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1、姓名：xxx 工作單位：無性別：女 住址：xxx年齡：74歲 入院時(shí)間：2017-09-05 17:10職業(yè)：無 記錄時(shí)間：2017-09-06 10:00籍貫：貴州 病史陳述者：患者本人及家屬民族：苗族 可靠程度：可靠婚姻：已婚 電話： 主訴：雙眼視力漸降3+年，眼痛1+月。現(xiàn)病史：3+年前，患者無明顯原因出現(xiàn)雙眼視力逐漸下降，無眼紅痛、眼脹、畏光、流淚，無視物遮擋、視物變形，患者當(dāng)時(shí)未予重視，未到任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治；2016年7月患者曾到“畢節(jié)市某醫(yī)院”就診，診斷為“雙眼白內(nèi)障、視神經(jīng)萎縮”，建議患者到上級(jí)醫(yī)院診治（具體不詳），患者未進(jìn)一步診治；1+月前，患者感雙眼疼痛，偶感頭暈，無眼脹、虹
2、視、畏光、流淚，無惡心、嘔吐等不適，患者曾到“當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院”診治，檢查患者雙眼眼壓高，建議患者到上級(jí)醫(yī)院診治（具體不詳），今患者為進(jìn)一步診治來我院就診，門診測眼壓：右眼41mmHg，左眼47mmHg，檢查后以“1、雙眼青光眼 2、雙眼白內(nèi)障”收住入院。起病以來，患者精神、睡眠及飲食尚可，大小便無明顯異常，體力、體重?zé)o明顯改變。既往史：患者對“青霉素”藥物過敏；否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史；否認(rèn)“外傷史、手術(shù)、輸血”史；否認(rèn)食物、藥物過敏史；預(yù)防接種史不詳；各系統(tǒng)回顧無重大疾病史。個(gè)人史：出生于貴州并久居此地。否認(rèn)疫區(qū)生活史及疫水接觸史、毒物接觸史。
3、否認(rèn)吸煙、嗜酒、藥物成癮等其他嗜好。無特殊不良生活習(xí)慣，否認(rèn)冶游史?；橛罚?3歲結(jié)婚，育3子2女，愛人及子女均體健。月經(jīng)史：20歲 57天 47歲，月經(jīng)規(guī)律，量中，無痛經(jīng)史。2830天家族史：父母親已故，否認(rèn)家族中“青光眼”病史，否認(rèn)家族相關(guān)疾病史及家族遺傳病史。以上病情陳述屬實(shí)，病史陳述者簽名： 年 月 日 時(shí)體 格 檢 查T 36.7，P62次/分，R18次/分，Bp136/68mmHg；患者發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動(dòng)體位，檢查合作，對答切題。全身皮膚黏膜無黃染，各淺表淋巴結(jié)未捫及明顯腫大。頭顱未見畸形，口唇未見紫紺。頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未捫及明顯腫大，頸靜脈未見怒張。雙肺
4、呼吸音清晰，未聞及明顯干濕啰音。心界不大，未見心前區(qū)搏動(dòng)，心率62次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，未捫及明顯肝脾及包塊，腎區(qū)無扣痛，Murphs征（），腸鳴音4次/分。脊柱四肢無畸形、活動(dòng)自如。生理反射存在，病理反射未引出。生殖器未查。 眼 科 檢 查眼別右左視力0.120.02色覺能辨紅綠色覺能辨紅綠色覺光定位+眼位眼球眼眶眼瞼居中運(yùn)動(dòng)正常未捫及包塊下瞼中部可見一褐色新生物隆起，大小約3mm3mm，無內(nèi)外翻、倒睫居中運(yùn)動(dòng)正常未捫及包塊無內(nèi)外翻、倒睫淚器無畸形、無溢膿及分泌物無畸形、無溢膿及分泌物結(jié)膜無充血無充血鞏膜無明顯黃染、結(jié)節(jié)無明顯黃染、結(jié)節(jié)角膜
5、稍水腫、Kp（）稍水腫、Kp（）前房中央前房中深，周邊前房約1/2CT、Tyn（）中央前房中深，周邊前房約1/2CT、Tyn（）虹膜紋理清晰紋理清晰瞳孔圓、直徑約6mm、對光反射靈敏圓、直徑約5mm、對光反射靈敏晶狀體混濁、核級(jí)混濁、核級(jí)玻璃體混濁（+）混濁（+）正常，無包塊眼底視盤邊界清晰，色蒼白，C/D0.9，眼底豹紋狀改變，黃斑中心凹反光未見視盤邊界欠清晰，色蒼白，眼底豹紋狀改變，黃斑中心凹反光未見眼壓31mmHg46mmHg其 他 暫缺。病 史 小 結(jié)1、患者王少英，女，74歲。2、主訴：雙眼視力漸降3+年，眼痛1+月。3、現(xiàn)病史：3+年前，患者無明顯原因出現(xiàn)雙眼視力逐漸下降，無眼紅痛
6、、眼脹、畏光、流淚，無視物遮擋、視物變形，患者當(dāng)時(shí)未予重視，未到任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治；2016年7月患者曾到“畢節(jié)市某醫(yī)院”就診，診斷為“雙眼白內(nèi)障、視神經(jīng)萎縮”，建議患者到上級(jí)醫(yī)院診治（具體不詳），患者未進(jìn)一步診治；1+月前，患者感雙眼疼痛，偶感頭暈，無眼脹、虹視、畏光、流淚，無惡心、嘔吐等不適，患者曾到“當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院”診治，檢查患者雙眼眼壓高，建議患者到上級(jí)醫(yī)院診治（具體不詳），今患者為進(jìn)一步診治來我院就診，門診測眼壓：右眼41mmHg，左眼47mmHg，檢查后以“1、雙眼青光眼 2、雙眼白內(nèi)障”收住入院。起病以來，患者精神、睡眠及飲食尚可，大小便無明顯異常，體力、體重?zé)o明顯改變。4、既往史：患
7、者對“青霉素”藥物過敏；余既往史無特殊。5、眼科查體：VOD：0.12；VOS：0.02；右眼下瞼中部可見一褐色新生物隆起，大小約3mm3mm，結(jié)膜無充血，角膜稍水腫，中央前房中深，周邊前房約1/2CT，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，直徑約6mm，對光反射靈敏，晶狀體混濁、核級(jí)，玻璃體混濁（+），眼底：視盤邊界清晰，色蒼白，C/D0.9，眼底豹紋狀改變，黃斑中心凹反光未見；左眼結(jié)膜無充血，角膜稍水腫，中央前房中深，周邊前房約1/2CT，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，直徑約5mm，對光反射靈敏，晶狀體混濁、核級(jí)，玻璃體混濁（+），眼底：視盤邊界欠清晰，色蒼白，眼底豹紋狀改變，黃斑中心凹反光未見；眼壓：右眼31mmHg，左眼46mmHg。6、輔助檢查：常規(guī)心電圖：竇性心律，懷疑輕度的ST-T異常，逆時(shí)鐘轉(zhuǎn)位。初步診斷：1、雙眼青光眼（性質(zhì)待定？）2、雙眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障 3、右眼下瞼新生物。最后診斷：病歷審閱者： 病史記錄者：3嚴(yán)制文書#
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