衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范 2010年

結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）一、概述近年來，隨著人民生活水平的不斷提高，飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變以及人口老齡化，我國結(jié)直腸癌（colorectal cancer,CRC）的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢。其中，結(jié)腸癌的發(fā)病率上升尤為顯著。大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬于中晚期。為進一步規(guī)范我國結(jié)直腸癌診療行為，提高醫(yī)療機構(gòu)結(jié)直腸癌診療水平，改善結(jié)直腸癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。二、診斷技術(shù)與應(yīng)用（一）臨床表現(xiàn)。早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度才出現(xiàn)下列癥狀：1排便習(xí)慣改變。2大便性狀改變（變細、血便、黏液便等）。3腹痛或腹部不適。4腹部腫塊。5腸梗阻。6貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱。（二）體格檢查。1一般狀況評價、全身淺表淋巴結(jié)情況。2腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊。3直腸指檢：凡疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指診。了解腫瘤大小、質(zhì)地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關(guān)系等。指檢時必須仔細觸摸，避免漏診；觸摸輕柔，切忌擠壓，觀察是否指套血染。 （三）實驗室檢查。1血常規(guī)：了解有無貧血。2尿常規(guī)：觀察有無血尿，結(jié)合泌尿系影像學(xué)檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)。3大便常規(guī)：檢查應(yīng)當(dāng)注意有無紅細胞、膿細胞。4糞便隱血試驗：針對消化道少量出血的診斷有重要價值。（四）內(nèi)窺鏡檢查。直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。所有疑似結(jié)直腸癌患者均推薦纖維結(jié)腸鏡或電子結(jié)腸鏡檢查，但以下情況除外：1.一般狀況不佳，難以耐受；2.急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連以及完全性腸梗阻；3.肛周或嚴(yán)重腸道感染、放射性腸炎；4.婦女妊娠期和月經(jīng)期。內(nèi)窺鏡檢查之前，必須做好準(zhǔn)備，檢查前進流質(zhì)飲食，服用瀉劑，或行清潔洗腸，使腸腔內(nèi)糞便排凈。內(nèi)窺鏡檢查報告必須包括：進鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、局部浸潤的范圍，結(jié)腸鏡檢時對可疑病變必須病理學(xué)活組織檢查。由于結(jié)腸腸管在檢查時可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)窺鏡所見腫物距離肛門距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT或鋇劑灌腸明確病灶部位。（五）影像檢查。1結(jié)腸鋇劑灌腸檢查，特別是氣鋇雙重造影檢查是診斷結(jié)直腸癌的重要手段。但疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹慎選擇。2B型超聲：超聲檢查可了解患者有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，具有方便快捷的優(yōu)越性。3CT檢查：CT檢查的作用在于明確病變侵犯腸壁的深度，向壁外蔓延的范圍和遠處轉(zhuǎn)移的部位。目前，結(jié)直腸病變的CT檢查推薦用于以下幾個方面：（1）提供結(jié)直腸惡性腫瘤的分期；（2）發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤；（3）評價腫瘤對各種治療的反應(yīng)；（4）闡明鋇劑灌腸或內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確其性質(zhì)；（5）對鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)的腹內(nèi)腫塊作出評價，明確腫塊的來源及其與周圍臟器的關(guān)系。4MRI檢查：MRI檢查的適應(yīng)證同CT檢查。推薦以下情況首選MRI檢查：(1)直腸癌的術(shù)前分期；(2)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的評價；(3)懷疑腹膜以及肝被膜下病灶。5. 經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲：推薦直腸腔內(nèi)超聲或內(nèi)鏡超聲檢查為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查。6PET-CT:不推薦常規(guī)使用，但對于常規(guī)檢查無法明確的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)病灶可作為有效的輔助檢查。7排泄性尿路造影：不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的患者。（六）血清腫瘤標(biāo)志物。結(jié)直腸癌患者在診斷、治療前、評價療效、隨訪時必須檢測CEA、CA19-9；建議檢測CA242、CA72-4；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測AFP；有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測CA125。（七）病理組織學(xué)檢查。病理活檢明確占位性質(zhì)是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)?；顧z診斷為浸潤性癌的病例進行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度，診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床情況，確定治療方案。確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時，檢測腫瘤組織K-ras基因狀態(tài)。（八）開腹探查。如下情況，建議行開腹探查：1經(jīng)過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤。2出現(xiàn)腸梗阻，進行保守治療無效。3可疑出現(xiàn)腸穿孔。4保守治療無效的消化道大出血。（九）結(jié)直腸癌的診斷步驟。結(jié)直腸癌診斷步驟參見附圖-1。（十）結(jié)直腸癌的鑒別診斷。1.結(jié)腸癌應(yīng)當(dāng)主要與以下疾病進行鑒別：（1）潰瘍性結(jié)腸炎。本病可以出現(xiàn)腹瀉、黏液便、膿血便、大便次數(shù)增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等癥狀，伴有感染者尚可有發(fā)熱等中毒癥狀，與結(jié)腸癌的癥狀相似，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢是有效的鑒別方法。（2）闌尾炎?；孛げ堪┛梢蚓植刻弁春蛪和炊`診為闌尾炎。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現(xiàn)有體溫升高，白細胞計數(shù)增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診斷為闌尾膿腫，需注意鑒別。（3）腸結(jié)核。在我國較常見，好發(fā)部位在回腸末端、盲腸及升結(jié)腸。常見癥狀有腹痛、腹塊、腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，部分患者可有低熱、貧血、消瘦、乏力，腹部腫塊，與結(jié)腸癌癥狀相似。但腸結(jié)核患者全身癥狀更加明顯，如午后低熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦乏力，需注意鑒別。（4）結(jié)腸息肉。主要癥狀可以是便血，有些患者還可有膿血樣便，與結(jié)腸癌相似，鋇劑灌腸檢查可表現(xiàn)為充盈缺損，行纖維結(jié)腸鏡檢查并取活組織送病理檢查是有效的鑒別方法。（5）血吸蟲性肉芽腫。多見于流行區(qū)，目前已少見。少數(shù)病例可癌變。結(jié)合血吸蟲感染病史，糞便中蟲卵檢查，以及鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢，可以與結(jié)腸癌進行鑒別。（6）阿米巴肉芽腫?？捎心c梗阻癥狀或查體捫及腹部腫塊與結(jié)腸癌相似。本病患者行糞便檢查時可找到阿米巴滋養(yǎng)體及包囊，鋇劑灌腸檢查常可見巨大的單邊缺損或圓形切跡。2.直腸癌應(yīng)當(dāng)與以下疾病進行鑒別：（1）痔。痔和直腸癌不難鑒別，誤診常因未行認真檢查所致。痔一般多為無痛性便血，血色鮮紅不與大便相混合，直腸癌便血常伴有黏液而出現(xiàn)黏液血便和直腸刺激癥狀。對便血病人必須常規(guī)行直腸指診。（2）肛瘺。肛瘺常由肛竇炎而形成肛旁膿腫所致?；颊哂懈嘏阅撃[病史，局部紅腫疼痛，與直腸癌癥狀差異較明顯，鑒別比較容易。 （3）阿米巴腸炎。癥狀為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴里急后重。糞便為暗紅色或紫紅色血液及黏液。腸炎可致肉芽及纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。（4）直腸息肉。主要癥狀是便血，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。三、病理評估（一）標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)。1固定液：推薦使用1013% 中性福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。2固定液量：必須 所固定標(biāo)本體積的10倍。3固定溫度：正常室溫。4固定時間：內(nèi)鏡下切除腺瘤或活檢標(biāo)本：6小時，48小時。手術(shù)標(biāo)本：12小時，48小時。（二）取材要求。1活檢標(biāo)本。（1）核對臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。（2）每個蠟塊內(nèi)包括不超過5?；顧z標(biāo)本。（3）將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。2. 內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本。（1）送檢標(biāo)本由手術(shù)醫(yī)師展平固定，標(biāo)記方位。（2）記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離。（3）垂直于腸壁，每間隔0.3cm平行切開標(biāo)本，分成適宜大小的組織塊，推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對應(yīng)的方位。3. 手術(shù)標(biāo)本。（1）腸壁及腫瘤。沿腸壁長軸、垂直于腸壁切取腫瘤標(biāo)本，腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤深度、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域分別取材（常規(guī)4塊），腫瘤浸潤最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判斷腫瘤侵犯的最深層次。切取能夠顯示腫瘤與鄰近粘膜關(guān)系的組織（常規(guī)2塊）。切取遠側(cè)、近側(cè)手術(shù)切緣。環(huán)周切緣按手術(shù)醫(yī)師標(biāo)記的部分切取。記錄腫瘤距遠側(cè)及近側(cè)切緣的距離。腸標(biāo)本如包含回盲部或肛管、肛門，應(yīng)當(dāng)于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材（常規(guī)各1塊）及闌尾（常規(guī)3塊：環(huán)形2塊+盲端1塊）；如腫瘤累及上述部位，應(yīng)當(dāng)切取充分顯示病變程度的組織塊。行中低位直腸癌根治術(shù)時需要完整切除直腸系膜，因此病理醫(yī)師需要對手術(shù)標(biāo)本進行系統(tǒng)檢查，包括系膜的完整性、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯，這是評價全直腸系膜切除手術(shù)效果的重要指標(biāo)。（2）淋巴結(jié)。建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位；在未接到手術(shù)醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標(biāo)記的情況下，病理醫(yī)師按照以下原則檢出標(biāo)本中的淋巴結(jié)：全部淋巴結(jié)均需取材（建議檢出至少12枚淋巴結(jié)。接受過術(shù)前治療患者的淋巴結(jié)可以低于12枚）。所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應(yīng)當(dāng)完整送檢，肉眼陽性的淋巴結(jié)可部分切取送檢。（3）推薦取材組織塊體積：不大于2×1.5×0.3cm。（三）取材后標(biāo)本處理原則和保留時限。1剩余標(biāo)本的保存。取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標(biāo)本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變；以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時補充取材；以備在病理診斷報告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時復(fù)查大體標(biāo)本或補充取材。2剩余標(biāo)本處理的時限。建議在病理診斷報告簽發(fā)1個月后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會診意見分歧而要求復(fù)審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。（四）病理類型。1早期結(jié)直腸癌。癌細胞限于結(jié)直腸黏膜下層者稱早期結(jié)直腸癌（pT1）。WHO消化道腫瘤分類將黏膜層內(nèi)有浸潤的病變亦稱之為“高級別上皮內(nèi)瘤變”。進展期結(jié)直腸癌的大體類型。（1）隆起型。凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。（2）潰瘍型。腫瘤形成深達或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。（3）浸潤型。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。3. 組織學(xué)類型。（1）腺癌：乳頭狀腺癌；管狀腺癌；黏液腺癌；印戒細胞癌；（2）未分化癌；（3）腺鱗癌；（4）鱗狀細胞癌；（5）小細胞癌；（6）類癌。4. 分級與組織學(xué)類型的關(guān)系。結(jié)直腸癌細胞分級與組織學(xué)類型的關(guān)系見表1。表1 分級與組織學(xué)類型的關(guān)系分級組織學(xué)類型WHO四級分法低級別級級高分化(管狀)腺癌，乳頭狀腺癌中分化(管狀)腺癌高級別級級低分化(管狀)腺癌，黏液腺癌，印戒細胞癌，未分化癌，髓樣癌（五）病理報告內(nèi)容。1. 活檢標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）如有上皮內(nèi)瘤變(異型增生)，報告分級。（3）如有癌變，區(qū)分組織學(xué)類型。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解受活檢取材深度限制，活檢病理不能完全確定浸潤深度，故癌變組織可能為局限于粘膜內(nèi)的癌(高級別上皮內(nèi)瘤變或粘膜內(nèi)癌)。2. 內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）腫瘤的大小。（3）上皮內(nèi)瘤變(異型增生)的分級。如有癌變，報告癌變組織的組織學(xué)分型、分級、浸潤深度、切緣情況、脈管侵犯情況。pT1、與級分化、脈管侵犯、切緣陽性，臨床應(yīng)當(dāng)再行外科手術(shù)擴大切除范圍。其他情況腸鏡下切除已足夠，但術(shù)后需定期隨訪。PT1需追加切除？癌變的腺瘤中有癌細胞浸潤穿透黏膜肌層到達黏膜下層(pT1)。預(yù)后良好的組織學(xué)特征包括：或級分化，無血管、淋巴管浸潤，“切緣陰性”。預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：或級分化，血管、淋巴管浸潤，“切緣陽性”。陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見癌細胞。3. 手術(shù)標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、切除腸管兩端距腫瘤遠近端的長度。（3）腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級)。（4）腫瘤浸潤深度(T分期)(T分期或ypT是根據(jù)有活力的腫瘤細胞來決定的，經(jīng)過新輔助治療的標(biāo)本內(nèi)無細胞的黏液湖不認為是腫瘤殘留)。（5）檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽性淋巴結(jié)數(shù)目(N分期)。（6）近端切緣、遠端切緣的狀況。（7）建議報告環(huán)周切緣的狀況（如果腫瘤距切緣很近，應(yīng)當(dāng)在顯微鏡下測量并報告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以內(nèi)報切緣陽性）。（8）脈管侵犯情況(以V代表血管，V1為鏡下血管浸潤，V2為肉眼血管浸潤，L代表淋巴管)。（9）神經(jīng)侵犯。（10）K-ras基因狀態(tài)，確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時。如無手術(shù)切除標(biāo)本可從活檢標(biāo)本中測定。完整的病理報告的前提是臨床醫(yī)師填寫詳細的病理診斷申請單，詳細描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié)。臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導(dǎo)臨床治療的基礎(chǔ)。附：結(jié)直腸癌TNM分期美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)/國際抗癌聯(lián)盟(UICC)結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)(2010年第七版)原發(fā)腫瘤（T）Tx    原發(fā)腫瘤無法評價T0    無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis    原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1    腫瘤侵犯黏膜下層T2    腫瘤侵犯固有肌層T3    腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a   腫瘤穿透腹膜臟層T4b   腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu) 區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx    區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0    無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1    有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a   有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b   有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c   漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD, tumor deposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移怎么解釋N2    有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a   4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b   7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移（M）M0   無遠處轉(zhuǎn)移M1   有遠處轉(zhuǎn)移M1a  遠處轉(zhuǎn)移局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b  遠處轉(zhuǎn)移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移  解剖分期/預(yù)后組別期別TNMDukesMAC0TisN0M0T1N0M0AA T2N0M0AB1AT3N0M0BB2BT4aN0M0BB2CT4bN0M0BB3AT1-2N1/N1cM0CC1 T1N2aM0CC1BT3-4aN1/N1cM0CC2 T2-3N2aM0CC1/C2 T1-2N2bM0CC1CT4aN2aM0CC2 T3-4aN2bM0CC2 T4bN1-2M0CC3A任何T任何NM1a-B任何T任何NM1b-注：1.cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期；前綴y用于接受新輔助（術(shù)前）治療后的腫瘤分期（如ypTNM），病理學(xué)完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似于0期或1期。前綴r用于經(jīng)治療獲得一段無瘤間期后復(fù)發(fā)的患者（rTNM）。Dukes B期包括預(yù)后較好（T3N0M0）和預(yù)后較差（T4N0M0）兩類患者，Dukes C期也同樣（任何TN1M0和任何TN2M0）。MAC是改良Astler-Coller分期。2.Tis包括腫瘤細胞局限于腺體基底膜(上皮內(nèi))或黏膜固有層(黏膜內(nèi))，未穿過黏膜肌層到達黏膜下層。3.T4的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實(如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸)，或者位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的臟器或結(jié)構(gòu)，例如降結(jié)腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。4.腫瘤肉眼上與其他器官或結(jié)構(gòu)粘連則分期為cT4b。但是，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為pT3。V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸潤，而PN則用以表示神經(jīng)浸潤（可以是部位特異性的）。四、外科治療（一）結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范。1結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則。（1）全面探查，由遠及近。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜，及相關(guān)腸系膜和主要血管淋巴結(jié)和腫瘤臨近臟器的情況。（2）建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除。（3）推薦銳性分離技術(shù)。（4）推薦由遠及近的手術(shù)清掃。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。（5）推薦手術(shù)遵循無瘤原則。（6）推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。（7）如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀，且已失去根治性手術(shù)機會，則無首先姑息性切除原發(fā)灶必要。2. 早期結(jié)腸癌的手術(shù)治療。（1）T1N0M0結(jié)腸癌：建議局部切除。術(shù)前直腸腔超聲波檢查屬T1或局部切除術(shù)后病理提示T1，如果切除完整而且具有預(yù)后良好的組織學(xué)特征(如分化程度良好、無脈管浸潤)，則無論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術(shù)切除。如果是帶蒂但具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征，或者非完整切除，標(biāo)本破碎切緣無法評價，推薦行結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。（2）直徑超過2.5cm的絨毛狀腺瘤癌變率高，推薦行結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。？（3）所有患者術(shù)后均須定期行全結(jié)腸鏡檢查以排除是否存在多發(fā)腺瘤或多發(fā)腸癌。注：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。3. T2-4，N0-2，M0結(jié)腸癌。（1）首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結(jié)三站。建議標(biāo)示系膜根部淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查；如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移必須完整切除，無法切除者視為姑息切除。（2）對具有遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）家族史，或有明顯的結(jié)腸癌家族史，或同時多原發(fā)結(jié)腸癌的患者建議行更廣泛的結(jié)腸切除術(shù)。？（3）腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合臟器整塊切除。（4）結(jié)腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤，由于某些原因無得到病理學(xué)診斷，如患者可耐受手術(shù)，建議行剖腹探查。（5）行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)推薦滿足如下條件：由有經(jīng)驗的外科醫(yī)師實施手術(shù)；原發(fā)灶不在橫結(jié)腸(除非進行臨床試驗)；無嚴(yán)重影響手術(shù)的腹腔粘連；無局部進展期或晚期病變的表現(xiàn)；無急性腸梗阻或穿孔的表現(xiàn)；保證能進行全腹腔的探查。（6）對于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌，推薦行期切除吻合，或期腫瘤切除近端造口遠端閉合，或造瘺術(shù)后期切除，或支架植入術(shù)后期切除。如果腫瘤局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術(shù)，建議給予姑息性治療。4肝轉(zhuǎn)移外科治療的原則。參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范。5肺轉(zhuǎn)移外科治療的原則。（1）原發(fā)灶必須能根治性切除(R0)。（2）有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。（3）完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位，肺切除后必須能維持足夠功能。（4）某些患者可考慮分次切除。（5）不管肺轉(zhuǎn)移瘤能否切除，均應(yīng)當(dāng)考慮聯(lián)合化療(術(shù)前化療和/或術(shù)后輔助化療)。（二）直腸癌的外科治療。直腸癌的手術(shù)的腹腔探查處理原則同結(jié)腸癌。1直腸癌局部切除（T1N0M0）。早期直腸癌(T1N0M0)的治療處理原則同早期結(jié)腸癌。早期直腸癌(T1N0M0)如經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求：（1）侵犯腸周徑30；（2）腫瘤大小3cm； （3）切緣陰性（距離腫瘤3mm）； （4）活動，不固定；（5）距肛緣8cm以內(nèi)；（6）僅適用于T1腫瘤；（7）內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學(xué)不確定；（8）無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經(jīng)浸潤；（9）高-中分化；（10）治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。注：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。2直腸癌(T2-4,N0-2,M0)。必須爭取根治性手術(shù)治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)；低位直腸癌推薦行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原則，盡可能銳性游離直腸系膜，連同腫瘤遠側(cè)系膜整塊切除。腸壁遠切緣距離腫瘤2cm，直腸系膜遠切緣距離腫瘤5cm或切除全直腸系膜。在根治腫瘤的前提下，盡可能保持肛門括約肌功能、排尿和性功能。治療原則如下：（1）切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠切緣至少距腫瘤遠端2cm。下段直腸癌(距離肛門小于5cm)遠切緣距腫瘤12cm者，建議術(shù)中冰凍病理檢查證實切緣陰性。（2）切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織。（3）盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。（4）新輔助（術(shù)前）放化療后推薦間隔48周進行手術(shù)。（5）腫瘤侵犯周圍組織器官者爭取聯(lián)合臟器切除。（6）合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理診斷，不涉及保肛問題，并可耐受手術(shù)的患者，建議剖腹探查。（7）對于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行期切除吻合，或Hartmann手術(shù)，或造瘺術(shù)后期切除，或支架植入解除梗阻后II期切除。期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗。如估計吻合口瘺的風(fēng)險較高，建議行Hartmann手術(shù)或期切除吻合及預(yù)防性腸造口。（8）如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來處理不可控制的出血、支架植入來處理腸梗阻以及支持治療。3.直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移。直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移灶的治療原則同結(jié)腸癌。五、內(nèi)科治療（一）結(jié)直腸癌的新輔助治療。新輔助治療目的在于提高手術(shù)切除率，提高保肛率，延長患者無病生存期。推薦新輔助放化療僅適用于距肛門<12cm的直腸癌。除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌患者術(shù)前行新輔助治療。？1.直腸癌的新輔助放化療。（1）直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。（2）T1-2N0M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術(shù)，不推薦新輔助治療。（3）T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔助放化療。（4）T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評價，并考慮是否可行手術(shù)。根本無法做到新輔助放化療中，化療方案推薦首選持續(xù)灌注5-FU，或者5-FU/ LV，或者卡培他濱單藥。建議化療時限2-3個月。放療方案請參見放射治療原則。2. 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移新輔助化療。結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和/或肺轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除，推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因狀態(tài)野生型患者），或聯(lián)合貝伐珠單抗?；煼桨竿扑]FOLFOX（奧沙利鉑氟尿嘧啶醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康氟尿嘧啶醛氫葉酸），或者CapeOx（卡培他濱奧沙利鉑）。建議治療時限2-3個月。治療后必須重新評價，并考慮是否可行手術(shù)。（二）結(jié)直腸癌輔助治療。I期（T1-2N0M0）或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。1.結(jié)直腸癌輔助化療。（1）期結(jié)直腸癌的輔助化療。期結(jié)直腸癌患者，應(yīng)當(dāng)確認有無以下高危因素：組織學(xué)分化差(或級)、T4、血管淋巴管浸潤、術(shù)前腸梗阻/腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足(少于12枚)。期結(jié)直腸癌，無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。期結(jié)直腸癌，有高危因素者，建議輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或 CapeOx方案。化療時限應(yīng)當(dāng)不超過6個月。有條件者建議檢測組織標(biāo)本MMR或MSI，如為dMMR或MSI-H，不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。（1）期結(jié)直腸癌的輔助化療。期結(jié)直腸癌患者，推薦輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-FU/CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX（奧沙利鉑氟尿嘧啶醛氫葉酸）或CapeOx方案。化療不應(yīng)超過6個月。2.直腸癌輔助放化療。T3-4或N1-2距肛緣12cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，建議輔助放化療，其中化療方案推薦氟尿嘧啶類單藥。放療方案請參見放射治療原則。（三）晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療。目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的藥物：5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱和靶向藥物，包括西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因野生型患者）和貝伐珠單抗。1.在治療前檢測腫瘤K-ras基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查項目。2.聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±西妥昔單抗(推薦用于K-ras基因野生型患者) ，F(xiàn)OLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗。3.三線以上化療的患者推薦進入臨床研究。對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。4.不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案5-FU/LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。5.晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療，不建議化療。6.如果轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)局限于肝，建議考慮針對肝病灶的局部治療。7.結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)者，推薦進行多學(xué)科評估，判定能否有機會再次切除，是否適合術(shù)前放化療。如與放療聯(lián)合，可以根據(jù)患者身體狀況選擇氟尿嘧啶類單藥或聯(lián)合化療，如僅適于化療，則采用上述晚期患者藥物治療原則。（四）局部/區(qū)域化療。術(shù)中或術(shù)后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療目前不常規(guī)推薦應(yīng)用。六、直腸癌放射治療規(guī)范（一）直腸癌放射治療適應(yīng)證。 直腸癌放療或放化療的主要目的為輔助治療和姑息治療。輔助治療的適應(yīng)證主要針對期直腸癌；姑息性治療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和/或遠處轉(zhuǎn)移。對于某些不能耐受手術(shù)或者有強烈保肛意愿的患者，可以試行根治性放療或放化療。 1I期直腸癌不推薦放療。但局部切除術(shù)后，有以下因素之一，推薦行根治性手術(shù)；如拒絕或無法手術(shù)者，建議術(shù)后放療。（1）術(shù)后病理分期為T2；（2）腫瘤最大徑大于4cm；（3）腫瘤占腸周大于1/3者；（4）低分化腺癌；（5）神經(jīng)侵犯或脈管瘤栓；（6）切緣陽性或腫瘤距切緣<3mm。 2臨床診斷為/期直腸癌，推薦行術(shù)前放療或術(shù)前同步放化療2期也要放療？。 3根治術(shù)后病理診斷為/期直腸癌，如果未行術(shù)前放化療者，必須行術(shù)后同步放化療。 4局部晚期不可手術(shù)切除的直腸癌（T4），必須行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評估，爭取根治性手術(shù)。 5局部區(qū)域復(fù)發(fā)的直腸癌，首選手術(shù)；如無手術(shù)可能，推薦放化療。6期直腸癌：對于初治期直腸癌，建議化療±原發(fā)病灶放療，治療后重新評估可切除性；轉(zhuǎn)移灶必要時行姑息減癥放療。7復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移直腸癌：可切除的局部復(fù)發(fā)患者，建議先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療。不可切除局部復(fù)發(fā)患者，推薦行術(shù)前同步放化療，并爭取手術(shù)切除。（二）放射治療技術(shù)。 1.靶區(qū)定義。必須進行原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)照射。（1）原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域包括腫瘤/瘤床、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)，中低位直腸癌靶區(qū)應(yīng)包括坐骨直腸窩。（2）區(qū)域淋巴引流區(qū)包括真骨盆內(nèi)髂總血管淋巴引流區(qū)、直腸系膜區(qū)、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)和閉孔淋巴結(jié)區(qū)。（3）有腫瘤和/或殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射。（4）盆腔復(fù)發(fā)病灶的放療。 既往無放療病史，建議行原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域、區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)（真骨盆區(qū)）照射和腫瘤局部加量放療。 既往有放療史，根據(jù)情況決定是否放療。 2.照射技術(shù)。根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強放療、圖像引導(dǎo)放療等。（1）推薦CT模擬定位，如無CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。建議俯臥位或仰臥位，充盈膀胱。（2）必須三野及以上的多野照射。（3）如果調(diào)強放療，必須進行計劃驗證。（4）局部加量可采用術(shù)中放療或外照射技術(shù)。（5）放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。 3.照射劑量。 無論使用常規(guī)照射技術(shù)還是三維適形放療或調(diào)強放療等新技術(shù)，都必須有明確的照射劑量定義方式。三維適形照射和調(diào)強放療必須應(yīng)用體積劑量定義方式，常規(guī)照射應(yīng)用等中心點的劑量定義模式。（1）原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)推薦DT45-50.4Gy，每次1.8-2.0Gy，共25或28次。術(shù)前放療如采用5x5 Gy/5次/1周或其他劑量分割方式，有效生物劑量必須30 Gy。（2）有腫瘤和/或殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射DT10-20Gy。（三）同步放化療的化療方案和順序。 1.同步化放療的化療方案。推薦5-FU或5-FU類似物為基礎(chǔ)方案。 2.術(shù)后放化療和輔助化療的順序。期直腸癌根治術(shù)后，推薦先行同步放化療再行輔助化療或先行1-2周期輔助化療、同步放化療再輔助化療的夾心治療模式。七、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范（一）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義。1國際通用分類：同時性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌確診時發(fā)現(xiàn)的或結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。異時性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌根治術(shù)6個月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。2結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移與結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后的肝轉(zhuǎn)移在診斷和治療上有較大差異，因此本規(guī)范按“結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移”和“結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移”兩方面闡述。（二）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷。1.結(jié)直腸癌確診時肝轉(zhuǎn)移的診斷。（1）對已確診結(jié)直腸癌的患者，應(yīng)當(dāng)進行肝臟超聲和/或增強CT影像檢查，對于懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者加行血清AFP和肝臟MRI檢查。PET-CT檢查不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時酌情應(yīng)用。（2）肝轉(zhuǎn)移灶的經(jīng)皮針刺活檢僅限于病情需要時應(yīng)用。（3）結(jié)直腸癌手術(shù)中必須常規(guī)探查肝臟以進一步排除肝轉(zhuǎn)移的可能，對可疑的肝臟結(jié)節(jié)可考慮術(shù)中活檢。2.結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的診斷。結(jié)直腸癌根治術(shù)后的患者，應(yīng)當(dāng)定期隨訪肝臟超聲或/和增強CT掃描，懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)當(dāng)加行肝臟MRI檢查，PET-CT掃描不作常規(guī)推薦。（三）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳方法，故符合條件的患者均應(yīng)當(dāng)在適當(dāng)?shù)臅r候接受手術(shù)治療。對部分最初肝轉(zhuǎn)移灶無法切除的患者應(yīng)當(dāng)經(jīng)多學(xué)科討論慎重決定新輔助化療和手術(shù)時機，創(chuàng)造一切機會使之轉(zhuǎn)化為可切除病灶。1.肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。（1）適應(yīng)證：結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍肝轉(zhuǎn)移灶可完全（R0）切除，且要求保留足夠的肝臟功能，肝臟殘留容積50%（同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）或30%（分階段原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）?；颊呷頎顩r允許，沒有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移病變。（2）禁忌證：結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除；出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移;預(yù)計術(shù)后殘余肝臟容積不夠；患者全身狀況不能耐受手術(shù)。2.可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。（1）手術(shù)治療。結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移。在下列情況下，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除：肝轉(zhuǎn)移灶小、且多位于周邊或局限于半肝，肝切除量低于50，肝門部淋巴結(jié)、腹腔或其他遠處轉(zhuǎn)移均可手術(shù)切除時可考慮應(yīng)用。在下列情況下，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶分階段切除：a先手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶，時機選擇在結(jié)直腸癌根治術(shù)后46周。b若在肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)前進行治療，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個月內(nèi)進行。c急診手術(shù)不推薦原發(fā)結(jié)直腸癌和肝臟轉(zhuǎn)移病灶同步切除。d可根治的復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌伴有可切除肝轉(zhuǎn)移灶傾向于進行分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶。結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。既往結(jié)直腸原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除量低于70（無肝硬化者），應(yīng)當(dāng)予以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶，可先行新輔助治療。肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)。在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后的復(fù)發(fā)病灶，可進行二次、三次甚至多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除。肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇。a肝轉(zhuǎn)移灶切除后至少保留3根肝靜脈中的1根且殘肝容積50%（同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）或30%（分階段原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）。 b轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切緣一般應(yīng)當(dāng)有1cm正常肝組織，若轉(zhuǎn)移灶位置特殊（如緊鄰大血管）時則不必苛求，但仍應(yīng)當(dāng)符合R0原則。 c如是局限于左半或右半肝的較大肝轉(zhuǎn)移灶且無肝硬化者，可行規(guī)則的半肝切除。d建議肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時采用術(shù)中超聲檢查，有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未能診斷的肝轉(zhuǎn)移病灶。（2）術(shù)前治療。結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移。在原發(fā)灶無出血、梗阻或穿孔時推薦術(shù)前治療，方案可選FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX，可聯(lián)合分子靶向藥物治療；一般建議23個月內(nèi)完成。西妥昔單抗推薦用于K-ras基因野生型患者。使用貝伐珠單抗時，建議手術(shù)時機選擇在最后一次使用貝伐珠單抗6周以后。不建議多種靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用。結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過化療的患者，或者發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移12個月前已完成化療的患者，可采用術(shù)前治療（方法同上）；肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12個月內(nèi)接受過化療的患者，也可直接切除肝轉(zhuǎn)移灶。（3）切除術(shù)后的輔助治療。肝轉(zhuǎn)移灶完全切除的患者推薦接受術(shù)后輔助化療，建議手術(shù)前后化療時間共為6個月。術(shù)后化療方案建議可選5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或 CapeOx方案。術(shù)前治療有效的患者建議沿用術(shù)前方案。3.不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。（1）除合并出血、穿孔或梗阻等急癥需要手術(shù)切除原發(fā)灶以外的不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)當(dāng)經(jīng)多學(xué)科討論，慎重選擇方案及藥物（原則同7.3.2中的術(shù)前治療）進行系統(tǒng)治療，創(chuàng)造一切機會轉(zhuǎn)化為可手術(shù)治療。治療過程中每6-8周評估療效，一旦達到可手術(shù)切除條件，盡早爭取手術(shù)治療。轉(zhuǎn)化為可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者等同于7.3.2相關(guān)原則。 （2）射頻消融。一般情況不適宜或不愿意接受手術(shù)治療的可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者推薦使用射頻消融，射頻消融的肝轉(zhuǎn)移灶的最大直徑小于3cm且一次消融最多3枚。預(yù)期術(shù)后殘余肝臟體積過小時，建議先切除部分較大的肝轉(zhuǎn)移灶，對剩余直徑小于3cm的轉(zhuǎn)移病灶進行射頻消融。（3）放射治療。無法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶，若全身化療、肝動脈灌注化療或射頻消融無效，建議放射治療。（4）肝動脈灌注化療。僅限于肝轉(zhuǎn)移灶多發(fā)且不能耐受全身化療的患者。（5）其他治療方法。包括無水酒精瘤內(nèi)注射、冷凍治療和中醫(yī)中藥治療等，僅作為綜合治療的一部分應(yīng)用。八、局部復(fù)發(fā)直腸癌的治療規(guī)范（一）分型。目前，局部復(fù)發(fā)的分型建議使用以下分類方法: 根據(jù)盆腔受累的解剖部位分為中心型（包括吻合口、直腸系膜、直腸周圍軟組織、腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后會陰部）、前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱、陰道、子宮、精囊腺、前列腺）、后向型（侵及骶骨、骶前筋膜）、側(cè)方型（侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆）。（二）治療原則。 根據(jù)患者和病變的具體情況評估，可切除或潛在可切除患者爭取手術(shù)治療，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用；不可切除的患者建議放、化療結(jié)合的綜合治療。（三）手術(shù)治療。 1.可切除性的評估。 必須在術(shù)前評估復(fù)發(fā)病灶得到根治切除的可能性。推薦根據(jù)復(fù)發(fā)范圍考慮決定是否使用術(shù)前放化療。建議根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果核實病灶的可切除性，必要時可行術(shù)中冰凍病理檢查。 不可切除的局部復(fù)發(fā)病灶包括： 廣泛的盆腔側(cè)壁侵犯； 骨性盆腔受侵； 髂外血管受累； 腫瘤侵至坐骨大切跡、坐骨神經(jīng)受侵； 侵犯第2骶骨水平及以上。 2. 手術(shù)原則。（1）推薦由結(jié)直腸外科?？漆t(yī)師根據(jù)患者和病變的具體情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用。（2）推薦必要時與泌尿外科、骨科、血管外科、婦產(chǎn)科醫(yī)師等共同制訂手術(shù)方案。（3）手術(shù)探查必須由遠及近，注意排除遠處轉(zhuǎn)移。（4）必須遵循整塊切除原則，盡可能達到R0切除。（5）術(shù)中注意保護輸尿管（酌情術(shù)前放置輸尿管支架）以及尿道。 3.可切除的病灶手術(shù)方式。手術(shù)方式包括低位前切除術(shù)（LAR）、腹會陰聯(lián)合切除（APR）、盆腔清掃術(shù)等。（1）中心型：建議行APR以保證達到R0切除；既往行保肛手術(shù)的在病變較為局限的情況下可考慮LAR。APR術(shù)后會陰部術(shù)野復(fù)發(fā)如病變局限可考慮行經(jīng)會陰或經(jīng)骶切除術(shù)。（2）前向型：在患者身體情況允許的情況下，可考慮切除受侵犯器官，行后半盆清掃或全盆清掃術(shù)。（3）側(cè)向型：切除受累及的輸尿管、髂內(nèi)血管以及梨狀肌。（4）后向型：腹骶聯(lián)合切除受侵骶骨。會陰部切口可使用大網(wǎng)膜覆蓋或一期縫合。必要時使用肌皮瓣（股薄肌、臀肌、橫行腹直肌皮瓣、背闊肌等）。（四）放射治療原則?？汕谐木植繌?fù)發(fā)患者，建議先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療。不可切除局部復(fù)發(fā)患者，推薦行術(shù)前同步放化療，并爭取手術(shù)切除。參見放射治療相關(guān)章節(jié)。（五）化療原則?？汕谐膹?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，不常規(guī)推薦術(shù)前化療，術(shù)后考慮行輔助化療，化療方案參見輔助化療章節(jié)。九、腸造口康復(fù)治療（一）人員、任務(wù)、架構(gòu)。 有條件的醫(yī)院推薦配備造口治療師（專科護士）。造口治療師的職責(zé)包括所有造口（腸造口、胃造口、尿路造口、氣管造口等）術(shù)前術(shù)后的護理、復(fù)雜傷口的處理、大小便失禁的護理、開設(shè)造口專科門診、聯(lián)絡(luò)患者及其他專業(yè)人員和造口用品商、組織造口聯(lián)誼會并開展造口訪問者活動。（二）術(shù)前心理治療。推薦向患者充分解釋有關(guān)的診斷、手術(shù)和護理知識，讓患者接受患病的事實，并對即將發(fā)生的事情有全面的了解。（三）術(shù)前造口定位。推薦術(shù)前由醫(yī)師、造口治療師、家屬及患者共同選擇造口部位。1要求：患者自己能看到，方便護理；有足夠的粘貼面積；造口器材貼于造口皮膚時無不適感覺。2常見腸造口位置如圖1圖1：常見腸造口位置（四）腸造口術(shù)后護理。 1術(shù)后第一天開放造口，要注意觀察造口的血運情況。 2選擇造口用品的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)具有輕便、透明、防臭、防漏和保護周圍皮膚的性能，患者佩戴合適。3保持腸造口周圍皮膚的清潔干燥。長期服用抗生素、免疫抑制劑和激素的患者，應(yīng)當(dāng)特別注意腸造口部位真菌感染。 十、隨訪結(jié)直腸癌治療后一律推薦規(guī)律隨訪。（一）病史和體檢，每 3-6個月 1次，共 2年，然后每 6個月 1次，總共 5年，5年后每年1次。（二）監(jiān)測CEA、CA19-9，每3-6個月 1次，共 2年，然后每 6個月1 次，總共 5年，5年后每年1次。（三）腹/盆超聲、胸片每3-6個月 1次，共 2年，然后每 6個月1 次，總共 5年，5年后每年1次。（四）腹/盆CT或MRI每年1次。（五）術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見息肉，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的大腸腺瘤均推薦切除。（六）PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項目。附錄診療流程圖病史、體征 體格檢查（強調(diào)直腸指檢）內(nèi)窺鏡檢查：直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維/電子結(jié)腸鏡+活檢病理影像學(xué)檢查：X線造影、超聲、CT/MRI、PET-CT*實驗室檢查：血常規(guī)、糞便隱血試 驗、CEA、CA19-9疑似病例無法病理確診或各種急診情況下可剖腹探查明確診斷確定分期治療方案見不同分期流程圖附圖-1 結(jié)直腸癌的診斷流程（*注：PET-CT不常規(guī)推薦）腺瘤可疑惡變·結(jié)腸鏡檢查·病理評估·標(biāo)記癌性息肉的部位* (腸鏡檢查時或術(shù)前)·標(biāo)本是否完整切除？·是否具備預(yù)后良好的組織學(xué)特征？是否觀察見外科治療原則4.1.2附圖-2 腺瘤惡變的處理流程（*注：供再次手術(shù)時定位用）cT1-2,N0(推薦腔內(nèi)超聲和MRI診斷)經(jīng)腹切除cT1患者可局部切除（見外科治療原則4.1.2和4.2.1）pT1-2,N0,M0pT3,N0,M0或pT1-3,N1-2觀察推薦輔助化療或放化療*(見放化療相關(guān)章節(jié)5.2.1和6.3)pT1Nx, 預(yù)后不良的組織學(xué)特征或T2NxpT1,Nx，預(yù)后良好的組織學(xué)特征觀察監(jiān)測與隨訪附圖-3 I期結(jié)直腸癌的處理流程（*注：直腸癌患者推薦輔助放化療）cT3,N0 或 任何cT,N1-2術(shù)前同步放化療患者一般情況不耐受或不愿術(shù)前治療經(jīng)腹切除（見外科治療規(guī)范4.2.2）經(jīng)腹切除（見外科治療規(guī)范4.2.2）輔助化療（見內(nèi)科治療規(guī)范5.2.1）術(shù)后輔助放化療（見內(nèi)科/放療規(guī)范5.2.2和6.2）cT4和/或局部不可切除同步放化療（見內(nèi)科/放療規(guī)范5.1.1）和6.2）評估可切除性可切除，經(jīng)腹切除(見外科治療規(guī)范4.2.2)不可切除，化療（見內(nèi)科治療規(guī)范5.3）監(jiān)測隨訪附圖-4 II/III期直腸癌處理流程可切除，無梗阻結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃見內(nèi)科治療規(guī)范5.2.1適合切除的結(jié)腸癌（非M1）可切除，無梗阻（術(shù)前未行腸道準(zhǔn)備）局部無法切除或臨床上不能耐受手術(shù)改道術(shù)或支架置入術(shù)或結(jié)腸切除術(shù)加改道術(shù)或加區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)一期結(jié)腸切除術(shù)結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃見內(nèi)科治療規(guī)范5.3附圖-5 II/III期結(jié)腸癌處理流程可切除的、同時性肝或肺轉(zhuǎn)移*存在梗阻和明顯出血的可能性術(shù)前治療（參見放療及內(nèi)科治療規(guī)范5.1.2和6.2）是結(jié)腸切除術(shù)全身化療（參見內(nèi)科治療規(guī)范5.1.2）切除轉(zhuǎn)移灶同期或分期行結(jié)腸切除術(shù)及轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后輔助化療，推薦化療療程6個月(參見肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范7.3.2)監(jiān)測與隨訪否*附圖-6 可切除的同時性肝/肺轉(zhuǎn)移處理流程（*注：檢測腫瘤K-ras基因狀態(tài)）不可切除的、同時性肝或肺轉(zhuǎn)移*存在或估計將要發(fā)生梗阻或明顯出血不存在梗阻和明顯出血可能姑息性結(jié)直腸癌切除術(shù)術(shù)前治療（參見肝轉(zhuǎn)移/放療治療規(guī)范7.3.3和6.2）結(jié)直腸切除和消融治療(適用于僅有肝轉(zhuǎn)移者)同期或分期行結(jié)直腸切除術(shù)及肺和肝轉(zhuǎn)移灶切除5FU/LV為基礎(chǔ)的全身化療(適用于僅有肝轉(zhuǎn)移者)見內(nèi)科治療規(guī)范5.3監(jiān)測與隨訪不可切除可切除附圖-7 不可切除的同時性肝/肺轉(zhuǎn)移處理流程（*注：檢測腫瘤K-ras基因狀態(tài)）45異時性轉(zhuǎn)移*不可切除（潛在可轉(zhuǎn)化或不可轉(zhuǎn)化）見肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范7.3.3如病灶有希望轉(zhuǎn)化為可切除，則每2個月重新評價是否已達目標(biāo)不可切除可切除見內(nèi)科治療規(guī)范5.3見異時性可切除處理流程附圖9附圖-8 異時性轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌處理流程（*注：檢測腫瘤K-ras基因狀態(tài)）切除有效的化療方案見肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范7.3.2原方案有效原方案無效繼續(xù)原方案化療有效化療方案（參見肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范7.3.2）PET-CT證實可切除PET-CT證實不可切除見不可切除的異時性轉(zhuǎn)移附圖8可切除的異時性轉(zhuǎn)移*考慮PET-CT檢查術(shù)前化療（參見肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范7.3.2）切除附圖-9 可切除異時性轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌處理流程（*注：檢測腫瘤K-ras基因狀態(tài)）臨床分期主要治療輔助治療臨床分期主要治療輔助治療任何cT,任何cN, M1 轉(zhuǎn)移灶不可切除或臨床上不能耐受手術(shù)*有癥狀者無癥狀者全身聯(lián)合化療或 5-Fu/放療或卡培他濱/放療或 直腸病灶切除 或 激光再通術(shù) 或 結(jié)腸造口術(shù) 或 支架置入見內(nèi)科治療規(guī)范5.3重新評估可切除性可切除不可切除手術(shù)切除附圖-10 轉(zhuǎn)移灶不可切除的結(jié)直腸癌處理流程（*注：檢測腫瘤K-ras基因狀態(tài)）l 病史和體檢，每 36個月 1次，共 2年，然后每 6個月 1次，總共 5年，5年后每年1次l 監(jiān)測CEA*、CA19-9，每36個月 1次，共 2年，然后每 6個月1 次，總共 5年，5年后每年1次l 腹/盆超聲、胸片每36個月 1次，共 2年，然后每 6個月1 次，總共 5年，5年后每年1次l 腹/盆CT或MRI每年1次l 術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見息肉，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的大腸腺瘤均推薦切除l PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項目CEA持續(xù)升高或有復(fù)發(fā)的證據(jù)見附圖12附圖-11 監(jiān)測與隨訪流程圖異時性轉(zhuǎn)移*局部復(fù)發(fā)*CT、MRI和/或活檢證實的異時性轉(zhuǎn)移見附圖8、9孤立的盆腔/吻合口復(fù)發(fā)見局部復(fù)發(fā)直腸癌的診療規(guī)范8.3，8.4和8.5CEA持續(xù)升高體格檢查 結(jié)腸鏡檢查 胸/腹/盆腔 CT 檢查考慮PET-CT 檢查陰性結(jié)果陽性結(jié)果*考慮PET-CT 檢查 3個月后復(fù)查胸腹盆 CT陰性結(jié)果附圖-12 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移處理流程（*注：檢測腫瘤K-ras基因狀態(tài)）50