不良事報(bào)告根本原因分析制度

精選資料修訂生效日期修 訂 細(xì) 節(jié)修 訂 人部 門審 批 欄簽 名 部門/科室編制部門/科室審核分管院領(lǐng)導(dǎo)復(fù)核批 準(zhǔn)【密級(jí)：公開 內(nèi)部 秘密】1目的 鼓勵(lì)醫(yī)院工作人員主動(dòng)報(bào)告不良事件與臨界差錯(cuò)信息，醫(yī)院利用報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行研究、分析，獲得安全警示信息和改進(jìn)建議，增強(qiáng)識(shí)別、處理安全隱患和預(yù)防不良事件發(fā)生的能力，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院安全目標(biāo)。2范圍 全院各部門、各科室3職責(zé)3.1工作人員 發(fā)生或發(fā)現(xiàn)不良事件立即處理，同時(shí)報(bào)告上一級(jí)直接主管，登錄醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，填寫不良事件報(bào)告單，上報(bào)給相關(guān)職能部門。3.2各科室負(fù)責(zé)人 3.2.1確保不良事件得到及時(shí)正確處理，將事件損害降低到最小。 3.2.2將警訓(xùn)事件上報(bào)主管職能科室，督導(dǎo)科室內(nèi)人員上報(bào)各類不良事件與臨界差錯(cuò)。 3.2.3積極組織改進(jìn)工作，及時(shí)反饋給職能部門。3.3醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、設(shè)備科、總務(wù)科、院感科、保衛(wèi)科、藥劑科、輸血科等職能部門 接到各科室報(bào)來的不良事件與近似錯(cuò)誤信息，將警訊事件或SAC=1、2級(jí)不良事件上報(bào)至分管院長(zhǎng)，積極處理降低損害并及時(shí)組織調(diào)查、分析、討論，提出整改意見，及時(shí)登錄醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)填寫處理意見和改進(jìn)措施，并適時(shí)進(jìn)行追蹤檢查評(píng)價(jià)，對(duì)本部門分管的警訓(xùn)事件和嚴(yán)重度評(píng)估分級(jí)（SAC）1級(jí)、2級(jí)的不良事件及時(shí)組織根本原因分析（RCA），形成分析報(bào)告，呈報(bào)分管院長(zhǎng).每季度將不良事件的趨勢(shì)分析與處理情況形成報(bào)表，報(bào)至質(zhì)管辦。3.4質(zhì)管辦接收全院不良事件，對(duì)跨部門的警訓(xùn)事件和嚴(yán)重度評(píng)估分級(jí)（SAC）1級(jí)、2級(jí)的不良事件及時(shí)組織討論分析，提出改進(jìn)意見，反饋至相關(guān)職能部門，并督促改進(jìn)。每季度整合各部門不良事件報(bào)表，對(duì)全院不良事件做整理、分析，每季度或半年匯報(bào)至醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。3.4院領(lǐng)導(dǎo)：分管院長(zhǎng)在接到事件報(bào)告后及時(shí)呈報(bào)院長(zhǎng)；院長(zhǎng)指派分管副院長(zhǎng)，在明確事件性質(zhì)的48小時(shí)內(nèi)，啟動(dòng)RCA。4 定義 4.1不良事件 指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生的、任何預(yù)料之外的，不期望的可能影響患者診療結(jié)果，增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)的事件，以及影響醫(yī)院工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。按不良事件嚴(yán)重程度分為四類： 4.1.1警訊事件 涉及死亡或嚴(yán)重身體傷害或心理傷害的意外事件。嚴(yán)重身體傷害具體包括喪失四肢或功能。主要包括以下內(nèi)容：4.1.1.1 意外死亡，包括但不限于：與患者病情的自然發(fā)展或基本狀況無關(guān)的死亡（如：因術(shù)后感染或醫(yī)院獲得性肺栓塞而死亡）、足月嬰兒的死亡、自殺等；4.1.1.2 與患者病情的自然發(fā)展過程或基本狀況無關(guān)的主要功能永久喪失；4.1.1.3 手術(shù)部位錯(cuò)誤、操作錯(cuò)誤和患者錯(cuò)誤；4.1.1.4 因輸注血液或血液制品，亦或移植受污染的器官或組織二造成感染慢性疾病或絕癥；4.1.1.5 嬰兒被綁架或嬰兒由非親生父母帶回家； 4.1.1.6 強(qiáng)奸、職場(chǎng)暴力，例如在醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)攻擊（導(dǎo)致死亡或功能永久喪失）；或謀殺 （蓄意殺害）患者、工作人員、醫(yī)生、醫(yī)科學(xué)生、受訓(xùn)醫(yī)師、探視者或小販等。4.1.2異常后果事件：未達(dá)到警訊事件程度的所有已經(jīng)發(fā)生并造成異常后果的不良事件。4.1.3未造成后果事件：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未造成異常后果。4.1.4臨界差錯(cuò)：指一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)誤，但因?yàn)椴唤?jīng)意或是及時(shí)的介入行為，使原本可能導(dǎo)致意外、傷害或疾病的事件或情況并未真正發(fā)生。例如：用藥近似錯(cuò)誤：發(fā)生在院內(nèi)藥品管理/儲(chǔ)存/調(diào)配/運(yùn)輸?shù)攘鞒讨械牟铄e(cuò)，但在藥用于患者前，被中途攔截且沒有對(duì)患者造成傷害；診療近似錯(cuò)誤：在診療過程中，一旦工作人員操作不當(dāng)將會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重后果,但錯(cuò)誤的操作被及時(shí)發(fā)現(xiàn)或制止，而最終沒有對(duì)患者造成傷害。4.2根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA）是為系統(tǒng)過錯(cuò)與責(zé)任制定可預(yù)防措施的一種管理學(xué)方法。5程序5.1根據(jù)不良事件類型分為以下10類，工作人員遇到下列情況需要進(jìn)行報(bào)告：5.1.1醫(yī)療醫(yī)技相關(guān)不良事件5.1.1.1醫(yī)療處置事件：誤診、誤治等。5.1.1.2手術(shù)相關(guān)不良事件：術(shù)前診斷和術(shù)后診斷之間的存在重大差異（疾病部位、性質(zhì)、病理）、各類手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)部位錯(cuò)誤、手術(shù)患者錯(cuò)誤、手術(shù)類型錯(cuò)誤、異物遺留在患者體內(nèi)等事件。5.1.1.3麻醉鎮(zhèn)靜相關(guān)事件：麻醉和中深度鎮(zhèn)靜過程中的不良事件。5.1.1.4非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長(zhǎng)住院事件等。5.1.1.5管路事件：包括導(dǎo)管操作事件等。5.1.1.6跌倒事件：非預(yù)期情況下，患者身體的某部分接觸到地面或其他低處。5.1.1.7壓瘡事件：是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。5.1.1.8其他護(hù)理不良事件：各種護(hù)理缺陷及其他護(hù)理相關(guān)不良事件。5.1.1.9醫(yī)技檢查事件：檢查部位錯(cuò)誤、檢查患者錯(cuò)誤、標(biāo)本錯(cuò)誤等。5.1.2 用血不良事件5.1.2.1輸血不良反應(yīng)：包括可疑或確定的溶血性、細(xì)菌污染性等嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)。5.1.2.2輸血相關(guān)事件：因醫(yī)囑開立、備血、儲(chǔ)存、傳輸不當(dāng)引起的輸血相關(guān)事件、輸血錯(cuò)誤等。5.1.3藥品不良事件5.1.3.1藥品不良反應(yīng)：是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。5.1.3.2用藥差錯(cuò)和臨界差錯(cuò): 指藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的或直接的損害。5.1.3.3藥品質(zhì)量問題：如藥品破損、包裝標(biāo)識(shí)模糊不清、內(nèi)有異物等。5.1.4 院內(nèi)感染不良事件：院內(nèi)感染事件、院內(nèi)感染爆發(fā)事件。5.1.5 職業(yè)暴露事件：包括針刺傷、銳器傷等。5.1.6醫(yī)療設(shè)備、器械不良事件：醫(yī)療器械、設(shè)備在正常使用情況下發(fā)生的導(dǎo)致或可能導(dǎo)致人體傷害的任何與醫(yī)療器械預(yù)期效果無關(guān)的有害事件。5.1.7 公共意外事件：食物中毒、危險(xiǎn)物品泄漏事件、輻射源泄漏、火災(zāi)、醫(yī)用氣體事故、壓力容器事故、電梯事故、停電事故等。5.1.8 行政后勤事件：5.1.8.1治安事件：患者和工作人員遭到外來人襲擊；患者和醫(yī)院財(cái)產(chǎn)被盜和被損壞；工作人員、患者、家屬及來訪者等之間產(chǎn)生矛盾導(dǎo)致?lián)p傷等。5.1.8.2物品運(yùn)送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規(guī)格錯(cuò)誤等。5.1.8.3設(shè)施異常事件：醫(yī)院建筑、通道、水電暖等異常事件。5.1.9 人體受試者研究相關(guān)不良事件：臨床藥物試驗(yàn)、新技術(shù)項(xiàng)目研究等人體受試者研究相關(guān)的不良事件。5.1.10其他不良事件：其他未歸類事件。5.2 報(bào)告時(shí)限：5.2.1 警訊事件30分鐘內(nèi)電話報(bào)告相關(guān)職能科室（非工作時(shí)間報(bào)告行政總值班），并于12小時(shí)內(nèi)登錄醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)-不良事件上報(bào)系統(tǒng)，按規(guī)定填寫上報(bào)。5.2.2 異常后果事件、未造成后果事件、臨界差錯(cuò)在24小時(shí)內(nèi)登錄醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)-不良事件上報(bào)系統(tǒng)，按規(guī)定填寫上報(bào)。5.3上報(bào)權(quán)限：5.3.1本院工作人員負(fù)責(zé)不良事件上報(bào)。5.3.2醫(yī)學(xué)生、進(jìn)修生發(fā)生發(fā)現(xiàn)相關(guān)事件報(bào)告帶教老師，由帶教老師負(fù)責(zé)不良事件上報(bào)。5.3.3醫(yī)院外包工作人員發(fā)生或發(fā)現(xiàn)相關(guān)事件報(bào)告責(zé)任管理部門工作人員，由其負(fù)責(zé)不良事件上報(bào)。5.4 報(bào)告程序：5.4.1院內(nèi)上報(bào)流程，詳見附件。5.4.2上報(bào)衛(wèi)生行政部門：醫(yī)務(wù)部、設(shè)備科、院感辦、輸血科、藥學(xué)部接到相關(guān)事件后按衛(wèi)生行政部門規(guī)定種類和時(shí)間報(bào)告上級(jí)行政主管部門。5.4.3每季度統(tǒng)計(jì)分析報(bào)質(zhì)管辦。5.5 報(bào)告部門歸屬及分析：5.5.1醫(yī)務(wù)部：醫(yī)療醫(yī)技相關(guān)不良事件中除護(hù)理相關(guān)事件外的其他不良事件收集及分析；5.5.2護(hù)理部：醫(yī)療醫(yī)技相關(guān)不良事件中護(hù)理相關(guān)不良事件收集及分析； 5.5.3設(shè)備科：醫(yī)療設(shè)備、器械等相關(guān)的不良事件收集及分析；5.5.4總務(wù)部：后勤管理范圍內(nèi)的不良事件，負(fù)責(zé)行政后勤事、公共意外不良事件收集及分析；5.5.5輸血科：輸血不良反應(yīng)、輸血相關(guān)事件收集及分析； 5.5.6醫(yī)院感染管理辦公室：院內(nèi)感染相關(guān)事件、職業(yè)暴露事件收集及分析； 5.5.7藥學(xué)部：藥品不良反應(yīng)、用藥差錯(cuò)和臨界差錯(cuò)、藥品質(zhì)量問題的收集及分析； 5.5.8科教科：人體受試者研究相關(guān)事件收集與分析；5.5.9保衛(wèi)科：治安事件、電梯事件收集與分析；5.5.10質(zhì)管辦：無法歸類不良事件收集及分析；所有不良事件匯總分析。5.6不良事件分級(jí)及處理：5.6.1 損害程度分級(jí)： 0級(jí)-臨界差錯(cuò)：事件已發(fā)生，但在執(zhí)行前被制止； 1級(jí)-無傷害：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成任何傷害； 2級(jí)-輕度傷害：生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及一般處理，不需增加額外照護(hù)； 如表皮發(fā)紅、擦傷、淤青等。 3級(jí)-中度傷害：部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及對(duì)癥處理，需額外的探視、 評(píng)估、觀察和處置；如測(cè)血壓、血糖、脈搏次數(shù)比平常次數(shù)增多；拍X線、抽血驗(yàn)?zāi)?檢查、包扎縫合止血治療、1-2劑藥物治療等。 4級(jí)-重度傷害：生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理；除額外的探視、 評(píng)估、觀察外，還需手術(shù)、住院或延長(zhǎng)住院處理；如骨折、氣胸等需延長(zhǎng)住院。 5級(jí)-極重度傷害：事件造成永久性功能喪失。 6級(jí)-與患者病情的自然發(fā)展或基本狀況無關(guān)的的死亡 嚴(yán)重程度如當(dāng)下無法判定時(shí)，請(qǐng)主管部門依實(shí)際經(jīng)驗(yàn)和后續(xù)追蹤情形做判定。5.6.2行政事件嚴(yán)重度評(píng)估對(duì)象極重度重度中度輕度無傷害員工1. 因意外導(dǎo)致員工死亡2. 員工自殺3. 三名以上員工住院1. 因意外導(dǎo)致員工永久性傷害2. 二名員工住院3. 三名以上員工因病需停止工作1. 因意外導(dǎo)致員工需額外醫(yī)療處置或暫時(shí)無法工作2. 二名員工因意外無法工作只需緊急處置，無其他后遺癥或影響未造成任何傷害訪客1. 訪客死亡2. 三名以上訪客住院二名訪客住院二名訪客需額外醫(yī)療處置，但不需住院僅需評(píng)估，無須額外醫(yī)療處置不需任何評(píng)估或處置服務(wù)服務(wù)作業(yè)完全終止主要服務(wù)作業(yè)停止，如手術(shù)室停止作業(yè)、門診停診等部分服務(wù)不完全服務(wù)效率降低服務(wù)未受影響財(cái)務(wù)因意外導(dǎo)致財(cái)務(wù)損失估計(jì)超過100萬因意外導(dǎo)致財(cái)務(wù)損失估計(jì)數(shù)十萬因意外導(dǎo)致財(cái)務(wù)損失估計(jì)數(shù)萬元財(cái)務(wù)損失在萬元以下無財(cái)務(wù)損失環(huán)境1. 有毒物質(zhì)外泄導(dǎo)致中毒事件2. 火警需撤離1. 有毒物質(zhì)外泄，但未發(fā)生中毒事件2. 火警需外部支援1. 非毒性物質(zhì)外泄，需外部協(xié)助2. 火警初期即已控制非毒性物質(zhì)外泄，不需外部協(xié)助5.6.3 嚴(yán)重度評(píng)估分級(jí)（Severity Assessment Code,簡(jiǎn)稱SAC）：是依據(jù)損害嚴(yán)重程度 與事件發(fā)生頻率為兩軸所呈現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)矩陣。發(fā)生頻率嚴(yán)重程度死亡極重度傷害重度傷害中度傷害輕度傷害無傷害數(shù)周1123341年數(shù)次1123441-2年一次1223442-5年一次1234445年以上233444損害程度5.6.4主管職能科室在接收到事件后的處理：5.6.4.1警訊事件及SAC1級(jí)事件（極度危險(xiǎn)事件）：主管職能科室在接收到事件后24小時(shí)內(nèi)上報(bào)分管院長(zhǎng)，分管院長(zhǎng)即時(shí)報(bào)告院長(zhǎng)，由院長(zhǎng)指定負(fù)責(zé)人在45天內(nèi)完成RCA（根本原因分析），并采取改進(jìn)措施。5.6.4.2 SAC2級(jí)事件（高度危險(xiǎn)事件）：主管職能科室在接收到事件后72小時(shí)內(nèi)上報(bào)分管院長(zhǎng)，分管院長(zhǎng)即時(shí)報(bào)告院長(zhǎng)，由院長(zhǎng)指定負(fù)責(zé)人在45天內(nèi)完成RCA（根本原因分析），并采取改進(jìn)措施。5.6.4.3 SAC3級(jí)事件（中度危險(xiǎn)事件）：一周內(nèi)告知相關(guān)部門管理者，討論改善。5.6.4.4 SAC4級(jí)事件（輕度危險(xiǎn)事件）：進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，每季度進(jìn)行趨勢(shì)分析。5.7 RCA分析的基本步驟：5.7.1 成立RCA小組：根據(jù)事件性質(zhì)，事件主管部門挑選RCA小組成員，成立RCA小組。小組的組成、規(guī)模、復(fù)雜程度取決于事件的嚴(yán)重程度，成員一般5-8名，最好不超過10人。小組成員包括組長(zhǎng)、事件相關(guān)流程且具有相關(guān)專業(yè)知識(shí)的臨床一線人員、相關(guān)部門的管理人員、熟悉RCA運(yùn)用方法的管理人員。成員挑選時(shí)遵循利益回避原則。5.7.2事件調(diào)查及資料收集：事件發(fā)生有關(guān)的人員的談話、病歷、事件經(jīng)過材料、會(huì)議記錄、事件相關(guān)的文件等，運(yùn)用工具如流程圖等對(duì)資料進(jìn)行排列。5.7.3分析原因：主管部門將上述整理好的資料分發(fā)給小組成員，經(jīng)RCA小組成員集體討論找出相關(guān)的因素，運(yùn)用魚骨圖、決策樹等工具進(jìn)行分析，找出事件發(fā)生的近端原因并確定根本原因。5.7.4行動(dòng)計(jì)劃：尋找可改善的流程，并制定改善流程計(jì)劃，交相關(guān)部門落實(shí)。5.7.5 分析報(bào)告：RCA主管部門追蹤措施的落實(shí)及改進(jìn)成效，并匯總整理相關(guān)材料，最后形成一份RCA報(bào)告。報(bào)告使用統(tǒng)一的格式：5.7.5.1封面：報(bào)告封面須標(biāo)識(shí)事件類別、發(fā)生科室、地點(diǎn)、時(shí)間等。5.7.5.2 摘要簡(jiǎn)述事件發(fā)生的相關(guān)信息，包括：導(dǎo)致事件發(fā)生情況的摘要說明、調(diào)查組織、報(bào)告單位及日期等。5.7.5.3 主要內(nèi)容：包括事實(shí)資料、分析、結(jié)論、安全建議及改善行動(dòng)。5.7.5.4 附錄：包括了解報(bào)告所必須的其它相關(guān)資料。5.7.6 改進(jìn)措施：5.7.6.1 特殊原因：在事件調(diào)查的任何階段，調(diào)查小組應(yīng)將任何需要即時(shí)采取的預(yù)防措施，建議給相關(guān)單位，以避免類似事件的發(fā)生。5.7.6.2 系統(tǒng)原因：調(diào)查小組協(xié)助醫(yī)院辨識(shí)出造成事件的根本原因，進(jìn)而規(guī)劃風(fēng)險(xiǎn)降低策略，執(zhí)行具有效益的改善方式，以預(yù)防事件的再發(fā)生。5.8 調(diào)查配合：發(fā)生不良事件的部門必須盡量保存相關(guān)證據(jù)，醫(yī)院所有單位及人員都必須配合小組調(diào)查需要提供必要的協(xié)助。5.9 注意事項(xiàng)5.9.1 建立不良事件報(bào)告制度及事件調(diào)查的性質(zhì)不以懲罰為目的，而是以采取補(bǔ)救措施作為首要任務(wù)，探索經(jīng)驗(yàn)、分享與共同學(xué)習(xí)。 5.9.2各職能科室負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)匯總當(dāng)月不良事件，并認(rèn)真查看上報(bào)信息內(nèi)容是否完整，上報(bào) 時(shí)限是否在規(guī)定范圍內(nèi)，并于每月10日前交至質(zhì)控辦，質(zhì)控辦統(tǒng)計(jì)全院不良事件。 5.9.3上報(bào)信息內(nèi)容完整并且時(shí)限在規(guī)定范圍內(nèi)的給予10元/例的獎(jiǎng)勵(lì)。6參考文件及資料 JCI國(guó)際醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第五版QPS.7/QPS.8/QPS.97表單 不同類型不良事件的報(bào)告表單 8附件8.1不良事件院內(nèi)上報(bào)流程圖不良事件院內(nèi)上報(bào)流程圖 工作人員發(fā)生和/或發(fā)現(xiàn)不良事件事件嚴(yán)重程度判斷上報(bào)上級(jí)主管不良事件上報(bào)系統(tǒng)主管職能部門分管院領(lǐng)導(dǎo)院 長(zhǎng)行政總值班主管職能部門異常后果事件未造成后果事件臨界差錯(cuò)事件警訊事件立即24小時(shí)內(nèi)12小時(shí)內(nèi)30分鐘內(nèi)電話上報(bào)非工作時(shí)間工作時(shí)間質(zhì)量管理辦公室主管職能部門聯(lián)系電話：?jiǎn)渭兊恼n本內(nèi)容，并不能滿足學(xué)生的需要，通過補(bǔ)充，達(dá)到內(nèi)容的完善 教育之通病是教用腦的人不用手，不教用手的人用腦，所以一無所能。教育革命的對(duì)策是手腦聯(lián)盟，結(jié)果是手與腦的力量都可以大到不可思議。THANKS !致力為企業(yè)和個(gè)人提供合同協(xié)議，策劃案計(jì)劃書，學(xué)習(xí)課件等等打造全網(wǎng)一站式需求歡迎您的下載，資料僅供參考可修改編輯