醫(yī)院相關(guān)質(zhì)量管理工具pdcappt課件.ppt

醫(yī)院質(zhì)量管理方法,感控辦張珍,質(zhì)量的定義：,相對于數(shù)量而言，體現(xiàn)價值和性能的指標。質(zhì)量的評價是相對的。性能/價格比不同時期，不同環(huán)境對質(zhì)量的要求不同。高質(zhì)量：高性價比，優(yōu)于平均價格水平的性能。,質(zhì)量管理的意義,減少浪費減低成本提高效率加強企業(yè)競爭能力,不同的文化背景產(chǎn)生不同的管理方式科學(xué)管理美國泰勒專家制定流程，員工嚴格執(zhí)行。突出專家的作用，強調(diào)嚴格的管理。過程控制日本戴明品管圈活動。強調(diào)員工參與，提倡團隊精神，調(diào)動雇員的積極性。,全面質(zhì)量管理（TQM）,系統(tǒng)管理整體質(zhì)量要求全員參與過程管理在生產(chǎn)（服務(wù)）過程中設(shè)置質(zhì)量控制流程管理以標準化工作程序來保證產(chǎn)品質(zhì)量持續(xù)的改進不斷創(chuàng)新,質(zhì)量是習(xí)慣形成的TQM質(zhì)量是管出來的QM質(zhì)量是控制出來的QC(control)質(zhì)量是查出來的QC(check)質(zhì)量是做出來的,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,醫(yī)療技術(shù)水平會不會服務(wù)技術(shù)性服務(wù)會了如何做好非技術(shù)性服務(wù)人性化,持續(xù)質(zhì)量改進方法,醫(yī)院建立一個質(zhì)量持續(xù)改進的機制是新一輪醫(yī)院評審總的導(dǎo)向。醫(yī)院評審標準遵循“PDCA循環(huán)原理”，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。具體體現(xiàn)在醫(yī)院評審評分方式上，如果醫(yī)院沒有建立起質(zhì)量持續(xù)改進體系，或者不能體現(xiàn)持續(xù)改進，那么不僅不能得到良好的成績，甚至有可能不合格。,持續(xù)質(zhì)量改進方法,標準中有多項指標要求醫(yī)院管理者學(xué)會運用管理工具如：PDCAQCC(QualityControlCircle,品管圈)RCA(RootCauseAnalysis，根源分析)FMEA(失效模式和效應(yīng)分析)HVA(脆弱性分析)運用工具尋找并分析問題，選擇適當?shù)母倪M方案，并用數(shù)據(jù)記錄驗證改進的成效，以實現(xiàn)醫(yī)院的持續(xù)質(zhì)量改進。,現(xiàn)代醫(yī)院管理工具,排列圖（柏拉圖）因果圖柱狀圖矩陣圖散布圖甘特圖特性要因圖（魚骨圖）雷達圖圓餅圖曲線圖控制圖（過程）,幾種常用的管理工具,統(tǒng)計工具,ScatterPlot,ParetoChart,ProcessMap,流程圖,魚骨圖,柏拉圖,散布圖,運行圖,柏拉圖,問題,人,環(huán),法,物,機,魚骨圖,運行圖,散布圖,一、PDCA,PDCA循環(huán)的概念,2011年版醫(yī)院評審標準實施細則的制定、條款內(nèi)容以及貫徹實施過程始終遵循管理的PDCA循環(huán)原理。而我國早在易經(jīng)、哲學(xué)就有關(guān)于“事物變化不是簡單地往復(fù)循環(huán)的重復(fù)，而是螺旋式上升、波浪式前進”的闡述。PDCA循環(huán)又稱“戴明環(huán)”，是管理學(xué)中的一個通用模型。最早由美國質(zhì)量統(tǒng)計控制之父休哈特提出的PDS(PlanDoSee)演化而來，在1950年，由美國質(zhì)量管理專家戴明博士帶到日本，在推行全面質(zhì)量管理工作中得到廣泛的應(yīng)用。PDCA循環(huán)管理是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。,PDCA循環(huán)是能使任何一項活動合乎邏輯的有效進行的工作程序，目前也被運用在醫(yī)院評審工作中。醫(yī)院評審標準制訂過程和評審的實施均遵循PDCA循環(huán)原理，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全持續(xù)改進。,P、D、C、A四個英文字母所代表的意義如下：P（Plan）-計劃。包括方針和目標的確定以及活動計劃的制訂。D（Do）-執(zhí)行、實施。執(zhí)行具體實施計劃的內(nèi)容。C（Check）-檢查。定期檢查和總結(jié)計劃執(zhí)行的結(jié)果，分清哪些對了，哪些錯了，明確效果，找出問題。A（Action）-處理。對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處理，成功的經(jīng)驗加以肯定和推廣；失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)里，在下一個循環(huán)中解決、提高。PDCA循環(huán)既適用于解決醫(yī)院整體的問題，又適用于解決各科室的問題。它的四個階段并不是孤立運行的，而是相互聯(lián)系的，PDCA循環(huán)具有以下特點：,（一）周而復(fù)始PDCA循環(huán)的四個過程不是運行一次就完結(jié)，而是周而復(fù)始地進行。一個循環(huán)結(jié)束了，解決了一部分問題，可能還有問題沒有解決，或者又出現(xiàn)了新的問題，再進行下一個PDCA循環(huán)，以此類推。,（二）大環(huán)帶小環(huán)類似行星輪系，一個醫(yī)療機構(gòu)整體運行的體系與其內(nèi)部各子體系的關(guān)系，是大環(huán)帶小環(huán)的有機邏輯組合體。（三）大階梯式上升PDCA循環(huán)不是停留在一個水平上的循環(huán)，不斷解決問題的過程就是水平逐步上升的過程。（四）科學(xué)統(tǒng)計PDCA循環(huán)應(yīng)用了科學(xué)的統(tǒng)計觀念和處理方法，作為推動工作、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的有效工具。,PDCA是一種自上而下的質(zhì)量管理工具，是現(xiàn)場品質(zhì)管理最常用的科學(xué)的工具之一，主要借助頭腦風(fēng)暴法、標桿學(xué)習(xí)法、魚骨圖、檢查表、流程圖、甘特圖、排列圖、散點圖、趨勢圖等管理工具和方法收集并展現(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)果，科學(xué)的利用數(shù)據(jù)，探討潛在的問題，整理因果關(guān)系。,一個PDCA循環(huán)一般經(jīng)歷4個階段，如果從選題開始考慮劃分階段，可以細分為9個階段，9個小階段就是通常所說的“FOCUS-PDCA”。,（一）“F”階段發(fā)現(xiàn)問題階段主要是發(fā)現(xiàn)問題，確認問題，根據(jù)確認的問題收集數(shù)據(jù)及相關(guān)資料。標桿分析法、趨勢圖是該階段常用的基本工具。,（二）“O”階段成立CQI小組CQI應(yīng)是一個臨時性的組織，主要圍繞發(fā)現(xiàn)的問題，運用質(zhì)量管理理論和方法，以改進質(zhì)量、降低消耗，達到提高經(jīng)濟效益的目的。一般6-10人組成。在人員選擇上，以全面質(zhì)量管理（TQM）為根本指導(dǎo)，從醫(yī)院的不同層面恰當?shù)剡x擇小組成員，必須確認1人為小組組長。小組組長主要是把握質(zhì)量改進任務(wù)，定期組織溝通協(xié)調(diào)會議，在改進達到效果后在醫(yī)院范圍內(nèi)做匯報，將成功的經(jīng)驗進行分享，形成規(guī)范的制度、流程在醫(yī)院范圍內(nèi)實施，同時與該質(zhì)量改進項目相關(guān)的委員會保持聯(lián)系：如醫(yī)院感染發(fā)病率改進項目與醫(yī)院感染管理委員會保持適當?shù)臏贤ā?（三）“C”階段明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識和有用的信息1.完成該階段工作主要涉及以下幾個方面（1）畫出流程圖：任何流程上的改變，都要進入PDCA循環(huán)，以評價改進的效果且防止負效應(yīng)的出現(xiàn)。根據(jù)質(zhì)量改進項目的主題，調(diào)研管理的流程，并繪制流程圖。（2）識別該流程圖所涉及的人員、制度、方法、環(huán)境等信息。（3）找出關(guān)鍵質(zhì)量特征。（4）建立流程監(jiān)控指標并收集數(shù)據(jù)。,（三）“C”階段明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識和有用的信息2.流程圖的形成步驟及注意事項（1）流程圖的形成步驟：調(diào)研所涉及任務(wù)的整個流程；順次記錄每一個步驟，從第一個（或最后一個）步驟開始，并用流向進行連接，重復(fù)這個過程，直至流程圖繪制完成；用規(guī)定的符號表示流程的各個環(huán)節(jié)。,開始/結(jié)束,處理：如收發(fā)、執(zhí)行、檢查、影印,文件：產(chǎn)生之報表、紀錄、資料等檔,判斷：選擇決定流向路徑,檔案/存貯：電腦檔案或存貯資料,流程出口及入口之接點,流程動向,流程符號,（三）“C”階段明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識和有用的信息2.流程圖的形成步驟及注意事項（2）流程圖在實戰(zhàn)應(yīng)用時的注意事項：圖表上記述的內(nèi)容必須是直接觀察所得；圖表應(yīng)提供盡可能全面的信息，所有的圖表都應(yīng)具備有關(guān)信息的表頭，包括：產(chǎn)品、物料或設(shè)備的名稱，附上圖號或編號；所記錄的流程，應(yīng)明確說明起點與終點，以及該方法是現(xiàn)行的還是建議的。,（四）“U”階段問題的根本原因分析通過使用魚骨圖、排列圖、散點圖等工具分析數(shù)據(jù)資料，并通過分析的結(jié)果，反復(fù)問一個為什么，把問題逐漸引向深入，最終找出導(dǎo)致問題發(fā)生的作用因素。,特性要因圖(魚骨圖)CauseandEffectDiagram,意義：用來說明質(zhì)量特性、影響質(zhì)量之主要因素與次要因素三者間關(guān)系的圖形。時機：當需考慮復(fù)雜的問題，并需客觀找出可能原因或?qū)Σ邥r。,結(jié)果,原因1,原因2,原因3,原因4,原因5,原因6,原因7,原因8,大家好我是小魚兒,特性要因圖代表結(jié)果與原因間，或期望與對策間的關(guān)系。因其形狀很像魚骨，故又稱為魚骨圖或因果圖,什么是特性要因圖,組合成功YA!,如何制作特性要因圖,列出問題決定大要因4Ms：方法(Methods)、材料(Material)、人員(Man)、機器設(shè)備(Machine)決定中小要因決定重要的原因填寫制作目的、日期及制作者等基本資料,如何制作特性要因圖,特性,大骨,中骨,小骨,特性要因圖的結(jié)構(gòu),考慮復(fù)雜的問題，并客觀的找出可能的原因或?qū)Σ咭蚍治?原因追求型特性要因圖)對策研擬(對策追求型特性要因圖),何時使用特性要因圖,排列圖由意大利經(jīng)濟學(xué)家巴雷特在分析社會財富分配時發(fā)現(xiàn)的，所以又稱為“巴雷特圖”或“柏拉圖”。著名的質(zhì)量管理領(lǐng)軍人物朱蘭說過“80%的缺陷是由20%的原因造成的”。在問題的眾多原因中，要抓重點，找出關(guān)鍵的前幾點，以便決定今后管理工作的重點。選擇關(guān)鍵原因一般會選擇排列圖。,排列圖形成步驟如下：確定要分析的問題，列出所有問題相關(guān)的原因，并收集相應(yīng)時期（可以是一個月、一周）的數(shù)據(jù)，該步驟的完成可使用檢查表。將原因進行分類整理，并統(tǒng)計合計次數(shù)，各原因所占的百分率、累計百分率。累計百分率計算公式：累計百分率=各類別累計數(shù)總數(shù)*100%繪制柱線結(jié)合圖。,在現(xiàn)狀把握階段收集了6月20日7月20日的查檢數(shù)據(jù)，統(tǒng)計結(jié)果如下表：,數(shù)據(jù)收集,柏拉圖（80/20）,散點圖散點圖表示一變量決定另一變量的關(guān)系及兩變量之間的相互關(guān)系。當在不考慮時間的情況下比較大量數(shù)據(jù)點時一般使用散點圖。,散布圖常見分布形態(tài)及判讀結(jié)果,（1）正相關(guān)：當x增加，y也增加表示原因與結(jié)果有相對的正相關(guān)例如患者滿意評分和患者診療時間一般屬于正相關(guān)關(guān)系。,（2）弱正相關(guān)：散布圖點的分布較廣但是有向右上的傾向，這個時候x增加，一般y也會增加，但非相對性，也就是說x除了受y的因素影響之外，可能還有其它因素影響著X。,（3）負相關(guān)：當X增加，y反而減少，而且形態(tài)呈現(xiàn)一直線發(fā)展的現(xiàn)象。例如患者滿意評分和單病種費用一般屬于負相關(guān)關(guān)系。,弱負相關(guān),曲線相關(guān),（五）“S”階段選擇流程改進方案最佳改進方案的確定首先應(yīng)遵循與醫(yī)院宗旨相一致；其次要對達到目標的貢獻最大，并且花費少，困難相對又較少的。選擇流程改進的最佳方案最常用的基本工具是頭腦風(fēng)暴法。頭腦風(fēng)暴法是一種激發(fā)性思維的方法。它采用會議的方式，利用集體的思考，引導(dǎo)每個參加會議的人圍繞某個中心議題，廣開言路、激發(fā)靈感，在自己頭腦中掀起風(fēng)暴，毫無顧忌、暢所欲言地發(fā)表獨立見解的一種創(chuàng)造性思考的方法。,（六）“P”階段計劃階段在計劃階段就要明確制定行動計劃和資料收集與分析計劃，明確以下問題：確定相關(guān)工作責(zé)任人，哪些部門哪些人員完成什么樣的任務(wù)；明確每個實施步驟的工作，實施過程控制的方法；預(yù)計任務(wù)實施需要的時間；明確在改進過程的哪些環(huán)節(jié)實施測量；明確數(shù)據(jù)收集的方式及收集方式的科學(xué)性。甘特圖在管理工作的計劃階段被廣泛利用。,甘特圖（Ganttchart）又叫橫道圖、條狀圖。它是在第一次世界大戰(zhàn)時期發(fā)明的，以亨利L甘特先生的名字命名，他制定了一個完整地用條形圖表進度的標志系統(tǒng)。甘特圖內(nèi)在思想簡單，即以圖示的方式通過活動列表和時間刻度形象地表示出任何特定項目的活動順序與持續(xù)時間?；臼且粭l線條圖，橫軸表示時間，縱軸表示活動（項目），線條表示在整個期間上計劃和實際的活動完成情況。它直觀地表明任務(wù)計劃在什么時候進行，及實際進展與計劃要求的對比。管理者由此可便利地弄清一項任務(wù)（項目）還剩下哪些工作要做，并可評估工作進度。,（七）“D”階段實施階段根據(jù)改進計劃實施改進措施，定期收集相關(guān)數(shù)據(jù)。在數(shù)據(jù)收集階段最常用的基本工具是檢查表，是一種用來記錄具體事件頻率的表格。檢查表一般確定三個組成要素：檢查的項目、檢查的頻率、檢查的人員。,（八）“C”階段檢查階段在確保檢驗數(shù)據(jù)收集科學(xué)準確的基礎(chǔ)上，確認實際結(jié)果是否達到預(yù)期目標或者與預(yù)期目標的差別及差距在哪里，并且確認每項措施的有效性并且得出結(jié)論。柱狀圖、折線圖是該階段常用的基本工具。,（九）“A”階段處理階段處理階段是流程標準化。經(jīng)驗推廣及進一步總結(jié)的過程。標準化要將整個流程制度化，確保系統(tǒng)流程穩(wěn)定運行，并通過成果匯報等形式將經(jīng)驗從單一部門推廣至全院。進一步總結(jié)就是要發(fā)掘這一PDCA循環(huán)中尚未解決的問題，把它們轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)。,駐馬店市中心醫(yī)院手衛(wèi)生PDCA管理循環(huán),三級綜合醫(yī)院評審細則手衛(wèi)生條款要點根據(jù)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范有手衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性95手術(shù)室、ICU等重點科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達100不斷提高洗手正確率，洗手正確率95,計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）,P:制定醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒、手衛(wèi)生指征等標準操作流程制定手衛(wèi)生依從性調(diào)查表及考核制度運用全員培訓(xùn)、考試、科室培訓(xùn)、隨機抽查等方法加強醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生的理解、執(zhí)行運用魚骨圖、SWOT分析提高手衛(wèi)生依從性,計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）,D：2013年7月對全院醫(yī)務(wù)人員分批次進行培訓(xùn)學(xué)習(xí)手衛(wèi)生相關(guān)知識，包括WHO手衛(wèi)生五個時機、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒等2013年8月修訂我院手衛(wèi)生制度及相關(guān)標準操作流程2013年9月對全院感控小組成員進行手衛(wèi)生依從性調(diào)查相關(guān)知識的培訓(xùn)2013年10月開始對手衛(wèi)生重點部門如ICU、NICU等分科室培訓(xùn)、考核制作WHO手衛(wèi)生五個時機圖、洗手流程圖、外科手衛(wèi)生流程圖等，貼在干手紙盒、刷手池旁等相應(yīng)位置手衛(wèi)生管理SWOT分析,駐馬店市中心醫(yī)院手衛(wèi)生管理SWOT分析法（態(tài)勢分析法）,計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）,C:每月進行醫(yī)院感染質(zhì)量督導(dǎo)時查看科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生正確率調(diào)查結(jié)果，運用直方圖、柱狀圖等工具進行比較分析，并隨機抽查手衛(wèi)生知識對未做的科室進行科室反饋并罰除科室效益，做的不好的提出批評科室手衛(wèi)生依從率較低的科室進行針對性培訓(xùn)并考試，科室所有醫(yī)務(wù)人員考試成績均應(yīng)超過80分，不合格者加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)并考試，直至合格繪制魚骨圖，詳細分析手衛(wèi)生依從性低的原因以便進一步改進,計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）,A:將手衛(wèi)生培訓(xùn)課程列為標準化，新進人員進行崗前培訓(xùn)，全員定期培訓(xùn)根據(jù)檢查情況定期調(diào)整手衛(wèi)生依從性考核指標，要求科室加強管理，在年底實現(xiàn)手衛(wèi)生知曉率100，洗手正確率95加強重點部門手衛(wèi)生依從性的管理，合格率未達到95的重點部門如ICU、神經(jīng)外科等開展提高手衛(wèi)生依從性的品管圈活動，要求提出進一步整改措施，體現(xiàn)持續(xù)改進效果,二、品管圈（QCC）,何謂QCC,為QualityControlCircle之簡稱工作性質(zhì)相近或相關(guān)的人組圈具有自動自發(fā)的精神通過團隊力量，運用各種改善手法結(jié)合群體智慧，群策群力有參與感、滿足感、成就感體會到工作的意義和目的,推行品管圈的好處,(一)對個人的好處品管圈會議中可以有機會在大眾面前講話，獲得成就感與自信心與同事們共同改善工作環(huán)境和流程中增強了人際關(guān)系促進工作環(huán)境的和諧在品管圈活動中提升了個人能力,(二)對機構(gòu)的好處提升病人滿意度節(jié)約醫(yī)院成本提高工作效率優(yōu)化流程提升醫(yī)院知名度提升醫(yī)療質(zhì)量，為病人提供更多的優(yōu)質(zhì)服務(wù),推行品管圈的好處,品管圈的組成,由規(guī)劃單位分派自行組圈,圈長圈員輔導(dǎo)員,Internet,輔導(dǎo)員：圈活動計劃予以指導(dǎo)建議圈長職責(zé)：領(lǐng)導(dǎo)圈員積極參與活動、計劃擬定與執(zhí)行、向上及報告活動狀況圈員職責(zé)：積極參與活動、服從群體意見從事改善活動、積極發(fā)言，提出自己意見與創(chuàng)意QCC小組活動基本程序遵循PDCA循環(huán)，包括4個階段，10個步驟。,圈活動相關(guān)人員職責(zé),QCC活動的步驟,1.主題選定,2.擬定活動計劃書,3.現(xiàn)狀把握,4.目標設(shè)定,5.解析,6.對策擬定,7.對策實施與檢討,8.效果確認,9.標準化,10.檢討與改進,有效果,計劃Plan,實施Do,確認Check,處置Action,無效果,三、根本原因分析（RCA）,RCA是一種回溯性失誤分析方法，最早應(yīng)用在美國航空安全，隨后廣泛推廣于各行業(yè)。RCA的理論基礎(chǔ)來源于瑞士乳酪理論：系統(tǒng)可以看成是一個多成的乳酪，每一層乳酪代表一個環(huán)節(jié)，也就是一道防線，上面散布著大小不一的洞，表示該環(huán)節(jié)的漏洞（即潛在失誤）。光線能夠穿過多層乳酪上的洞，意味著在一系列潛在失誤的共同作用下，最后導(dǎo)致差錯事件的發(fā)生。,RCA的目的RCA的目的是尋找系統(tǒng)過錯與責(zé)任，制定預(yù)防措施和可執(zhí)行的計劃，避免類似事件再次發(fā)生。主要圍繞以下三個問題進行。1.明確發(fā)生了什么事件2.為什么會發(fā)展到這個地步？3.如何預(yù)防類似事件再次發(fā)生？“亡羊補牢”,RCA的應(yīng)用范圍在醫(yī)院，RCA主要應(yīng)用在以下事件：1.警訊事件：個案非預(yù)期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失，或發(fā)生下列事件：如病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血品導(dǎo)致溶血反應(yīng)、病人或手術(shù)部位辨識錯誤等事件。,2.造成嚴重后果的不安全事件，即SAC風(fēng)險評估為一級或二級的事件。如院內(nèi)感染、呼吸機相關(guān)死亡與感染、手術(shù)部位錯誤等。3.系統(tǒng)問題的事件或有特殊學(xué)習(xí)價值的事件。4.SAC風(fēng)險評估為三級或四級但發(fā)生頻率高的事件。5.事件是否歸因于系統(tǒng)因素，可用決策樹進行判斷。,SAC風(fēng)險評估是采用嚴重程度評估表，將不安全事件根據(jù)事件嚴重程度和發(fā)生頻率分為一到四級，一級為最高風(fēng)險級別，四級為最低。SAC風(fēng)險評估嚴重度評估準則,依法管理科學(xué)防控持續(xù)改進重在行動,