qū)域應放置醫(yī)療廢物桶，內(nèi)裝黃色醫(yī)療廢物袋。9.3門急診換藥室、采血室、注射室、耳鼻喉科診室、婦科診室、感染性疾病科診室、肛腸科診室、泌尿外科診室等可能進行診療操作的房間應放置醫(yī)療廢物桶，內(nèi)裝黃色醫(yī)療廢物袋。9.4普通診室宜放置生活垃圾桶。9.5放置生活垃圾桶或醫(yī)療廢物桶的區(qū)域應有醒目、清晰的標識。附錄B接觸不同傳播途徑感染時醫(yī)務人員個人防護用品的選擇要求見表B.1。表B1 接觸不同傳播途徑感染時醫(yī)務人員個人防護用品的選擇要求傳播途徑個人防護用品帽子外科口罩醫(yī)用防護口罩護目鏡或防護面屏手套隔離衣防護服鞋套或防水靴接觸傳播預防措施+/-a-+/- a+/- b-+/- c飛沫傳播預防措施+/-+/- d+/- c空氣傳播預防措施+-+/- d+/- c注1：“+”指需采取的防護措施注2：“+/-”根據(jù)工作需要可采取的防護措施a 預計可能出現(xiàn)血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時使用b 大面積接觸患者或預計可能出現(xiàn)血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時使用c 接觸霍亂、SARS、人感染高致病性禽流感、埃博拉病毒等疾病時按需使用d 為疑似或確診感染經(jīng)空氣傳播疾病的患者進行產(chǎn)生氣溶膠操作時，接觸SARS、人感染高致病性禽流感、埃博拉病毒等疾病時按需使用 院感科修訂 2018年5月26日7