低血鉀癥知識(shí)課件

《低血鉀癥知識(shí)課件》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《低血鉀癥知識(shí)課件（48頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、低血鉀癥金曦東鉀的生理作用 維持細(xì)胞的新陳代謝 調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡 保持神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性和心肌的正常功能鉀的分布 正常成人男性體內(nèi)鉀總量為5055mmol/kg，女性為4050mmol/kg。 體內(nèi)鉀98%分布在細(xì)胞內(nèi)，2%在細(xì)胞外，血鉀僅占總量的0.3% 正常血鉀為3.55.5mmol/L鉀的生理代謝 成人每日需鉀0.4mmol/kg，即34g鉀，主要來(lái)源于飲食，肉類(lèi)、水果、蔬菜等均富含鉀 腎臟是排鉀的主要器官，尿鉀占85%，糞和汗分別排鉀10%和5%。 腎臟有較好的排鈉功能，但保鉀能力差，即使不攝入鉀，每日仍排鉀3050mmol.低血鉀的概念和特點(diǎn)低血鉀的概念和特點(diǎn) 血鉀低于3.5mmo

2、l/L,或14mg/dl時(shí)稱(chēng)為低血鉀。 當(dāng)體內(nèi)缺乏鉀500mmol以上時(shí)血鉀才有下降。 低血鉀時(shí)大都伴有細(xì)胞內(nèi)液鉀的丟失，低鉀性周期性麻痹除外低血鉀的原因低血鉀的原因 攝入減少：厭食，吞咽困難 排出增加:嘔吐，腹瀉，引流； 尿鉀排出增加:A排鉀利尿劑；B腎上腺皮質(zhì)激素藥物或腎上腺皮質(zhì)的疾病；C呼吸性堿中毒或代謝性堿中毒；D腎臟疾病。低血鉀的原因低血鉀的原因 鉀在體內(nèi)分布異常： 代謝性堿中毒,鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),尿鉀排泄增多激素異常: 胰島素治療;應(yīng)激狀態(tài)時(shí)兒茶酚胺分泌增加;應(yīng)用2-腎上腺素能激動(dòng)劑或-腎上腺素能拮抗劑;甲狀腺功能亢進(jìn),甲狀腺素激活Na+ -K+ATP酶有關(guān)酶有關(guān) 周期性低鉀麻痹周期性

3、低鉀麻痹:常染色體顯性遺傳病常染色體顯性遺傳病,常常因運(yùn)動(dòng)、高糖和高鈉飲食而誘發(fā)因運(yùn)動(dòng)、高糖和高鈉飲食而誘發(fā)低血鉀的原因低血鉀的原因大量細(xì)胞生成,對(duì)鉀的需求量增加。應(yīng)用維生素B12治療巨幼細(xì)胞貧血、粒-巨細(xì)胞集落刺激因子治療粒細(xì)胞減少癥大量輸注紅細(xì)胞。低溫保存的紅細(xì)胞內(nèi)鉀丟失可達(dá)50%以上，輸入體內(nèi)后大量鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)鋇鹽中毒、棉子油和棉酚中毒，阻斷細(xì)胞膜鉀通道，鉀的細(xì)胞外流減少臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 丟失的鉀大都來(lái)自細(xì)胞內(nèi)。正常時(shí)細(xì)胞內(nèi)的鉀含量很高，在缺失350mmol以下時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)癥狀。 出現(xiàn)癥狀取決于 A.缺鉀的數(shù)量；B.缺鉀的速度；C.缺鉀同時(shí)伴有缺鈉，癥狀較輕循環(huán)系統(tǒng)的癥狀 心肌病變或心

4、力衰竭加重 易引起洋地黃中毒 引起心律紊亂；早搏，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，心室顫動(dòng) 心電圖改變 低血壓：植物神經(jīng)功能紊亂最致命的后果是心律失常與呼吸肌麻痹最致命的后果是心律失常與呼吸肌麻痹 PR間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng) ST段降低段降低 T波低平波低平、雙向或倒置雙向或倒置 U波明顯波明顯骨胳肌和平滑肌的癥狀骨胳肌和平滑肌的癥狀 缺鉀可使骨胳肌肌細(xì)胞壞死及功能紊亂，表現(xiàn)為肌無(wú)力或肌肉麻痹，以四肢肌肉較為突出，可有肌痛 肌無(wú)力發(fā)生的程度與缺鉀的程度有關(guān)，血清鉀3mmol/L時(shí)出現(xiàn)肌無(wú)力，血清鉀20mmol/d，提示存在腎性丟鉀血鈉、鈣、鎂，CO2Cp及尿素氮，肌酐腎素活性醛固酮血管緊張素I 、II血pH值心電圖

5、檢查常見(jiàn)低血鉀的病因及檢驗(yàn)結(jié)果原醛 Liddle 急進(jìn)性 失鹽性 腎 素 柯興氏 Bartter 腎小管 綜合征 高血壓 腎 炎 分泌瘤 綜合征 綜合征 酸中毒血壓 或-腎素 Ang II 醛固酮 血鉀 尿鉀 口渴尿多 + + +HCO3 Ph 根據(jù)血壓高低對(duì)低血鉀進(jìn)行鑒別 低血鉀低血鉀測(cè)血壓測(cè)血清HCO3 測(cè)血清HCO3低或正常 高 低 高 高 低消化道丟 利尿劑 腎小管酸中毒 嘔吐 高醛固酮 糖皮質(zhì)激素分泌失攝入少 應(yīng)用 糖尿病酸中毒 利尿劑 血癥 過(guò)多應(yīng)用甘草正常 高血壓測(cè)尿鉀 測(cè)血漿腎素20mmol/d 高 低惡性高血壓 腎素瘤血漿醛固酮根據(jù)尿鉀多少對(duì)低血鉀進(jìn)行鑒別 低血鉀低血鉀測(cè)尿鉀

6、20mmol/d測(cè)定血pH堿中毒(pH)不定酸中毒(pH)腎小管酸中毒糖尿病酸中毒藥物:乙酰唑胺腎間質(zhì)-小管病低血鎂藥物引起:鋰鹽測(cè)尿氯20mmol/d測(cè)血壓正常利尿藥Bartter綜合征高血壓測(cè)血醛固酮高醛固酮正?；虻腿┕掏湍I素 高腎素原發(fā)醛固酮增多癥腎素瘤腎動(dòng)脈狹窄 低腎素 正?；蚋吣I素Liddle綜合征柯興綜合征治療治療 鉀的補(bǔ)充 治療原發(fā)病 防止鉀的進(jìn)一步丟失治療治療 應(yīng)注意防止低血鉀的發(fā)生,有大量消化液丟失、應(yīng)用利尿劑和激素時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀。 補(bǔ)鉀：輕者可口服果汁、牛奶，亦可口服含鉀藥物。 嚴(yán)重缺鉀或不能口服者需靜脈補(bǔ)充 無(wú)尿時(shí)不補(bǔ)鉀，尿量在30-40ml/h或每天大于500ml時(shí)才補(bǔ)

7、治療治療 有下列情況時(shí)需立即補(bǔ)鉀嚴(yán)重低鉀血癥（2.0mmol/L)伴心臟病,如應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物、室性心律失常、急性心肌梗死肌麻痹糖尿病酮癥酸中毒肝性腦病存在促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的其它因素,如胰島素治療治療 補(bǔ)鉀量:無(wú)酸堿平衡紊亂等影響K+細(xì)胞內(nèi)外分布的因素時(shí),血清K+下降1mmol/L, K+約丟失300mmol 補(bǔ)鉀種類(lèi) 氯化鉀: 最為常用,每克含K+ 13.4 mmol?？煽诜蜢o脈用藥，胃腸道副作用大，引起血氯升高，加重酸中毒，不宜用于腎小管酸中毒等伴高氯血癥的情況。枸櫞酸鉀：每克含K+ 9 mmol。經(jīng)肝臟代謝生成碳酸氫根，可同時(shí)糾正酸中毒。肝功能明顯受損者不宜應(yīng)用治療治療谷氨酸鉀：每克

8、含K+ 4.5mmol。適用于伴肝功能衰竭者。門(mén)冬氨酸鉀：每克含K+ 3.0mmol和鎂3.5mmol。門(mén)冬氨酸可促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而Mg2+和K+有協(xié)同作用。有利于糾正細(xì)胞內(nèi)低鉀，尤其適用于伴低鎂血癥時(shí)。治療治療 補(bǔ)鉀濃度和速度：一般補(bǔ)鉀濃度為20-40mmol/L（相當(dāng)于氯化鉀1.5-3.0g/L嚴(yán)重低鉀時(shí)尤其是補(bǔ)液受限制時(shí),鉀濃度可提高到40-60mmol/L。補(bǔ)鉀速度為10mmol/h左右，不超過(guò)20mmol/h，可使血鉀升高0.1-0.2mmol/Lh每天補(bǔ)鉀量一般不超過(guò)200mmol有呼吸肌麻痹或嚴(yán)重心律失常等危重情況時(shí),補(bǔ)鉀速度應(yīng)加快,在心電等密切監(jiān)護(hù)下予5-10mmol氯化鉀

9、于15-20min內(nèi)快速滴注,使血清鉀上升至3.0mmol/L,以后減慢補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)靜脈補(bǔ)鉀液的選擇,要考慮患者血糖、容量等因素。補(bǔ)鉀速度和補(bǔ)鉀量的決定還要考慮到鉀的繼續(xù)丟失情況和尿鉀排泄情況，對(duì)尿量減少者要慎重鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)為一緩慢過(guò)程，細(xì)胞內(nèi)外鉀平衡約需15h，補(bǔ)鉀速度較快時(shí)可出現(xiàn)一過(guò)性高血鉀補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)嚴(yán)重低鉀血癥治療期間每3-6h測(cè)定血清K+濃度一次。對(duì)頑固性低鉀血癥，需注意有無(wú)低鎂血癥、堿中毒等。如系利尿劑引起，應(yīng)合用保鉀利尿劑需要時(shí)可合用受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。經(jīng)典的靜脈補(bǔ)鉀四不宜原則經(jīng)典的靜脈補(bǔ)鉀四不宜原則n 不宜過(guò)早：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀（尿量40ml

10、/h）n 不宜過(guò)濃：40 mmol/L ( 0.3%)n 不宜過(guò)快： 20 mmol/h (80滴/分)n 不宜過(guò)多：每日100-200 mmol ( 7-15g) n 禁止靜脈推注傳統(tǒng)的四不宜補(bǔ)鉀原則對(duì)嚴(yán)重低鉀血癥患者的救治能否奏效？ 高濃度、快速靜脈補(bǔ)鉀是否安全？ 低鉀血癥：血清鉀 3.5mmol/L。 輕度低鉀血癥：血清鉀3.53.0 mmol/L，癥狀甚少。 中度低鉀血癥：血清鉀3.02.5 mmol/L，多有癥狀。 嚴(yán)重低鉀血癥：血清鉀 2.5 mmol/L，出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。 致死性低鉀血癥：血清鉀1mmol/L，隨時(shí)具有生命危險(xiǎn)。 患者癥狀出現(xiàn)嚴(yán)重程度及預(yù)后取決于缺鉀的數(shù)量、速度和機(jī)

11、體所處的狀態(tài)。嚴(yán)重低鉀血癥的界定和特點(diǎn)嚴(yán)重低鉀血癥的界定和特點(diǎn) 男性，27歲，因四肢漸進(jìn)性乏力7d，加重2h急診入院。 患者7天以來(lái)無(wú)明顯誘因始出現(xiàn)四肢無(wú)力，下肢明顯，無(wú)其他主訴或不適。曾在多家醫(yī)院就診，檢查三大常規(guī)、腦CT、心電圖（未查血電解質(zhì)）等，除心率稍快（108次/分），其他均未見(jiàn)異常。入院當(dāng)晚與人打牌至21時(shí)許，感覺(jué)四肢無(wú)力，不能行走，由家人護(hù)送入院。近期患者飲食、二便正常，無(wú)感冒病史；既往身體健康，無(wú)特殊病史。 典型病例入院查體：T 36.5，P 110 bpm，R 15 bpm，BP 130/70mmHg。神清，精神差，言語(yǔ)流利，頭顱查體無(wú)異常，雙肺呼吸音清，無(wú)干濕性羅音；心率1

12、10 bpm，律齊，各心臟瓣膜區(qū)未及病理性雜音。腹部無(wú)陽(yáng)性體征。雙下肢肌力3級(jí)，雙上肢肌力4級(jí)。初步診斷：低鉀血癥（轉(zhuǎn)移性）。 入院后立即采血行血常規(guī)、血電解質(zhì)及床邊心電圖檢查，同時(shí)給予5%GS 500ml + 10% KCl 10ml靜脈滴注，40滴/分。半小時(shí)后檢查結(jié)果提示：血K+1.43mmol/L，Na+、Cl-及CO2正常。當(dāng)即加大補(bǔ)液速度至60-80滴/分。同時(shí)讓患者口服10%KCl 20ml。因患者惡心，嘔吐1次，給予胃復(fù)安10mg肌注。入院90分鐘左右患者突然出現(xiàn)心臟驟停，經(jīng)氣管插管、胸外心臟按壓、電除顫、靜注腎上腺素等積極搶救4小時(shí)，無(wú)效死亡。 問(wèn)題問(wèn)題n 對(duì)該患者的搶救有何

13、不當(dāng)？對(duì)該患者的搶救有何不當(dāng)？n 如何補(bǔ)鉀才能避免患者死亡？如何補(bǔ)鉀才能避免患者死亡？2005國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南 有心律失?；驀?yán)重低鉀（血鉀2.5mmol/L）是靜脈補(bǔ)鉀的適應(yīng)癥。 在緊急情況下補(bǔ)鉀是經(jīng)驗(yàn)性的，有補(bǔ)鉀指征時(shí)，靜脈補(bǔ)鉀的最大劑量可以達(dá)到10-20mmol/h，輸入過(guò)程中要有心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)。如果中心靜脈開(kāi)放，補(bǔ)鉀溶液的濃度可以更大，但要避免導(dǎo)管的頂端伸入右心房 低鉀血癥造成的心臟停搏情況十分危急（尤其是出現(xiàn)惡性室性心律失常時(shí)），常需要快速補(bǔ)鉀。起始劑量10mmol靜脈注射，5分鐘推完；如有必要可重復(fù)一次。 第十部分：威脅生命的電解質(zhì)異常第十部分

14、：威脅生命的電解質(zhì)異常 文獻(xiàn)綜述 在低鉀血癥伴有心律失常或嚴(yán)重的肌肉病變， 推薦靜脈補(bǔ)鉀。此時(shí)，患者應(yīng)該收入ICU，靜脈輸注液體為KCl 100mmol/ NS 1L（0.75%KCl），輸注速度為100ml/h（相當(dāng)于0.75g KCl/h）。同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)。 很少輸注速度可能為20mmol/h或40mmol/h（此時(shí)KCl濃度為1.5-3.0%）。一旦竇性心律恢復(fù)或呼吸肌力正常，靜脈輸注減量，以致停止，代之以口服KCl。（Mandal AK. Hypokalemia and hyperkalemia. Med Clin North Am. 1997;81:611-639.） 浙江大學(xué)附屬邵逸

15、夫醫(yī)院與附屬第一醫(yī)院對(duì)36例血鉀低于2.5mmol/L的患者用高濃度(3%-5%，402 mmol/L-670mmol/L)的KCl溶液，在心電監(jiān)護(hù)下，用微泵通過(guò)大靜脈（肘靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈）補(bǔ)鉀，2-3g/h，直至血清鉀達(dá)到正常值水平后改為口服。其他措施包括補(bǔ)鎂、人工通氣、電除顫和起搏等。36例患者在2-8 h內(nèi)血清鉀補(bǔ)充到3.50mmol/L，癥狀明顯緩解，治愈率達(dá)100。結(jié)論：搶救嚴(yán)重低鉀血癥患者應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，用微泵高濃度氯化鉀溶液靜脈注射是安全有效的。黃衛(wèi)東，楊云梅，徐黃衛(wèi)東，楊云梅，徐 妙妙. 浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2000 Vol.29 No.3 P

16、.133-134.文獻(xiàn)綜述 如果一70kg的患者發(fā)生嚴(yán)重的低K+血癥(1.5mmol/L)并伴ECG異常，處理應(yīng)在1分鐘內(nèi)使血漿K+由1.5mmol/L升至3.0mmol/L，即在1分鐘內(nèi)應(yīng)至少補(bǔ)充KCl 4.5mmol至中心靜脈。這是因?yàn)檠h(huán)血量為5L，其中占60%的血漿為3L，即將3L血漿的K+由1.5mmol提高至3.0mmol。文獻(xiàn)綜述n 首次沖擊量以后，將補(bǔ)K+速度減慢至1mmol /min，在5分鐘內(nèi)測(cè)定血漿K+1次。如血K+仍低于3.0mmol/L，可重復(fù)沖擊量。當(dāng)K+達(dá)到3.0mmol/L后，補(bǔ)鉀速度即應(yīng)減慢。 患者男性，37歲。主因漸進(jìn)性肢體軟癱5h，于2001-06-20

17、16:30入院。既往甲亢病史。血清鉀0.84mmol/L。KCl 1.5g/NS 500ml兩路靜滴，速度為1.08g/h。同時(shí)口服KCl 3.0g。治療無(wú)效，癥狀加重，18:30室速，靜注利多卡因，18:35室顫。標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇，包括予以腎上腺素1mg，5mg 、呋噻米、碳酸氫鈉等藥物，仍室顫。19:35以10%KCl直接靜注，待15min內(nèi)注入50ml時(shí)，室顫轉(zhuǎn)為室速，以后經(jīng)過(guò)室上速恢復(fù)竇律。血清鉀曾一度高達(dá)7.54mmol/L。3d后血清電解質(zhì)正常。2002-07-02康復(fù)出院。羅慰慈主編:內(nèi)科疑難病例會(huì)診, p87-89. 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 2004, 第一版，南京.謝揚(yáng),等. 臨床

18、病例討論: 第279例周期性麻痹、低鉀血癥、持續(xù)性心室顫動(dòng)。中華內(nèi)科雜志, 2001; 40(12): 859-86010%KCl靜推實(shí)例一位醫(yī)生對(duì)嚴(yán)重低血鉀并室顫的處理一位醫(yī)生對(duì)嚴(yán)重低血鉀并室顫的處理 低鉀血癥患者，50kg，血鉀1mmol/L，室顫。 計(jì)算推注量：對(duì)于50kg 患者，血液大約有3.5L，血鉀正常值取4mmol/L，兩者乘積為14mmol，約等于1g KCl。也即1g KCl迅速進(jìn)入該患者，并在血液中均勻分布，大致可以提升血鉀4mmol/L?？紤]到快速補(bǔ)入的鉀不可能迅速均勻分布，所以先推半支，其余再以40mmol/h速度泵入 該患者深靜脈推鉀后室顫消失，推后10分鐘，20分鐘

19、，30分鐘測(cè)動(dòng)脈血鉀分別為3.2mmol/L，2.8mmol/L，2.2 mmol/L。資料來(lái)自丁香園醫(yī)學(xué)網(wǎng)站參考方案參考方案 負(fù)荷量：是使患者血鉀迅速升至4.0mmol/L 負(fù)荷量mmol=4.0-實(shí)測(cè)血鉀值 kg體重7% 給予方法：將上述計(jì)算量以NS稀釋至10-20ml，于5min 的時(shí)間，均勻地推注至中心靜脈內(nèi) 早期維持量：是使患者的細(xì)胞外液中鉀離子水平快速 升至4.0mmol/L 早期維持量mmol=4.0-實(shí)測(cè)血鉀值 kg體重20% 給予方法：將上述計(jì)算量以NS稀釋至20ml，以20mmol/h 的速率，均勻地泵入中心靜脈 持續(xù)維持量：持續(xù)補(bǔ)鉀,是使患者的缺鉀狀態(tài)徹底糾正 給予方法：以10mmol/h的速率均勻地泵入中心靜脈復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題 通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，不難看出，許多作者已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到，在嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)，常規(guī)使用經(jīng)典的補(bǔ)鉀方案是不夠的，不足以挽救嚴(yán)重低鉀血癥患者的生命。 然而，目前所有使用高濃度的快速靜脈補(bǔ)鉀方案，都是經(jīng)驗(yàn)性的和粗略估計(jì)的，缺乏科學(xué)的計(jì)算和推理，有的按血漿，有的按全血計(jì)算，按全血計(jì)算的補(bǔ)鉀過(guò)后的實(shí)測(cè)值要高于預(yù)計(jì)值，而且細(xì)胞內(nèi)外鉀交換的速率差異性很大，因此，在實(shí)際運(yùn)用中存在著潛在的危險(xiǎn)性。