護(hù)理程序 含護(hù)理程序、護(hù)理診斷的概念及護(hù)理程序步驟[醫(yī)藥薈萃]

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1、中衛(wèi)職業(yè)技術(shù)學(xué)校中衛(wèi)職業(yè)技術(shù)學(xué)校 趙海靜趙海靜護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)第五章 護(hù)理程序?qū)W習(xí)目標(biāo)1. 具有“以人的健康為中心”的職業(yè)情感和職業(yè)道德，在護(hù)理工作中始終保持熱情、和藹的態(tài)度。2.掌握護(hù)理程序、護(hù)理診斷的概念及護(hù)理程序步驟。3.熟悉護(hù)理程序的意義和各階段的內(nèi)容。4.了解護(hù)理程序的發(fā)展背景。5.學(xué)會(huì)書寫護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo)。6.學(xué)會(huì)運(yùn)用護(hù)理程序相關(guān)知識(shí)，與病人進(jìn)行有效溝通，收集資料。2工作情景與任務(wù)導(dǎo)入情景：導(dǎo)入情景： 病人老李，男，70歲?？人?、咳痰25年，發(fā)熱、咳黏液痰，喘息加重一周而入院。查體：T39.5、P110次/分、R24次/分、BP116/64mmHg、體重70kg。聽診：兩肺下

2、部有濕啰音；大便每日56次，稀，無黏液，小便正常。胸部X線檢查雙肺下側(cè)有片狀浸潤陰影，伴有胸腔積液。工作任務(wù)：工作任務(wù)： 1.收集病人的相關(guān)資料。 2.確定病人的護(hù)理問題。 3.用護(hù)理程序的方法對病人進(jìn)行護(hù)理。3重點(diǎn)難點(diǎn)v 護(hù)理程序的概念和步驟護(hù)理程序的概念和步驟v 護(hù)理診斷的定義及組成部分護(hù)理診斷的定義及組成部分 v 護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)的書寫護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)的書寫格式格式 v 護(hù)理措施的制定護(hù)理措施的制定 重點(diǎn)重點(diǎn) 難點(diǎn)難點(diǎn)v 護(hù)理程序的步驟、實(shí)施護(hù)理程序的步驟、實(shí)施的步驟、護(hù)理診斷的組的步驟、護(hù)理診斷的組成部分成部分 v 護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)的護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)的書寫格式書寫格式 v 護(hù)理

3、診斷與潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷與潛在并發(fā)癥v 實(shí)施及評(píng)價(jià)的方法實(shí)施及評(píng)價(jià)的方法 4第十六章 藥物療法第一節(jié) 護(hù)理程序的概述 護(hù)理程序的概念護(hù)理程序的概念護(hù)理程序的意義護(hù)理程序的意義護(hù)理程序的發(fā)展背景護(hù)理程序的發(fā)展背景5本章內(nèi)容第一節(jié)第一節(jié) 護(hù)理程序的概念護(hù)理程序的概念第二節(jié)第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟護(hù)理程序的步驟6一、護(hù)理程序的概念是以促進(jìn)和恢復(fù)護(hù)理對象的健是以促進(jìn)和恢復(fù)護(hù)理對象的健康為目標(biāo)所進(jìn)行的一系列有目康為目標(biāo)所進(jìn)行的一系列有目的、有計(jì)劃的護(hù)理活動(dòng)的、有計(jì)劃的護(hù)理活動(dòng),是一個(gè)是一個(gè)綜合的、動(dòng)態(tài)的、具有決策和綜合的、動(dòng)態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程反饋功能的過程,通過對護(hù)理對通過對護(hù)理對象進(jìn)行主動(dòng)、

4、全面的整體護(hù)理象進(jìn)行主動(dòng)、全面的整體護(hù)理,使其達(dá)到最佳健康狀態(tài)。使其達(dá)到最佳健康狀態(tài)。護(hù)理程序護(hù)理程序7一、護(hù)理程序的概念綜合性綜合性根據(jù)護(hù)理對象根據(jù)護(hù)理對象病情發(fā)展過程病情發(fā)展過程中健康問題的中健康問題的不斷變化而對不斷變化而對護(hù)理措施加以護(hù)理措施加以動(dòng)態(tài)調(diào)整動(dòng)態(tài)調(diào)整動(dòng)態(tài)性動(dòng)態(tài)性針對護(hù)理對針對護(hù)理對象的健康問象的健康問題決定采取題決定采取哪些護(hù)理措哪些護(hù)理措施施實(shí)施護(hù)理措實(shí)施護(hù)理措施后的效果施后的效果又反過來決又反過來決定和影響下定和影響下一步的護(hù)理一步的護(hù)理措施的制定措施的制定決策性決策性反饋性反饋性在護(hù)理活動(dòng)中在護(hù)理活動(dòng)中要用多學(xué)科的要用多學(xué)科的知識(shí)處理護(hù)理知識(shí)處理護(hù)理對象對健康問對象對

5、健康問題的反應(yīng)題的反應(yīng)8二、護(hù)理程序的發(fā)展背景海爾首先海爾首先提出了護(hù)提出了護(hù)理程序一理程序一詞。詞。奧蘭多等奧蘭多等提出護(hù)理提出護(hù)理程序三步程序三步驟模式。驟模式。尤拉和沃爾尤拉和沃爾什提出護(hù)理什提出護(hù)理程序?yàn)樗牟匠绦驗(yàn)樗牟襟E，即評(píng)估、驟，即評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)。美國護(hù)士協(xié)美國護(hù)士協(xié)會(huì)將護(hù)理程會(huì)將護(hù)理程序發(fā)展為評(píng)序發(fā)展為評(píng)估、診斷、估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)。美國護(hù)理美國護(hù)理學(xué)會(huì)把護(hù)學(xué)會(huì)把護(hù)理程序列理程序列為護(hù)理實(shí)為護(hù)理實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)，踐的標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理程序護(hù)理程序走向合法走向合法化?；?。1955年年1961年年1967年年1973年年1977年年9三、護(hù)理程序

6、的意義 促進(jìn)了護(hù)理人員專業(yè)能力的發(fā)展，提高了護(hù)理促進(jìn)了護(hù)理人員專業(yè)能力的發(fā)展，提高了護(hù)理人員的社會(huì)地位人員的社會(huì)地位2 為護(hù)理學(xué)向科學(xué)化、系統(tǒng)化的方向發(fā)展奠定了一為護(hù)理學(xué)向科學(xué)化、系統(tǒng)化的方向發(fā)展奠定了一定的科學(xué)基礎(chǔ)定的科學(xué)基礎(chǔ)13 護(hù)理對象享受了高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，獲得了良護(hù)理對象享受了高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，獲得了良 好的情緒好的情緒10課后小結(jié)1.1.什么是護(hù)理程序？什么是護(hù)理程序？2.2.簡述護(hù)理程序的發(fā)展史？簡述護(hù)理程序的發(fā)展史？3.3.護(hù)理程序?qū)τ谧o(hù)理工作具有哪些意義？護(hù)理程序?qū)τ谧o(hù)理工作具有哪些意義？11第十六章 藥物療法第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟一、護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估二、護(hù)理診斷護(hù)理診斷三、

7、護(hù)理計(jì)劃三、護(hù)理計(jì)劃四、實(shí)施四、實(shí)施五、評(píng)價(jià)五、評(píng)價(jià) 12一、護(hù)理評(píng)估護(hù)理程序護(hù)理程序 的步驟的步驟13一、護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序的第一步，是指是護(hù)理程序的第一步，是指有系統(tǒng)、有組織地收集資料，有系統(tǒng)、有組織地收集資料，并對資料加以整理與分析，以并對資料加以整理與分析，以判斷護(hù)理對象的健康問題，繼判斷護(hù)理對象的健康問題，繼而確定預(yù)期目標(biāo)與護(hù)理措施，而確定預(yù)期目標(biāo)與護(hù)理措施，為護(hù)理活動(dòng)提供可靠依據(jù)。為護(hù)理活動(dòng)提供可靠依據(jù)。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估(nursing assessment)14一、護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估的步驟的步驟分析資料分析資料記錄資料記錄資料收集資料收集資料核實(shí)資料核實(shí)資料整理資料整理資料

8、15一、護(hù)理評(píng)估收集資料 為做出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)為做出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)為制定合理護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)為制定合理護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)收集資料的目的收集資料的目的為護(hù)理對象建立健康檔案為護(hù)理對象建立健康檔案16一、護(hù)理評(píng)估收集資料 一般資料一般資料當(dāng)前的當(dāng)前的健康狀況健康狀況心理狀況心理狀況有關(guān)輔助有關(guān)輔助檢查資料檢查資料 其他其他社會(huì)文化情況社會(huì)文化情況護(hù)理體檢護(hù)理體檢日常日常生活方式生活方式既往的既往的健康狀況健康狀況資料的內(nèi)容資料的內(nèi)容17一、護(hù)理評(píng)估收集資料 健康評(píng)估交 談查閱資料觀 察This is a placeholder text.

9、This is a placeholder text. 收集資料收集資料 方法方法18一、護(hù)理評(píng)估收集資料 資料的分類資料的分類19一、護(hù)理評(píng)估收集資料 護(hù)理對象本人家屬及重要關(guān)系人其他醫(yī)務(wù)人員病歷和記錄文獻(xiàn)回顧資料的來源資料的來源20一、護(hù)理評(píng)估核實(shí)資料 核實(shí)主觀核實(shí)主觀資料資料運(yùn)用客觀方法進(jìn)一步驗(yàn)證主觀資料。運(yùn)用客觀方法進(jìn)一步驗(yàn)證主觀資料。澄清含糊資料澄清含糊資料對內(nèi)容不夠完整或不夠確切的資料，對內(nèi)容不夠完整或不夠確切的資料，進(jìn)一步進(jìn)行取證和補(bǔ)充，以保證資料進(jìn)一步進(jìn)行取證和補(bǔ)充，以保證資料的完整性及準(zhǔn)確性。的完整性及準(zhǔn)確性。21一、護(hù)理評(píng)估整理資料 按馬斯洛需要層次進(jìn)行整理分類按馬斯洛需要

10、層次進(jìn)行整理分類按戈登的按戈登的1111種種功能性健康功能性健康形形態(tài)整理分類態(tài)整理分類 按按NANDANANDA的人類反應(yīng)形態(tài)分類法的人類反應(yīng)形態(tài)分類法進(jìn)行診斷分類進(jìn)行診斷分類22一、護(hù)理評(píng)估分析資料 評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估危險(xiǎn)因素找出異常找出異常23一、護(hù)理評(píng)估記錄資料 全面全面客觀客觀準(zhǔn)確準(zhǔn)確及時(shí)及時(shí)24二、護(hù)理診斷概念護(hù)理診斷護(hù)理診斷(nursing diagnosis)(nursing diagnosis)是關(guān)于是關(guān)于個(gè)人個(gè)人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存或潛在的健康問題及生命過程家庭、社區(qū)對現(xiàn)存或潛在的健康問題及生命過程中中的問題的問題反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到

11、預(yù)期預(yù)期的的結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果應(yīng)能通過結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果應(yīng)能通過護(hù)理職能達(dá)到。護(hù)理職能達(dá)到。護(hù)理診斷是對護(hù)理對象生命歷程中所遇到的生護(hù)理診斷是對護(hù)理對象生命歷程中所遇到的生理、心理、精神、社會(huì)和文化等方面問題的闡述，理、心理、精神、社會(huì)和文化等方面問題的闡述，這些問題可以通過護(hù)理措施得以解決。這些問題可以通過護(hù)理措施得以解決。25二、護(hù)理診斷類型類型類型現(xiàn)存的護(hù)理診斷現(xiàn)存的護(hù)理診斷健康的護(hù)理診斷健康的護(hù)理診斷綜合的護(hù)理診斷綜合的護(hù)理診斷潛在的護(hù)理診斷潛在的護(hù)理診斷26二、護(hù)理診斷組成定義定義診斷依據(jù)診斷依據(jù)相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理診斷護(hù)理診斷名稱名稱27二、護(hù)理

12、診斷陳述陳述要素陳述要素S-S-癥狀癥狀和體征和體征E-E-相關(guān)因素相關(guān)因素28二、護(hù)理診斷陳述 三部分陳述三部分陳述 二部分陳述二部分陳述 一部分陳述一部分陳述 陳述方式陳述方式P PS SE EP PE EP P29二、護(hù)理診斷合作性問題護(hù)士與其他健康保健人員護(hù)士與其他健康保健人員, ,尤其是醫(yī)生共同尤其是醫(yī)生共同合作解決合作解決, , 護(hù)士主要進(jìn)行觀察、監(jiān)測護(hù)理的問護(hù)士主要進(jìn)行觀察、監(jiān)測護(hù)理的問題，屬于合作性問題。合作性問題的陳述方式題，屬于合作性問題。合作性問題的陳述方式是是“潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥: :”。潛在并發(fā)癥的英。潛在并發(fā)癥的英文縮寫為文縮寫為PC,PC,如如”潛在并發(fā)癥：心律

13、失常潛在并發(fā)癥：心律失?！笨珊喛珊唽憺閷憺?“ “PCPC：心律失常：心律失常”30二、護(hù)理診斷合作性問題區(qū)別點(diǎn)區(qū)別點(diǎn)護(hù)理診斷護(hù)理診斷醫(yī)護(hù)合作問題醫(yī)護(hù)合作問題決定治療者決定治療者護(hù)理人員護(hù)理人員醫(yī)生與護(hù)士合作處理醫(yī)生與護(hù)士合作處理陳述的方式（冠心陳述的方式（冠心病）?。┬赝矗号c心肌缺血缺氧胸痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)有關(guān)潛在并發(fā)癥：心律失常潛在并發(fā)癥：心律失常預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)需要確定預(yù)期目標(biāo)，作需要確定預(yù)期目標(biāo)，作為護(hù)理效果評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)為護(hù)理效果評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)不強(qiáng)調(diào)確定預(yù)期目標(biāo)，不強(qiáng)調(diào)確定預(yù)期目標(biāo)，因?yàn)椴皇亲o(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)因?yàn)椴皇亲o(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)能單獨(dú)解決的能單獨(dú)解決的護(hù)理措施的原則護(hù)理措施的原則減輕、消除

14、、預(yù)防、排減輕、消除、預(yù)防、排除病痛，促進(jìn)健康除病痛，促進(jìn)健康預(yù)防、監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)預(yù)防、監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生和病情的變化，醫(yī)護(hù)共生和病情的變化，醫(yī)護(hù)共同進(jìn)行干預(yù)同進(jìn)行干預(yù)護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題的區(qū)別護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題的區(qū)別31二、護(hù)理診斷項(xiàng)目項(xiàng)目護(hù)理診斷護(hù)理診斷醫(yī)療診斷醫(yī)療診斷臨床判斷對象臨床判斷對象對個(gè)體、家庭及社區(qū)的健康問題或生對個(gè)體、家庭及社區(qū)的健康問題或生命過程反應(yīng)的臨床判斷命過程反應(yīng)的臨床判斷對個(gè)體病理生理變化的臨對個(gè)體病理生理變化的臨床判斷床判斷描述內(nèi)容描述內(nèi)容描述個(gè)體對健康問題的反應(yīng)描述個(gè)體對健康問題的反應(yīng)描述一種疾病描述一種疾病問題狀態(tài)問題狀態(tài)現(xiàn)存或潛在的現(xiàn)存或潛在的多是現(xiàn)

15、存的多是現(xiàn)存的決策者決策者護(hù)士護(hù)士醫(yī)療人員醫(yī)療人員職責(zé)范圍職責(zé)范圍屬于護(hù)理職責(zé)范圍屬于護(hù)理職責(zé)范圍屬于醫(yī)療職責(zé)范圍屬于醫(yī)療職責(zé)范圍適用范圍適用范圍適用于個(gè)體、家庭、社區(qū)的健康問題適用于個(gè)體、家庭、社區(qū)的健康問題適用于個(gè)體疾病適用于個(gè)體疾病數(shù)量數(shù)量可同時(shí)有多個(gè)可同時(shí)有多個(gè)通常只有一個(gè)通常只有一個(gè)穩(wěn)定性穩(wěn)定性隨健康狀況變化而變化隨健康狀況變化而變化一旦確診不會(huì)改變一旦確診不會(huì)改變護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別32書寫護(hù)理診斷注意事項(xiàng)1.1.應(yīng)使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱，所列名稱應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，以利于應(yīng)使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱，所列名稱應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，以利于護(hù)理人員之間的交流與探討，規(guī)范教學(xué)

16、。護(hù)理人員之間的交流與探討，規(guī)范教學(xué)。2.2.一個(gè)護(hù)理診斷針對一個(gè)健康問題一個(gè)護(hù)理診斷針對一個(gè)健康問題, ,一個(gè)病人可有多個(gè)護(hù)理診斷一個(gè)病人可有多個(gè)護(hù)理診斷, ,并隨病情發(fā)展而變化。并隨病情發(fā)展而變化。3.3.避免用癥狀或體征代替護(hù)理診斷。避免用癥狀或體征代替護(hù)理診斷。4.4.護(hù)理診斷應(yīng)明確相關(guān)因素護(hù)理診斷應(yīng)明確相關(guān)因素, ,因?yàn)樽o(hù)理措施多是針對相關(guān)因素制因?yàn)樽o(hù)理措施多是針對相關(guān)因素制定。同樣的護(hù)理診斷可因不同的相關(guān)因素而制定不同的護(hù)理措施。定。同樣的護(hù)理診斷可因不同的相關(guān)因素而制定不同的護(hù)理措施。5.5.護(hù)理診斷確定的問題應(yīng)是護(hù)理措施能解決或部分解決的。護(hù)理診斷確定的問題應(yīng)是護(hù)理措施能解決或

17、部分解決的。6.6.護(hù)理診斷不應(yīng)有易引起法律糾紛的描述。護(hù)理診斷不應(yīng)有易引起法律糾紛的描述。7.7.護(hù)理診斷不是反映護(hù)理人員遇到的困難，而是對護(hù)理對象的健護(hù)理診斷不是反映護(hù)理人員遇到的困難，而是對護(hù)理對象的健康問題的描述?？祮栴}的描述。33三、護(hù)理計(jì)劃 護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃(nursing (nursing planning)planning)是護(hù)理程序的第三步，是以護(hù)理診斷為依據(jù)，制訂是護(hù)理程序的第三步，是以護(hù)理診斷為依據(jù)，制訂的預(yù)期目標(biāo)和護(hù)理措施，預(yù)防、緩解和解決護(hù)理診的預(yù)期目標(biāo)和護(hù)理措施，預(yù)防、緩解和解決護(hù)理診斷中確定的健康問題的過程，它是護(hù)理過程中的具斷中確定的健康問題的過程，它是護(hù)理過程

18、中的具體決策，是對護(hù)理對象實(shí)施護(hù)理的行動(dòng)指南。體決策，是對護(hù)理對象實(shí)施護(hù)理的行動(dòng)指南。排列優(yōu)先順序排列優(yōu)先順序確定預(yù)期目標(biāo)確定預(yù)期目標(biāo)制定護(hù)理措施制定護(hù)理措施護(hù)理計(jì)劃成文護(hù)理計(jì)劃成文34三、護(hù)理計(jì)劃排列優(yōu)先順序排序方法排序方法首優(yōu)問題首優(yōu)問題中優(yōu)問題中優(yōu)問題次優(yōu)問題次優(yōu)問題排序原則排序原則（1 1）優(yōu)先解決危及病人生命的問題。）優(yōu)先解決危及病人生命的問題。（2 2）按人類需要層次排列，先解決低層次需要的問題，后解決高層次）按人類需要層次排列，先解決低層次需要的問題，后解決高層次需要的問題，可以根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整。需要的問題，可以根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整。（3 3）在無原則性沖突的情況下，可考慮病

19、人認(rèn)為最重要的問題給予優(yōu)）在無原則性沖突的情況下，可考慮病人認(rèn)為最重要的問題給予優(yōu)先解決。先解決。（4 4）對于潛在性問題，根據(jù)性質(zhì)決定其序列。）對于潛在性問題，根據(jù)性質(zhì)決定其序列。（5 5）需要注意的是，排序只是明確護(hù)理重點(diǎn)的方向，解決問題在時(shí)間）需要注意的是，排序只是明確護(hù)理重點(diǎn)的方向，解決問題在時(shí)間上往往是同時(shí)進(jìn)行的。上往往是同時(shí)進(jìn)行的。35三、護(hù)理計(jì)劃確定預(yù)期目標(biāo)目標(biāo)種類目標(biāo)種類短期目標(biāo)短期目標(biāo)長期目標(biāo)長期目標(biāo)36三、護(hù)理計(jì)劃確定預(yù)期目標(biāo)目標(biāo)陳述舉例目標(biāo)陳述舉例 1010天后天后 病人病人 借助雙拐借助雙拐 能行走能行走 50m50m。時(shí)間狀語時(shí)間狀語 主語主語 條件狀語條件狀語 謂語

20、謂語 行為標(biāo)準(zhǔn)行為標(biāo)準(zhǔn)37三、護(hù)理計(jì)劃確定預(yù)期目標(biāo)目標(biāo)有明確針對性目標(biāo)有明確針對性一個(gè)目標(biāo)只能有一個(gè)行為動(dòng)詞一個(gè)目標(biāo)只能有一個(gè)行為動(dòng)詞避免使用含糊不明確的詞句避免使用含糊不明確的詞句屬于護(hù)理范疇與醫(yī)囑保持一致屬于護(hù)理范疇與醫(yī)囑保持一致具有現(xiàn)實(shí)性、可行性具有現(xiàn)實(shí)性、可行性讓病人參與目標(biāo)的制定讓病人參與目標(biāo)的制定以病人為中心以病人為中心注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)潛在并發(fā)癥目標(biāo)陳述方式潛在并發(fā)癥目標(biāo)陳述方式38三、護(hù)理計(jì)劃制定護(hù)理措施護(hù)理措施的類型護(hù)理措施的類型依賴性護(hù)理措施依賴性護(hù)理措施合作性護(hù)理措施合作性護(hù)理措施獨(dú)立性護(hù)理措施獨(dú)立性護(hù)理措施39三、護(hù)理計(jì)劃制定護(hù)理措施制訂護(hù)理措制訂護(hù)理措施的要求施的要求具

21、有針對性具有針對性切實(shí)可行切實(shí)可行明確、具體明確、具體全面全面保證病人安全保證病人安全以科學(xué)理以科學(xué)理論為依據(jù)論為依據(jù)鼓勵(lì)病人鼓勵(lì)病人及家屬參及家屬參與措施的與措施的制訂制訂40三、護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃成文護(hù)理計(jì)劃是將護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施護(hù)理計(jì)劃是將護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施等各種信息按一定規(guī)格組合而形成的護(hù)理文件。護(hù)等各種信息按一定規(guī)格組合而形成的護(hù)理文件。護(hù)理計(jì)劃一般都制成表格形式，各醫(yī)院的規(guī)格不完全理計(jì)劃一般都制成表格形式，各醫(yī)院的規(guī)格不完全相同，一般包括日期、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理相同，一般包括日期、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)幾項(xiàng)內(nèi)容。措施、效果評(píng)價(jià)幾項(xiàng)內(nèi)容。41四

22、、實(shí)施 實(shí)實(shí) 施施(implementation)(implementation)是護(hù)理程序的第四步，是執(zhí)行護(hù)理是護(hù)理程序的第四步，是執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)的過程。這一計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)的過程。這一步不僅要求護(hù)士具備豐富的專業(yè)知步不僅要求護(hù)士具備豐富的專業(yè)知識(shí)，還要具備熟練的操作技能和良識(shí)，還要具備熟練的操作技能和良好的人際溝通能力，才能保證病人好的人際溝通能力，才能保證病人得到高質(zhì)量的護(hù)理。得到高質(zhì)量的護(hù)理。42四、實(shí)施實(shí)施的過程 思考思考做什么做什么何時(shí)做何時(shí)做何地做何地做誰去做誰去做怎么做怎么做43四、實(shí)施實(shí)施的過程解決護(hù)理問題是此階段護(hù)理的重點(diǎn)。在執(zhí)行過解決護(hù)理問題是此階段護(hù)理的重

23、點(diǎn)。在執(zhí)行過程中護(hù)士要與其他醫(yī)務(wù)人員協(xié)調(diào)配合，充分發(fā)揮病程中護(hù)士要與其他醫(yī)務(wù)人員協(xié)調(diào)配合，充分發(fā)揮病人與家屬的積極性。護(hù)士執(zhí)行護(hù)理措施的同時(shí)要隨人與家屬的積極性。護(hù)士執(zhí)行護(hù)理措施的同時(shí)要隨時(shí)對病人的病情及病人對護(hù)理措施的反應(yīng)及效果進(jìn)時(shí)對病人的病情及病人對護(hù)理措施的反應(yīng)及效果進(jìn)行評(píng)估，使護(hù)理措施滿足病人的需要。行評(píng)估，使護(hù)理措施滿足病人的需要。44四、實(shí)施實(shí)施的過程實(shí)施后，護(hù)士要把其所執(zhí)行的各項(xiàng)護(hù)理措施及病人的實(shí)施后，護(hù)士要把其所執(zhí)行的各項(xiàng)護(hù)理措施及病人的反應(yīng)進(jìn)行完整、準(zhǔn)確的文字記錄，即護(hù)理病程記錄或護(hù)理反應(yīng)進(jìn)行完整、準(zhǔn)確的文字記錄，即護(hù)理病程記錄或護(hù)理記錄。記錄。記錄要求及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、重點(diǎn)

24、突出，可采取文字記錄要求及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、重點(diǎn)突出，可采取文字描述或填表的方式。常見的記錄格式有描述或填表的方式。常見的記錄格式有PIOPIO記錄方式。記錄方式。 PIO PIO 環(huán)境環(huán)境P P健康問題健康問題I I措施措施O O結(jié)果結(jié)果45五、評(píng)價(jià) 評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià)（evaluationevaluation）是護(hù)理程序的第五步，是有計(jì)劃地、是護(hù)理程序的第五步，是有計(jì)劃地、系統(tǒng)地將病人的健康現(xiàn)狀與確定的預(yù)期目系統(tǒng)地將病人的健康現(xiàn)狀與確定的預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行比較，并作出判斷的過程。評(píng)價(jià)雖標(biāo)進(jìn)行比較，并作出判斷的過程。評(píng)價(jià)雖然是護(hù)理程序的最后一步，但并不意味著然是護(hù)理程序的最后一步，但并不意味著護(hù)理程序的結(jié)束

25、。相反，通過評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)新護(hù)理程序的結(jié)束。相反，通過評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)新問題、重新修訂計(jì)劃問題、重新修訂計(jì)劃, ,而使護(hù)理程序循環(huán)而使護(hù)理程序循環(huán)往復(fù)地進(jìn)行下去。往復(fù)地進(jìn)行下去。46五、評(píng)價(jià)建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)將計(jì)劃階段所確定的預(yù)期目標(biāo)作為護(hù)理效果將計(jì)劃階段所確定的預(yù)期目標(biāo)作為護(hù)理效果評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)期目標(biāo)可指導(dǎo)護(hù)士確定評(píng)價(jià)階段評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)期目標(biāo)可指導(dǎo)護(hù)士確定評(píng)價(jià)階段所需收集資料的類型并提供判斷病人健康與否的所需收集資料的類型并提供判斷病人健康與否的標(biāo)準(zhǔn)。例如預(yù)期目標(biāo)是標(biāo)準(zhǔn)。例如預(yù)期目標(biāo)是“病人病人3天后學(xué)會(huì)自己監(jiān)測天后學(xué)會(huì)自己監(jiān)測脈率的方法脈率的方法”。根據(jù)這一預(yù)期目標(biāo)，護(hù)士確定護(hù)。根據(jù)這一預(yù)期目標(biāo)，護(hù)士確定護(hù)理

26、評(píng)價(jià)時(shí)所需收集資料的類型。理評(píng)價(jià)時(shí)所需收集資料的類型。47五、評(píng)價(jià)收集資料 根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)內(nèi)容，護(hù)士根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)內(nèi)容，護(hù)士可通過檢查、訪談、翻閱病歷等方式可通過檢查、訪談、翻閱病歷等方式收集主客觀資料。收集主客觀資料。48五、評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的程度程度49五、評(píng)價(jià)分析目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)的原因分析目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)或未實(shí)現(xiàn)的原因分析目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)或未實(shí)現(xiàn)的原因, ,找出問題之所在。找出問題之所在。1.1.所收集的基礎(chǔ)資料是否真實(shí)、全面、準(zhǔn)確所收集的基礎(chǔ)資料是否真實(shí)、全面、準(zhǔn)確? ?2.2.護(hù)理診斷是否正確護(hù)理診斷是否正確? ?3.3.預(yù)期目標(biāo)是否

27、合適預(yù)期目標(biāo)是否合適? ?4.4.護(hù)理措施是否有針對性且得到有效落實(shí)護(hù)理措施是否有針對性且得到有效落實(shí)? ?5.5.護(hù)理對象及家屬是否積極配合護(hù)理對象及家屬是否積極配合? ?6.6.病情是否已經(jīng)改變或有新的問題發(fā)生病情是否已經(jīng)改變或有新的問題發(fā)生? ?原定計(jì)劃是否失去原定計(jì)劃是否失去了有效性了有效性? ?50五、評(píng)價(jià)重審護(hù)理計(jì)劃51課后小結(jié)1.1.簡述護(hù)理程序的組成？簡述護(hù)理程序的組成？2.2.如何收集護(hù)理資料？如何收集護(hù)理資料？3.3.簡述書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)？簡述書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)？4.4.簡述護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別？簡述護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別？5.5.如何陳述護(hù)理目標(biāo)？如何陳述

28、護(hù)理目標(biāo)？6.6.確定預(yù)期目標(biāo)的注意事項(xiàng)有哪些？確定預(yù)期目標(biāo)的注意事項(xiàng)有哪些？52思考題1.病人李女士，58歲，反復(fù)肉眼血尿4個(gè)月入院。病人4個(gè)月前活動(dòng)后出現(xiàn)肉眼血尿，全程暗紅色，間有排尿灼痛，無尿頻、尿急、排尿困難、間腰腹痛、無發(fā)熱。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷右腎結(jié)石予治療（具體不詳）后，排尿轉(zhuǎn)清，但反復(fù)發(fā)作。本院門診以“右腎多發(fā)性結(jié)石并積液”收入院作進(jìn)一步治療。入院體查：T：36.6，P：86次/分，R：20次/分， BP：114/64mmHg，身高156cm，體重：65kg。全腹平軟，無壓痛及反跳痛。輸尿管行程無壓痛，右腎區(qū)叩痛（+）。病人起病以來，無畏寒、發(fā)熱，無心悸、氣促，無咳嗽、咳痰，食欲正常，

29、營養(yǎng)中等，體重?zé)o急劇下降。休息后體力容易恢復(fù)，但較難入睡，睡眠質(zhì)量欠佳。請問 ：（1）區(qū)分以上資料中的主觀資料和客觀資料。（2）列出護(hù)理診斷及預(yù)期目標(biāo)。（3）制定相應(yīng)護(hù)理措施。532.病人小張，30歲，上腹部疼痛一年，加重三天入院。病人1年前開始間斷性出現(xiàn)上腹部疼痛，呈鈍痛，空腹時(shí)加重，進(jìn)食后可緩解，無夜間痛，同時(shí)伴有反酸、噯氣、燒心，未服藥。3天前飲酒后腹痛加重，呈絞痛，向后背部放散，伴有惡心，無嘔吐，行胃鏡示十二指腸球部潰瘍，為求進(jìn)一步診治入院。查體：T 36.8，P 84次/分，R 16次/分，Bp 120/80mmHg。輔助檢查胃鏡：食道黏膜光滑；胃竇、胃體黏膜光滑，色澤紅白相間，以紅為主；十二指腸球部前壁可見1.0cm1.2cm大小的潰瘍，底覆厚白苔，周邊充血水腫明顯。請問：（1）護(hù)士應(yīng)優(yōu)先解決哪些護(hù)理問題。（2）如何為病人制定一份護(hù)理計(jì)劃單。思考題54