兒科合理用藥

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1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上 兒科合理用藥 第一部分??概述 合理用藥(Reasonable?application)即安全、有效、經(jīng)濟和適當?shù)厥褂盟幬铩? 全世界非意外死亡人員中，1/7是死于不合理用藥。在2004年3月發(fā)布的《全球合理用藥大會報告》中顯示，全球有一半的藥物在被不合理地使用。不合理用藥已成為威脅我國公眾健康的主要殺手。據(jù)統(tǒng)計，我國醫(yī)院不合理用藥占用藥比例的12％～32％；兒童用藥不良反應(yīng)率達到12.9%，新生兒更高達24.4%。?因此，必須嚴格掌握兒童合理用藥的原則，以減少藥品不良反應(yīng)（ADR）的發(fā)生。? 一、兒童生理特點與藥品不良反應(yīng)的關(guān)系? 兒童生長發(fā)育

2、迅速，藥品在體內(nèi)的代謝過程與成人有很大的差異，易發(fā)生不良反應(yīng)。? 1.新生兒皮膚、黏膜相對面積較大，且黏膜嬌嫩角質(zhì)薄，有些外用藥可透過皮膚吸收引起全身性損害。? 2.新生兒、嬰幼兒血腦屏障發(fā)育不成熟，藥物易于直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。如阿片類引起呼吸抑制，抗組胺藥、氨茶堿、阿托品等引起昏迷及驚厥，氨基糖苷類使聽神經(jīng)受損，在成人不易透過血腦屏障的藥物如多潘立酮(嗎叮啉)在嬰幼兒也易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。? 3.小兒藥物血漿蛋白結(jié)合率較成人低，游離藥物濃度高，易導(dǎo)致藥理作用增強甚至中毒。? 4.嬰幼兒、新生兒由于肝臟代謝酶及功能系統(tǒng)發(fā)育不完善，可使某些藥品的代謝減慢

3、，半衰期延長，易引起不良反應(yīng)。由于細胞內(nèi)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶和谷胱甘肽還原酶不足，兒童使用某些具有氧化作用的藥品可引起高鐵血紅蛋白血癥和溶血性貧血。? 5.小兒腎功能發(fā)育不全，經(jīng)腎臟排泄的藥物排泄慢，可使毒性增加，兒童泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率比成人較高。??二、兒童合理用藥基本原則?（一）基本原則? 兒童用藥的基本原則包括正確診斷及選擇合理藥物、正確的給藥方法（包括劑量、途徑、給藥時間），避免藥物濫用、錯用及重復(fù)使用，藥師要對患兒父母做出正確的給藥指導(dǎo)。? 正確診斷及選擇合理藥物。正確診斷是合理用藥的重要前提。根據(jù)診斷有針對性地選擇藥物，尤其是抗感染藥物。?掌握正確用藥劑量，嚴格按照說明

4、書中規(guī)定劑量執(zhí)行，不宜擅自增加與減量，兒童按年齡、體重或體表面積計算小兒劑量。臨床上結(jié)合病情及疾病適當調(diào)整。選擇適當?shù)慕o藥途徑根據(jù)疾病的種類與嚴重程度，能口服不選肌肉注射、可肌肉注射不選擇靜脈給藥你，最大程度降低輸液帶來的風險；根據(jù)不同的藥物選擇合適的給藥時間。? 避免藥物濫用、錯用及重復(fù)使用。心理、物理治療可醫(yī)治，不依賴藥物；一種藥物可治療的疾病，不應(yīng)用多種藥物；低級抗菌藥物可治療的疾病，不用高級抗菌藥物；選擇安全、有效、毒副作用小、適合兒童的藥物。通過血常規(guī)、細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，確定是細菌、病毒感染及相應(yīng)病原體。? 藥師要對患兒父母作出正確的用藥指導(dǎo)，讓父母了解藥物的不良反應(yīng)，仔細觀察

5、小兒用藥后反應(yīng)，避免藥物間、藥物與食物間相互作用。? （二）兒童安全合理用藥注意事項??1.注意不同名稱相同藥物，避免重復(fù)給藥：? ?藥物名稱不同，化學成分相同，易發(fā)生重復(fù)給藥，引起藥物過量。如力百汀、強力阿莫仙、安奇等，實際均為阿莫西林克拉維酸鉀；瑞芝清、普菲特、銳麗等，實際均為尼美舒利；奇宏、瑞奇林、舒美特、希舒美，化學成分相同，均為阿齊霉素。藥師應(yīng)詳細了解患兒的用藥信息，掌握藥品通用名稱，避免重復(fù)過量用藥。有些復(fù)方制劑名稱不同，但成分相同，也應(yīng)注意避免重復(fù)用藥。如某些感冒、止咳藥成分相同：金立爽牌氨金黃敏顆粒含對乙酰氨基酚150mg、鹽酸金剛烷胺50mg、人工牛黃10mg、撲爾敏2m

6、g，護彤牌小兒氨酚黃那敏顆粒含對乙酰氨基酚125mg、人工牛黃5mg、撲爾敏0.5mg。許多復(fù)方中藥制劑，也存在同樣問題，如清熱解毒口服液、健兒清解液等。? 2.注意觀察小兒用藥后反應(yīng)? 藥師應(yīng)熟悉藥品說明書，了解藥物的不良反應(yīng)，持續(xù)時間；囑托家長觀察及了解小兒用藥后的反應(yīng)，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，采取措施。如使用退熱藥后，兒童如出汗過多，家長就及時給兒童換干爽的內(nèi)衣，并注意保暖，同時為兒童補充足夠的飲水，以免虛脫。用藥前應(yīng)詢問小兒父母是否有家族過敏史，盡量避免給與有潛在過敏因素的藥物，避開不安全隱患。? 3.注意選擇合理給藥途徑? 給藥途徑有吸入、口服、肌肉注射、靜脈注射、皮下注射、肛門直

7、腸給藥等。由于不同劑型、不同給藥途徑所起的療效不盡相同，因此正確的給藥途徑對確保藥物吸收、發(fā)揮作用至關(guān)重要。應(yīng)根據(jù)病情輕重緩急、用藥目的及藥物本身的性質(zhì)選擇合理的給藥途徑。? 選擇適當?shù)慕o藥途徑的原則：①口服給藥相對安全；年長兒盡量口服，不能口服的可采用其他途徑；②急重癥患兒應(yīng)考慮采用靜脈給藥；③有些藥物(如地高辛)，口服較肌肉注射吸收快，應(yīng)引起注意；④地西泮溶液直腸給藥比肌肉注射吸收快，因而更適于迅速控制患兒驚厥；⑤患兒皮膚黏膜用藥易被吸收，甚至可引起中毒，體外用藥時應(yīng)注意。? 4.注意給藥間隔及時間? 嬰幼兒肝、腎功能發(fā)育尚不成熟，肝臟代謝、腎臟排泄速度較成人緩慢，體內(nèi)消除半衰期延長

8、。在注意給藥劑量的同時，還應(yīng)注意給藥間隔時間。如布洛芬（美林）每6-8h給藥1次，24h內(nèi)應(yīng)小于4次；對乙酰氨基酚（泰諾）每4-6h給藥1次，24h內(nèi)應(yīng)小于5次；新生兒、早產(chǎn)兒間隔6-8h給藥1次。? 不同的藥物應(yīng)選擇適當?shù)慕o藥時間，保證及時發(fā)揮藥效，減少不良反應(yīng)。如驅(qū)蟲藥宜在清晨空腹或睡前服，使藥物迅速入腸，有利于殺滅寄生蟲；促消化藥可在飯時或飯前服用，以使其及時發(fā)揮藥效；刺激性藥物可在飯后15～30?min服用，以避免對胃產(chǎn)生刺激。? 另外，有些處方藥有效劑量與中毒劑量很接近，需監(jiān)測血藥濃度。?5.避免藥物間的相互作用? 紅霉素與酸性食物及藥物同服，可降低紅霉素的效價，如紅霉素與維生

9、素C。鞣酸蛋白酵母散（度來林）不能與堿性藥物同服，因B族維生素可能被破壞。麻黃有發(fā)汗作用，如美林等退燒藥同服，應(yīng)格外謹慎，以免引起出汗過多，引起寶寶脫水。? 6.避免藥物食物間相互作用? 某些藥物和食物之間可發(fā)生相互作用，影響藥物的藥效，如鐵劑與茶、咖啡、菠菜、奶制品，鈣劑與奶制品;?伊曲康唑與西柚汁等。? 告知患兒父母避免將藥物與含鈣高的食物同時服用，如奶制品、牛奶、蛋黃、海帶、紫菜、豬骨、牛骨等，應(yīng)間隔一段時間，有利于藥物的吸收。治療腹瀉的腸粘膜保護劑，如蒙脫石散劑（思密達）等，需與食物或其他藥間隔2?小時。含杏仁成分的中藥：健兒清解液、感冒清熱顆粒，服用期間少食酸性食物如肉、禽、蛋

10、、白糖等。常用退燒藥物，如對乙酰氨基酚（泰諾林）與碳水化合物、棗、果凍同服，可延緩藥物的吸收，服藥時盡量避開，以使藥物盡快達峰濃度，更快地發(fā)揮作用。? 7.注意與患兒父母的溝通? 藥師應(yīng)注意與患兒父母溝通，告知相關(guān)注意事項。如服用抗菌藥物需服用足夠療程，不要癥狀減輕后，馬上停藥，以免引起細菌耐藥。服用抗菌藥物期間，有嚴重腹瀉發(fā)生時，應(yīng)立即停藥。并告知醫(yī)生。液體藥劑需準確量器，以免不足量或過量。使用干混懸劑應(yīng)注意藥師配置說明，有些藥物會引起便、尿顏色的變化，如鐵劑、維生素B2、復(fù)合維生素B、黃連素、利福平等。? 8.嬰幼兒用藥特別提示? 治療感冒、鼻塞的鼻粘膜收縮劑：如羥甲唑啉、麻黃堿，

11、使用一般不宜超過5?天，長期使用易引起鼻粘膜萎縮。外用藥物要嚴格遵醫(yī)囑用藥，不宜用藥時間過長，防止吸收后帶來的副作用，如使用治療濕疹的激素類藥物，要注意藥物的濃度、用藥持續(xù)時間。外用的溶液劑，注意年齡限制及外用時間。? 9.掌握藥物使用的有效期限? 國家食品藥品監(jiān)督管理總局明確規(guī)定，藥物出廠前必須標明出廠日期，及產(chǎn)品的有效期限。要在藥品的效期內(nèi)安全使用藥品。有些瓶裝的干混糖漿稀釋后，要注意標簽提示，如阿莫西林克拉維酸鉀（力百?。┘铀♂尯?，有效期縮短至7天；頭孢克洛糖漿（希刻勞）開瓶后可保存14天；硫酸粘菌素（可利邁仙），溶水后保存10天。霧化吸入劑：沙丁胺醇（萬托林）霧化吸入劑開包裝后，

12、可使用28?天。吸入用布地奈德混懸劑（普米克令舒），打開包裝后，可保存24小時。有些糖漿劑含有防腐劑，打開包裝后可使用3-6個月，顆粒劑一般可使用1-2年；根據(jù)保存季節(jié)而不同；含有防腐劑的藥物：如對乙酰氨基酚滴劑（泰諾林）、酚麻美敏混懸劑（泰諾）、布洛芬混懸劑（美林）、酚麻美敏感冒溶液（泰諾）、氨溴索（沐舒坦），要根據(jù)保存條件，及放置季節(jié)、冷藏與否，保存時間可能會延長，但開瓶六個月后不建議使用。? 10.了解藥物的保存方法? 正確告知患兒父母及家人：藥物需放置于遠離兒童的地方。內(nèi)服、外用藥品分開放置。藥物應(yīng)保存在陰涼處、避免太陽直曬、遠離熱源。藥品應(yīng)干燥密閉，不要貯藏在浴室中。藥物常因光、

13、熱、水分、空氣、酸、堿、溫度、微生物等外界條件影響而變質(zhì)失效。對于有外觀變化的藥物不能繼續(xù)服用。? 要注意某些藥物的保存方法，如生物制品、及開包裝的滴眼液(1?month)，需2-8度冷藏；散裝的藥物一定要粘貼標示，包括藥品名稱、劑量、有效期，定期清理家中藥物，以免誤服過期藥品。? 11.正確分析藥物的毒副作用? 是藥三分毒，不要過量服用。有的家長覺得魚肝油是維生素D，多吃幾滴只有好處沒有壞處。殊不知維生素A或D過量會造成中毒。?孩子維生素A、D急性中毒，可引起顱內(nèi)壓增高，頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、精神不振、前囟隆起，常被誤認為是患了腦膜炎。慢性中毒表現(xiàn)為食欲欠佳、發(fā)燒、腹瀉、口角糜爛、頭

14、發(fā)脫落、皮膚瘙癢、貧血、多尿等。? 阿托品滴眼時一次一滴，每天兩次，每次用藥間隔10小時以上，嚴禁過量，小兒散瞳使用3天。點眼時不要用力擠壓藥瓶，而使藥量過大。滴藥后，用手指壓迫淚囊處5-8分鐘，以免藥液流入鼻腔吸收，產(chǎn)生副作用。? 有些中藥丹劑中，含有朱砂成分，不宜久服。朱砂中含有汞的成分，容易蓄積體內(nèi)而不易排出。?三、常見藥物的不合理應(yīng)用??（一）解熱鎮(zhèn)痛藥的不合理應(yīng)用? 根據(jù)《中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(標準版)及簡化版》，＜3個月嬰幼兒建議采用物理降溫方法退熱；3個月以上兒童體溫≥38.5℃和(或)出現(xiàn)明顯不適時，建議采用解熱鎮(zhèn)痛藥；體溫＜38.5?℃，最好不

15、用藥物降溫；對嚴重持續(xù)性高熱建議采用解熱鎮(zhèn)痛藥交替使用方法：如先用布洛芬10mg/kg，4h后用對乙酰氨基酚15mg/kg；或先用對乙酰氨基酚12.5mg/kg，4h后用布洛芬5mg/kg，每4h交替使用，療程均不超過3天?；純旱脱萘繒r用布洛芬退熱增加腎功能損害機會；發(fā)生水痘時使用布洛芬，A組鏈球菌感染的危險有所增加。服藥時要注意劑量、間隔、服藥時間、劑型等，高碳水化合物食物會延緩藥物的吸收。? 解熱鎮(zhèn)痛藥屬對癥治療，診斷不明者慎用，避免同時使用多種藥物，可交替使用，高熱時推薦應(yīng)用退熱劑與溫水擦身物理降溫法聯(lián)合退熱。不推薦安乃近和阿司匹林作為退熱藥物，因該藥用于兒童，可增加胃潰瘍和胃出血風

16、險；影響血?。娌?、牙痛、頭痛）、嗅覺障礙等。變應(yīng)性咽炎以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽為主要特征。非變應(yīng)性咽炎常有咽痛、咽部異物或燒灼感。喉部炎癥、新生物通常伴有聲音嘶啞。②體征：變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕。非變應(yīng)性鼻炎鼻黏膜多表現(xiàn)為粘膜肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部粘膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。變應(yīng)性咽炎表現(xiàn)為咽部黏膜蒼白或水腫，非變應(yīng)性咽炎表現(xiàn)為咽部黏膜充血或/和淋巴濾泡增生。這些臨床表現(xiàn)較為常見，但無特異性。確診尚需進一步檢查.? （2）UACS診斷：①以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有鼻后滴流感；②鼻部、咽喉基礎(chǔ)疾病史；③針對鼻部、咽

17、喉疾病治療后咳嗽緩解。?? (3)治療：?????? 非變應(yīng)性鼻炎和普通感冒治療首選第一代抗組胺劑和減充血劑，大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至兩周內(nèi)產(chǎn)生療效。??變應(yīng)性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療，丙酸倍氯米松（50μg/次/鼻孔）或等同劑量的其他吸入糖皮質(zhì)激素（如布地奈德、莫米松等），每天1～2次。各種抗組胺藥對變應(yīng)性鼻炎的治療均有效果，首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺藥，如氯雷他定等。避免或減少接觸變應(yīng)原有助于減輕變應(yīng)性鼻炎的癥狀。必要時可加用白三烯受體拮抗劑、短期鼻用或口服減充血劑等。癥狀較重、常規(guī)藥物治療效果不佳者，特異性變應(yīng)原免疫治療可能有效，但起效時間較長。??

18、細菌性鼻竇炎多為混合性感染，抗感染是重要治療措施，抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌，急性不少于2周，慢性建議酌情延長使用時間，常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。有證據(jù)顯示，為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類長期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物對慢性鼻竇炎具有治療作用。同時聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，療程3個月以上。減充血劑可減輕鼻黏膜充血水腫，有利于分泌物的引流，鼻噴劑療程一般＜1周。建議聯(lián)合使用第一代抗組胺藥加用減充血劑，療程2～3周。內(nèi)科治療效果不佳時，建議咨詢?？漆t(yī)師，必要時可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。? 2.慢性咳嗽經(jīng)驗性治療應(yīng)遵循的原則：? （1）首先針對慢性咳嗽的常見病因進行

19、治療。國內(nèi)外研究顯示慢性咳嗽的常見病因為咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）或鼻后滴流綜合征（PNDS）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）等。?? （2）根據(jù)病史推測可能的慢性咳嗽病因。如患者的主要表現(xiàn)為夜間刺激性咳嗽，則可先按咳嗽變異性哮喘（CVA）進行治療；咳嗽伴有明顯反酸、噯氣、燒心者則考慮胃食管反流性咳嗽（GERC）的治療；如感冒后繼發(fā)咳嗽遷延不愈，則可按感染后咳嗽進行處理?？人园榱魈?、鼻塞、鼻癢、頻繁清喉、鼻后滴流感者，先按上氣道咳嗽綜合征（UACS）進行治療。? （3）推薦使用覆蓋范圍較廣、價格適中的復(fù)方制劑進行經(jīng)驗治療，如美敏偽麻溶

20、液、復(fù)方甲氧那明等，這些制劑對上氣道咳嗽綜合征（UCAS）、變應(yīng)性咳嗽（AC）、感染后咳嗽（PIC）等均有一定的治療作用。懷疑咳嗽變異性哮喘（CVA）及嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）者，可先口服3～5天激素治療，癥狀緩解后改用吸入糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合β2受體激動劑治療。? （4）咳嗽、咳膿痰或流膿鼻涕者可用抗菌藥物治療。多數(shù)慢性咳嗽病因與感染無關(guān)，經(jīng)驗治療時應(yīng)避免濫用抗菌藥物。?（5）上氣道咳嗽綜合征（UACS）或鼻后滴流綜合征（PNDS）、咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）的經(jīng)驗性治療常為1～2周，胃食管反流性咳嗽（GERC）至少2～4周。口服糖皮質(zhì)激素一般不超過一周。?

21、（6）經(jīng)驗治療有效者，繼續(xù)按相應(yīng)咳嗽病因的標準化治療方案進行治療。經(jīng)驗性治療無效者，應(yīng)及時到有條件的醫(yī)院進行相關(guān)檢查明確病因。密切隨訪，避免漏診早期支氣管惡性腫瘤、結(jié)核和其它肺部疾病。? ?二、小兒腹瀉病的合理治療? 腹瀉病是由多病原，多因素引起的，以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征。是嬰幼兒最常見的疾病之一，6月～2歲發(fā)病率高。腹瀉病是一個世界性公共衛(wèi)生問題，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，除中國外，全世界每年有10億人患腹瀉，其中5億在發(fā)展中國家。根據(jù)我國衛(wèi)生部防疫司（現(xiàn)疾病控制司）的調(diào)查結(jié)果分析，我國每年有8.36億人次患腹瀉，其中5歲以下小兒占3億人次，腹瀉病年發(fā)病率約為0.7次

22、/人，5歲以下小兒的年發(fā)病率平均為1.9次/人。腹瀉病是5歲以下兒童的主要死亡原因之一，也是營養(yǎng)不良的重要原因。WHO把腹瀉病的控制列為全球性戰(zhàn)略。? （一）病因?? 分感染性及非感染性二個方面。?? 感染性分為腸道內(nèi)感染和腸道外感染，腸道內(nèi)感染的病原常見有病毒、細菌、真菌和寄生蟲。腸道外感染是腸道外組織、器官受到感染如中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、皮膚感染及其他急性感染性疾病時，可因發(fā)熱或病原體毒素作用引起消化功能紊亂而發(fā)生腹瀉，又稱癥狀性腹瀉。?? 非感染性因素主要有以下幾方面因素。①食餌性腹瀉：由于食物量過多、過少，或質(zhì)量不當，如過多過早喂哺大量淀粉、脂肪類食物，突然改變食物品種和

23、斷奶等均可導(dǎo)致腹瀉；②過敏性腹瀉：如對牛奶、大豆、雞蛋等過敏而引起腹瀉；③原發(fā)性或繼發(fā)性糖、蛋白質(zhì)、脂肪吸收不良：如雙糖酶缺乏或活性降低，腸道對糖的消化吸收不良，乳糖積滯而引起腹瀉；④其他因素：如氣候的突然變化，腹部受涼使腸蠕動增加；天氣過熱消化液分泌過少或由于口渴飲奶過多等都可能誘發(fā)消化功能紊亂導(dǎo)致腹瀉。?? （二）診斷原則? 根據(jù)大便次數(shù)增多和性狀改變，即可診斷為腹瀉病，需根據(jù)病程和癥狀輕重進一步作出分期和分型診斷；并同時判斷有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。病因明確后應(yīng)作出病因診斷。?? 1.根據(jù)家長和看護者對患兒大便形狀改變（呈稀水便、糊狀便、粘液膿血便）和大便次數(shù)比平時增多的主訴可

24、作出腹瀉診斷。? 2.根據(jù)病程分類急性腹瀉病:病程在2?周以內(nèi)；遷延性腹瀉??；病程在2周—2個月；慢性腹瀉病：?病程在2?周以上。?3.對腹瀉病患兒須評估有無脫水和電解質(zhì)紊亂，盡可能對中、重度脫水患兒行血電解質(zhì)檢查和血氣分析。脫水程度評估：分輕、中、重三度；具體參照表1。? 表1?脫水程度? 脫水分度??丟失體液??精神狀態(tài)??皮膚彈性? ?唇舌粘膜???前?囟? 眼?窩? ?尿量??脈搏? ?血壓? 輕度脫水?占體重5％?稍差?尚可?稍干燥?稍有凹陷?稍少?正常?正常?中度脫水? 占體重5%－ 10％? ?萎靡?或不安? 差? 干燥? 凹陷?明顯減少?快? 正常

25、或下降? 重度脫水?占體重10％以上?極度萎靡?重 癥面容? 消失? （捏起皮膚 回復(fù)≧2秒）? 干燥?明顯凹陷? 極少甚至無尿? 快而弱? 休克? 4.根據(jù)患兒糞便性狀、糞便的肉眼和鏡檢所見、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡及流行情況初步估計病因，急性水樣便腹瀉患者(約占70?%)?多為病毒或產(chǎn)腸毒素性細菌感染,粘液膿性、膿血便患者(約占30?%)?多為侵襲性細菌感染。必要時進行大便細菌培養(yǎng)以及病毒、寄生蟲檢測。? ?5.?對慢性腹瀉病還須評估消化吸收功能、營養(yǎng)狀況、生長發(fā)育等。? ?表二??? （三）治療原則? 在腹瀉的治療中，存在不合理應(yīng)用抗菌藥物和過多使用靜脈補液等問題。

26、腹瀉治療有三大誤區(qū)：濫用止痛藥，一瀉就止，頻繁換藥。近年來，對于腹瀉病治療的研究中有兩項重要的成果：①將鈉濃度降到75mmol/L、葡萄糖濃度降低到75mmol/L、 配方?g/L?組成?mmol/L?氯化鈉?無水葡萄糖?氯化鉀?檸檬酸鈉? 2.6?13.5?1.5?2.9? 鈉?氯?葡萄糖?鉀?檸檬酸?75?65?75?20?10? ???? 滲透壓? 245?mOsm/L? 總的滲透壓降低到245mOsm/l的“低滲”O(jiān)RS（hypoosmolarity?ORS）配方有助于縮短腹瀉持續(xù)時間，減少大便的量以及減少靜脈補液；②補充鋅有利于縮短腹瀉的病程、減輕病情并預(yù)防未來兩三個月

27、內(nèi)的腹瀉復(fù)發(fā)。為了完善在腹瀉治療管理中的綜合治療策略，大幅降低腹瀉兒童的死亡數(shù)，? 實現(xiàn)到2015年五歲以下小兒因腹瀉死亡數(shù)比1990年減少三分之二的新千年目標，WHO和UNICEF在2005年聯(lián)合發(fā)表了新修訂的腹瀉管理推薦指南，新指南強調(diào)口服補液重要性，推薦使用?新ORS（“低滲”O(jiān)RS）配方取代以前的?ORS配方，強調(diào)繼續(xù)喂養(yǎng)，強調(diào)脫水征的識別，強調(diào)所有患兒在腹瀉發(fā)生時及早補充鋅，提倡母乳喂養(yǎng)。? 新ORS的配方和組成見表2.?? 表2??新ORS配方和組成? 考慮到各國和各地區(qū)的具體情況，“低滲”O(jiān)RS的組成有一個允許范圍：總?cè)苜|(zhì)濃度（包括葡萄糖）200－310mmol/L、鈉6

28、0-90?mmol/L、葡萄糖至少相當于鈉的濃度、鉀15－25?mmol/L、檸檬酸8-12?mmol/L、氯化物50-80?mmol/L。? 在下文的治療原則中出現(xiàn)的ORS均指的是WHO推薦的新的“低滲”O(jiān)RS）。?1.?預(yù)防脫水、治療脫水?? （1）預(yù)防脫水：從患兒腹瀉的一開始，就給口服足夠的液體以預(yù)防脫水。母乳喂養(yǎng)兒應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并且增加喂養(yǎng)的頻次及延長單次喂養(yǎng)的時間；混合喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)在母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上給予ORS或其他清潔飲用水；非母乳喂養(yǎng)（人工喂養(yǎng)）嬰兒，應(yīng)選擇ORS或食物基礎(chǔ)的補液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔飲用水。建議在每次稀便后給予補充一定量的液體（<6月，50ml；6-

29、2歲，100ml；2-10歲150ml；10歲以上的患兒或成人能喝多少給多少）直到腹瀉停止。? （2）輕—中度脫水：口服補液及時糾正脫水，應(yīng)用ORS?，用量(ml)?=體重(kg)?×(50～75)?，?4小時內(nèi)服完；密切觀察患兒病情,并輔導(dǎo)母親給患兒服用ORS?液。? 以下情況提示口服補液可能失?。孩俪掷m(xù)、頻繁、大量腹瀉（>10-20ml/Kg.h），②ORS液服用量不足，③頻繁、嚴重嘔吐；? 如果臨近4小時，患者仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補液方案；4?小時后重新評估患兒的脫水狀況,然后選擇適當?shù)姆桨浮?（3）重度脫水：①?靜脈輸液：液體采用靜脈用的糖鹽混合溶液，需到醫(yī)院進行；首先以2：1等

30、張液20?ml/kg，于30-60分鐘內(nèi)靜脈推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循環(huán)和腎臟功能；在擴容后根據(jù)脫水性質(zhì)(等滲性脫水選用2：3：1液，低滲性脫水選用4：3：2液)按80ml/kg繼續(xù)靜滴，先補2/3量，嬰幼兒5h,較大兒童2.5h；在補液過程中，每1-2小時評估一次患者脫水情況，如無改善，則加快補液速度；嬰兒在6小時后或較大兒童在3小時后重新評估脫水情況，選擇適當補液的方案繼續(xù)治療；一旦患者可以口服，通常嬰兒在靜脈補液后3-4小時后，兒童在1-2小時后，即給予ORS。②鼻飼管補液：重度脫水時如無靜脈輸液條件,立即轉(zhuǎn)運到其他醫(yī)療機構(gòu)靜脈補液，轉(zhuǎn)運途中可以用鼻飼點滴方法進行補液。液體采

31、用ORS?液，以20ml/?(?kg?·h)的速度補充，如病人反復(fù)嘔吐或腹脹,應(yīng)放慢鼻飼點滴速度，總量不超過120ml/?kg。?每1-2小時評估一次患者脫水情況。? 2.繼續(xù)喂養(yǎng)? （1）調(diào)整飲食：母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，年齡在6個月以下的非母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)喂配方乳，年齡在6個月以上的患兒繼續(xù)食用已經(jīng)習慣的日常食物，如粥、面條、爛飯、蛋、魚末、肉末、新鮮果汁。鼓勵患者進食，如進食量少，可增加喂養(yǎng)餐次。避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，對疑似病例可暫時給予改為低（去）乳糖配方奶，時間1-2周，腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式。? （2

32、）營養(yǎng)治療：①糖源性腹瀉：以乳糖不耐受最多見。治療宜采用去雙糖飲食,可采用去(或低)?乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶；②過敏性腹瀉:以牛奶過敏較常見。避免食入過敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物。嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎(chǔ)的配方奶或全要素飲食；③要素飲食：適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合癥者；④靜脈營養(yǎng)：用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)、伴有重度營養(yǎng)不良及 低蛋白血癥者。? 3.補鋅治療? 急性腹瀉病患兒能進食后即予以補鋅治療，6個月齡以上，每天補充含元素鋅20mg，6個月齡以下，每天補充元素鋅10mg，共10-14天。元

33、素鋅20mg相當于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg。? 4.合理使用抗菌藥物? 腹瀉患兒須行糞便的常規(guī)檢查和PH試紙檢測。應(yīng)用抗菌藥物前應(yīng)首先行糞便標本的細菌培養(yǎng)，以便依據(jù)分離出的病原體及藥物敏感試驗結(jié)果選用和調(diào)整抗菌藥物。強調(diào)抗菌藥物療程要足夠；嬰幼兒選用氨基糖甙類及其它副作用較為明顯的抗菌藥物時應(yīng)慎重。? 急性水樣便腹瀉在排除霍亂后，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細菌感染，常規(guī)不使用抗菌藥物；應(yīng)合理使用液體療法，選用微生態(tài)制劑和粘膜保護劑。? 粘液、膿血便患者(約占30％)多為侵襲性細菌感染，需應(yīng)用抗菌藥物，藥物可先根據(jù)當?shù)厮幟羟闆r經(jīng)驗性地選用，用藥的第3天隨訪，如用藥48小時后,病

34、情未見好轉(zhuǎn),考慮更換另外一種抗菌藥物；有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，尤其是對重癥患兒、新生兒、小嬰兒和衰弱患兒(免疫功能低下)應(yīng)選用抗菌藥物治療。金黃色葡萄球菌腸炎、偽膜性腸炎、真菌性腸炎應(yīng)立即停用原使用的抗菌藥物，根據(jù)癥狀可選用萬古霉素、苯唑西林（新青霉素）、利福平、甲硝唑或抗真菌藥物治療。? 5.其他治療方法??有助于改善腹瀉病情、縮短病程。? （1）腸粘膜保護劑：如蒙脫石散能吸附病原體和毒素，維持腸細胞的吸收和分泌功能，與腸道粘液糖蛋白相互作用可增強其屏障功能，阻止病原微生物的攻擊。? （2）微生態(tài)療法恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，控制腹瀉。常用雙岐桿菌、嗜酸

35、乳桿菌、糞鏈球菌、需氧芽胞桿菌、臘樣芽胞桿菌制劑。? （3）其他：如補充維生素A；分泌性腹瀉用抗分泌藥物，中醫(yī)辨證論治有良好療效，并可配合中藥、推拿、捏脊、針灸和磁療等。?? （4）避免用止瀉劑，如洛哌丁醇，因為它抑制胃腸動力的作用，增加細菌繁殖和毒素的吸收，對于感染性腹瀉有時是很危險的。? 6.腹瀉病的家庭治療? 無脫水征和輕度脫水的腹瀉病人可在家庭治療，家庭治療的原則包括?（1）給患兒口服足夠的液體以預(yù)防脫水；?（2）鋅的補充；?（3）持續(xù)喂養(yǎng)患兒；? （4）及時將病情未好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)下列任何一種癥狀的患兒送至醫(yī)療機構(gòu)治療診治:①腹瀉劇烈，大便次數(shù)多、或腹瀉量大；②不能正常飲食；③頻

36、繁嘔吐、無法口服給藥者；④發(fā)熱（<3月嬰兒體溫>38℃，3-36月幼兒體溫>39℃）；⑤明顯口渴，發(fā)現(xiàn)脫水體征，如眼窩凹陷、淚少、粘膜干燥或尿量減少等，神志改變?nèi)缫准と?、淡漠、嗜睡等；⑥糞便帶血。⑦年齡<6個月、早產(chǎn)兒，有慢性病史或合并癥。??（四）腹瀉病的預(yù)防? 1.注意飲食衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣；2.提倡母乳喂養(yǎng)；3.積極防治營養(yǎng)不良；? 4.合理應(yīng)用抗菌藥物和腎上腺皮質(zhì)激素?；???????????????????????5.接種疫苗：目前認為可能有效的為輪狀病毒疫苗。?? 第三部分??案例分析? 案例1：患兒，男，2歲，主訴：嘔吐2天，腹瀉1天。患兒先吐后瀉，大便呈

37、蛋花湯樣，無膿血，無腥臭味，約10次/天。大便示輪狀病毒陽性。診為：秋季腹瀉。給予頭孢孟多酯鈉抗感染治療。? 分析：?該案例屬用藥適應(yīng)癥錯誤，兒童秋季腹瀉主要是由輪狀病毒感染引起，除非患者有細菌感染的指征，不應(yīng)使用抗菌藥物。從病歷提供的信息看，并未找到細菌感染的依據(jù)，使用頭孢孟多酯鈉抗感染，違反了抗菌藥物使用原則的處方錯誤。? 案例2：患兒，女，3歲，哮喘發(fā)作期。由于哮喘患兒需要使用吸入性激素控制癥狀，鑒于其年齡小無法單獨使用布地奈德粉吸入劑的裝置，醫(yī)師讓家長購買儲霧罐并交代布地奈德粉吸入劑和儲霧罐配合使用。但儲霧罐不屬于藥品，不在門診藥房發(fā)放，門診藥師交代用藥方法時僅僅教育患兒家長各項藥

38、品的使用方法，并未告知家長儲霧罐應(yīng)當怎樣和激素吸入裝置配合使用?；純涸俅螐?fù)診時，發(fā)現(xiàn)患兒按照成人和大孩子的吸入方式使用激素吸入裝置，并未使用儲霧罐，導(dǎo)致激素吸入量不足，哮喘控制不理想。? 分析：該案例屬用藥交待失誤，由于兒科取藥全部是家長取藥，藥師見不到患兒，而兒童的用藥方法、劑量是按照年齡、體重決定的。在本案例中，患兒年齡信息應(yīng)顯示在處方上，發(fā)藥藥師或咨詢藥師可能忽略了患兒年齡，未提醒家長購買并使用儲霧罐，導(dǎo)致患兒用藥方法的錯誤，治療效果不佳。另一方面，藥師在發(fā)藥交代時，應(yīng)該確認患兒家長已完全理解，對藥理作用劇烈、有特殊使用方法、有特殊使用注意的藥品應(yīng)規(guī)范用藥交代的內(nèi)容，以保證患兒正確、安

39、全使用藥品。? 案例3：男，2歲，因腹瀉2天，給予蒙脫石散和枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒治療。? 分析：該案例屬聯(lián)合用藥不適宜，因蒙脫石散會吸附枯草桿菌二聯(lián)活菌，使后者不能發(fā)揮其應(yīng)有作用。?案例4：男，2歲，因急性扁桃體炎使用頭孢曲松和葡萄糖酸鈣治療。? 分析：1.配伍禁忌：頭孢曲松和含鈣制劑可形成沉淀物，在用頭孢曲松期間應(yīng)停用一切含鈣制劑，以減少發(fā)生膽、腎結(jié)石的危險。? 2.遴選的藥物不適宜：急性扁桃體炎的致病菌多為溶血性鏈球菌，應(yīng)首選青霉素類藥物。? 案例5：男，15歲，因多處皮膚裂傷選用乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.1g靜滴治療，一天兩次。?分析：1.?用藥禁忌：18歲以下禁用氟喹諾酮

40、類藥物。? 2.?選藥不適宜：根據(jù)規(guī)定臨床應(yīng)嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。經(jīng)驗治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系感染。? 案例6：男，10歲，因患急性扁桃體炎給予10%葡萄糖500ml，青霉素320萬u，靜滴，一天兩次，阿莫西林克拉維酸鉀分散片625mg口服，一天兩次，泛昔洛韋片150mg口服，一天兩次。? 分析：1.青霉素溶媒用藥量過大，且宜選擇生理鹽水100ml，于0.5-1h內(nèi)滴完。? 2.抗菌藥物療程太短，急性扁桃體炎的感染細菌多為溶血性鏈球菌，療程應(yīng)為10天，其他，如社區(qū)獲得性肺炎（CAP）7-14天，急性細菌性鼻竇炎10-14天，急性單

41、純型下尿路感染初發(fā)3-5天，急性腎盂腎炎14-28天，反復(fù)發(fā)作腎盂腎炎28-42天，感染性心內(nèi)膜炎28-42天，細菌性前列腺炎28-42天。? 3.給藥次數(shù)不合理:阿莫西林克拉維酸鉀分散片應(yīng)8h用藥一次。? 案例7：男，12歲，感冒發(fā)熱喘咳，給予左氧氟沙星0.3g靜脈滴注，每天一次，阿奇霉素0.5g口服，每日一次，復(fù)方甲氧那明膠囊口服，每次2粒，一天三次，氯苯那敏4mg口服，每晚一次。? 分析：1.遴選的藥品不適宜：感冒多是由呼吸道病毒引起的疾病，不應(yīng)選用抗菌藥物。? 2.重復(fù)用藥：復(fù)方甲氧那明膠囊具有止咳平喘的作用，每粒含有氯苯那敏2mg，不宜再單用氯苯那敏藥物。?3.用藥禁忌：18歲以下不能使用氟喹諾酮類藥物。? ??案例8：男，4歲，急性扁桃體炎，給予頭孢泊肟酯0.067g口服，一天兩次，共四天。? ??分析：1.遴選的藥品不適宜：急性扁桃體炎的病原菌主要為溶血性鏈球菌，可首選青霉素類抗菌藥物，如阿莫西林或第一代頭孢菌素，不應(yīng)選擇第三代頭孢菌素。2.用藥療程不足，抗溶血性鏈球菌的藥物療程應(yīng)為10天。 專心---專注---專業(yè)