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1、中醫(yī)藥治療多發(fā)性硬化獨(dú)辟蹊徑
2005年3月28日中國中醫(yī)藥報(bào)
樊永平首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院
多發(fā)性硬化(MultipleSclerosis,MS)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性脫髓鞘疾病，目前尚無特別有效的治療方法。近年來，在世界范圍內(nèi)MS的發(fā)病率不斷提高，因而，引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。中醫(yī)藥研究從臨床實(shí)踐出發(fā)，對(duì)MS亦做了不少有益的探討，為MS的病因、病機(jī)、辨證治療和藥物研制奠定了基礎(chǔ)，顯示出中醫(yī)藥在神經(jīng)免疫性疾病特別是MS防治方面的潛在優(yōu)勢(shì)。
一、中醫(yī)藥有優(yōu)勢(shì)
中醫(yī)藥能有效改善神經(jīng)癥狀。MS主要病位在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，目前研究發(fā)現(xiàn)在周圍神經(jīng)系統(tǒng)也存在脫髓鞘病變，雖然以髓鞘脫失命名，也有
2、部分患者累及軸突，西方歐美患者累及軸突者多見。我國和日本為代表的東方患者以視神經(jīng)脊髓炎首發(fā)多見。盡管東西方患者在臨床表現(xiàn)上存在差異，但MS的治療原則是一致的。目前的常規(guī)治療尚不能有效緩解MS的諸多神經(jīng)癥狀，中醫(yī)藥是重點(diǎn)考察的對(duì)象。
中醫(yī)藥辨證結(jié)合辨病治療有潛在的優(yōu)勢(shì)，但尚缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。隨著對(duì)中醫(yī)藥研究的不斷深入，中醫(yī)藥在改善神經(jīng)癥狀方面的作用已初見端倪，如中藥清開靈針劑能有效地改善MS患者的神經(jīng)癥狀，而且在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到了驗(yàn)證。尤其是中醫(yī)辨證論治能有效地改善神經(jīng)癥狀，彌補(bǔ)了西藥治療的不足，使MS患者擺脫了肢體脹、麻、木、放電感、束帶感、瘙癢感等感覺異常，減輕甚至消除了肢體活動(dòng)緩慢、
3、沉重、不耐行走等肢體運(yùn)動(dòng)功能的障礙。
中醫(yī)藥能有效調(diào)節(jié)免疫功能。MS的發(fā)病機(jī)理與自身免疫功能異常有關(guān)，包括體液免疫和細(xì)胞免疫兩個(gè)方面。體液免疫體現(xiàn)在腦脊液中IgG抗體升高，約70%以上MS患者IgG指數(shù)增高。細(xì)胞免疫系輔助性和抑制性T淋巴細(xì)胞比例失調(diào)。
中醫(yī)藥有潛在減緩疾病進(jìn)程的作用。MS病程長(zhǎng)，慢性進(jìn)展或復(fù)發(fā)緩解。按照Poser的診斷標(biāo)準(zhǔn)，MS分為五型，臨床以繼發(fā)進(jìn)展或復(fù)發(fā)緩解最為多見。盡管急性期多用甲基強(qiáng)的松龍沖擊，此后用強(qiáng)的松遞減維持，但現(xiàn)代研究認(rèn)為，激素治療并不能阻止疾病的進(jìn)程。即使在緩解期，疾病還處于發(fā)展中。該論點(diǎn)的主要證據(jù)是影像學(xué)結(jié)果，MS患者發(fā)病5?10年后，腦髓明顯減少，腦
4、容量急劇下降，病理表現(xiàn)為脫髓鞘、軸索損傷和星型細(xì)胞凋亡并存。
反復(fù)發(fā)作的病人，還可伴有情感和智力的改變，表現(xiàn)為抑郁、焦慮和智力減退。
中醫(yī)藥對(duì)于本病的優(yōu)勢(shì)是通過調(diào)節(jié)人體的免疫功能，有效地緩解病情，改善體質(zhì)，減少激素撤減過程中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，減少發(fā)作次數(shù)和發(fā)作程度。此外，根據(jù)腎主骨生髓，髓匯于脊柱為脊髓，上匯于腦為腦髓和肝主疏泄，條暢情志的理論，借助中醫(yī)藥的補(bǔ)腎填精，益智健腦，疏肝解郁，調(diào)和氣血，達(dá)到補(bǔ)益腦髓，強(qiáng)腎壯督，愉悅情志，增進(jìn)智力的作用，這些方面的作用正是西藥所不能企及的。中醫(yī)藥的這些作用很有可能有效地減緩甚至阻止疾病的進(jìn)程，防止漫長(zhǎng)病程中患者腦髓的減少和腦容量急劇下降。當(dāng)然，欲取得這
5、些療效長(zhǎng)期堅(jiān)持中醫(yī)藥治療是關(guān)鍵。
MS的主要群體是20?40歲之間的患者，存在著自身康復(fù)的良好潛能。在西醫(yī)控制急性期病情同時(shí)，及時(shí)使用中醫(yī)藥治療，發(fā)揮中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，無疑有助于緩解病情、縮短病程，促進(jìn)康復(fù)。
二、亟待清理的幾個(gè)問題
關(guān)于病名：中醫(yī)無多發(fā)性硬化的病名，上世紀(jì)80年代中后期，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的提高，我國對(duì)MS的報(bào)道逐漸增多，在中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合期刊上有相應(yīng)的認(rèn)識(shí)。MS的中醫(yī)病名主要根據(jù)臨床表現(xiàn)描述，如風(fēng)痱”痿證”語言障礙、肢體無力或癱瘓為主癥為瘖痱”；頭暈，走路不穩(wěn)，共濟(jì)失調(diào)為主癥為眩暈”骨繇”視力障礙為主癥為青盲”視瞻昏渺”或類中風(fēng)風(fēng)痱”類中風(fēng)風(fēng)懿”。也有從痿證、痹
6、證、虛損”論治本病。
筆者以為，本病的中醫(yī)命名存在三個(gè)問題，其一，名稱太多，容易造成中醫(yī)診斷不確定和治療無針對(duì)性的錯(cuò)誤印象。本病首發(fā)癥狀以感覺異常、肢體無力及視力減退最為多見，復(fù)發(fā)時(shí)肢體無力和感覺異常更是常見，故中醫(yī)辨證以痿證概之似為恰當(dāng)。痿即萎，《素問痿論篇》又有肺、心、肝、脾和腎對(duì)應(yīng)的痿躄、脈痿、筋痿、肉痿、骨痿不同，云：肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也；心氣熱，則下脈厥而上，上則下脈虛，虛則生脈痿，樞折脛縱而不任地也；肝氣熱，則膽泄口苦，筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿；脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿；腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯髓減，發(fā)為骨痿”所以，結(jié)合臨床和影像，MS與
7、腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯髓減”的骨痿最為接近，當(dāng)然，也有脛縱不任地、肌肉不仁等表現(xiàn)，但究其本，則病在腦與髓。其二，范圍太大，過于籠統(tǒng)。如虛損，其范圍之大，很難讓人聯(lián)想到本病。其三，鑒別不清。肌肉關(guān)節(jié)疼痛為痹證的主要癥狀，非本病的主要特點(diǎn)，故本病不屬于痹證；本病發(fā)病以40歲以下女性多見，以感覺異常、肢
主要表現(xiàn)的中風(fēng)，所以，用類中風(fēng)風(fēng)痱”和類中風(fēng)風(fēng)懿”作為病名也不合適。用痿證”中骨痿”作為病名，簡(jiǎn)捷明了，涵蓋了病位病機(jī)，對(duì)治療起到指導(dǎo)作用。
關(guān)于病因：痿證的產(chǎn)生與有所亡失、所求不得；思想無窮、所愿不得、意淫于外、入房太甚；居處相濕；遠(yuǎn)行勞倦，逢大熱”有關(guān)，其中肺熱葉焦”是痿證的重要原因，蓋肺
8、為水之上源，上源因熱而焦，下流自然枯涸而痿。
關(guān)于病機(jī)：隨著中醫(yī)藥治療多發(fā)性硬化報(bào)道的不斷增多，對(duì)于本病病機(jī)的認(rèn)識(shí)見仁見智，究其原因有四。其一，上世紀(jì)80年代至今，國人生活發(fā)生了根本性變化，不良生活習(xí)慣極為普遍，如體力活動(dòng)減少、經(jīng)常熬夜、蛋白質(zhì)攝入過多等，導(dǎo)致體內(nèi)熱毒痰瘀的產(chǎn)生和積聚。其二，本病發(fā)病多見于40歲以下，該年齡段以陽氣偏盛為多，陽偏盛則陰易傷。其三，本病以階梯樣發(fā)作為特點(diǎn)，存在緩解復(fù)發(fā)的不同階段，病程較長(zhǎng)，因此，臨床表現(xiàn)不同，病機(jī)變化多端。其四，本病大多數(shù)長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑治療，對(duì)人體自身的陰陽屬性影響較大，導(dǎo)致病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜。在病機(jī)的甄別方面，最重要的是分清陰虛與陽虛、濕熱
9、與痰熱。
三、臨床研究尚須規(guī)范提高
急性期使用中醫(yī)藥。在MS的急性期，使用激素治療或者其他免疫抑制劑是必不可少的，對(duì)于控制病情發(fā)展至關(guān)重要。如果有條件的話，急性期結(jié)合使用中醫(yī)藥治療也可能發(fā)揮十分重要的作用，只有早期的中西醫(yī)結(jié)合，才能客觀、全面地評(píng)價(jià)中醫(yī)藥的療效，才能評(píng)價(jià)中醫(yī)藥在整個(gè)疾病進(jìn)程中所發(fā)揮的作用。目前極大多數(shù)中醫(yī)藥研究都是觀察對(duì)MS緩解期的作用，對(duì)中醫(yī)藥急性期的作用尚缺乏研究報(bào)道。
規(guī)范中醫(yī)藥研究方法。隨機(jī)、雙盲、對(duì)照是臨床研究的要求，在實(shí)際臨床研究中，尤其是非大樣本多中心的臨床研究，雙盲有較大的難度，一般使用單盲即可。在兩組條件均等的前提下，加用中藥以觀察中藥的療效，評(píng)價(jià)中藥的
10、有效性和毒副作用。當(dāng)然，如果是多中心的聯(lián)合研究，樣本較大，應(yīng)該用雙盲。要選擇使用客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如神經(jīng)功能損傷評(píng)分；MS伴發(fā)抑郁、焦慮者，應(yīng)選擇漢密爾頓抑郁量表和漢密爾頓焦慮量表。
明確中醫(yī)藥研究目標(biāo)。辨證治療是中醫(yī)治療MS的主要手段，而且，只有通過辨證治療，才能弄清MS的病因病機(jī)、證型分布，才能找出MS最常見的證型。然而這些還不是最終目標(biāo)，最終目標(biāo)是要找到中醫(yī)藥治療的有效方法和藥物，闡明中醫(yī)藥作用機(jī)理，減少M(fèi)S復(fù)發(fā)和減輕MS所致的殘障。因此，需要圍繞主要證型確立處方，開展臨床研究和處方作用機(jī)理的深入探討。
1. 注意跟蹤隨訪研究。本病病程較長(zhǎng)，而且容易復(fù)發(fā)，癥狀階梯樣加重，因此，住院期間治療方案是否正確有效，要在門診或跟蹤隨訪中評(píng)估。長(zhǎng)期的跟蹤隨訪有助于我們更好地評(píng)價(jià)現(xiàn)行的治療和研究方案。如有可能，在治療過程中，定期做腦核磁檢查，對(duì)于評(píng)價(jià)中醫(yī)藥的臨床療效更有幫助。
總之，MS的發(fā)病機(jī)理尚不明確，臨床療效的滿意度尚待提高。如何有效地減少復(fù)發(fā)，控制疾病的進(jìn)程，如何減少患者運(yùn)動(dòng)、感覺等神經(jīng)功能的損傷，預(yù)防抑郁、焦慮甚至智能減退等發(fā)生，這些方面中醫(yī)藥臨床和研究都有很多的工作要做。最重要的是建立MS中醫(yī)藥辨證分型和符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)核心病機(jī)和主要證型，選藥組方，通過現(xiàn)代制劑工藝，為患者提供安全有效的中藥新制劑，使中醫(yī)藥在MS防治中發(fā)揮更大更積極的作用。
中醫(yī)藥治療多發(fā)性硬化獨(dú)辟蹊徑
