病理生理學(xué)---第十七章 腎功能不全

Renal insufficiencyRenal insufficiency急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭4腎的生理功能腎的生理功能排泄功能：排泄功能：代謝產(chǎn)物、藥物、毒物代謝產(chǎn)物、藥物、毒物調(diào)節(jié)功能：調(diào)節(jié)功能：水電解質(zhì)、酸堿平衡，保持水電解質(zhì)、酸堿平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)分泌功能：內(nèi)分泌功能：腎素、腎素、EPOEPO、前列腺素前列腺素、 1 1，25-25-二羥維生素二羥維生素D D3 3等；等；滅活胃泌素、甲滅活胃泌素、甲狀旁腺素等狀旁腺素等 5病病 因因腎功能腎功能嚴(yán)重障礙嚴(yán)重障礙臨床綜合征臨床綜合征水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎功能不全腎功能不全概念概念61、腎素、腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)2、促紅細(xì)胞生成素、促紅細(xì)胞生成素腎性高血壓；鈉水潴留腎性高血壓；鈉水潴留3、1,25-(OH)2VitD34、激肽釋放酶、激肽釋放酶-激肽激肽-前列腺素系統(tǒng)前列腺素系統(tǒng)5、甲狀旁腺激素和胃泌素、甲狀旁腺激素和胃泌素腎性貧血腎性貧血腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良；消化性潰瘍腎性骨營養(yǎng)不良；消化性潰瘍腎性高血壓腎性高血壓7腎功能不全分類急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭Acute renal failure慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭Chronic renal failure 尿毒癥尿毒癥Uremia案例1-急性腎功能衰竭 男性，男性，9歲，歲，浮腫浮腫、血尿血尿10天，進(jìn)行性天，進(jìn)行性少尿少尿8天天 查體：查體： T36.9, P90次次/分分, R24次次/分分, BP145/80mmHg，發(fā)，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，育正常，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫眼瞼浮腫，結(jié)膜稍，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜不黃，咽稍充血，扁桃體蒼白，鞏膜不黃，咽稍充血，扁桃體-腫大，未見腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點。心肺無異常，腹稍膨隆，肝膿性分泌物，粘膜無出血點。心肺無異常，腹稍膨隆，肝肋下肋下2cm，無壓痛，脾未觸及，移動性濁音（，無壓痛，脾未觸及，移動性濁音（)，腸鳴音，腸鳴音存在，雙下肢可壓陷性存在，雙下肢可壓陷性水腫水腫。 化驗：Hb 83g/L，RBC 2.81012/L，網(wǎng)織紅1.4%，WBC 11.3109/L，中性分葉 82%，單核 2%，淋巴 16%；plt 207109/L，ESR110mm/h，尿蛋白（)，RBC 10-12/Hp，WBC 1-4/Hp，比重1.010，24小時尿蛋白定量2.2g.血生化：BUN 36.7mmol/L，肌酐肌酐 546.6umol/L，總蛋白60.9g/L，白蛋白 35.4 g/L，膽固醇 4.5mmol/L，補(bǔ)體C3 0.48g/L，ASO 800IU/L.案例2-慢性腎功能衰竭 患者，男性，35歲，因“水腫5年，夜尿增多2年，乏力、厭食1個月”就診。 患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)晨起眼瞼水腫，無乏力，納差，腰痛，血尿等，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)所測血壓150/90mmHg，未規(guī)律診治。此后水腫間斷出現(xiàn)，時有時無，時輕時重，未予重視。近2年來出現(xiàn)夜尿增多，34次夜，未診治?；颊呓?個月無誘因感乏力、厭食，有時伴惡心、腹脹，無腹痛、腹瀉或發(fā)熱。自服多潘立酮（嗎丁啉）無效，乏力厭食癥狀進(jìn)行性加重，遂就診。患者自發(fā)病以來睡眠可，大便正常，尿量無明顯改變，近1年體重有下降（具體不詳）。 既往史：無糖尿病史，無藥物濫用史，無藥物過敏史。 查體：T36.8，P90次分，R20次分，BP160100mmHg 慢性病容，貧血貌貧血貌，雙眼瞼輕度浮腫，皮膚有氨味，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染。心、肺、腹部查體未見異常。雙下肢無水腫。 實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 88gL；尿常規(guī)：蛋白（+），RBC（+）；糞便常規(guī)（-）。血生化：Cr 900molL，HCO3 - 15mmolL，血磷升高。B超：雙腎縮小，左腎8.7cm4.0cm，右腎9.0cm4.1cm，雙腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界不清。 案例2-慢性腎功能衰竭11第一節(jié)第一節(jié) 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭(acute renal failure,ARF) 是指各種病因在短時間內(nèi)（數(shù)分鐘至數(shù)是指各種病因在短時間內(nèi)（數(shù)分鐘至數(shù)小時）引起小時）引起雙側(cè)腎臟泌尿功能急劇降低雙側(cè)腎臟泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機(jī)體導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程。出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程。主要臨床表現(xiàn)有主要臨床表現(xiàn)有:水中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀水中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒。血癥和代謝性酸中毒。 概念概念12u少尿型少尿型ARF:ARF:（成人每日尿量少于（成人每日尿量少于400ml）少尿少尿, ,無尿并伴有氮質(zhì)血癥無尿并伴有氮質(zhì)血癥u非少尿非少尿型型ARF:ARF:（成人每日尿量大于（成人每日尿量大于400ml）腎排泄功能障礙并伴有氮質(zhì)血癥腎排泄功能障礙并伴有氮質(zhì)血癥 ARFARF病情兇險，臨床較常見，但若及時診治，預(yù)后較好。病情兇險，臨床較常見，但若及時診治，預(yù)后較好。 一、一、ARFARF分類和原因分類和原因根據(jù)臨床表現(xiàn)分類根據(jù)臨床表現(xiàn)分類1. 分類：分類：13根據(jù)發(fā)病部位分類根據(jù)發(fā)病部位分類142.病因 腎前性急性腎衰竭腎前性急性腎衰竭 腎性急性腎衰竭腎性急性腎衰竭 腎后性急性腎衰竭腎后性急性腎衰竭15（一）腎前性急性腎衰竭 常見于各型休克的早期 主要特點是腎臟低灌注腎臟低灌注 交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)RAAS原因（病因）16（二）腎性急性腎衰竭原因（病因）1. 1.急性腎小管壞死急性腎小管壞死( (acute tubular necrosis,ATN)持續(xù)腎缺血和再灌注損傷持續(xù)腎缺血和再灌注損傷( (休克休克) 急性腎中毒急性腎中毒急性腎小管壞死是急性腎小管壞死是臨床上最常見、最臨床上最常見、最重要的腎性重要的腎性ARF類類型，約占腎性型，約占腎性ARF的的75%80% 。17181920 常見的原因常見的原因 雙側(cè)輸尿管結(jié)石、炎癥、腫瘤等雙側(cè)輸尿管結(jié)石、炎癥、腫瘤等 臨床上較為少見，早期無明顯腎實質(zhì)損害，梗臨床上較為少見，早期無明顯腎實質(zhì)損害，梗阻解除后可恢復(fù)腎功能。阻解除后可恢復(fù)腎功能。（二）腎后性急性腎衰竭原因（病因）21二、急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制（一）腎小球因素（一）腎小球因素（二）腎小管因素（二）腎小管因素（三）腎細(xì)胞的損傷（三）腎細(xì)胞的損傷22 關(guān)鍵環(huán)節(jié)：關(guān)鍵環(huán)節(jié)：GFRGFR 有效濾過壓有效濾過壓= = 毛細(xì)血管血壓（囊內(nèi)壓毛細(xì)血管血壓（囊內(nèi)壓+ +血漿膠滲壓）血漿膠滲壓）1.腎血流量減腎血流量減少少2.腎小球病變腎小球病變二二.腎小管因素：腎小管因素：阻塞和原尿回阻塞和原尿回漏漏一、腎小球因素一、腎小球因素231.1.腎血流減少（腎缺血）腎血流減少（腎缺血）(1)腎灌注壓降低腎灌注壓降低RBF & GFRRBF & GFR降低降低1/21/22/32/3 BP80 mmHgBP80 mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血管收縮腎血管收縮 RBF & GFR RBF & GFR不變不變腎血流自身調(diào)節(jié)腎血流自身調(diào)節(jié)BP 80BP 80160 mmHg160 mmHg腎血管舒張或收縮腎血管舒張或收縮全身血壓全身血壓40mmHg40mmHgRBF & GFRRBF & GFR幾乎為零幾乎為零RBF & GFRRBF & GFR降低降低1/21/22/32/3 BP80 mmHgBP80 mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血管收縮腎血管收縮RBF & GFRRBF & GFR降低降低1/21/22/32/3 BP80 mmHgBP1.020500350尿鈉尿鈉mmol/Lmmol/L40尿尿/ /血肌酐比值血肌酐比值40:120:1尿蛋白尿蛋白陰性或微量陰性或微量尿常規(guī)尿常規(guī)正常正常各種管型和細(xì)胞各種管型和細(xì)胞 應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量 需嚴(yán)格控制補(bǔ)液量需嚴(yán)格控制補(bǔ)液量 使腎血流恢復(fù)，使腎血流恢復(fù)，GFR 量出而入量出而入補(bǔ)液后：補(bǔ)液后： 尿量迅速增多尿量迅速增多 尿量持續(xù)減少尿量持續(xù)減少 病情明顯好轉(zhuǎn)病情明顯好轉(zhuǎn) 甚至使病情惡化甚至使病情惡化治療與反應(yīng)治療與反應(yīng)40顆粒管型顆粒管型上皮細(xì)胞管型上皮細(xì)胞管型紅細(xì)胞管型紅細(xì)胞管型41少尿期水中毒少尿期水中毒少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿的改變尿的改變氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水中毒水中毒高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒水腫水腫低鈉血癥低鈉血癥細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫l腎排水腎排水（少尿）（少尿）l分解代謝增強(qiáng)致分解代謝增強(qiáng)致內(nèi)內(nèi)生水生水；l輸液過量或速度過輸液過量或速度過快使快使水?dāng)z入過多水?dāng)z入過多.l對少尿期對少尿期ARF患患者，要嚴(yán)格控制攝者，要嚴(yán)格控制攝入水量入水量.42少尿期高血鉀癥少尿期高血鉀癥-嚴(yán)重高血鉀可導(dǎo)致室顫嚴(yán)重高血鉀可導(dǎo)致室顫和心跳驟停和心跳驟停.是是ARF患者第一周死亡的最常見原因?；颊叩谝恢芩劳龅淖畛Ｒ娫?。少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿的改變尿的改變氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水鈉潴留水鈉潴留高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒尿鉀排出尿鉀排出細(xì)胞內(nèi)鉀外釋細(xì)胞內(nèi)鉀外釋攝入鉀過多攝入鉀過多l(xiāng)食入含鉀量高的食入含鉀量高的食物或藥物食物或藥物 l尿量減少和腎尿量減少和腎小管功能受損；小管功能受損；l低鈉血癥，使低鈉血癥，使遠(yuǎn)曲小管的鉀鈉遠(yuǎn)曲小管的鉀鈉交換減少交換減少 組織損傷、分解組織損傷、分解代謝增強(qiáng)及代謝代謝增強(qiáng)及代謝性酸中毒性酸中毒 ，43少尿期代謝性酸中毒少尿期代謝性酸中毒少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期尿的改變尿的改變氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥水鈉潴留水鈉潴留高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒腎排酸保堿功能降低腎排酸保堿功能降低lGFR；l腎小管泌腎小管泌H+、泌、泌NH3 ，使，使碳酸氫鈉重吸收碳酸氫鈉重吸收. 體內(nèi)固定酸生成體內(nèi)固定酸生成（分解代謝分解代謝）44少尿期氮質(zhì)血癥少尿期氮質(zhì)血癥少尿期少尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期非蛋白氮腎排出非蛋白氮腎排出（少尿）（少尿）非蛋白氮產(chǎn)生非蛋白氮產(chǎn)生（蛋白質(zhì)分解代謝（蛋白質(zhì)分解代謝）l含氮代謝產(chǎn)物如含氮代謝產(chǎn)物如尿素、肌尿素、肌酐、尿酸酐、尿酸等在體內(nèi)蓄積，使等在體內(nèi)蓄積，使血中非蛋白氮含量顯著升高，血中非蛋白氮含量顯著升高，稱為氮質(zhì)血癥稱為氮質(zhì)血癥 尿的改變尿的改變水中毒水中毒高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥45（1 1）腎血流量和腎功能逐漸恢復(fù)，）腎血流量和腎功能逐漸恢復(fù)，GFRGFR增加；增加； （4 4）腎間質(zhì)水腫消退，小管阻塞解除；）腎間質(zhì)水腫消退，小管阻塞解除；（3 3）新生腎小管上皮細(xì)胞濃縮功能）新生腎小管上皮細(xì)胞濃縮功能仍低下；仍低下；滲透性利尿滲透性利尿（2 2）腎小球濾過尿素）腎小球濾過尿素原尿滲透壓原尿滲透壓*多尿發(fā)生的機(jī)制：多尿發(fā)生的機(jī)制： 多多 尿尿 期期( (持續(xù)持續(xù)2 2周左右周左右) ) 標(biāo)志：尿量標(biāo)志：尿量400 ml/400 ml/d ；尿量可達(dá)；尿量可達(dá)35 L/d 可出現(xiàn)：脫水、低鉀血癥、低鈉可出現(xiàn)：脫水、低鉀血癥、低鈉意義意義 ：尿量進(jìn)行性：尿量進(jìn)行性是腎功能逐漸恢復(fù)的信號是腎功能逐漸恢復(fù)的信號 46恢恢 復(fù)復(fù) 期期(Recovery Phase)(Recovery Phase)尿量、尿量、NPNNPN含量基本恢復(fù)正常含量基本恢復(fù)正常. .水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂得到糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂得到糾正. .腎功能恢復(fù)需要半年到一年時間腎功能恢復(fù)需要半年到一年時間, ,尿濃縮功能恢復(fù)更慢尿濃縮功能恢復(fù)更慢 47非少尿型急性腎衰非少尿型急性腎衰不表現(xiàn)出少尿或無尿不表現(xiàn)出少尿或無尿，易延誤病人就診或醫(yī)生漏診。，易延誤病人就診或醫(yī)生漏診。病情輕，預(yù)后好病情輕，預(yù)后好,尿濃縮障礙，可檢出細(xì)胞和管型尿濃縮障礙，可檢出細(xì)胞和管型非少尿型非少尿型ARF不及時治療，則不及時治療，則會轉(zhuǎn)化為少尿型會轉(zhuǎn)化為少尿型ARF非非少尿型少尿型ARF近年來有逐漸增多的趨勢；這可能與近年來有逐漸增多的趨勢；這可能與病人醫(yī)療病人醫(yī)療意識加強(qiáng)、醫(yī)療診治手段提高及腎毒性抗生意識加強(qiáng)、醫(yī)療診治手段提高及腎毒性抗生素廣泛應(yīng)用素廣泛應(yīng)用有關(guān)。有關(guān)。48( (一一) ) 治療原發(fā)病治療原發(fā)病,消除誘因消除誘因( (二二) ) 對癥治療對癥治療糾正水和電解質(zhì)紊亂糾正水和電解質(zhì)紊亂糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒控制氮質(zhì)血癥控制氮質(zhì)血癥 防治感染防治感染合理提供營養(yǎng)合理提供營養(yǎng) 透析療法透析療法四、防治的病理生理基礎(chǔ)四、防治的病理生理基礎(chǔ)49第二節(jié)第二節(jié) 慢性腎功能不全慢性腎功能不全 各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，造成造成: : 代謝廢物潴留代謝廢物潴留， 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂，水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂， 腎內(nèi)分泌功能障礙，腎內(nèi)分泌功能障礙，這一病理過程稱為慢性腎功能衰竭。這一病理過程稱為慢性腎功能衰竭。 （Chronic Renal Failure，CRF）概念概念50慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎( (約占約占50506060) ) 、糖尿病腎病等、糖尿病腎病等 一、一、CRFCRF病因病因l腎小球疾病腎小球疾病 l腎血管疾患腎血管疾患高血壓、糖尿病性腎小動脈硬化癥等高血壓、糖尿病性腎小動脈硬化癥等l尿路慢性梗阻尿路慢性梗阻尿路結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等尿路結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等l腎小管間質(zhì)疾病腎小管間質(zhì)疾病 慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎結(jié)核等慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎結(jié)核等 51病因病因死亡數(shù)死亡數(shù) %慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎37864.4慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎8714.8高血壓動脈硬化高血壓動脈硬化183.1腎結(jié)核腎結(jié)核294.9多囊腎多囊腎162.7膠原病膠原病467.8糖尿病糖尿病30.5遺傳性腎炎遺傳性腎炎30.5其他其他71.1總計總計5871005225 50 75 100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的內(nèi)生肌酐清除率占正常值的% %臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)腎功能不全腎功能不全腎功能衰竭腎功能衰竭尿毒癥尿毒癥無癥狀期無癥狀期腎儲備功能降低腎儲備功能降低（代（代 償償 期）期）二、慢性腎衰的發(fā)展過程二、慢性腎衰的發(fā)展過程53慢性腎衰的發(fā)展過程慢性腎衰的發(fā)展過程 分分 期期內(nèi)生肌酐內(nèi)生肌酐清除率清除率(%)血漿肌血漿肌酐酐(mol/L)主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn) 代代 償償 期期受損腎單位受損腎單位 50%30178無臨床癥狀，無臨床癥狀，但腎臟儲備功但腎臟儲備功能減低，不能負(fù)荷額外的水、能減低，不能負(fù)荷額外的水、電解質(zhì)電解質(zhì)失失 代代 償償 期期腎功不全期腎功不全期受損腎單位受損腎單位75%2530186442多尿、夜尿，輕度貧血、氮多尿、夜尿，輕度貧血、氮質(zhì)血癥，乏力，食欲減退質(zhì)血癥，乏力，食欲減退腎功衰竭期腎功衰竭期受損腎單位受損腎單位90%2025451707酸中毒，嚴(yán)重貧血，高磷、酸中毒，嚴(yán)重貧血，高磷、低鈣血癥，多尿、夜尿低鈣血癥，多尿、夜尿尿毒癥期尿毒癥期20707明顯水、電解質(zhì)與酸堿平衡明顯水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂，全身中毒癥狀，各臟紊亂，全身中毒癥狀，各臟器系統(tǒng)功能障礙器系統(tǒng)功能障礙54三、慢性腎衰的發(fā)病機(jī)制 健存腎單位學(xué)說和健存腎單位學(xué)說和腎小腎小 球過度濾過學(xué)說球過度濾過學(xué)說 矯枉失衡學(xué)說矯枉失衡學(xué)說55( (一一) )健存腎單位學(xué)說和腎小球健存腎單位學(xué)說和腎小球過度濾過學(xué)說過度濾過學(xué)說 慢性腎臟疾病時，慢性腎臟疾病時，部分腎單位輕度受損或部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健保持完整功能，稱為健存腎單位。存腎單位。1. 1.健存腎單位進(jìn)行性減少健存腎單位進(jìn)行性減少 56健存腎單位進(jìn)行性減少健存腎單位進(jìn)行性減少 腎臟疾病持續(xù)腎臟疾病持續(xù)破壞腎單位破壞腎單位健存腎單位健存腎單位代償性肥大代償性肥大腎單位進(jìn)腎單位進(jìn)行性減少行性減少腎功能腎功能代償期代償期早期早期健存腎單位血流健存腎單位血流動力學(xué)變化動力學(xué)變化晚期晚期腎小球硬化腎小球硬化腎功能腎功能失代償失代償57健存腎單位長期健存腎單位長期代償性肥大和功能增強(qiáng)代償性肥大和功能增強(qiáng)腎小球纖維化和硬化腎小球纖維化和硬化 2.2.腎小球過度濾過學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說58( (二二) )矯枉失衡學(xué)說矯枉失衡學(xué)說(Trade-off hypothesis)(Trade-off hypothesis) 機(jī)體在對腎小球濾過率降低的適應(yīng)過程中機(jī)體在對腎小球濾過率降低的適應(yīng)過程中因代因代償不全而發(fā)生的償不全而發(fā)生的新的失衡，使機(jī)體進(jìn)一步受到新的失衡，使機(jī)體進(jìn)一步受到損害。損害。典型的是鈣磷代謝紊亂和腎性骨病。典型的是鈣磷代謝紊亂和腎性骨病。59失失 衡衡矯矯 枉枉GFR排磷排磷血磷血磷低鈣血癥低鈣血癥PTH分泌分泌重吸收磷重吸收磷尿磷尿磷血磷正常血磷正常溶骨溶骨骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)脫鈣骨骨磷磷釋釋放放60四、四、CRF的功能代謝變化的功能代謝變化( (一一) ) 泌尿功能障礙泌尿功能障礙 尿量尿量: : 早期：早期：夜尿、多尿夜尿、多尿 晚期：晚期：少尿少尿 尿比重和滲透壓：尿比重和滲透壓：低滲尿、低比重尿低滲尿、低比重尿等滲尿等滲尿 尿液成分：尿液成分：尿中可出現(xiàn)蛋白尿、血尿尿中可出現(xiàn)蛋白尿、血尿 膿尿、管型等膿尿、管型等夜間排尿增多夜間排尿增多,甚至超甚至超過白天尿量過白天尿量l尿量尿量 2000ml/天天l原尿流速快原尿流速快l滲透性利尿滲透性利尿l尿濃縮能力降低尿濃縮能力降低l尿量低于尿量低于400ml/天天l殘存腎單位太少殘存腎單位太少 61慢性腎衰慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損髓袢功能受損尿液濃縮障礙尿液濃縮障礙健存腎單位血流健存腎單位血流原尿溶質(zhì)原尿溶質(zhì)滲透性利尿滲透性利尿原尿流速原尿流速重吸收重吸收多尿多尿 尿量尿量622. 2. 尿比重和滲透壓尿比重和滲透壓早期早期尿濃縮功能障礙尿濃縮功能障礙稀釋功能正常稀釋功能正常低滲尿低滲尿尿濃縮、稀釋功能尿濃縮、稀釋功能均喪失均喪失晚期晚期等滲尿等滲尿低滲尿低滲尿: : 最高仍最高仍1.020 1.020 等滲尿等滲尿: : 固定于固定于1.0081.0081.0121.012 正正 常常 : 1.002: 1.0021.0351.03563（二）氮質(zhì)血癥（二）氮質(zhì)血癥 早期：早期：非蛋白氮升高不明顯非蛋白氮升高不明顯晚期：晚期：嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，以嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，以尿素增多尿素增多為主為主, ,嚴(yán)重程度主要與嚴(yán)重程度主要與GRF,GRF,外源性及內(nèi)源性尿外源性及內(nèi)源性尿素負(fù)荷的大小有關(guān)素負(fù)荷的大小有關(guān)64（三）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（三）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂1. 1. 水水 代代 謝謝 紊紊 亂亂v進(jìn)水不足致脫水進(jìn)水不足致脫水機(jī)制機(jī)制: : l腎濃縮和稀釋功能障礙腎濃縮和稀釋功能障礙l水代謝調(diào)節(jié)能力降低水代謝調(diào)節(jié)能力降低v進(jìn)水過量致水潴留進(jìn)水過量致水潴留65健存腎單位健存腎單位尿流速快尿流速快，鈉重吸收減少，鈉重吸收減少滲透性利尿滲透性利尿使近曲小管水鈉重吸收減少使近曲小管水鈉重吸收減少甲基胍蓄積甲基胍蓄積，抑制腎小管鈉重吸收，抑制腎小管鈉重吸收2.2.鈉鈉 代代 謝謝 紊紊 亂亂“失鹽性腎失鹽性腎”，尿鈉含量很高，尿鈉含量很高機(jī)制：機(jī)制：663. 3. 鉀代謝障礙鉀代謝障礙低鉀血癥低鉀血癥 攝食不足攝食不足嘔吐、腹瀉嘔吐、腹瀉失鉀失鉀 長期應(yīng)用長期應(yīng)用排鉀排鉀利尿劑利尿劑高鉀血癥高鉀血癥 尿量減少尿量減少酸中毒酸中毒組織分解代謝增強(qiáng)組織分解代謝增強(qiáng)長期留鉀利尿劑長期留鉀利尿劑67 鈣磷代謝紊亂鈣磷代謝紊亂v高高血磷血磷v低低血鈣血鈣v腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良684.4. 鈣磷代謝障礙鈣磷代謝障礙: :血磷血磷 血鈣血鈣 矯矯 枉枉GFRGFR排磷排磷血磷血磷低鈣血癥低鈣血癥PTHPTH分泌分泌重吸收磷重吸收磷尿磷尿磷血磷正常血磷正常血磷血磷CRFCRF晚期晚期GFRGFRPTHPTH已不能使磷充分排出已不能使磷充分排出尿磷尿磷PTHPTH溶骨溶骨骨磷釋放骨磷釋放CRFCRF早期早期69低低 血血 鈣鈣血磷升高刺激甲狀腺濾泡旁血磷升高刺激甲狀腺濾泡旁C C細(xì)胞分泌細(xì)胞分泌降鈣降鈣素素 1,25-(OH) 1,25-(OH) 2 2D D 3 3生成減少生成減少，腸鈣吸收減少，腸鈣吸收減少毒物滯留毒物滯留使小腸粘膜受損，鈣吸收減少使小腸粘膜受損，鈣吸收減少 血磷過高血磷過高經(jīng)腸排出，與鈣結(jié)合妨礙鈣吸收經(jīng)腸排出，與鈣結(jié)合妨礙鈣吸收70GFRGFR極低，極低，固定酸排出減少固定酸排出減少腎小管上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)氨減少產(chǎn)氨減少, ,使使H H +排出障礙排出障礙5. 5. 代謝性酸中毒代謝性酸中毒71（四）腎性高血壓（四）腎性高血壓Renal HypertensionRenal Hypertension1.1.鈉水潴留鈉水潴留2.2.腎素腎素 -血管緊張素系統(tǒng)活動增強(qiáng)血管緊張素系統(tǒng)活動增強(qiáng)3.3.腎臟生成擴(kuò)血管物質(zhì)減少腎臟生成擴(kuò)血管物質(zhì)減少72腎臟疾病腎臟疾病 GFR GFR血容量血容量心輸出量心輸出量鈉水排出鈉水排出高血壓高血壓腎血流量腎血流量腎素分泌腎素分泌血管緊張素血管緊張素外周阻力外周阻力腎實質(zhì)破壞腎實質(zhì)破壞PGAPGA2 2 PGEPGE2 2（四）腎性高血壓（四）腎性高血壓73（五）腎性骨營養(yǎng)不良（五）腎性骨營養(yǎng)不良CRFCRF晚期晚期GFRGFR血磷血磷 血鈣血鈣PTH PTH 溶骨溶骨 , ,骨鈣釋放骨鈣釋放 腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良 代謝性代謝性酸中毒酸中毒骨鹽脫鈣骨鹽脫鈣1,25-(OH)2D3腸鈣吸收腸鈣吸收骨骨質(zhì)鈣化質(zhì)鈣化障礙障礙747576毒物抑制血小板第三因子釋放毒物抑制血小板第三因子釋放（六）出血傾向（六）出血傾向毒物減弱血小板粘附力和聚集力毒物減弱血小板粘附力和聚集力Hemorrhagic TendencyHemorrhagic Tendency表現(xiàn)表現(xiàn): :為皮下淤斑和黏膜出血為皮下淤斑和黏膜出血主要是毒物主要是毒物( (尿素尿素, ,胍類及酚類胍類及酚類) )抑制血小板的功能所致抑制血小板的功能所致: :771. 1. 促紅細(xì)胞生成素減少促紅細(xì)胞生成素減少 2. 2. 毒性物質(zhì)蓄積毒性物質(zhì)蓄積抑制骨髓造血抑制骨髓造血 3. 3. 毒性物質(zhì)使毒性物質(zhì)使紅細(xì)胞破壞增多紅細(xì)胞破壞增多4. 4. 腎毒物使腸腎毒物使腸鐵吸收利用障礙鐵吸收利用障礙5. 5. 毒性物質(zhì)抑制血小板功能毒性物質(zhì)抑制血小板功能, ,出血出血（七）腎性貧血（七）腎性貧血Renal AnemiaRenal Anemia78第三節(jié)第三節(jié) 尿毒癥尿毒癥尿毒癥的概念尿毒癥的概念 急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)最嚴(yán)重的階段，重的階段，內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，引起一系列留，引起一系列自體中毒癥狀自體中毒癥狀。79慢性腎功能衰竭和尿毒癥防治的病理生理基礎(chǔ)慢性腎功能衰竭和尿毒癥防治的病理生理基礎(chǔ) 治療原發(fā)病治療原發(fā)病低鹽飲食低鹽飲食消除能增加腎功能負(fù)擔(dān)的誘因消除能增加腎功能負(fù)擔(dān)的誘因有效降低高血壓有效降低高血壓抗纖維化抗纖維化對癥治療。對癥治療。采用腹膜和血液透析采用腹膜和血液透析(人工腎人工腎)8081目前治療尿毒癥最有目前治療尿毒癥最有效的方法是什么效的方法是什么？83 男性，男性，3232歲，歲，車禍車禍致右腿發(fā)生致右腿發(fā)生嚴(yán)重擠壓傷嚴(yán)重擠壓傷入院。入院。 體檢：體檢：神志清楚表情淡漠，神志清楚表情淡漠，血壓血壓65/40mmHg65/40mmHg，脈搏脈搏106106次次/ /分，分，呼吸呼吸2525次次/ /分，傷腿發(fā)冷，發(fā)紺，分，傷腿發(fā)冷，發(fā)紺，從腹股溝以下開始向遠(yuǎn)端腫脹。膀胱導(dǎo)尿從腹股溝以下開始向遠(yuǎn)端腫脹。膀胱導(dǎo)尿250ml250ml。入院急查血入院急查血K K+ +5.4mmol/L5.4mmol/L。立即靜脈補(bǔ)液和甘露。立即靜脈補(bǔ)液和甘露醇治療，血壓升至醇治療，血壓升至110/70 mmHg110/70 mmHg，外周循環(huán)改善，外周循環(huán)改善，但仍但仍無尿無尿。再。再查血查血K K+ + 8.6mmol/L 8.6mmol/L。決定立即行截。決定立即行截肢手術(shù)。入院肢手術(shù)。入院7272小時，病人排尿總量為小時，病人排尿總量為250 ml250 ml，呈呈醬油色醬油色，內(nèi)含肌紅蛋白內(nèi)含肌紅蛋白。在以后的。在以后的2020天內(nèi)病人天內(nèi)病人完全完全無尿無尿，持續(xù)使用腹膜透析。，持續(xù)使用腹膜透析。 因透析而繼發(fā)腹膜炎，右下肢殘余部分發(fā)生壞死。因透析而繼發(fā)腹膜炎，右下肢殘余部分發(fā)生壞死。入院第入院第2121天，測天，測BUNBUN17.9mmol/L17.9mmol/L，血清肌酐血清肌酐389 389 mol/Lmol/L，血血K K+ +6.7mmol/L6.7mmol/L，pHpH7.197.19，PaCOPaCO2 230 30 mmHg,mmHg,HCOHCO3 3- -10.5 mmol/L10.5 mmol/L。尿中有蛋白和。尿中有蛋白和顆粒、細(xì)胞管型。雖經(jīng)多方治療，病人一直少尿顆粒、細(xì)胞管型。雖經(jīng)多方治療，病人一直少尿或無尿，于入院第或無尿，于入院第3636天死亡。天死亡。84思考題思考題 該患者急診入院體檢時有何異常發(fā)現(xiàn)？該患者急診入院體檢時有何異常發(fā)現(xiàn)？ 什么是急性腎功能衰竭的常見原因？本病什么是急性腎功能衰竭的常見原因？本病例的原因是什么？患者發(fā)生了何種類型的例的原因是什么？患者發(fā)生了何種類型的急性腎衰？急性腎衰？ 該患者發(fā)生急性腎衰的主要機(jī)制有哪些？該患者發(fā)生急性腎衰的主要機(jī)制有哪些？ 依據(jù)哪些癥狀和實驗室檢測指標(biāo)可判斷該依據(jù)哪些癥狀和實驗室檢測指標(biāo)可判斷該患者發(fā)生了急性腎功能衰竭？請解釋該患患者發(fā)生了急性腎功能衰竭？請解釋該患者的臨床表現(xiàn)為什么會發(fā)生？者的臨床表現(xiàn)為什么會發(fā)生？