精神病學(xué)課件：第12章 應(yīng)激相關(guān)障礙

《精神病學(xué)課件：第12章 應(yīng)激相關(guān)障礙》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《精神病學(xué)課件：第12章 應(yīng)激相關(guān)障礙（46頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、應(yīng)激相關(guān)障礙應(yīng)激相關(guān)障礙 應(yīng)激應(yīng)激（Stress）v描述各種過(guò)強(qiáng)的不利刺激應(yīng)激源(Stressor)或應(yīng)激性生活事件（Stressful life event） v描述由不利刺激引起的生理、行為和主觀反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)v指?jìng)€(gè)體面臨危險(xiǎn)、威脅或挑戰(zhàn)時(shí)的一種狀態(tài)應(yīng)激源應(yīng)激源v性質(zhì)：性質(zhì)： 積極（正）：榮、得、樂(lè)、浮 消極（負(fù)）：辱、失、苦、沉 v頻度：頻度： 常見(jiàn) 罕見(jiàn)創(chuàng)傷性生活事件，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、同時(shí)喪失多位親人、目睹他人慘死應(yīng)激源分類 物理性：高溫、嚴(yán)寒、強(qiáng)光、電擊等 心理、社會(huì)性應(yīng)激性生活事件生活事件生活事件凡是需要個(gè)體動(dòng)員自身的心理生理資源或外部資源進(jìn)行調(diào)節(jié)、重新加以適應(yīng)的生活境遇和環(huán)境改變

2、生活境遇和環(huán)境改變生活事件有不同分類方法：性質(zhì)、頻度生活事件有不同分類方法：性質(zhì)、頻度 職業(yè)性應(yīng)激：職業(yè)性應(yīng)激：v工作中缺乏接受和承認(rèn)，缺乏信任、競(jìng)爭(zhēng)和矛盾，工資待遇不公、經(jīng)常調(diào)動(dòng)、交流不夠、任務(wù)分配不清、矛盾沖突、擁擠無(wú)法獨(dú)處、噪音、責(zé)任和才能未充分利用或過(guò)度利用等 戀愛(ài)婚姻家庭應(yīng)激：戀愛(ài)婚姻家庭應(yīng)激：v被拒絕、失戀、性格不合、分居、外遇、離婚、喪偶、子女淘氣成績(jī)差、升學(xué)失敗、就業(yè)困難、子女就業(yè)遠(yuǎn)離家庭、婆媳不和 社會(huì)生活的變化與個(gè)人特殊遭遇社會(huì)生活的變化與個(gè)人特殊遭遇v前者包括自然災(zāi)害與人為災(zāi)害，如戰(zhàn)爭(zhēng)、洪水、地震、空難車(chē)禍，種族歧視、難民遷移，經(jīng)濟(jì)蕭條等，v個(gè)體先天和后天的缺陷，如某些遺

3、傳病、精神病、難治性疾病，被虐待、遺棄、強(qiáng)暴，事業(yè)失敗，破產(chǎn)生活事件的評(píng)價(jià)方法 T Home和R Rahe（1967）合作編制社會(huì)再適應(yīng)評(píng)定量表（SRRS），迄今兩次修訂v生活改變單位（LCU）：反映每一事件引起生活變化的程度或是重新適應(yīng)需要做出努力的大小v人為規(guī)定喪偶的LCU為100.大樣本調(diào)查后 離婚73,被解雇47,退休45,與上司有矛盾30. 國(guó)內(nèi)張明園、楊德森等編制生活事件量表 應(yīng)激反應(yīng)的影響因素 應(yīng)激源的性質(zhì)(是否符合個(gè)體需要) 應(yīng)激源的強(qiáng)度 個(gè)體的身體功能狀況 個(gè)體對(duì)刺激的認(rèn)知和理解v性格特征、價(jià)值觀、知識(shí)條件v既往經(jīng)歷：“曾經(jīng)滄海難為水”v社會(huì)支持等多種因素的影響易感因素 創(chuàng)傷

4、前變量創(chuàng)傷前變量（pre-traumatic variables）焦慮或抑郁個(gè)人史和/或家族史，既往創(chuàng)傷史如童年期受歧視、受虐待、被遺棄、性創(chuàng)傷等，女性，平均水平以下的智商，神經(jīng)質(zhì)等 圍創(chuàng)傷期變量圍創(chuàng)傷期變量（peri-traumatic variables）創(chuàng)傷性事件發(fā)生后個(gè)體的精神和軀體反應(yīng)情況，個(gè)體的認(rèn)知和社會(huì)支持程度等。 創(chuàng)傷后變量創(chuàng)傷后變量（post-traumatic variables）人格特征、社會(huì)支持，事后干預(yù)的及時(shí)性和有效性、創(chuàng)傷性事件后遭受的其他負(fù)性生活事件等。病因和病理機(jī)制 藍(lán)斑-去甲腎上腺素/自主神經(jīng)系統(tǒng)的激活導(dǎo)致腦部神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的去甲腎上腺素神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，導(dǎo)致覺(jué)醒度升

5、高、警覺(jué)和焦慮增加。 杏仁核/海馬復(fù)合體和中腦皮層以及中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)（與前額皮層相連）等主要的腦系統(tǒng)能被應(yīng)激系統(tǒng)激活并影響其活動(dòng)。病因和病理機(jī)制 下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）是機(jī)體重要的控制和調(diào)節(jié)系統(tǒng) 交感-腎上腺-髓質(zhì)軸（SAM軸） 下丘腦-垂體-性腺軸功能受到抑制 下丘腦-垂體-生長(zhǎng)激素軸 下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能受到抑制 免疫功能應(yīng)激相關(guān)障礙應(yīng)激相關(guān)障礙個(gè)個(gè)體體如常如常應(yīng)激相關(guān)障礙應(yīng)激相關(guān)障礙概述概述 分類分類41 應(yīng)激相關(guān)障礙應(yīng)激相關(guān)障礙41.1 急性應(yīng)激障礙41.11 急性應(yīng)激性精神病41.2 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 41.3 適應(yīng)障礙 共同特點(diǎn)精神刺激是發(fā)病的直接原因。癥狀表

6、現(xiàn)與精神刺激的內(nèi)容有關(guān)病程、預(yù)后與精神因素的消除有關(guān)應(yīng)激相關(guān)障礙應(yīng)激相關(guān)障礙概述概述 流行病學(xué)資料 國(guó)內(nèi)12個(gè)地區(qū)精神疾病流行學(xué)調(diào)查(1982)反應(yīng)性精神病總患病率為068現(xiàn)患病率為0.08以青壯年發(fā)病多見(jiàn)男女性別相近國(guó)外研究表明女性多于男性000急性應(yīng)激障礙急性應(yīng)激障礙概念概念 急性應(yīng)激障礙（Acute Stress Disorders）：）：以急劇、嚴(yán)重的精神打擊作為直接原因。在受刺激后立刻（1 小時(shí)之內(nèi)）發(fā)病。 表現(xiàn)有強(qiáng)烈情緒體驗(yàn)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，行為有一定盲目性；或者為精神運(yùn)動(dòng)性抑制，甚至木僵。 如果應(yīng)激源被消除，癥狀往往歷時(shí)短暫，預(yù)后良好，緩解完全。急性應(yīng)激障礙急性應(yīng)激障礙臨床表現(xiàn)臨

7、床表現(xiàn) 意識(shí)障礙 定向障礙 注意狹窄 言語(yǔ)缺乏條理 有自發(fā)言語(yǔ) 動(dòng)作雜亂 無(wú)目的性 對(duì)周?chē)兄徽媲?人格和現(xiàn)實(shí)解體 偶見(jiàn)沖動(dòng)行為 事后部分遺忘急性應(yīng)激障礙急性應(yīng)激障礙臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 精神運(yùn)動(dòng)性抑制為主的臨床表現(xiàn)： 心因性木僵狀態(tài):部分病人表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)性抑制，情感遲鈍、麻木，行為退縮，少語(yǔ)少動(dòng)，近亞木僵狀態(tài)。 心因性朦朧狀態(tài) 精神運(yùn)動(dòng)性興奮為主的臨床表現(xiàn)： 表現(xiàn)為不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮 激越，喊叫，過(guò)度亂動(dòng)或情感爆發(fā) 話多，內(nèi)容常涉及心因與個(gè)人經(jīng)歷 常伴有失眠、易激惹、注意集中困難，高度警覺(jué)和驚跳反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)不安等癥狀幻覺(jué)、妄想少見(jiàn)急性應(yīng)激障礙急性應(yīng)激障礙診斷診斷 癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以異乎尋常的和嚴(yán)重的

8、精神刺激為原因，并至少有下列1項(xiàng)： 有強(qiáng)烈恐懼體驗(yàn)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，行為有一定盲目性； 有情感遲鈍的精神運(yùn)動(dòng)性抑制（如反應(yīng)性木僵），可有輕度意識(shí)模糊。 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能?chē)?yán)重受損。 病程標(biāo)準(zhǔn)：在受刺激后若干分鐘至若干小時(shí)發(fā)病，病程短暫，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至1周，通常在1個(gè)月內(nèi)緩解。急性應(yīng)激障礙急性應(yīng)激障礙鑒別診斷鑒別診斷 急性腦器質(zhì)性綜合征：此時(shí)意識(shí)障礙往往具有晝輕夜重的波動(dòng)性特點(diǎn)。而且具有豐富生動(dòng)的幻覺(jué)，以幻視為多見(jiàn)。 情感性精神障礙：以情感障礙為主，很少出現(xiàn)意識(shí)障礙，精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑制是協(xié)調(diào)的，病程長(zhǎng)，常有反復(fù)發(fā)作。 癔癥：從癔癥的性格特點(diǎn)，癥狀豐富多變，并具有明顯的表演性、夸張性、做作性、

9、暗示性、軀體轉(zhuǎn)化癥狀多見(jiàn)及反復(fù)發(fā)作等方面可予以鑒別。 急性應(yīng)激性精神病（Acute Stress Psychosis）：又稱又稱急性反應(yīng)性精神病，由相當(dāng)強(qiáng)烈并持續(xù)一定時(shí)間的創(chuàng)傷性事件引起的精神病性障礙，癥狀內(nèi)容與應(yīng)激源密切相關(guān)，較易被人理解。 急性或亞急性起病 以明顯的妄想或嚴(yán)重的情緒障礙為主要表現(xiàn) 經(jīng)適當(dāng)治療，預(yù)后良好，恢復(fù)后精神正常，一般無(wú)人格缺陷急性應(yīng)激性精神病急性應(yīng)激性精神病診斷診斷 癥狀標(biāo)準(zhǔn) 病前遭受強(qiáng)烈精神刺激； 以妄想或嚴(yán)重情感障礙為主，癥狀內(nèi)容與精神刺激明顯相關(guān)，而與個(gè)體的素質(zhì)關(guān)系較小。 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 社會(huì)功能和自知力嚴(yán)重受損 病程標(biāo)準(zhǔn) 病程短暫，僅個(gè)別病例超過(guò)1個(gè)月。急性應(yīng)激性精

10、神病急性應(yīng)激性精神病鑒別診斷鑒別診斷 偏執(zhí)性精神障礙 與精神因素關(guān)系不密切，妄想內(nèi)容無(wú)現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，病程較長(zhǎng)，病前人格背景有一定缺陷。 抑郁癥 與應(yīng)激因素關(guān)系不明顯，病情有晝夜的節(jié)律變換，有反復(fù)發(fā)作或躁狂發(fā)作史及陽(yáng)性家族史。 精神分裂癥偏執(zhí)型 妄想特點(diǎn)為荒謬離奇、脫離現(xiàn)實(shí)、妄想不系統(tǒng)、結(jié)構(gòu)不緊密、有泛化傾向；此外還存在著情感平淡與不協(xié)調(diào)，行為怪異和病程遷延等癥狀特點(diǎn)。 典型病例某女，26歲，大專文化，某公司業(yè)務(wù)員。因急起失眠，言行紊亂一天入院。一天的晚上，病人與其男友在江邊樹(shù)下約會(huì)，突然出現(xiàn)兩個(gè)持刀歹徒搶劫。病人當(dāng)時(shí)嚇得大聲呼救，男友奮力搏斗，手臂被砍一刀，鮮血直流。歹徒搶劫未成，落慌當(dāng)晚，病人即

11、出現(xiàn)恐懼不安，興奮躁動(dòng)，表情迷茫，行為沖動(dòng)，踢踢打聞?dòng)嵹s來(lái)的家人和警察，被強(qiáng)行送入某醫(yī)院急診室，行鎮(zhèn)靜治療。病人只睡了約2小時(shí)后醒來(lái)，仍表現(xiàn)恐懼不安，起坐不寧，后轉(zhuǎn)入病房。病人對(duì)發(fā)生的經(jīng)過(guò)不能完全回憶，只知道有一高一矮兩個(gè)男人持刀搶劫一事，回想起來(lái)仍心有余悸。經(jīng)一周治療后，病人情堵行為恢復(fù)正常，但訴再不敢晚間外出。 診斷：急性應(yīng)激反應(yīng) 治療與干預(yù)原則：及時(shí)、就近、簡(jiǎn)潔、緊扣重點(diǎn) 盡快擺脫創(chuàng)傷環(huán)境 建立良好關(guān)系，做好支持和解釋工作 幫助建立良好的應(yīng)對(duì)方式 就應(yīng)激性事件進(jìn)行討論 對(duì)癥藥物治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙概念概念 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Post-Traumatic Stress Disor

12、ders, PTSD）：也稱延遲性應(yīng)激障礙，指由異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)的精神障礙。其精神障礙主要表現(xiàn)為：1. 反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)；2. 警覺(jué)性增高；3. 回避對(duì)即往創(chuàng)傷環(huán)境或事件的回憶。PTSDPTSD的應(yīng)激源：的應(yīng)激源： 個(gè)體的主觀反應(yīng)和間接發(fā)生在別人身上的事件均可作為出現(xiàn)PTSD的應(yīng)激源而引起癥狀。 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD） 又叫延遲性心因性反應(yīng) 應(yīng)激源往往具有異常驚恐或?yàn)?zāi)難性質(zhì)；如殘酷的戰(zhàn)爭(zhēng)、被強(qiáng)暴、地震、兇殺等，常引起個(gè)體極度恐懼、害怕、無(wú)助之感。 人格特征、個(gè)人經(jīng)歷、社會(huì)支持、軀體心理素質(zhì)等是影響病程遷延的因素。 發(fā)病多數(shù)在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日至半年內(nèi)出

13、現(xiàn)。 大多數(shù)1年內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)病人經(jīng)久不愈而成為持久精神病態(tài)。 社區(qū)調(diào)查居民終生患病率為1-14， 高危人群中(戰(zhàn)后復(fù)員軍人，天災(zāi)人禍中的幸存人群)患病率則高達(dá)3-58 一般認(rèn)為女性較男性易患。PTSD臨床表現(xiàn) 闖入性再體驗(yàn) 控制不住地回想受創(chuàng)傷的經(jīng)歷 反復(fù)出現(xiàn)創(chuàng)傷性內(nèi)容的噩夢(mèng) 在重大創(chuàng)傷性事件發(fā)生后，患者有各種形式的反復(fù)發(fā)生的闖入性地出現(xiàn)以錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)構(gòu)成的創(chuàng)傷性事件的重新體驗(yàn)，叫癥狀閃回（flashback) 當(dāng)面臨類似情緒或目睹死者遺物，舊地重游，紀(jì)念日時(shí)，又產(chǎn)生“觸景生情”式的精神痛苦。持續(xù)性的警覺(jué)性增高 難于人睡或易驚醒 注意集中困難 激惹性增高 過(guò)分的心驚肉跳，坐立不安 遇到與創(chuàng)傷事件

14、多少有些相似的場(chǎng)合或事件時(shí)，產(chǎn)生明顯的生理反應(yīng)，如心跳加快，出汗，面色蒼白等。 持續(xù)回避 表現(xiàn)為極力不去想有關(guān)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的事 避免參加或去能引起痛苦回憶的活動(dòng)或場(chǎng)所 對(duì)周?chē)h(huán)境的普通刺激反應(yīng)遲鈍 情感麻木，與人疏遠(yuǎn)，不親切，對(duì)親人情感變淡 社會(huì)性退縮，興趣愛(ài)好變窄 對(duì)未來(lái)缺乏思考和計(jì)劃，對(duì)創(chuàng)傷經(jīng)歷中的重要情節(jié)遺忘等。 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷診斷 癥狀標(biāo)準(zhǔn)： 遭受對(duì)個(gè)人來(lái)說(shuō)都是異乎尋常的創(chuàng)傷性事件或處境（如天災(zāi)人禍）； 反復(fù)出現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)（病理性重現(xiàn)）； 持續(xù)的警覺(jué)性增高； 對(duì)與刺激相似或有關(guān)的情境的回避。 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損 病程標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙延遲發(fā)生，符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少3個(gè)月。創(chuàng)

15、傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷診斷此病在早期常有診斷為急性應(yīng)激性障礙，因兩者癥狀有許多重疊之處，最大的差異是PTSD常無(wú)意識(shí)障礙。對(duì)近期內(nèi)曾遭受過(guò)重大創(chuàng)傷的個(gè)體，其臨床表現(xiàn)又符合以上所述的疾病特征者，應(yīng)考慮PTSD的診斷。抑郁癥，常無(wú)嚴(yán)重的創(chuàng)傷性應(yīng)激事件，抑郁情緒常較重，常有自責(zé)、消極、自殺的言行，情緒有晨重夜輕的變化等而有別于PTSD病人的情緒回避行為。慢性焦慮癥對(duì)自身健康過(guò)于憂慮，軀體主訴較多，甚至有疑病傾向，而常無(wú)嚴(yán)重精神創(chuàng)傷史。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙鑒別診斷鑒別診斷 典型病例 某男，41歲，機(jī)械廠工人。退伍軍人，1979年參加自衛(wèi)反擊戰(zhàn)，當(dāng)時(shí)作為先遣部隊(duì)深入敵占區(qū)。途中，有彝隹戰(zhàn)

16、友田踩地雷被炸死，其中有兩位是他的好朋友。親眼目睹戰(zhàn)友被炸得血肉橫飛，其中一戰(zhàn)友的一條血淋淋的大腿就落在他的眼前，慘不忍睹，他自己也負(fù)輕傷。其后，敵軍反擊，經(jīng)過(guò)浴血奮戰(zhàn)，我方部隊(duì)死亡過(guò)半。后退守到一掩蔽區(qū)， 眼望四周，到處都是陣亡戰(zhàn)士的尸體，血肉模糊，有掉眼睛的、有胃腸外流的、有斷胳膊少腿的。更令人害怕的是，我方戰(zhàn)士已彈盡糧絕，饑餓和死亡隨時(shí)威脅著他們。如此豎持近4天。后被我方大部隊(duì)救回而幸免予難。戰(zhàn)爭(zhēng)結(jié)束后，病人退役到長(zhǎng)沙某廠當(dāng)工人，同事發(fā)現(xiàn)這位英雄常常沉默少語(yǔ)，不太喜歡與人交往。家人反映，病人似乎性格都有改變，對(duì)親友冷淡，無(wú)故發(fā)脾氣。 病人自訴睡眠差，惡夢(mèng)頻頻，有時(shí)常在噩夢(mèng)中驚醒，腦于里經(jīng)

17、?？刂撇蛔〉母‖F(xiàn)戰(zhàn)友被炸死時(shí)的那一幕幕慘景。病人不愿看有關(guān)戰(zhàn)爭(zhēng)的電影或電視，甚至聽(tīng)到放鞭炮聲都緊張不安。曾多次就診精神科，服用過(guò)阿米替林、地西泮、阿普唑侖等多種藥物，癥狀反復(fù)不定，現(xiàn)仍未結(jié)婚，受單位照顧從事工廠綠化工作。診斷：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙治療與干預(yù) 心理治療：初期采用危機(jī)干預(yù)的原則和技術(shù)，側(cè)重于提供支持，幫助提高心理應(yīng)對(duì)技能，表達(dá)和宣泄情感。及時(shí)治療對(duì)良好的預(yù)后具有重要意義。 慢性和遲發(fā)性PTSD的心理治療中，為患者爭(zhēng)取最大的社會(huì)和心理支持是非常重要的。 治療與干預(yù) 心理治療在PTSD中被廣泛應(yīng)用，最常用的認(rèn)知行為治療（cognitive behavioral therapy）有比較高的循證

18、醫(yī)學(xué)證據(jù)，眼動(dòng)脫敏再加工、催眠治療、精神分析療法以及其他心理治療也報(bào)道有一定療效。 治療與干預(yù) PTSD的CBT治療包括什么是正常的應(yīng)激反應(yīng)的教育，焦慮處理訓(xùn)練，對(duì)病理信念的認(rèn)知治療，對(duì)創(chuàng)傷事件的想象和情境暴露，以及復(fù)發(fā)的預(yù)防。PTSD認(rèn)知行為治療中的核心是暴露療法，讓患者面對(duì)觸景生情的類創(chuàng)傷情境，喚起患者的創(chuàng)傷記憶，然后治療這些記憶的病理成分。 治療與干預(yù) PTSD的眼動(dòng)脫敏和再加工（eye movement desensitization and reprocessing, EMDR）有很強(qiáng)的認(rèn)知治療成分加眼球運(yùn)動(dòng)。 適應(yīng)障礙適應(yīng)障礙 概念：概念：在明顯生活環(huán)境改變或應(yīng)激性生活事件的影響下

19、，出現(xiàn)反應(yīng)性情緒障礙并伴有適應(yīng)不良行為或生理功能障礙，影響正常的社會(huì)功能和生活 一般較輕，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)(不超過(guò)6個(gè)月)，隨應(yīng)激事件的消除和應(yīng)付能力的改善而恢復(fù)。 病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制心理社會(huì)應(yīng)激因素與個(gè)體素質(zhì)共同作用的結(jié)果。個(gè)體存有性格缺陷，應(yīng)付方式單調(diào)生硬，既往生活經(jīng)歷不足，個(gè)體遭受應(yīng)激時(shí)處于生理功能相對(duì)虛弱期就易感。 臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為情緒障礙，也可出現(xiàn)一些適臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為情緒障礙，也可出現(xiàn)一些適應(yīng)不良行為和生理功能障礙應(yīng)不良行為和生理功能障礙以抑郁心境為主：情緒不高，對(duì)日常生活喪失興趣、自責(zé)、無(wú)望無(wú)助感，可伴睡眠障礙，食欲減退、體重減輕。其程度常較重性抑郁為輕，遲滯現(xiàn)象不

20、明顯，有激越性抑郁的特點(diǎn)以焦慮為主：緊張不安，擔(dān)心害怕，神經(jīng)過(guò)敏，可有心慌、呼吸短促，窒息感，有的病人則表現(xiàn)為抑郁、焦慮的混合狀態(tài)。以品行障礙為主：常見(jiàn)于青少年，表現(xiàn)為一些品行障礙與社會(huì)適應(yīng)不良行為，如逃學(xué)、斗毆、偷盜、說(shuō)謊、物質(zhì)濫用、離家出走、過(guò)早性行為等。以情緒和品行障礙混合表現(xiàn)為主：表現(xiàn)為情緒和品行障礙混合，或僅表現(xiàn)為軀體不適、社會(huì)退縮、工作和學(xué)習(xí)能力受抑制 診斷 有明顯的生活事件為誘因，尤其是生活環(huán)境和社會(huì)地位(如移民、出國(guó)、退休、人伍等)精神障礙始于事件后3個(gè)月內(nèi)有理由推斷生活事件和病人的人格特征起著同樣重要的作用。情緒障礙為主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)有適應(yīng)不良行為和生理功能障礙。精神障礙妨

21、礙了社會(huì)功能，且病情至少1個(gè)月，最長(zhǎng)不超過(guò)6個(gè)月。 鑒別診斷 人格障礙 人格障礙起病早，應(yīng)激源不是人格障礙形成的主導(dǎo)原因。 抑郁癥：抑郁癥的情緒變化較重，并常出現(xiàn)消極念頭，甚至有自殺企圖和行為。整個(gè)臨床相有早晚變化。從病程來(lái)看可循環(huán)發(fā)作，不少有躁狂相發(fā)病。 焦慮癥：往往無(wú)強(qiáng)烈的應(yīng)激源可尋。本病存在有持續(xù)而廣泛的焦慮，同時(shí)伴有明顯的植物神經(jīng)癥狀，睡眠障礙也很突出，且病程較長(zhǎng)。 典型病例某女，18歲，大學(xué)一年級(jí)學(xué)生。因緩起不愿與人交往、煩躁、情堵低落2月余求診。患者自幼在生活上受到父母的寵愛(ài)，想吃什么父母就買(mǎi)什么，但在學(xué)習(xí)和行為上嚴(yán)格要求。到了中學(xué)，父母更是不讓她做任何家務(wù)事，衣來(lái)伸手，飯來(lái)張口，

22、整天看書(shū)學(xué)習(xí)。1996年考入某大學(xué)，9月由父母陪同入學(xué)，安頓后，父母欲回家，病人不讓，經(jīng)父母再三安慰勸說(shuō)后方同意父母回家。開(kāi)始病人表現(xiàn)尚正常，只是生活自理能力差。臨近考試，病人忙于學(xué)習(xí)，經(jīng)常吃不到飯，衣服也不洗，有時(shí)不梳頭就去上課，考試成績(jī)也不理想，受到父母的嚴(yán)厲批評(píng)。病人漸出現(xiàn)情緒低落，不愿與同學(xué)交往，常獨(dú)自一人在宿舍里唉聲嘆氣、哭泣，覺(jué)得自己沒(méi)有能力，甚至對(duì)父母說(shuō)不想讀書(shū)，想退學(xué)并出現(xiàn) 失眠，表現(xiàn)為入睡困難，常輾轉(zhuǎn)床笫久久不能入睡，次日感頭昏腦脹，心煩，上課注意力不能集中。食欲差，食量明顯減少，病人自訴沒(méi)有胃口，不想吃。既往史無(wú)特殊。足月順產(chǎn)，幼時(shí)生長(zhǎng)發(fā)育正常。7歲讀書(shū)，學(xué)習(xí)成績(jī)好。18歲

23、考入大學(xué)，與同學(xué)來(lái)往少。平素性格內(nèi)向、膽小、順從。家族史無(wú)特殊。軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查：未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。精神狀況檢查；意識(shí)清晰，接觸合作，衣著整潔，年貌相符，定向準(zhǔn)確，未引出幻覺(jué)、妄想。思維聯(lián)想連貫性與邏輯方面無(wú)異常，情緒稍低。自訴在家什么都好，自從上大學(xué)后，什么都要自己做，還要讀書(shū)，感到力不從心，極不適應(yīng)學(xué)校生活，經(jīng)常想回家，不想繼續(xù)讀大學(xué)，爸爸、媽媽又不同意。自知力存在。診斷：適應(yīng)障礙 使之認(rèn)識(shí)到其表現(xiàn)是正常反應(yīng)，會(huì)持續(xù)一段時(shí)間但并非無(wú)止境 促進(jìn)情感表達(dá)：言語(yǔ)或日記表達(dá)對(duì)死者的各種不同情感，哭泣非軟弱表現(xiàn)，允許反復(fù)哭訴 鼓勵(lì)參加哀悼不逃避 關(guān)注指向自身的憤怒、內(nèi)疚和自責(zé)，改變不合理信念，就其對(duì)自己的要求是否現(xiàn)實(shí)、恰當(dāng)進(jìn)行討論，使之認(rèn)識(shí)到是人會(huì)犯錯(cuò)，不可能盡善盡美，學(xué)會(huì)原諒自己 鼓勵(lì)思考已經(jīng)發(fā)生了不幸我們能做什么? 健康方式保持與死者的聯(lián)系 尋找生活新目標(biāo) 其他：EMDR 克服萬(wàn)能說(shuō)，態(tài)度要現(xiàn)實(shí)